Thăm khám hệ vận động

KHÁM HỆ VẬN ĐỘNG (KHÁM KHỚP) MỤC TIÊU: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị bệnh khớp Trình bày cách phát khớp bị viêm Trình bày cách phát tràn dịch khớp gối Trình bày biến chứng thường gặp bệnh viêm khớp: cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục Trình bày cận lâm sàng thông thường bệnh khớp: xét nghiệm máu, dịch khớp, x quang thường Trình bày cách khám khớp thường gặp đau khớp lâm sàng NỘI DUNG: Đại cương: Các bệnh máy vận động khớp xương gặp lứa tuổi trẻ em người lớn tuổi, bệnh lý hệ xương khớp chiếm đến 12% nhân dân; 50% người 60 tuổi, thường hư khớp gặp nam nữ, nguyên nhân phổ biến gây đau nhức khớp làm giảm vận động người già, khám định kỳ cho người già, hướng dẫn chế độ ăn uống tư sinh hoạt lao động cần thiết để làm giảm tỷ lệ bệnh thuộc hệ vận động người già Nhiều bệnh khớp bệnh cột sống có liên quan đến giới, tuổi, địa tính chất di truyền thí dụ viêm khớp dạng thấp thường gặp phụ nữ tuổi trung niên, bệnh gút gặp nam giới 30 tuổi liên quan đến lối sống nam giới hay ăn nhậu nhiều, bệnh viêm cột sống dính khớp gặp nam giới có tính chất di truyền Qua nghiên cứu đánh giá thực trạng sức khoẻ sinh sản phụ nữ mãn kinh tỉnh Daklak năm 2002 TS Nguyễn Xuân Thao cho thấy gần 50% phụ nữ mãn kinh bị đau khớp (40, 4%) có 35, 2% có triệu chứng thối hố khớp Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng chức năng: 1 Đau khớp: Là dấu hiệu hay gặp nhất, phải xác định vị trí người bệnh không phân biệt đau khớp hay phần cạnh khớp cơ, xương, dây chằng: vị trí đau phải vị trí khớp Cần phân biệt triệu chứng đau khớp với cảm giác mỏi khớp dấu hiệu thường thấy bệnh toàn thân cúm, sốt rét, thiếu máu 1 Đau viêm: Có tính chất: Đau liên tục, có xu hướng tăng nhiều đêm, kèm theo triệu chứng khác viêm nóng, đỏ sưng khớp Gặp viêm khớp 1 Đau không viêm: Đau tăng vận động, giảm hết nghỉ ngơi Gặp thoái hoá khớp 2 Hạn chế vận động: Bệnh nhân tự cảm thấy không làm số động tác khớp không nắm bàn tay, không co cẳng tay, không giơ tay lên cao, không ngồi xổm được, không cúi xuống, quay cổ hạn chế động tác có nhiều nguyên nhân gây nên đau viêm khớp, dính khớp, tổn thương thần kinh, cơ, xương Cần thăm khám kỹ để tìm nguyên nhân gây hạn chế vận động Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: Là dấu hiệu đặc biệt, ngủ dậy người bệnh thấy khớp cứng đờ, khó vận động, sau thời gian thấy khớp mền trở lại, dễ vận động Hay gặp dấu hiệu bàn tay khớp gối Cứng khớp buổi sáng có giá trị kéo dài Đây dấu hiệu đặc hiệu bệnh viêm khớp dạng thấp Dấu hiệu phá gỉ khớp: Khác với cứng khớp buổi sáng, dấu hiệu phá gỉ khớp hay gặp thoáI khớp Lúc ngủ dậy khởi động sau thời gian nghỉ ngơI dàI, thấy khớp vướng khó vận động, sau vàI động tác khởi động dấu hiệu đI ; người ta ví khớp bị gỉ động tác khởi động phá “cặn gỉ” khớp Các dấu hiệu khác: Một số dấu hiệu gặp thăm khám: Dấu lắc rắc (lạo xạo): Khi vận động khớp kêu lắc rắc, thường khơng có ý nghĩa tổn thương khớp, thấy thốI hố khớp gối Dấu hiệu bật lò xo: Gặp số ngón tay, gập duỗi ngón thấy khó căng, sau cố bật cách đột ngột nhanh, dấu hiệu bật lị xo gặp viêm bao gân gấp ngón tay 2 Triệu chứng thực thể: Khi khám phải cởi bỏ quần áo, bộc lộ toàn khớp cần khám Cần so sánh bên, so sánh phần so sánh với người lành 2 Sưng khớp: Là tượng khớp to bình thường, sưng khớp thay đổi đầu xương, sụn khớp tổn thương phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt dịch, gân, dây chằng ); Trừ khớp háng sâu khó quan sát, phần lớn khớp sưng khám thấy Ta chia hai loại sưng khớp tùy theo có biểu viêm hay không: 2 1 Sưng khớp viêm hay viêm khớp: Khớp bị viêm có sưng, nóng, đỏ, đau, có nước khớp 2 1 Viêm cấp: Dấu hiệu sưng nóng đỏ đau nhiều, viêm vi khuẩn sinh mủ, viêm tinh thể (bệnh gút, vơI hóa sụn khớp), thấp khớp cấp Vì sưng đau nhiều nên hạn chế vận động động tác 2 1 Viêm mạn tính: Mức độ sưng đau vừa phải, dấu hiệu nóng đỏ kín đáo, gặp hầu hết bệnh mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, gút mạn tính, lao khớp) 2 Sưng khớp không viêm: Khớp sưng thay đổi đầu xương, sụn khớp, bao khớp, phần mền quanh khớp mà khơng có phản ứng viêm Những thay đổi kết tượng mọc thêm xương thoái khớp, tổn thương loạn sản xương, sụn, di chứng chấn thương, bệnh rối loạn chuyển hóa (gút, bệnh alcapton niệu ) Khớp sưng to, lồi lõm, khơng đều, khơng cân xứng, khơng nóng, khơng đỏ đau 2 Vị trí khớp sưng: Rất quan trọng, vị trí khớp bị viêm gợi ý bệnh ví dụ: Viêm khớp bàn ngón chân cái, cổ chân: nghĩ nhiều đến bệnh gút Các khớp nhỏ cổ tay, bàn ngón tay, khớp ngón gần vị trí đặc biệt bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm cột sống lưng, khớp háng bên: nghĩ nhiều đến viêm cứng cột sống 2 Số lượng khớp bị viêm: Cũng quan trọng, gợi ý bệnh, người ta chia loại: 2 Viêm đa khớp: Khi viêm từ khớp trở lên, gặp bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh gút mạn tính, luput ban đỏ 2 Viêm khớp: thường viêm khớp nhiễm khuẩn 2 Viêm vài khớp: từ đến khớp, gặp bệnh viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp 2 Tính đối xứng khớp viêm: Tính đối xứng khớp viêm tính chất gợi ý chẩn đốn bệnh ví dụ: viêm khớp dạng thấp có tính đối xứng, khớp viêm bệnh viêm khớp phản ứng tính đối xứng 2 Diễn biến viêm khớp: 2 Viêm khớp di chuyển: Tình trạng viêm từ khớp chuyển sang khớp khác, khớp cũ khỏi, diễn biến điển hình thấp khớp cấp 2 Viêm khớp tiến triển: Viêm nặng dần lên khớp phát triển sang khớp khác, kiểu diễn biến viêm khớp dạng thấp 2 Viêm tái phát đợt: Viêm khớp tiến triển thời gian ngắn hết hẳn viêm, thời gian sau lại táI phát vị trí khớp bị viêm cũ, cách diễn biến bệnh gút cấp tính, thấp khớp cấp 2 Viêm cố định vị trí: Thường viêm vi khuẩn 2 Dị dạng biến dạng khớp: Những dị dạng kết bệnh bẩm sinh ví dụ trật khớp háng bẩm sinh Những biến dạng kết bệnh mắc phải chấn thương, viêm khớp làm thay đổi trục khớp 2 Những thay đổi động tác: Khám động tác phảI so sánh hai bên so sánh với người bình thường Khi khám động tác khớp, phải ý đến tất khả vận động khớp gập, duỗi, khép, dạng, xoay nên dùng thước đo góc để đánh giá khả vận động 2 Hạn chế động tác: Mức độ nặng hạn chế hoàn toàn, cố định tư định, thường hậu qủa dính khớp hồn tồn: hạn chế động tác chủ động lẫn thụ động Hạn chế vận động phần hạn chế số động tác tổn thương khớp, phần mềm quanh khớp thần kinh: hạn chế động tác chủ động hoạt động thụ động bình thường 2 Khớp lỏng lẻo: Các khớp có động tác với biên độ lớn bình thường, tình trạng sinh lý luyện tập, giảm trương lực bệnh lý thần kinh, bệnh khớp mạn tính làm giãn dây chằng bao khớp (viêm khớp dạng thấp) 2 Tìm điểm đau: Khi thăm khám khớp, cần tìm điểm đau khớp, khớp có số đIểm đau đặc trưng ví dụ khớp vai có điểm địn quạ, điểm rãnh nhị đầu Cần phân biệt điểm đau khớp với với điểm đau đầu gân, lồi cầu nằm khớp 2 Các phương pháp lượng giá dấu hiệu đau khớp: 2 Đánh giá thang nhìn: Trên thước vạch 10 độ, bệnh nhân tự xác định đau độ nào: (độ không đau, 10 đau tối đa không chịu nỗi) 2 Chỉ số Ritchie: Đánh giá dụng cụ tì nén vào khớp: dùng que cứng có đầu trịn, ấn vào khớp với áp lực định, đau nhiều: điểm, đau vừa: điểm, đau ít: điểm, khơng đau: điểm 2 Chỉ số Lee: Đánh giá khả làm động tác sinh hoạt ngày: cầm, nắm, đI lại cho điểm Nếu đau nhiều khơng làm động tác 2 Đánh giá mức độ đau số lần thức giấc đêm, sức bóp bàn tay, số thuốc giảm đau dùng ngày 2 Các dấu hiệu khác: 2 Cục u quanh khớp: cục tô phy, hạt Meyne, hạt da 2 Các nang kén to khớp phình bao hoạt dịch Triệu chứng toàn thân: Nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, hình dáng Có nhiều bệnh khớp có biểu tồn thân sốt, gầy sút, thay đổi hình dáng Trong trình khám bện nhân bị khớp phải ý khai thác Khám phận liên quan: Rất nhiều bệnh nội khoa có biểu khớp có nhiều bệnh khớp có dấu hiệu phận khác, việc thăm khám phận khác cần thiết chẩn đốn bệnh có dấu hiệu khớp Khám cơ: Phần lớn bệnh khớp mạn tính có teo vùng tương ứng Da niêm mạc: Chú ý tìm tổn thương da niêm mạc vảy nến bệnh viêm khớp vảy nến, ban đỏ hình cánh bướm mặt bệnh luput, da dày bệnh xơ cứng bì Các hạt nỗi da quanh khớp: Hạt Meynet thấp khớp cấp, hạt tophi bệnh gút, hạt da bệnh viêm khớp dạng thấp 4 Mắt: Nhiều bệnh khớp có tổn thương mắt, viêm kết mạc hội chứng Reiter, viêm mống mắt thể mi bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên Thần kinh, thận, tim mạch: Các bệnh thần kinh gây cảm giác sâu gây nên tổn thương khớp, nhiều bệnh khớp gây tổn thương thận bệnh gút, luput ban đỏ, tổn thương tim bệnh thấp khớp cấp Triệu chứng cận lâm sàng: Trong năm gần tiến phương pháp xét nghiệm thăm dò chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, nội soi ổ khớp, giúp cho việc chẩn đoán sớm nhiều bệnh khớp X quang: Nhiều người coi X quang có vai trị quan trọng chẩn đoán bệnh khớp cột sống, thật phương pháp x quang có nhiều hạn chế khớp cấu tạo phần: phần đầu xương (cản quang) phần mềm kể sụn khớp (khơng cản quang); có thay đổi phần đầu xương thấy hình ảnh x quang Hiện có nhiều phương pháp chụp X quang: chụp thường, cắt lớp, chụp sau bơm thuốc cản quang vào ổ khớp, MRI Những tổn thương X quang khớp cột sống gồm: 1 Những thay đổi xương: Biến dạng đầu xương, thân cột sống; chất vôI hay loãng xương, Đặc xương hay xơ xương sụn; Mọc gai xương, cầu xương; Hình khuyết, hốc, nham nhở bào mịn; Lún xương, lún cột sống, xẹp cột sống; Hình ảnh di lệch, lệch trục Những thay đổi khe khớp Khe khớp khoảng thấu quang đầu xương, thực tế phần sụn khớp, (hay dĩa đệm) khơng cản quang nên khơng nhìn thấy cấu trúc phim Khe khớp hẹp: Do sụn khớp bị tổn thương Các bệnh viêm khớp thốI hóa khớp kéo dàI gây tổn thương sụn làm hẹp khe khớp 2 Khe khớp giãn rộng: Tràn dịch khớp, hay gặp khớp gối 3 Dính khớp: Khi sụn khớp bị phá hủy hoàn toàn, phần đầu xương sụn tiếp xúc trực tiếp với dính liền, có dãi xơ nối liền phần xương Thối khớp khơng dẫn đến dính khớp 3 Những thay đổi diện khớp: Diện khớp phần xương sụn khớp ; cột sống mặt thân đốt sống Diện khớp thường thay đổi muộn sau tổn thương sụn khớp Tổn thương diện khớp từ nhẹ đến nặng là: hình ảnh diện khớp mờ, không rõ nét; nham nhở, hốc khuyết đầu xương, phần thấy tượng đặc hay xơ xương, bị dính khớp khơng cịn thấy diện khớp phía Những thay đổi phần mềm quanh khớp: Trong lao khớp lao cột sống thấy hình ảnh áp xe lạnh quanh vùng tổn thương Một số bệnh khớp thấy hình ảnh vơI hóa bao khớp, dây chằng (bệnh viêm cột sống dính khớp) Nội soi sinh thiết khớp: Nội soi phương pháp đưa ống soi vào ổ khớp nhằm chẩn đoán điều trị: Quan sát cấu tạo, màu sắc màng hoạt dịch sụn khớp, hướng dẫn kim sinh thiết lấy phần mơ bệnh lý để chẩn đốn mô học Rửa ổ khớp để đIều trị Cắt bỏ dây chằng xơ dính, lấy dị vật 2 Sinh thiết: Dùng kim sinh thiết chọc vào ổ khớp lấy mảnh màng hoạt dịch khớp để chẩn đốn mơ học 3 Xét nghiệm dịch khớp: Hầu hết khớp bao bọc màng hoạt dịch, bên chứa chất dịch nhầy gọi dịch khớp; dịch khớp tiết từ màng hoạt dịch có nhiệm vụ làm trơn khớp vận động nuôI dưỡng sụn khớp Số lượng dịch khớp tùy thuộc vào khớp từ 0, đến 4ml Tính chất vật lý thành phần cấu tạo dịch khớp thay đổi phần lớn bệnh khớp, cách chọc xét nghiệm dịch khớp giúp chẩn đốn xác định bệnh 3 Dịch khớp bình thường: 3 1 Tính chất vật lý: Trong, khơng màu hơI vàng, nhớt lòng trắng trứng, PH=7, 3 Tế bào: Có từ 300 đến 500 tế bào / 1mm3, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tế bào màng hoạt dịch 3 Thành phần hóa học: Protein: 2gr%, lượng mucin (a hyaluronic): 300mg%, lượng glucose gần máu Nghiệm pháp đông mucin (mucin test): dùng 1ml dịch khớp trộn 4ml nước cất, nhỏ vào 0, 13ml dung dịch acid acetic 7N Bình thường thấy mucin đơng vón xù xì nước trong, lắc không tan, người ta gọi phản ứng đơng vón “tốt” bình thường 3 Dịch khớp bệnh lý: 3 Chảy máu khớp: Gặp chấn thương bệnh máu: dịch khớp có màu đỏ 3 2 Viêm khớp mủ: Dịch khớp nhiều, có mủ màu vàng trắng đục, độ nhớt giảm, mucin test khơng kết vón, Tế bào > 10 000/ml đa số bạch cầu thoáI hố, có diện vi khuẩn gây bệnh 3 Viêm khớp lao: Dịch khớp nhiều màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, mucin test không kết vón, số lượng tế bào > 5000/ml có nhiều tế bào lympho, tế bào khổng lồ, chất bả đậu, vi khuẩn lao BK 3 Viêm khớp dạng thấp: Dịch màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, đông vón giảm, tế bào > 1000/ml, có tế bào hình nho 10% bạch cầu đa nhân bào tương có hạt nhỏ, trơng nho có nhiều hạt, hạt nhỏ phức hợp kháng nguyên- kháng thể mà bạch cầu thực bào, phản ứng Waaler Rose (+) Bổ thể giảm 3 Thối khớp: Dịch khớp ít, gần bình thường màu vàng nhạt, Mucin test đơng vón giảm, số lượng tế bào khơng tăng 500/ml, thấy tinh thể calci, mảnh sụn dịch khớp 3 Bệnh gút: Dịch khớp màu vàng chanh, đơng vón giảm, số lượng tế bào>1000/ml, dịch khớp có tinh thể urat tinh thể hình kim, hai đầu nhọn 3 Hội chứng Reiter: Dịch màu vàng chanh, mucin test có giảm đơng vón, Tế bào >1000/ml có nhiều tế bào hạt vùi hình ảnh virut bị thực bào bạch cầu Các xét nghiệm đánh giá tượng viêm khớp: Những xét nghiệm nhằm phát có phản ứng viêm hay không, mức độ viêm theo dõi diễn biến trình viêm Công thức máu: Thay đổi tùy nguyên nhân viêm khớp Tốc độ lắng máu: tăng hầu hết bệnh viêm khớp Sợi huyết: bình thường 300- 350mg%, tăng hầu hết bệnh viêm khớp Tăng hầu hết bệnh viêm khớp Các xét nghiệm đặc biệt: Các kháng thể kháng liên cầu: Tăng bệnh thấp khớp cấp: Kháng Streptolysin O: ASLO, bình thường có 150 đơn vị % máu, tăng >200 đôn vị /100ml máu Yêu tố dạng thấp: Trong máu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, có globulin miễn dịch có khả ngưng kết với gama globulin đặt tên yếu tố dạng thấp, chất IgM, Có phương pháp xét nghiệm Phản ứng dương tính xuất muộn bệnh gần năm, mức độ dương tính khơng tương ứng với mức độ nặng nhẹ bệnh Waaler Rose: Dùng hồng cầu người có nhóm máu 0, Rh(-), gắn gama globulin thỏ mẫn cảm với hồng cầu người cho ủ với huyết bệnh nhân, có yếu tố dạng thấp thấy ngưng kết hồng cầu Phản ứng coi dương tính ngưng kết độ pha loãng huyết < 1/ 16 2 Gama latex: Dùng hạt nhựa latex có gắn gama globulin ủ với huyết bệnh nhân < 1/32 3 Tế bào Hargraves kháng thể kháng nhân Tế bào Hargraves hay tế bào L E: Được tìm thấy máu tủy bệnh lupus ban đỏ hệ thống Đó bạch cầu đa nhân có hạt vùi kiềm lớn nguyên sinh chất, đẩy nhân ngọai biên, thân hạt vùi nhân tế bào bị thoáI hoá Các xét nghiệm kháng thể- kháng nhân, kháng thể RANA xét nghiệm miễn dịch khác Các phương pháp xét nghiệm miễn dịch góp phần chứng minh sinh bệnh học bệnh khớp đưa yếu tố để chẩn đoán phân loại bệnh Những xét nghiệm tìm nguyên nhân: Ngốy họng tìm liên cầu thấp khớp cấp Định lượng acid uric máu nước tiểu để chẩn đốn bệnh gút, bình thường a uric niệu từ 300đến 500mg/ 24 giờ, acid uric máu < 6mg% Phản ứng tuberculin dương tính mạnh lao khớp 5 Hệ HLA bệnh khớp: Sự liên quan Hệ thống kháng nguyên bạch cầu người với bệnh khớp có tính di truyền tiêu chẩn giúp chẩn đoán bệnh ví dụ bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp thường có HLAB27, viêm khớp dạng thấp có HLADR60 Phương pháp thăm khám lâm sàng số khớp khám cột sống Thăm khám khớp háng: Bệnh lý khớp háng phong phú, gặp lứa tuổi nhiều nguyên nhân khác chấn thương, thối hóa, loạn sản, viêm 1 Hỏi dấu hiệu tiền sử: 1 Đau: thường vùng bẹn, vùng mơng, mấu chuyển lớn Đau lan xuống mặt trước đùi, xuống mặt sau ngoàI đùi 1 Hạn chế vận động: Bệnh nhân thấy khó đứng lâu, ngồi xổm bị hạn chế, bước lên bậc cao gây đau 1 Đi khập khểnh: Xuất sớm, Lúc đầu xuất đoạn xa 1 Hỏi tiền sử: Chú ý tiền sử chấn thương, nhiễm khuẩn, dị tật bẩm sinh gia đình Thăm khám lâm sàng: Quan sát: 1 Tư đứng thẳng: tổn thương khớp háng nặng, thấy bệnh nhân nghiêng bên lành, bên bệnh teo, nhẽo 2 Đứng chân (nghiệm pháp Trendelenburg): đau bệnh nhân không đứng chân bên bệnh, đứng chân bên bệnh khung chậu lệch nghiêng phía bên lành 4 Ngồi xổm: chân bên bệnh thường không co sát vào bụng được, bệnh nặng, bệnh nhân ngồi xổm 4 Dáng khập khểnh tổn thương khớp háng, bước lên bậc thang chân bên bệnh nhấc lên chậm khó 2 Sờ nắn tìm điểm đau, tìm hạch to khám quanh khớp Khám động tác khâu quan trọng nhất, khám tư đứng, nằm ngữa nằm sấp, xử dụng thước đo góc để đánh giá khả vận động cụ thể Yêu cầu bệnh nhân thực số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người trước, giạng chân, ngồi xổm Lần lượt khám động tác:gấp, duỗi, khép, giạng quay Thường khám với tư bệnh nhân nằm ngữa Các góc hoạt động khớp háng bình thường: Gấp chân duỗi: 90 độ, gấp chân gấp: 120 độ, Duỗi cố: 30 độ, Khép: 35 độ, Giạng với chân duỗi thẳng: 45 độ, Giạng với chân gấp: 90 độ, Quay ra: 40 độ, quay vào: 45 độ Khám khớp gối: Bệnh lý khớp gối phong phú, đa dạng thường gặp lâm sàng Hỏi bệnh: 1 Đau: ý khai thác vị trí tính chất đau Đau viêm liên tục tăng đêm Đau giới (thối hóa) tăng vận động, lên xuống cầu thang giảm đau nghĩ ngơi, Cần phân biệt đau xương chày đau xương đùi với đau khớp gối 2 Hạn chế vận động: thể động tác đi, đứng, ngồi xuống đứng lên, số trường hợp có dấu hiệu phá gỉ khớp Tiếng lạo xạo vận động: giá trị chẩn đoán 4 Chú ý khai thác tiền sử bệnh: chấn thương, bệnh máu, bệnh khớp trước 2 Quan sát: Quan sát thay đổi da, phần mềm hình thái khớp gối: sưng đỏ tấy viêm khớp mủ, thấp khớp cấp; sưng to căng tràn dịch khớp gối; u phình to trước xương bánh chè, vùng kheo kén hoạt dịch thoát ; mọc u cục quanh khớp bệnh gút, mọc gai xương thoáI hoá Quan sát tượng teo quanh khớp Tư bệnh nhân đứng thẳng: phát dị dạng khớp gối xương Tật khớp gối lệch vào trong, ngoài; xương chày biến dạng bệnh còi xương Sờ nắn: *Tìm điểm đau: lồi cầu xương chày xương đùi *Di động xương bánh chè: bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, dùng ngón tay nắm xương bánh ché từ phía, di động sang hai bên di động dọc theo trục chân, có thối hố khớp gối bệnh nhân thấy đau cảm giác lạo xạo di động (dấu hiệu bào gỗ) *Bập bềnh xương bánh chè dấu ba động: Khi khớp gối có nhiều dịch có hai dấu hiệu Bệnh nhân nằm ngữa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng ngón tay đặt lên xương bánh chè, ngón tay trỏ mặt xương, ngón ngón để hai bên bờ ngồi bờ xương bánh chè, ngón trỏ ấn nhẹ xuống, ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào xương phía nước dồn xung quanh (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương bánh chè) lượng nước nhiều, ta gõ nhẹ ngón tay thấy có cảm giác nước dội vàongón cáI (dấu hiệu ba động) *Dấu hiệu rút ngăn kéo: Bệnh nhân ngồi, cẳng chân vng góc với đùi chân Tay trái thầy thuốc cố định phía đùi chân, tay phảI thầy thuốc nắm chânbệnh nhân phần cẳng chân, kéo cẳng chân bệnh nhân phía thầy thuốc Bình thường dây chằng giữ khớp gối tốt nên ta không kéo được, kéo chút gọi khớp lỏng lẻo 4 Khám động tác: yêu cầu bệnh nhân làm động tác gấp, duỗi khớp gối chủ động thụ động Khi khớp gối tổn thương, hoạt động gấp duỗi hạn chế Ngược lại có tượng dãn dây chằng có dấu hiệu khớp lỏng lẻo thể dấu rút ngăn kéo lúc lắc cẳng chân Khám khớp vai: Khớp vai có khả làm nhiều động tác thể Khớp vai có bao khớp rộng lỏng lẻo Sự vận động khớp vai có tham gia khớp xương khớp xương cơ: khớp cánh tay- bả; khớp bả- lồng ngực; khớp đònbả; khớp delta- cánh tay khớp ức đòn Khớp vai tăng cường nhiều gân, dây chằng có nhiều mối liên quan đến đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ, đỉnh phổi, cột sống cổ Bệnh lý khớp vai phần lớn tổn thương phần mềm quanh khớp; thương tổn thực khớp vai gặp Hỏi bệnh: 1 Đau: Khớp vai có biểu đau nhiều vị trí: mỏm vai, vùng xương bả, khớp ức đòn, Hướng lan đau xuống cánh tay, lên gáy vùng chẩm, đau nhiều đêm Hạn chế vận động khớp vai: bệnh nhân khó làm số động tác chải đầu, gãi lưng, giơ tay 3 Hỏi tiền sử 4 Sờ nắn: tìm triệu chứng nóng dấu hiệu viêm khớp, viêm vùng vai 3 Khám động tác khớp vai: khám động tác chủ động thụ động khớp vai gồm: *Giơ tay trước, sau, lên *Khép tay vào, giạng tay ra, lên *Nhún vai lên, hạ vai xuống, đưa trước sau *Quay vòng tròn 4 Khám phận liên quan *Teo vùng bả vai cánh tay gặp viêm khớp vai kéo dài *Rối loạn vận mạch bàn tay: phù nề, teo đét, co hội chứng vai gáy *Các tổn thương cột sống cổ, nội tạng lồng ngực có liên quan đến khớp vai (hội chứng đau vai hư cột sống cổ, ung thư phế quản, nhồi máu tim) 4 Khám cột sống Cột sống cột trụ nâng đỡ liên kết phần thể ; cột sống có mối liên quan mật thiết với tủy sống rễ thần kinh từ tủy đI bệnh lý cột sống vừa gây dấu hiệu chổ vừa có hội chứng rễ thần kinh 4 Khai thác triệu chứng năng, bệnh sử, tiền sử: 4 1 Đau: *Vị trí: đau đIểm hay lan toả; đau cột sống hay hai bên cột sống *Hướng lan đau *Diễn biến triệu chứng đau, ý dấu hiệu ép hay kích thích rễ thần kinh: đau tăng trội lên lan theo rễ thần kinh ho, hắt hơI, rặn mạnh (làm tăng áp lực ống sống 4 Hạn chế động tác: Có thể hạn chế hồn tồn làm cho đoạn cột sống thẳng đờ làm động tác nào; hạn chế phần: khó cúi nhặt vật thấp, khó quay đầu Hạn chế động tác tổn thương cột sống, tổn thương phần quanh cột sống gây nên (cơ, dây chằng ) Những dấu hiệu kèm theo: *Hội chứng ép rễ, chèn ép tủy: đau liệt vùng cánh tay: đau liệt vùng cánh tay, rối loạn trơn, liệt chân *Chú ý khai thác dấu hiệu toàn thân sốt, gầy sút 4 Quan sát cấu tạo hình thái cột sống 4 Da, tổ chức da khối cạnh cột sống 4 2 Quan sát hình thái cột sống: *Mất đường cong sinh lý: đoạn cong cột sống cổ đoạn thắt lưng lồi trước bị thay đổi gặp viêm cột sống phản ứng co cứng cạnh cột sống *Gù: lưng cong hình cánh cung gặp bệnh loạn sản cột sống lưng, loãng xương ; Gù nhọn có đỉnh nhơ cao di chứng chấn thương viêm cột sống nhiễm khuẩn *Vẹo: nhìn từ phía sau thấy cột sống cong sang mơt bên Vẹo thường hậu tổn thương bên cột sống, dị dạng bẩm sinh 4 Sờ nắn: 4 Tìm điểm đau cột sống kết hợp với gõ vào gai sau đốt sống 4 Tìm dấu hiệu lồi đốt sống phía sau: dùng ngón tay cáI vuốt nhẹ từ lên dọc theo gai sau cột sống Bình thường ngón tay từ lên khơng bị vướng, có đốt sống lồi phía sau, ngón tay vấp vào phần gai sau lồi ra, gặp lao cột sống 4 3 Sờ nắn khối chung cạnh cột sống tìm tổn thương viêm u 4 Khám động tác cột sống 4 Cột sống cổ: *Khám động tác: tư ngồi người bệnh làm động tác chủ động cần thầy thuốc làm động tác thụ động: cúi, ngữa, nghiêng bên quay bên *Khoảng cách chẩm tường: người bệnh đứng áp lưng vào tường, chân thẳng, bình thường khoảng = Khi có tổn thương cột sống cổ hay lưng chẩm khơng sát với tường đo khoảng cách đánh giá mức độ bệnh 4 Cột sống lưng: Đo độ giãn lồng ngực: dùng thước dây đo vòng ngực liên sườn 4, so sánh mức lúc thở cố lúc hít vào cố Bình thường lồng ngực giãn từ đến 6cm Khi có tổn thương vùng cột sống lưng, độ giãn lồng ngực giảm 4 Cột sống thắt lưng: *Khám động tác cúi, ngữa, nghiêng quay *Nghiệmpháp tay đất: Bệnh nhân đứng thẳng từ từ cúi xuống phía trước, khớp gối giữ thẳng, bình thường bàn tay chạm đất Khoảng cách bàn tay mặt đất đánh giá mức độ nặng nhẹ tổn thương *Đo độ giãn thắt lưng: Bệnh nhân đứng thẳng, người ta vạch đường ngang qua đốt sống thắt lưng (ngang mào chậu), đo ngược lên 10cm vạch đường ngang thứ hai; cho bệnh nhân cúi xuống, chân giữ thẳng Khi cúi đến mức tối đa, ta đo lại khoảng cách giãn thành 14-15cm Khi có tổn thương vùng thắt lưng độ giãn thắt lưng giảm TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Nội khoa sở – Trường Đại học Y Hà Nội- NXBYH, 1997 Trang 377-404 - Đau lưng mạn tính, Nguyễn thị Thìn- NXBYH, 1999 - Bệnh học Nội Khoa, “Hư Khớp” Trường Đại học Y Hà Nội, NXBYH, Hà Nội, 2002 Trang 282, 290