KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU Định nghĩa: Đái máu xuất hồng cầu với số lượng bất thường nước tiểu: HC >5000/1 phút, HC/1 vi trường 40 Bình thường nước tiểu khơng có HC có khơng đáng kể, thận xuất không 1000 HC/1phút (cặn Addis), không 1000 HC/1ml (nước tiểu trung bình 1ml/1phút) Nếu xem qua kính hiển vi (40x) từ - HC/1 vi trường Chẩn đoán: - Đái máu đại thể: Nước tiểu có màu hồng, đỏ đục hay màu coca, để có lắng cặn hồng cầu (Có thể số lượng hồng cầu >300 000/ml) - Đái máu vi thể: Màu sắc nước tiểu không thay đổi (Hồng cầu niệu > 5000/1 phút HC/1 vi trường 40) phát nhờ xét nghiệm nước tiểu Chẩn đốn xác định: Xác định có đái máu 1 Bằng que nhúng Dipstick: - Nguyên tắc: Phát hoạt tính Peroxidase Hem hồng cầu, Hb tự Myoglobin - Cho kết (+) nước tiểu > 3HC/1 vi trường 40, chất thị màu chuyển qua màu xanh cây, xanh da trời + Giá trị chẩn đốn: Nhanh chóng, định tính, rẻ tiền + Hạn chế: (+) giả: Tiểu Hemoglobin, Myoglobin, nước tiểu có chứa chất oxy hố (-) giả: Nước tiểu có nhiều vitamin C 2 Cặn lắng nước tiểu: - Nguyên tắc: Phát hồng cầu qua: Soi kính hiển vi thường Soi kính hiển vi quang học - Giá trị chẩn đoán: + Định lượng cho kết xác, xét nghiệm để kiểm chứng trường hợp đái máu đại thể, que nhúng có kết (+) +Tìm trụ hồng cầu + Hình dạng hồng cầu kính hiển vi quang học có độ phóng đại lớn Cặn Addis: - Mục đích: Đếm số HC, BC, trụ hình phút - Phương pháp: Có thể lấy nước tiểu 3h, 6h, 9h, 12h Nếu lấy nước tiểu 3h (Thường lấy nước tiểu 3h) + 6h sáng bệnh nhân tiểu hết, ghi giờ, phút sau tiểu hết + Uống 200ml nước sôi để nguội, nằm nghỉ + 9h tiểu hết vào cốc thuỷ tinh có vạch sẵn, ghi + Đo thể tích nước tiểu (ghi rõ V ml) + Tính số phút tính thể tích nước tiểu phút (Vml/phút) Lắc nước tiểu cốc, lấy 10ml quay li tâm, hút bỏ ml phần trên, 1ml cặn lắc đều, đem lên buồng đếm, đếm đếm máu Kết đếm /10 Vml nước tiểu/1 phút = Số HC, BC, trụ/1phút Bình thường: HC: 1000/ phút, BC: 2000/ lphút,1-3 trụ hình/1 phút 2 Chẩn đốn phân biệt: Đái máu đại thể: Cần phân biệt với - Nước tiểu có màu sắc giống máu thức ăn, nước uống (củ cải đỏ, phẩm nhuộm thực phẩm ), thuốc vitamin B12 liều cao, Rifampicin, Metronidazol, Phenolphtalein XN nước tiểu: HC(-) - Đái Hemoglobin tự do: Nước tiểu có màu đỏ xẫm màu, để lâu khơng lắng cặn hồng cầu, xét nghiệm nước tiểu có Hb(Tán huyết sốt rét, tai biến truyền máu ) - Đái Myoglobin: Nước tiểu có màu đỏ, để không lắng cặn hồng cầu (ly giải chấn thương giập nát, co giật nặng), xét nghiệm HC(-), Hb (-) - Nước tiểu người bị bệnh gan, XN: HC (-), sắc tố mật (+) - Chảy máu từ âm đạo, tử cung, máu lẫn vào nước tiểu do: + XN nước tiểu lúc hành kinh + Bệnh phụ khoa có gây chảy máu(viêm, ung thư) Xác định nguyên nhân đái máu: Hỏi bệnh: - Đái máu tự nhiên hay sau lao động nặng - Đái máu nhiều hay - Đái máu có kèm theo đái buốt, đái rắt, đau quặn thận, phù, thiếu máu - Tiền sử: Cơn đau quặn thận, đái khó, đái buốt, đái rắt, đái máu, đái đục Đái sỏi, điều trị sỏi niệu Viêm họng gần Bệnh cầu thận Xạ trị vùng chậu (K cổ tử cung, K trực tràng, K tiền liệt tuyến) Tiểu đường, cao huyết áp Các bệnh mẳ, dùng thuốc chống đơng Gia đình bệnh thận tiết niệu - Xác định yếu tố dịch tễ: Lao Khám lâm sàng - Khám toàn thân: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở - Khám phận cách hệ thống (chú ý tai mũi họng) - Đặc biệt ý đến số tình trạng tồn thân như: Nhiễm trùng: Viêm đài bể thận cấp Phù: Bệnh lý cầu thận, suy thận Thiếu máu: Suy thận mạn, Viêm cầu thận cấp, mạn - Khám phận tiết niệu - sinh dục: Tìm dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Khám điểm sườn lưng, Khám điểm niệu quản Khám bàng quang, niệu đạo Khám tiền liệt tuyến (nam giới) Khám phần phụ (Nữ) 3 Cận lâm sàng: Sau hỏi bệnh thăm khám, tuỳ nguyên nhân mà định số cận lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán: - Nước tiểu: Protein niệu/ 24h Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu Cặn lắng - tế bào học nước tiểu lần nghi lao Ure- Creatinin niệu - Máu: Công thức máu Ure - Creatiin máu Đường máu lúc đói Trường hợp dái máu nhiều phải làm XN đông máu - Xquang: Chụp hệ niệu không chuẩn bị: Phát sỏi cản quang Chụp UIV: Sự tiết thận, đài bể thận biến dạng, cắt cụt, lệch hướng K thận, lao thận Đài bể thận giãn thận ứ nước - Siêu âm: Vị trí kích thước giới hạn ngồi thận: Thận to: U thận, thận ứ nước, thận đa nang Thận teo viêm cầu thận mạn, suy thận mạn Phát sỏi thận, sỏi bàng quang Đài bể thận giãn ứ nước, Đài bể thận biến dạng - Nội soi bàng quang - CT-Scanner Chẩn đốn vị trí đái máu: Làm nghiệm pháp cốc: phương pháp cổ điển để chẩn đốn vị trí đái máu - Lấy ba cốc nhau, cho bệnh nhân đái vào cốc quan sát mắt thường xem cốc nhiều máu (đỏ nhất) + Cốc 1: Đỏ - Đái máu đầu bãi: Chảy máu niệu đạo, TLT + Cốc 3: Đỏ - Đái máu cuối bãi: Chảy máu bàng quang + Cả cốc đỏ nhau: Đái máu toàn bãi: Chảy máu từ thận, niệu quản - Chú ý: Trong trường hợp đái máu nhiều thơng thường thấy có máu cốc: Ví dụ khối u ác tính bàng quang ; nghiệm pháp cốc có giá trị tương đối chẩn đốn vị trí đái máu Soi bàng quang, niệu đạo: Lúc chảy máu cần thiết thấy máu chảy từ niệu đạo, bàng quang (K bàng quang, viêm bàng quang chảy máu), chảy máu từ thận phải hay thận trái Một số gợi ý: - Đái máu vi thể: Có hồng cầu niệu, biến dạng, méo mó, răn rúm nhiều khả tổn thương cầu thận - Đái máu vi thể, hồng cầu không biến dạng thường tổn thương biểu mô đường niệu - Đái máu vi thể kèm trụ hồng cầu, chắn nguồn gốc tổn thương cầu thận - Đái máu vi thể kèm Protein niệu 2g/ 24h trở lên khả tổn thương cầu thận Chẩn đoán nguyên nhân đái máu thường gặp: Phân loại nguyên nhân đái máu: Trong thực hành, để chẩn đoán nguyên nhân đái máu, chia đái máu thành hai nhóm: đái máu từ cầu thận tổn thương cầu thận đái máu không từ cầu thận - Đái máu từ cầu thận: Đặc tính: Thường gặp tiểu máu vi thể đại thể khơng có máu cục nước tiểu Hồng cầu bị biến dạng Có thể có trụ hồng cầu Thường kèm tiểu đạm > 2g/ 24h Nguyên nhân: Bệnh cầu thận nguyên phát thứ phát + Viêm cầu thận cấp: Tăng huyết áp Phù, tiểu Đái máu đột ngột vi thể đại thể Protein niệu, HC niệu biến dạng, có trụ HC Siêu âm: Kích thước hai thận bình thường Tiền sử: Khơng có bệnh cầu thận + Viêm cầu thận mạn: Phù, tiểu Tăng huyết áp Protein niệu, HC niệu biến dạng biến dạng Urê - Creatinin máu tăng Siêu âm: Kích thước hai thận nhỏ bình thường Tiền sử: Bệnh thận (Phù, tăng huyết áp, đái máu) - Đái máu không từ cầu thận: Đặc tính: Có thể có cục máu đơng nước tiểu Hồng cầu khơng biến dạng Khơng có trụ hồng cầu Thường khơng có tiểu đạm, có mức độ nhẹ Nguyên nhân: * Trước thận: Các bệnh máu điều trị thuốc kháng đông liều đáng kể (Warfarin) * Tại thận: + Sỏi thận: Cơn đau quặn thận Đái buốt, đái dắt Nước tiểu đỏ Tiền sử: Có thể có đau quặn thận, đái máu, đái sỏi XN nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn XQ, siêu âm: Phát sỏi + K thận: Nguyên phát thứ phát Thận to, cứng, mặt lổn nhổn Đái máu tự nhiên Thử nước tiểu có nhiều hồng cầu Chụp UIV: Thận to bên, đài bể thận biến dạng, cắt cụt Siêu âm: Thận to bên, đài bể thận bị kéo dài, cắt cụt lệch hướng + Viêm thận bể thận: Hội chứng nhiễm trùng Đau: Đau vùng hố lưng bên bên, có đau quặn thận Hội chứng bàng quang Khám thận- niệu quản: Có thể có dấu hiệu chạm thận (+) Điểm đau niệu quản (+) XN nước tiểu: Có HC, BC, vi khuẩn Siêu âm: Có thể có sỏi đường niệu, đài bể thận giãn + Lao thận: Hội chứng bàng quang (thường gặp) Tam chứng: đái nhiều lần, đái khó, đái máu Đau hố lưng bên bên Khám thấy thận to đau Tình trạng bệnh nhân suy sụp XN nước tiểu: Soi trực tiếp sau nhuộm Ziehlstiel - Nelsen: trực khuẩn lao (+) Nuôi cấy môi trường Loewenstein: trực khuẩn lao XQ phổi, hệ tiết niệu: Xquang khơng chuẩn bị: Bóng thận to Chụp UIV: Đài thận nham nhở, cắt cụt giãn to tắc nghẽn + Thận đa nang: Bệnh di truyền thể trội không liên quan đến giới tính Có thể khơng có triệu chứng có số triệu chứng sau: Đau ngang thắt lưng Tăng huyết áp Nhiễm khuẩn tiết niệu Đái máu (nguyên nhân đến khám) vỡ nang thận, sỏi thận Thận đa nang hay kèm theo sỏi Uric (12%) Tiền sử gia đình: Có nhiều người bị thận đa nang + Chấn thương thận: Đái máu triệu chứng quan trọng gặp 80% trường hợp Tiền sử: Có chấn thương * Sau thận: + Sỏi niệu quản: Có đau quặn thận Có thể có hội chứng bàng quang ‘ Đái máu đại thể đái máu vi thể Khám có thận to ứ nước, ứ mủ bể thận XN nước tiểu: Nhiều hồng cầu XQ, siêu âm: Sỏi niệu quản + Sỏi bàng quang: Hội chứng bàng quang Đái máu cuối bãi Siêu âm, Xquang: Có sỏi + K, viêm, chấn thương bàng quang + Niệu đạo, TLT: Sỏi, K, viêm, chấn thương, phì đại TLT Đái khó, đái rắt, bí đái (Sỏi, U TLT), đái máu (đầu bãi)