KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT MỤC TIÊU: Nêu định nghĩa dịch tễ học hội chứng xuất huyết Trình bày phân loại hội chứng xuất huyết theo nguyên nhân sinh lý bệnh Mô tả triệu chưng lâm sàng cận lâm sàng hội chứng xuất huyết Trình bày tiêu chuẩn, dấu hiệu chẩn đoán đầy đủ hội chứng xuất huyết Nêu mục tiêu cần thăm khám bệnh nhân xuất huyết NỘI DUNG: Định nghĩa dịch tễ học: 1 Định nghĩa: Xuất huyết tình trạng máu khỏi thành mạch vỡ mạch hay không vỡ mạch Dịch tễ học: - Xuất huyết hội chứng hay gặp gặp chuyên khoa (Cấp cứu, Nội, nhi, nhiễm, sản, ngoại, huyết học ) Theo Phan Thành Trinh, hai năm 20012002 xuất huyết nặng chiếm 87% bệnh lý cấp cứu nhi điều trị Bệnh viện tỉnh DakLak - Hội chứng xuất huyết bao gồm nhiều nguyên nhân Phân loại hội chứng xuất huyết: Theo nguyên nhân sinh lý bệnh, phân loại hội chứng xuất huyết theo nhóm nguyên nhân sau: Nguyên nhân thành mạch: Ít gặp 1 Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu, thương hàn, bạch hầu, sởi, tụ cầu, phế cầu, sốt xuất huyết, lao cấp tính 2 Nhiễm độc: - Thuốc - Ure máu cao Dị ứng: - Một số thức ăn - Viêm mao mạch dị ứng (Schonlein-Henoch) Thành mạch dễ vỡ: - Người già, Tăng huyết áp, Đái đường, xơ gan, lao mạn tính - Thiếu Vitamines: Vit C, Vit PP 2 Nguyên nhân tiểu cầu: Hay gặp 2 Giảm số lượng tiểu cầu - Nhiễm khuẩn: Sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, Osler - Suy tuỷ, Leucemie - Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Bệnh Werlhoff) - Cường lách - Lupus ban đỏ rải rác - Ngộ độc dị ứng: + Thuốc hoá chất: Quini, Quinidin, Phenobarbital + Tia xạ: Tia X, chất đồng vị phóng xạ + Nọc rắn, nọc côn trùng - Bỏng rộng - Trẻ sơ sinh 2 Rối loạn chất lượng tiểu cầu: - Suy nhược tiểu cầu: Bệnh Glanzman - Loạn dưỡng tiểu cầu: Bệnh Tean-Bernard-Solier Nguyên nhân huyết tương: Hiếm gặp Rối loạn sinh Thromboplastin→ Thiếu Thromboplastin: Bệnh ưa chảy máu (Hemophilie): Hemophilie A (Thiếu yếu tố VIII), Hemophilie B (Thiếu yếu tố IX), Hemophilie C (Thiếu yếu tố XI), Hemophilie D (Thiếu yếu tố XII) Rối loạn sinh Prothrombin→ Thiếu Prothrombin: - Bẩm sinh: Thiếu yếu tố V, VII, X - Mắc phải: Suy gan, tắc mật, thiếu vitamin K 3 Rối loạn sinh Fibrinogen→ Thiếu Fibrin: - Bất thường hệ thống tổng hợp: + Suy gan nặng + Bẩm sinh khơng có Fibrinogen - Fibrinogen bị phá huỷ nhiều: + Hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC) + Chấn thương, bỏng nặng - Nguyên nhân khác: Tai biến truyền máu, Bệnh Vaquez, Nhiễm khuẩn Gram(-), Ung thư ống tiêu hoá di căn, Leucemie cấp thể L3, Tai biến điều trị tắc mạch, rắn cắn Có chất kháng đơng lưu hành: - Sau tiêm nhiều Heparin - Cơ thể tạo nhiều Heparin sau shock sau chiếu tia xạ Triệu chứng hội chứng xuất huyết: Lâm sàng: Các hình thái xuất huyết: 1 Xuất huyết da: Cách xuất hiện: + Tự nhiên hay thứ phát sau sang chấn? + Tiền sử có xuất huyết lặp lặp lại trước đó? Vị trí xuất huyết: + Xuất huyết nơi nào? + Đối xứng không? Hình thái xuất huyết: Nhiều hình thái: + Chấm xuất huyết : Bằng đầu tăm + Nốt xuất huyết : Kích thước 1-10mm + Mãng xuất huyết : Kích thước 1-10cm + Khối máu tụ : To, cục da + Đám xuất huyết : Tập trung nhiều chấm, nốt, mãng hợp lại tạo màu sắc khác Số lượng xuất huyết: Ít hay nhiều Xuất huyết niêm mạc: Niêm mạc miệng lưỡi: Chấm, nốt, mãng hay khối máu tụ xuất huyết da Niêm mạc lợi, chân răng: Tự nhiên hay sau xỉa Niêm mạc mũi: Chảy máu cam Niêm mạc mắt: Có chấm nốt xuất huyết 3 Xuất huyết tạng: Đường tiêu hố: Nơn máu hay cầu máu Tử cung: Rong kinh hay rong huyết Xương khớp: Nhất xuất huyết vào khớp gối Các tạng khác: Thận, bàng quang, lách, màng, não Cận lâm sàng: 3.2 Cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định xuất huyết: Có cần xét nghiệm tìm hồng cầu dịch, nội soi đường tiêu hoá, 2 Cận lâm sàng giúp đình hướng nhóm nguyên nhân xuất huyết tìm nguyên nhân xuất huyết Cận lâm sàng định hướng nhóm nguyên nhân xuất huyết: - Thành mạch: Dấu hiệu Lacet - Tiểu cầu: Dấu hiệu Lacet, số lượng chất lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy, thời gian co cục máu - Huyết tương: Thời gian máu đông, thời gian Howell, thời gian Quick, thời gian Cephalin-Kaolin, định lượng fibrinogen 3 Cận lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết: Tuỳ theo nguyên nhân khác mà có cận lâm sàng thích hợp c) Cận lâm sàng xác định hậu hội chứng xuất huyết gây ra: - Hội chứng thiếu máu: HC, Hct, Hb - Xuất huyết tạng Chẩn đoán hội chứng xuất huyết: Chẩn đoán xác định: 1 Xuất huyết da: Chấm, nốt, mãng hay khối máu tụ Tẩm nhuận (lấy ngón tay căng da dùng phím kính đè vào khơng mất) Thay đổi theo thời gian (màu đỏ→ màu xanh tím→ màu vàng→ mất) Xuất huyết niêm tạng: Có thể có đặc điểm xuất huyết da Máu chảy trực tiếp hay gián tiếp (nôn máu, cầu máu, đái máu ) Cận lâm sàng: Xét nghiệm tìm hồng cầu dịch, nội soi, Chẩn đoán phân biệt: Nốt mũi hay côn trùng cắn: - Hay gặp chỗ hở (mặt, tay, chân) - Hơi mặt da, không tẩm nhuận 2 Bớt hay nốt ruồi son: - Hay có từ nhỏ - Khơng tẩm nhuận không thay đổi theo thời gian Phát ban số bệnh sởi, dị ứng - Không tẩm nhuận - Trong vùng màu sắc thường khơng 4 Uống thuốc thức ăn mà cầu phân đen tiểu màu đỏ Chẩn đoán mức độ: Mức độ nhẹ - Chủ yếu xuất huyết da - Không thiếu máu thiếu máu nhẹ Mức độ vừa - Xuất huyết da niêm mạc - Thiếu mác nhẹ thiếu máu vừa 3 Mức độ nặng - Xuất huyết da niêm, xuất huyết tạng nguy xuất huyết nội sọ - Thiếu máu vừa nặng 4 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào hai dấu hiệu sau: 4 Xuất huyết thuộc nhóm nguyên nhân xuất huyết nào? - Thành mạch - Tiểu cầu - Huyết tương Dấu hiệu Lâm sàng Cách xuất Vị trí XH Thành mạch Tiểu cầu Tự nhiên thứ phát Da Tự nhiên thứ phát Da, niêm, tạng Huyết tương Thứ phát Da, cơ, khớp Hình thái XH Cận lâm sàng Chấm, nốt Chấm, nốt, mãng Mãng, khối máu tụ Đối xứng ± - - Lacet ± ± - Máu chảy ⊥ ↑ ⊥ Máu đông ⊥ ⊥ ↑ Rối loạn (số lượng ⊥ chất lượng) 4 Triệu chứng bệnh nguyên nhân kèm theo: Nhóm thành mạch: - Nhiễm trùng: Có hội chứng nhiễm trùng, có nhiễm trùng huyết - Schonlein-Henoch: Trẻ tuổi nữ với đau khớp, đau bụng, bạch cầu E tăng Nhóm tiểu cầu: - Suy tuỷ: Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng thiếu máu, nghèo tế bào xơ hoá - Cường lách: Lách to mà tiêm Adrenalin làm tăng tế bào ngoại biên rõ rệt - Bệnh Werlhoff: Kháng thể kháng tiểu cầu (+) mà khơng tìm nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu Nhóm huyết tương: - Hemophilie: Giảm yếu tố VIII, IX, XI; có tính chất di truyền nam giới - Suy gan: Chán ăn, sợ mỡ; phù hai chi dưới, vàng da, thiếu máu, yếu tố II giảm, Cholesterol etes hoá giảm, tỉ lệ A/G máu giảm Chẩn đoán biến chứng: Thiếu máu Xuất huyết tạng nặng (não, tim, phổi, thận): gây tử vong gây tàn phế (nhất xuất huyết nhiều lần vào khớp) Mục tiêu thăm khám bệnh nhân xuất huyết: Thăm khám xác định xuất huyết mức độ - Lâm sàng - Cận lâm sàng Thăm khám để đình hướng nhóm ngun nhân tìm ngun nhân xuất huyết - Lâm sàng - Cận lâm sàng Thăm khám để xác định biến chứng hội chứng xuất huyết (nếu có) - Lâm sàng Tiểu cầu ⊥ - Cận lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Thị Minh An (2003), Chẩn đoán hội chứng xuất huyết, Nội khoa sở tập I, nhà xuất y học2 Trần Văn Bé (1998), Hội chứng xuất huyết, Huyết học lâm sàng, nhà xuất y học.s