Thăm khám bệnh nhân đái tháo đường

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguyễn Văn Long MỤC TIÊU: Trình bày định nghĩa, phân loại đái tháo đường Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường typ I, II Trình bày cách thăm khám bệnh nhân đái tháo đường Trình bày cận lâm sàng giúp chẩn đốn bệnh đái tháo đường Định nghĩa: Đái tháo đường tình trạng rối loạn chuyển hố Glucid gây tăng đường huyết mạn tính, hậu khiếm khuyết tiết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin hai Tăng glucose mạn tính đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Phân loại: 2.1 Đái tháo đường typ I Do tế bào β tuyến tuỵ bị phá huỷ khơng tiết Insulin gây thiếu hụt Insulin hồn toàn máu, hay gặp người trẻ Tần suất < 10% 2.2 Đái tháo đường typ II Hay gặp, nguyên nhân rối loạn tiết đề kháng Insulin tổ chức Thường không phát sớm Tần suất 85 – 90% 2.3 Đái tháo đường thai kỳ Hay khởi phát người có thai lần đầu sau sinh 2.4 Một số typ đặc biệt khác: Bệnh lý nội tiết khác gây tăng đường máu, bệnh lý tuyến tuỵ, thuốc hoá chất… Triệu chứng lâm sàng: Đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, việc hỏi bệnh sử tỉ mỉ quan trọng để phát triệu chứng đái tháo đường, từ đề nghị cận lâm sàng thích hợp để chẩn đốn 3.1 Triệu chứng đái tháo đường typ I: Triệu chứng đái tháo đường typ I thường phát triển nhanh chóng, vài ngày đến vài tuần nguyên nhân tình trạng đường máu cao nên tăng áp lực thẩm thấu máu Lúc đầu triệu chứng bị bỏ qua, nhầm lẫn với bệnh khác, giống cúm Triệu chứng đường máu cao bao gồm: - Ăn nhiều - Uống nhiều: Do tăng thải ion Na+ K+ qua đường niệu gây nước nội bào ngoại bào làm rối loạn điện giải, kích thích trung tâm khát nên bệnh nhân uống nhiều - Tiểu nhiều: thường tiểu nhiều vào ban đêm nguyên nhân thận cố gắng đào thải lượng đường dư thừa máu Nếu ngưỡng thận thấp xét nghiệm nước tiểu thấy nhiều đường nước tiểu - Gầy nhiều: giảm cân không gắng sức, nguyên nhân tiểu nhiều, nhiều nước, nhiều đường lượng nước tiểu thay thể sử dụng chúng Ngồi cịn có triệu chứng khác: - Nhìn mờ: nguyên nhân lượng đường tích tụ thể thuỷ tinh hút nước thêm vào - Mệt mỏi: Nguyên nhân đường máu cao không vào tế bào chuyển hoá thành lượng cần thiết cung cấp cho tế bào Đái tháo đường typ I xảy người trẻ tuổi mà trẻ em thường khó phát triệu chứng đường máu cao, bậc cha mẹ nên đưa trẻ khám xét nghiệm có nghi ngờ 3.2 Triệu chứng đái tháo đường typ II: Đái tháo đường typ II diễn tiến âm thầm, triệu chứng đái tháo đường typ II thường khó phát hiện, đơi phát thơng qua xét nghiệm máu tình cờ Các bệnh nhân có nguy cao xuất đái tháo đường typ II bao gồm tuổi cao, béo phì, lối sống vận động, tiền sử có rối loạn dung nạp Glucose, tiền sử gia đình có bệnh đái tháo đường Triệu chứng đái tháo đường typ II tăng đường máu mạn tính bao gồm: - Hội chứng nhiều: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều Ngồi ra: - Khơ miệng - Mệt mỏi ( yếu, cảm giác mệt mỏi) - Mờ mắt, tầm nhìn giảm - Nhức đầu - Bất lực nam… Các triệu chứng biến chứng đái tháo đường như: tê, dị cảm, ngứa lòng bàn tay, bàn chân, dễ nhiễm trùng, chậm lành vết thương, đau cách hồi Khám lâm sàng: 4.1 Hỏi bệnh: - Hỏi bệnh nhân xem có ăn nhiều khơng? Ăn chén cơm? Ăn lần ngày? - Hỏi xem bệnh nhân có cảm giác khát nước khơng? Uống lít nước ngày? Có cảm giác khơ mơi, khơ miệng khơng? - Hỏi xem bệnh nhân có tiểu nhiều khơng? Tiểu khoảng lít/ ngày? Số lần? - Hỏi cân nặng bệnh nhân xem có giảm sút khơng? Giảm kg bao lâu? - Hỏi xem có tiền sử đau thắt ngực, tăng huyết áp, nhồi máu tim, đau cách hồi, đột quỵ… hay khơng? Ngồi cịn hỏi xem bệnh nhân có mắc bệnh khác gây tăng đường máu bệnh tuyến tuỵ khác ( viêm tuỵ mạn, sỏi tuỵ, K tuỵ, cắt tuỵ…), bệnh nội tiết ( h/c Cushing, basedow…), dùng corticoid kéo dài… 4.2 Khám bệnh: - Đo cân nặng, chiều cao, vịng eo, vịng mơng, tính BMI - Đo huyết áp, sờ động mạch vị trí xem có yếu hay khơng? Có xơ cứng? Nhìn xem có dấu hiệu giật dây chuông hay không? - Khám mắt soi đáy mắt: bình thường bất thường ( chấm xuất huyết, xuất tiết, xuất mao mạch tân tạo, sẹo sau điều trị laser quang đông) - Khám quan khác để xem tiểu đường có biến chứng chưa? + Khám bàn chân bao gồm khám da, móng, khớp cảm giác + Khám xem có nhiễm khuẩn da, mụn nhọt, nhiễm nấm khơng? + Chẩn đốn bệnh lý thần kinh đái tháo đường dựa kết hợp triệu chứng với dấu hiệu thực thể xác định chứng minh có giảm phương thức khám cảm giác ( vd: phản xạ + nhận cảm với cảm giác rung) + Khám tim mạch: Hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh, thích nghi với thay đổi tư hay nhịp thở Rối loạn tiết mồ hôi; vã mồ hôi + Khám tiết niệu, sinh dục: Hỏi xem có tiểu máu, đục, tiểu buốt, dắt không? Liệt dương, xuất tinh sớm? + Khám tiêu hố: Đầy bụng khó tiêu, đau dày, ỉa lỏng…? + Khám xem có biến chứng mê nhiễm toan xeton: mệt mỏi, chán ăn đau bụng, buồn nơn, nơn mửa, thở có mùi hoa chín… + Khám xem có dấu hiệu nước: mơi khơ, da khô, nếp véo da (+), truỵ mạch Cận lâm sàng: 5.1 Glucose máu tĩnh mạch  Glucose máu lúc đói: Buổi sáng, sau bệnh nhân nhịn ăn ≥ 8h Bình thường glucose máu lúc đói 4,4 - 6,0 mmol/l  Glucose máu bất kỳ: Sau bệnh nhân ăn; giúp sàng lọc chẩn đoán bệnh  Nghiệm pháp dung nạp glucose: Đánh giá khả chuyển hóa glucose thể, giúp chẩn đốn bệnh Chỉ thực nghiệm pháp nghi ngờ ĐTĐ mà glucose máu lúc đói khơng chẩn đốn (6,1 - 6,9 mmol/l) chương trình tầm sốt - Thực + Khơng thực có bệnh cấp tính + Nhịn đói - 12h trước đó; khơng vận động q sức trước làm nghiệm pháp + Đo glucose máu tĩnh mạch trước cho uống glucose + Cho uống 75g glucose (1,75g/kg), pha 250 - 300 ml nước trà, cố gắng uống hết vòng phút + Đo glucose máu sau uống 120 phút (2 giờ) - Kết + Glucose lúc đói < 6,1 mmol/l + Glucose sau làm nghiệm pháp  < 7,8 mmol/l : Bình thường  7,8 - 11,0 mmol/l : Rối loạn dung nạp  ≥ 11,1 mmol/l : ĐTĐ 5.2 HbA1C - Đánh giá nồng độ glucose máu vòng - tháng trước - Ý nghĩa: Bình thường - 6% + Chẩn đoán ĐTĐ (ADA, 2010): HbA1C ≥ 6,5% + Theo dõi mức độ tuân trị kiểm soát đường máu + Tiên đoán biến chứng mạch máu nhỏ bệnh tim mạch Chú ý: HbA1C tăng giả suy thận mạn; giảm giả máu cấp mạn, tán huyết, bệnh lý huyết sắc tố 5.3 Fructosamin - Định lượng tổng thể protein gắn glucose (đặc biệt albumin); phản ánh nồng độ glucose máu trung bình hai tuần trước - Bình thường: - 2,5 mmol/l 5.4 Glucose niệu: Giá trị hạn chế chẩn đốn - Ngưỡng thận tăng (ĐTĐ typ 2, suy thận, lớn tuổi) giảm tùy người - Ngưỡng glucose máu chẩn đoán ĐTĐ thấp ngưỡng thận - Thai nghén làm tăng độ lọc cầu thận nên xuất đường niệu - Một số trường hợp xuất loại đường khác nước tiểu lactose, fructose, pantose gây dương tính que thử không chuyên biệt 5.5 Insulin petid C máu: Thường dùng nghiên cứu số trường hợp chẩn đốn khó khăn Tuy nhiên, tăng nồng độ insulin khơng hồn tồn tương xứng với diễn tiến bệnh chức tiết tuyến tụy Peptid C liên quan với với đường máu thay đổi nghịch chiều với chức thận  Insulin - Typ 1: Thấp vết - Typ 2: Tăng cao, bình thường, giảm nhẹ  Peptid C - Proinsulin  Insulin + Peptid C Ý nghĩa: đánh giá nồng độ Insulin nội sinh - Kết quả: Sau tiêm mg Glucagon đường tĩnh mạch, đo Peptid C máu < 0,32 mmol/l: ĐTĐ typ > 1,10 mmol/l: ĐTĐ typ 5.6 Xét nghiệm miễn dịch - di truyền  Miễn dịch - ICA (Islet cell Antibodies) : Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo - IAA (Insulin Anti-Atibodies) : Kháng thể kháng Insulin - IA-2, IA2 : Kháng thể kháng tyrosin phosphatase  Di truyền: Kháng nguyên HLA-DR 5.7 CLS biến chứng  Thể ceton (máu, niệu)  Vi đạm niệu; chức thận  Bộ cholesterol máu  ECG, XQ tim phổi, soi đáy mắt, chụp động mạch võng mạc… Kết luận: Bệnh đái tháo đường ngày gia tăng toàn giới Triệu chứng đái tháo đường diễn tiến âm thầm việc hỏi kỹ bệnh sử thăm khám tỉ mỉ, hệ thống từ định cận lâm sàng hợp lý giúp chẩn đoán sớm điều trị kịp thời bệnh đái tháo đường có ý nghĩa quan trọng cơng tác chăm sóc sức khoẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO - Nội sở, Bộ môn Nội Khoa Y – Dược (2005), ĐHTN - Nguyễn Thy Khê, (2003) Nội tiết học đại cương, NXB Y học - Katherine E Henderson, Nguyễn Khoa Diệu Vân, The Washington Manual TM - http://www.webmd.com/diabetes/guide/type-1-diabetes-symptoms - http://www.webmd.com/diabetes/guide/diabetes-warning-signs