COPD KÈM BỆNH TIM MẠCH Thế điều trị tối ưu ? PGS TS BS LÊ TIẾN DŨNG BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM Tỷ lệ COPD phân bổ ở các quốc gia khác Tồn cầu, có 251 triệu ca COPD thống kê 2016, với tỷ lệ 12% trên dân số >40 tuổi COPD gây 3.2 triệu ca tử vong năm (khoảng 5% tử vong toàn cầu năm) BPTNMT: 10% ‐ 95% chẩn đoán mức, và 5% ‐ 60% chẩn đoán mức phương diện toàn cầu Ho T, Cusack RP, Chaudhary N, et al. Underand over‐diagnosis of COPD: a global perspective. Breathe 2019; 15: 24–35 https://www.who.int/vietnam/health‐topics/chronic‐obstructive‐pulmonary‐disease‐copd Theo WHO, Việt Nam, COPD chiếm 4.2% BN nam 1.9% BN nữ > 40 tuổi Tỷ lệ tử vong sau nhập viện do COPD - Tỷ lệ đợt cấp COPD: 0,85 – 3,00 đợt/ bn/ năm - Số ngày trung bình đợt cấp : 12-14 /bn/ năm - 60% - 70% bệnh nhân có đợt cấp vịng – năm 45% 39% 40% 32% 35% 30% 23% Tử suất 25% 20% 16% 15% 10% 9% 11% 5% 5% 0% 30 ngày 60 ngày 90 ngày 180 ngày 1 năm 2 năm 3 năm Thời gian sau nhập viện Kim S, et al. COPD. 2006;3:75‐81. SỰ RA ĐỜI CỦA NHIỀU NGHIÊN CỨU MỚI cập nhật lại GOLD 2017 TONADO 1+2 TRIBUTE OTEMTO 1+2 DYNAGITO IMPACT LAMA+ LABA+ICS LABA/LAMA ENERGITO PHYSACTO Sử dụng ICS thích hợp * GOLD 2017‐2018 INVOGIRATE INSPIRE Mục tiêu điều trị COPD theo GOLD Điều trị COPD Giảm Giảm Triệu chứng Nguy Định nghĩa Giảm triệu Cải thiện khả vận động Định nghĩa chứng Cải thiện tình trạng sức khỏe Ngăn ngừa điều trị kịch phát Ngăn ngừa bệnh tiến triển Giảm tử suất Khởi đầu điều trị COPD theo GOLD 2021 Phân loại ABCD dùng khởi đầu điều trị COPD Nhóm D Nhóm C ≥ ĐKP ≥ ĐKP nhập viện LAMA LAMA LAMA + LABA* ICS + LABA** *CAT >20 ** Eo ≥ 300 TB/µL Nhóm A ĐKP (0 ĐKP nhập viện) Thuốc giãn phế quản mMRC 0-1 CAT < 10 Nhóm B LABA LAMA mMRC ≥ CAT ≥ 10 Lưu đồ giai đoạn điều trị “NỐI TIẾP” quản lý dựa triệu chứng nguy đợt kịch phát khuyến nghị KHƠNG phụ thuộc vào phân nhóm bệnh nhân giai đoạn khởi trị © 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Viêm hệ thống COPD và bệnh đồng mắc COPD CẤU TẠO CƠ THỂ BỆNH TIM MẠCH VIÊM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LỖNG XƯƠNG RỐI LOẠN TIÊU HĨA GOLD 2020; Agusti AG, et al. Eur Respir J 2003;21:347‐360. Agusti A. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522‐525 Viêm hệ thống COPD và bệnh tim mạch Viêm hệ thống Cấp tính Mạn tính TNF‐α C‐reactive Protein Xơ vữa động mạch tiến triển Rối loạn cơ chế tự động IL‐6 GM‐CSF Fibrinogen Neutrophils Đông máu Viêm Loạn nhịp GM‐CSF = granulocyte‐macrophage colony stimulating factor IL = interleukin TNF = tumor necrosis factor Rennard SI. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94‐100. Permission requested Các bệnh tim mạch thường đồng mắc với COPD Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A. ERJ. 2016; published ahead of print Tỉ lệ nhập viện bệnh nhân COPD Hospital Discharges per 100 Patients Mapel DW, et al. Arch Internal Med. 2000;160:2653‐2658 Tử vong do bệnh đồng mắc ở bệnh nhân COPD IHD = ischaemic heart disease CHF = congestive heart failure RF = respiratory failure PVD = pulmonary vascular disease TM = thoracic malignancy Reproduced with permission of Chest, from “Comorbidity and Mortality in COPDRelated Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001,” Holguin F et al, Vol 128, pp 2005‐2011, Copyright © 2005 Bệnh nhân COPD chết ngun nhân gì? Normal Restricted GOLD 2 GOLD 3/4 0% 20% 40% COPD ASCVD 60% Lung Cancer 80% 100% Other Mannino D.M., et al. Respiratory Medicine 2006; 100:115 Điều trị COPD kèm bệnh tim mạch Vai trò β2‐agonist trong điều trị COPD kèm suy tim Kaplan−Meier survival curve adjusted for all covariates showing no mortality associa on of β2‐agonist use compared with no β2‐agonist use (HR 1.043, 95% confidence interval 0.771–1.412, P= 0.783) Khơng có chứng trực tiếp cho thấy COPD cần phải điều trị khác có kèm suy tim Bermingham M, O’Callaghan E, Dawkins I, Miwa S, Samsudin S, McDonald K, Ledwidge M. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13: 885–891 16 Điều trị đau thắt ngực ổn định • Khi cần Dãn phế quản tác dụng dài, nên bắt đầu LAMA ( tiotropium) • Phối hợp với ICS và LABA nếu LAMA đơn độc khơng hiệu • Theophyllin thuốc hàng 3 và khơng sử dụng ở bệnh nhân hẹp mạch vành có ý nghĩa trừ tất thuốc dãn phế quản không hiệu hay chống định 17 Điều trị bệnh mạch vành • Có thể dùng chẹn beta: bisoprolol, metoprolol, nebivolol • Thuốc ức chế kênh calcium: lực chọn thay hay dùng phối hợp • Ivabradine nếu: • Có CCĐ của chẹn bete hay chưa đủ hiệu • Nhịp xoang tần số tim > 70 lần/phút 18 Rung nhĩ ở bệnh nhân COPD • Điều trị quan trọng điều trị bệnh phổi có, điều chỉnh thiếu oxy máu rối loạn thăng kiềm toan • Kiểm sốt tần số thường thành cơng an tồn với ức chế canxi với Amiodaron Digoxin dùng kết hợp với úc chế canxi, đặc biệt có chức thất trái giảm • Thận trọng dùng chẹn beta chọn lọc • BN kháng trị, đốt điện nút AV hay tạo nhịp thất cần thiết để kiểm soát đáp ứng thất 19 Vai trị β2‐agonist trong điều trị COPD kèm bệnh rung nhĩ • Bệnh nhân COPD kèm rung nhĩ nên điều trị thơng thường • Giãn phế quản có khả gây loạn nhịp, nhiên chứng cho liệu tính an tồn nói chung chấp nhận sử dụng đồng vận beta tác dụng kéo dài (LABA), kháng cholinergic (và corticosteroid hít) • Tuy nhiên, cần lưu ý sử dụng đồng vận beta tác dụng ngắn (SABA) theophylline, chất khởi phát loạn nhịp làm cho việc kiểm sốt đáp ứng tâm thất trở nên khó khăn 20 GOLD 2020 ; ; Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A. ERJ. 2016; published ahead of print Tăng huyết áp GOLD 2020 21 Tăng huyết áp GOLD 2020 22 Kết luận • Bệnh nhân COPD thường lớn tuổi bị viêm hệ thống lâu dài dẫn đến tỉ lệ mắc đồng mắc bệnh tim mạch cao • Bệnh tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện nguyên nhân thứ hai gây tử vong (sau ung thư phổi) bệnh nhân COPD • COPD kèm bệnh tim mạch điều trị thường quy theo GOLD Cần lưu ý sử dụng β‐blocker chọn lọc cho bệnh nhân COPD kèm bệnh tim mạch; Cũng sử dụng đồng vận β2 theophyllin bệnh nhân COPD kèm bệnh tim mạch CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ CÁM ƠN SỰ THEO DÕI