Giáo án Khám thực thể bài: Khám vú - khám phụ khoa

Giáo án Khám thực thể bài: Khám vú - khám phụ khoa nhằm giúp các bạn học viên được ý nghĩa, mục đích và các bước khám phụ khoa, khám vú. Áp dụng được kiến thức đã học thăm khám phát hiện các bệnh lý phụ khoa thường gặp trên lâm sàng. Mời các bạn cùng tham khảo.

KHÁM VÚ – KHÁM PHỤ KHOA MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, học viên đạt được Trình bày được ý nghĩa, mục đích và các bước khám phụ khoa, khám vú Áp dụng được kiến thức đã học thăm khám phát hiện các bệnh lý phụ  khoa thường gặp trên lâm sàng KHÁM VÚ 1.1 Hỏi bệnh: Hỏi bệnh có một vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn, chẩn  đốn phân biệt và dự kiến phác đồ điều trị.  Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau :  * Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám  bệnh:  ­ Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thương tổn  loạn dưỡng hay viêm, nhưng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của ung  thư. ­ Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thường hoặc những thay đổi bất  thường ở vùng vú như:   Thay đổi của da vùng vú: về màu sắc, phù nề, tuần hồn bàng hệ ở da  vùng vú, phát hiện thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da  cam, có những nốt, những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những  chỗ lt da ). Những bất thường ở da xuất hiện từ bao giờ và cách xuất hiện  của các dấu hiệu này. …  Mất cân xứng giữa hai vú: về kích thước, vị trí của hai núm vú, vị trí của  hai nếp lằn vú . Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú: co,  rút, tụt, lõm, xây sát đầu núm vú, ngứa, lt, thay đổi màu sắc đầu núm vú, chảy  dịch bất thường qua đầu núm vú một cách tự nhiên hoặc khi bóp, nặn vào tổ  chức tuyến vú.  Sờ thấy hạch bất thường ở nách hoặc các vị trí khác như ở hố thượng  địn, bẹn, máng cảnh hai bên  * Những yếu tố liên quan đến q trình bệnh lý:  ­ Thời gian phát hiện thấy một q trình bệnh lý hoặc một bất thường ở  vú buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh  ­ Vị trí của q trình bệnh lý: ở một vú hay ở cả hai vú. Ở vị trí nào của  vú: 1/4 trên ngồi, trên trong, dưới ngồi, dưới trong, trung tâm hay chiếm tồn  bộ tuyến vú.  ­ Kích thước của q trình bệnh lý.  ­ Liên quan của q trình bệnh lý với tổ chức xung quanh: có dính vào da  và tổ chức dưới da khơng, có dính vào cơ ngực lớn khơng, có kèm theo chảy  dịch đầu núm vú khơng, có liên quan đến kinh nguyệt khơng  ­ Mật độ của khối bệnh lý: mềm, chắc, cứng.  ­ Bề mặt khối bệnh lý: nhẵn, bằng phẳng hay lổn nhổn, gồ ghề  ­ Diễn biến của q trình bệnh lý: tiến triển chậm hay nhanh, thời gian  của khối bệnh lý to lên gấp đơi.  * Tiền sử:  ­ Tiền sử kinh nguyệt: cần phải nắm vững những thơng tin quan trọng  như: tuổi của lần có kinh đầu tiên, những rối loạn kinh nguyệt, tuổi mãn kinh  và các triệu chứng của thời kỳ mãn kinh.  ­ Tiền sử phẫu thuật: bệnh nhân đã được cắt tử cung hoặc buồng trứng  chưa. ­ Tiền sử mang thai và tiết sữa: có bị sẩy thai khơng, có ni con bằng sữa  mẹ khơng, có sử dụng các chất như oestrogen và progestin ngoại sinh để thay  thế cho thời kỳ mãn kinh hoặc để tránh thai khơng   ­ Tiền sử gia đình: những người có quan hệ họ hàng ruột thịt (mẹ, chị em  gái) đã ung thư vú.  1.2. Khám thực thể:  1.2.1. Nhìn: Buồng khám vú phải có đủ ánh sáng, tốt nhất là nên sử dụng nguồn  ánh sáng gián tiếp. Cần bộc lộ rõ tồn bộ hai vú và hướng ngực của bệnh nhân  về phía có nguồn sáng. Có thể khám bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, tư thế  ngồi hoặc nằm.  + Quan sát tỉ mỉ 2 vú để phát hiện những khối bệnh lý, sự khơng cân xứng giữa  hai vú, hai núm vú, hai nếp lằn vú và những thay đổi xuất hiện trên bề mặt da  của cả hai vú.  + Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú để phát hiện  các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp  biểu bì (trong bệnh Paget).  + Sử dụng nguồn ánh sáng trực tiếp để có thể phát hiện được các dấu hiệu lõm  da tinh tế hoặc tụt núm vú do tổ chức ung thư xâm lấn vào các dây chằng  Cooper ở phía dưới gây co kéo  + Phát hiện những thay đổi của da vùng vú như: hiện tượng giãn lỗ chân lơng,  da cam, một điểm lõm da (có thể làm nổi bật lên nhờ thay đổi cách chiếu sáng),  xác định tình trạng tuần hồn bàng hệ và các điều kiện xuất hiện của nó.  + Để làm lộ rõ hơn sự mất cân xứng giữa hai vú và các dấu hiệu lõm da tinh tế,  cần quan sát hai vú của bệnh nhân trong tư thế cánh tay duỗi và đưa lên cao q  đầu (để kéo căng và cố định cơ ngực lớn) hoặc nâng nhẹ vú của bệnh nhân lên  để quan sát.  + Khơng nên hiểu lầm dấu hiệu dính da là biểu hiện của tình trạng ung thư tiến  triển. Dấu hiệu này thường gặp trong những trường hợp có các khối u cứng,  rất nhỏ, thường khơng phát triển thành những khối có kích thước lớn. Những  chỗ lõm trên bề mặt da hoặc sự co kéo, sự tụt của đầu núm vú có thể là những  dấu hiệu đặc biệt của một tổ chức ung thư nằm ở bên dưới  + Phù da thường hay kèm theo tình trạng ban đỏ ở trên bề mặt của da tạo ra  một dấu hiệu lâm sàng giống như dấu hiệu da cam. Khi khối ung thư có biểu  hiện viêm thì phù da thường kết hợp với các triệu chứng như: mềm, nóng nên  có thể chẩn đốn nhầm với tình trạng viêm vú cấp tính. Các triệu chứng này có  thể bị bỏ qua khi thăm khám các bệnh nhân có da đen trong các điều kiện khơng  có đủ ánh sáng. Các biểu hiện viêm và phù da có thể do sự tắc nghẽn của các  đường bạch huyết bởi các tế bào ung thư gây ra. Một khối u có kích thước lớn  có thể đè ép một đường bạch huyết lớn gây ra tình trạng phù ở trên bề mặt da.  ­ Mối liên quan giữa núm vú và vùng quầng vú: những thay đổi của vùng núm  vú và quầng vú thường có liên quan trực tiếp với một khối u tiên phát nằm  trong tổ chức vú ở dưới vùng quầng vú. Khối u ở vùng này thường co kéo làm  tụt núm vú. Tình trạng bẹt hoặc lộn ngược của núm vú có thể do q trình xơ  hố ở một khu vực có biểu hiện bệnh lý lành tính, đặc biệt là ở các ống tuyến  bị ứ đọng và bị giãn nằm ngay ở dưới vùng quầng vú gây ra. Nếu các triệu  chứng nói trên có ở cả hai bên vú và các biến đổi của núm vú đã xuất hiện trong  nhiều năm thì thường là các biểu hiện lành tính. Nếu tình trạng tụt núm vú xảy  ra chỉ ở một bên hoặc sự co rút núm vú mới chỉ xảy ra trong vịng một vài tuần  hoặc vài tháng thì cần nghĩ nhiều đến ung thư vú hơn. Các khối u nằm ở trung  tâm có thể xâm nhiễm trực tiếp gây ra tình trạng lt da vùng quầng vú hoặc  núm vú. Những khối u nằm ở ngoại vi có thể làm mất sự cân xứng của các núm  vú do co kéo vào dây chằng Cooper. Những thay đổi của vùng quầng vú và núm  vú rất hay gặp trong bệnh Paget do James Paget mơ tả vào năm 1874. Do các tế  bào ung thư phát triển vào trong lịng các ống tuyến của những xoang lớn nằm  ở ngay phía dưới núm vú và xâm lấn qua lớp biểu mơ vào lớp biểu bì da của  vùng núm vú nên có thể gây viêm da kiểu eczema và làm cho da bị tổn thương  kiểu vẩy nến (khơ hoặc ướt). Thơng thường, q trình bệnh lý được giới hạn  lại ở vùng núm vú, nhưng cũng có thể lan tràn tới cả da vùng quầng vú.  1.2.2. Sờ:  1.2.2.1. Phương pháp khám hạch:  + Có thể khám bệnh nhân trong tư thế ngồi hoặc nằm. Cần khám kỹ và tỉ mỉ hệ  thống các hạch nách hai bên, hạch thượng địn hai bên, hạch máng cảnh hai bên.  Khi khám hạch, người thầy thuốc cần đánh giá về: số lượng hạch có thể sờ  thấy, tính chất hạch (cứng, mềm, độc lập hay đã dính với nhau thành từng đám,  di động hay đã dính vào tổ chức xung quanh), kích thước hạch  + Phương pháp khám hạch ở tư thế ngồi: Người khám đỡ cánh tay của bệnh  nhân và khám từng nách để phát hiện các hạch bạch huyết to có ở các hõm nách  của bệnh nhân. Sau đó cần sờ nắn cẩn thận để phát hiện các hạch có ở hố  thượng địn.  + Phương pháp khám hạch ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt  xi theo dọc hai bên thân người. Bác sỹ chụm các ngón tay lại tạo thành như  một cái móc để móc sâu vào hõm nách của bệnh nhân. Cần để cho các hạch  trượt giữa hai bình diện là thành ngực bên của bệnh nhân và mặt phẳng được  tạo bởi lịng bàn tay và các ngón tay của thầy thuốc. Khi khám hạch thượng  địn, cần để cho đầu mút các ngón tay của thầy thuốc trượt từ mặt trước trên  của xương địn xuống hố thượng địn. Cần đặc biệt chú ý tìm các hạch nhỏ như  những mẩu bút chì gẫy lăn dưới tay ở vùng hố thượng địn. Khơng thể xác định  một khối u là ác tính chỉ dựa vào sự nhận thấy có hạch nách, cũng như khơng  thể phủ định một khối u là ác tính nếu khơng sờ thấy hạch nách. Việc thăm  khám hạch nách đối với những bệnh nhân béo, có hõm nách sâu khơng cho phép  kết luận được gì bởi vì có nhiều hạch có thể bị chìm trong mỡ và những đám  mỡ có thể bị nhầm là hạch nách. Cũng có những hạch mà lâm sàng nên khơng  thể sờ thấy được. Các thương tổn khơng phải ung thư, đặc biệt là các tình  trạng loạn dưỡng vú thường có hạch nách kèm theo. Ngồi ra có thể gặp những  hạch lao ở vùng nách. Những hạch to lên ở vùng nách khơng phải lúc nào cũng  là những hạch do di căn ung thư, mà có khi chỉ là một sự phản ứng của hạch.  Đơi khi di căn ung thư lại phát hiện được ở những hạch có kích thước nhỏ, rất  nhỏ, khơng sờ thấy được trên lâm sàng.  1.2.2.2. Phương pháp khám vú:  + Sờ vú thường được tiến hành ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt  giường cứng và cánh tay giơ lên trên đầu. Sờ nắn vú của bệnh nhân trong tư thế  ngồi thường khơng nhậy cảm và khơng chính xác. Người khám dùng tay đè nhu  mơ của tuyến vú lên thành ngực, để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là  thành ngực của bệnh nhân và mặt phẳng được tạo bởi da của lịng bàn tay và  các ngón tay của người thầy thuốc. Khi vú của bệnh nhân q to và bị sa thì có  thể để cho tuyến vú trượt giữa lịng bàn tay và ngón tay của người thầy thuốc;  cần nắm được tuyến vú trong lịng bàn tay và nắn theo chiều dày của tuyến. Sờ  nắn cả hai bên để xác định hình dạng chung của vú. Cần tránh thao tác khám  tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thể nhầm giữa tuyến vú với  một khối u vú.  + Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tổ chức tuyến vú nằm  dưới quầng vú theo một trình tự nhất định để tránh bỏ sót. Có thể khám theo  trình tự từ trên xuống dưới, từ ngồi vào trong hoặc có thể thăm khám vú theo  chiều quay của kim đồng hồ. Nếu phát hiện thấy một khối bệnh lý, cần mơ tả  về kích thước, vị trí, mật độ, hình dạng, tính di động và tìm dấu hiệu phù nề  quanh khối bệnh lý.  ­ Dấu hiệu nề giả viêm phản ánh sự tiến triển của khối u, thường xuất hiện  trước dấu hiệu dính da.  ­ Tình trạng thâm nhiễm của một khối u nằm ngay sát dưới da có thể phát hiện  khá dễ dàng. Đối với những khối u nằm sâu ở trong tuyến vú và tổ chức mỡ,  chỉ có thể xác định được tình trạng thâm nhiễm của khối u qua các dấu hiệu  gián tiếp như: tình trạng giãn các lỗ chân lơng và thâm nhiễm da một cách kín  đáo.  ­ Cần chú ý tìm dấu hiệu dính núm vú khi kéo. Dấu hiệu này gặp rất sớm đối  với các khối u nằm dưới núm vú hay ở ống dẫn sữa, nhưng lại gặp rất muộn  đối với những khối u nằm ở ngoại vi một tuyết vú có kích thước lớn. Dấu hiệu  này đối lập với dấu hiệu co núm vú là dấu hiệu điển hình của ung thư vú. Cần  phân biệt dấu hiệu lộn hay tụt núm vú hay gặp trong các thương tổn viêm ống  dẫn sữa nằm dưới núm vú  + Để đánh giá tình trạng dính của khối u vào cơ ngực lớn có thể làm dấu hiệu  Tillax: khám bệnh nhân ở tư thế đứng, tay chống vào mạng sườn và ưỡn căng  ra phía sau để cố định cơ ngực lớn. Thầy thuốc dùng tay lắc vú của bệnh nhân  để đánh giá tình trạng dính của tuyến vú vào cơ ngực lớn.  ­ Những khối u lành tính của tuyến vú như u tuyến xơ và các u nang của tuyến  thường có ranh giới rõ ràng, mật độ mềm và có thể di động dễ dàng. Khối ung  thư vú thường có mật độ chắc hơn, ranh giới khơng rõ ràng, ít di động và  thường dính gây co kéo tổ chức xung quanh.  ­ Các khối u nằm ở rãnh dưới vú có thể là loại trung gian giữa ung thư da và  ung thư vú. Chúng giống loại sau vì có hạch sớm và giống loại trước vì khá  nhậy cảm đối với tia xạ. Vùng dưới vú cũng có thể gặp một áp xe lạnh hoặc  một u nang bã đậu bị ung thư hóa.  ­ Đối với những khối u sâu ở 1/4 trên trong của vú (tương ứng với khoảng gian  sườn 5 và 6) cần chẩn đốn phân biệt với một áp xe lạnh trong lồng ngực vỡ ra  thành ngực.  ­ Đối với những khối u ở vùng núm vú cần chẩn đốn phân biệt giữa một ung  thư liên bào phát triển ra ngồi tại núm vú hay là bệnh Paget. . của vú. Cần tránh  thao tác khám tuyến vú bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có thể nhầm giữa  tuyến vú với một khối u vú.  + Cần khám cẩn thận từng vùng của tuyến vú và phần tổ chức tuyến vú. sắc  của hai núm vú.  + Sờ nắn vú: Đứng ngay ngắn trước gương. Dùng bàn tay trái để khám vú phải  và ngược lại. Để cho tuyến vú trượt giữa hai bình diện là lịng bàn tay dùng để  khám và thành. xuất hiện trên bề mặt da của cả hai vú.  + Khám kỹ tình trạng của hai núm vú và so sánh giữa hai núm vú để phát hiện  các dấu hiệu: co kéo núm vú, lộn núm vú, rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp KHÁM PHỤ KHOA 1­ Chuẩn bị 1.1­ phương tiện khám ­ Dụng cụ khám phụ khoa tối thiểu gồm có ­ Một kẹp dài để gắp bơng lau âm đạo, cổ tử cung ­ Một mỏ vịt ­ Một đơi găng cao su hoặc bao cao su 2 ngón (Tất cả đều được khử khuẩn trước khi dùng) ­ Dụng cụ làm thủ thuật thì tuỳ theo từng thủ thuật để chuẩn bị dụng cụ  ­ Các phương tiện khác ­ Bơng cầu vơ khuẩn ­ Dung dịch sát khuẩn: Bethadine 10% ­ Dung dịch Lugol 1­3% ­ Axit axetic 3%           ­ Găng vơ khuẩn          ­ Dầu bơi trơn 1.2­ Người bệnh ­ Khơng được rửa âm hộ, âm đạo bằng các dung dịch sát khuẩn hoặc xà  phịng ­ Đã được giải thích mục đích của việc lấy bệnh phẩm 1.3­ Thầy thuốc ­ Kiểm tra lại chỉ định xét nghiệm ­ Mũ, áo, khẩu trang, đi găng vơ khuẩn 2­  Khám  2.1­ Chuẩn bị Các phương tiện khám phụ khoa 2.2­ Tiếp đón người bệnh     Với phương châm ân cần, thân mật, kiên nhẫn, cảm thơng, người phụ  nữ  đến khám phải được ngồi đàng hồng, thoải mái. Người thầy thuốc ngồi  đối diện người bệnh nhưng khoảng cách đừng q xa ­ Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ ­ Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa ­ Tiền sử  kinh nguyệt: Chu kỳ, thời gian thấy kinh, màu sắc máu kinh   nguyệt, khi thấy kinh có hiện tượng gì kèm theo khơng? ­ Tiền sử  sản khoa: Có thai mấy lần? Đẻ  mấy lần khi đẻ  có phải can  thiệp gì khơng (Chú ý các thủ thuật: bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung)   Có nạo sảy thai, thai chết lưu, nạo hút thai kế hoạch khơng? ­ Lý do người bệnh đến khám  ­ Các dấu hiệu cơ năng:        + Đau bụng: Vị  trí đau   đâu có lan đi đâu khơng? Tính chất đau như  thế nào?       + Khí hư: màu, mùi, có ra nhiều hơn sau đau bụng khơng?      + Có sốt khơng?      +Có các dấu hiệu khác: mót rặn, đại tiện khó ? ­ Hỏi người bệnh đã điều trị chưa? nếu có thì điều trị từ khi nào/ kết quả điều   trị ra sao?         ­ Giải thích cho người bệnh về việc khám phụ khoa  2.3­ Khám âm hộ ­ Xem mơi lớn, mơi bé có sưng nề tấy đỏ khơng? Có khí hư khơng? ­ Xem có vết chợt khơng? Có các nang (mụn mủ) ở lỗ chân lơng khơng? ­ Vén các mơi âm hộ xem phía trong có bị viêm đỏ khơng, có ra mủ khơng? 2.4­ Mở mỏ vịt bộc lộ âm đạo ­ cổ tử cung ­ Sát khuẩn âm hộ: theo thứ  tự  từ  trong ra ngồi, từ  trên xuống dưới, sát  khuẩn hậu mơn cuối cùng ­ Trải khăn sạch dưới mơng ­ Mở  mỏ  vịt: Đưa mỏ  vịt vào giữa 2 môi nhỏ  theo chiều dọc của mỏ  vịt   Nhẹ nhàng đẩy mỏ vịt vào âm đạo, vừa đẩy vừa nhẹ nhàng quay ngang và   mở dần mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung, âm đạo (Chú ý sao cho mỏ vịt không   bật mạnh dễ gây xây sát cổ tử cung) ­ Quan sát dịch âm đạo: số lượng­ màu sắc ­ mùi ­ Lau sạch dịch âm đạo quan sát niêm mạc âm đạo ­ cổ tử cung, nhận định tổn  thương ­ Chấm axit axetic hoặc Lugol quan sát ­ nhận định  ­ Chú ý: Nếu lấy bệnh phẩm ( Khơng sát khuẩn âm hộ âm đạo ) + Dùng tăm bơng lấy khí hư ở túi cùng sau âm đạo + Lấy tăm bơng ra khỏi âm đạo sao cho tăm bơng khơng chạm vào thành  âm đạo, âm hộ + Đưa tăm bơng vào ống nghiệm 2.5­ Thăm trong       + Cổ tử cung: mật độ, thể tích, sự di động      + Các túi cùng có mềm khơng? Có đầy khơng? Có đau khơng?              + Khám 2 phần phụ: có khối u khơng? Có đau khơng?  3­ Chào ­ Cám ơn người bệnh, đưa người bệnh về giường bệnh (nếu người  bệnh nằm viện) hoặc hẹn thời gian lấy kết quả xét nghiệm (nếu người bệnh   điều trị ngoại trú)  ... nắn cả hai bên để xác định hình dạng chung của? ?vú.  Cần tránh thao tác? ?khám? ? tuyến? ?vú? ?bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có? ?thể? ?nhầm giữa tuyến? ?vú? ?với  một khối u? ?vú.   + Cần? ?khám? ?cẩn thận từng vùng của tuyến? ?vú? ?và phần tổ chức tuyến? ?vú? ?nằm ... thư liên bào phát triển ra ngồi tại núm? ?vú? ?hay là bệnh Paget. . của? ?vú.  Cần tránh  thao tác? ?khám? ?tuyến? ?vú? ?bằng các đầu ngón tay vì làm như vậy có? ?thể? ?nhầm giữa  tuyến? ?vú? ?với một khối u? ?vú.   + Cần? ?khám? ?cẩn thận từng vùng của tuyến? ?vú? ?và phần tổ chức tuyến? ?vú.  sắc ... khám? ?và thành. xuất hiện trên bề mặt da của cả hai? ?vú.   +? ?Khám? ?kỹ tình trạng của hai núm? ?vú? ?và so sánh giữa hai núm? ?vú? ?để phát hiện  các dấu hiệu: co kéo núm? ?vú,  lộn núm? ?vú,  rạn nứt, trầy xước của bề mặt lớp KHÁM PHỤ? ?KHOA 1­ Chuẩn bị