CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BSCKI Lương Cao Sơn

VẬN DỤNG EHRA 2021 ĐỂ CẢI THIỆN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG BSCKI Lương Cao Sơn Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM NOAC: cách mạng dự phòng đột quị BN rung nhĩ So sánh với Warfarin, thuốc NOAC:  Hiệu tương đương dự phòng đột quị  Nguy chảy máu nặng tương tự  Giảm nguy XH nội sọ  Tử vong thấp “RN yếu tố nguy quan trọng đột quỵ can thiệp !!!” Connolly SJ, et al N Engl J Med 2009; 361:1139-1351 Patel MR, et al N Engl J Med 2011; 365: 883-891 Granger CB, et al N Engl J Med 2011; 365: 981-992 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104 Chuyển dịch kết từ TNLS đến thực tế điều trị Hiệu an toàn thuốc đạt TNLS nếu: • NOAC phải uống đầy đủ liều • BN phải tuân thủ hướng dẫn điều trị trì liên tục Khơng tn thủ điều trị làm gia tăng biến cố Tuân thủ điều trị chìa khóa để điều trị thành cơng1 Hiệu quả của  phương pháp  điều trị • Tn thủ  điều trị Quản lý bệnh tật  hiệu quả “Drugs don’t work in patients who do not take them” • • C Everett Koop MD ScD Former US Surgeon General USA Today, Doctors baffled by patients not taking prescriptions (29.03.2007).Available at http://usatoday30.usatoday.com/news/health/2007-03-28-taking-medicine_N.htm Accessed April 2017 Rubboli A Current Medical Research and Opinion 2015; 31(10): 1845-47 Nhận thức bệnh nhân RN giáo dục bác sĩ: Kết từ khảo sát1 • • • Khảo sát vấn so sánh quan điểm bệnh nhân RN với quan điểm nhân viên y tế Trong 500 bệnh nhân có RN: – Chỉ 33% nghĩ RN tình trạng nghiêm trọng – Ít nửa tin họ có nguy bị đột quỵ, nhập viện liên quan đến tim mạch tử vong cao Trong 200 bác sĩ 200 điều dưỡng vấn: – Hơn 90% nói họ thường xun ln thảo luận phòng ngừa đột quỵ với bệnh nhân RN (tuy nhiên, 43% bệnh nhân nhớ lại thơng tin này) Out of Sync: The State of Afib in America Available at: www.afstat.com/Docs/Pdf/AF+Stat+-Out+of+Sync+Survey+Fact+Sheet.pdf Accessed 11/11/12 Cannon CP Am J Manag Care 2010;16(suppl 10):S273-S277 EHRA 2021: Các phương pháp giúp cải thiện tuân thủ điều trị cho bệnh nhân sử dụng NOAC Sự tham gia từ phía gia đình Theo dõi chặt chẽ Giáo dục bệnh nhân Tối ưu tuân thủ Hộp đựng thuốc Tư vấn dược Chế độ thuốc 1 lần 2 lần/ngày Giải pháp công nghệ Theo dõi từ xa Steffel et al - 2021 EHRA Practical Guide ( Europace 2021) Các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp thuốc kháng đông, việc lựa chọn chế độ liều để đảm bảo an toàn hiệu quan trọng Nồng độ thuốc máu dao động biên độ thấp nằm cửa sổ điều trị đảm bảo thuốc có hiệu lực tốt đồng thời giảm tác dụng ngoại ý Ilona Pysz, Paul J M Jackson and David E Thurston, DOI: 10.1039/9781788012898-00001 https://musculoskeletalkey.com/pharmacology-2/ Khác biệt dược động học thuốc dùng lần/ ngày hai lần/ ngày R KREUTZ, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 15: 2017–2028 Trong thử nghiệm lâm sàng pha I, chế độ liều Apixaban: an toàn dung nạp tốt Nồng độ apixaban trong huyết tương theo các chế độ liều1* *Mù đơi, ngẫu nhiên, thử nghiệm trên nhiều liều tăng dần ở 48 cá thể khỏe mạnh trong vịng 7 ngày †Apixaban 10 mg dùng 1 lần/ngày khơng phải là liều được chấp thuận.2 chỉ dùng cho mục đích minh họa Apixaban concentration (ng/mL) 250 Apixaban 10 mg 1 lần/ngày† 200 Apixaban 5 mg 2 lần/ngày 150 100 50 144 150 Thời gian (giờ) • • 1. Frost et al. Br J Clin Pharmacol 2013;76:776‐86 2. apixaban PI, LPD 11/06/2021 156 162 168 Tỉ lệ đáy/đỉnh thuốc dùng lần/ ngày ổn định hơn, giúp giảm biến cố nồng độ thuốc cao thấp R. KREUTZ, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 15: 2017–2028 Nghiên cứu ảnh hưởng kháng đông NOAC dùng hai lần/ ngày lần/ngày vấn đề tuân thủ điều trị Mật độ thuốc Ổn định cao với thuốc dùng lần/ ngày so với lần/ ngày Once/day Twice/day 10 Day Repetition of doses simulated in a fully compliant patient Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015;17:514 Concentration Khác biệt nồng độ thuốc liều bị bỏ quên Once/day Twice/day Missed dose Day Vrijens B, Heidbuchel H Europace 2015;17:514 10 Giảm có ý nghĩa nguy đột quị chảy máu nặng so với Warfarin thuốc dùng ngày lần TNLS pha III Event rate, %/year HR 95% CI NOAC Warfarin 1.27 1.71 0.74 0.60–0.91 Dabigatran major bleed1* 3.02 3.55 0.85 0.73–0.98 Apixaban stroke2 1.27 1.60 0.79 0.66–0.95 Apixaban major bleed2 2.13 3.09 0.69 0.60–0.80 Rivaroxaban stroke3 2.10 2.40 0.88 0.75–1.03 Rivaroxaban major bleed3 3.60 3.40 1.04 0.90–1.20 Edoxaban† stroke4 1.57 1.80 0.87 0.73–1.04 Edoxaban† major bleed4 2.75 3.43 0.80 0.71–0.91 BID Dabigatran stroke1* OD 0.0 0.5 Favours NOAC 1.0 1.5 2.0 Favours warfarin Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from references 1–6 *Data from EU label simulated dabigatran treatment analysis; †60 mg OD; Lip GYH et al Thromb Haemost 2014;111:933–42; Granger CB N Engl J Med 2011;365:981–9; Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–91; Giugliano RP et al N Engl J Med 2013;369:2093–104 Dữ liệu từ nghiên cứu RCT: Tỷ lệ ngưng thuốc điều trị với Apixaban thấp AVEROES  Tỷ lệ ngưng thuốc trong 2  năm theo dõi Tỷ lệ ngưng thuốc HR (95% CI) RELY ROCKET-AF Apixaban 0.90 (0.84–0.96) Dabigatran 110 mg 1.36 (1.23–1.49) Dabigatran 150 mg 1.41 (1.29–1.55) Rivaroxaban 0.6 1.09 (1.01–1.18) 1.0 Favours NOAC ENGAGE -AF Edoxaban 60 mg 1.4 1.8 25 Discontinuation (% of patients) ARISTOLE 20 15 HR (95%CI) 0.88 (0.78‐0.99) P=0.03 20.5 17.9 10 Favors Warfarin 34.4% (edoxaban) vs 34.5% (warfarin)  HR and CI not reported Mitchell et al. Clin Appl Thromb Hemost. 2013;19:619‐631.   Giugliano et al.  N Engl J Med; 2013;369: 2093‐2104.  Connolly et al. N Engl J Med. 2011;364:806‐817 Apixaban Aspirin Dữ liệu từ RWEs:Tỷ lệ tuân trị cao với Apixaban Danish real-world analysis: risk of non-persistence over years (n=54,321)1 Adjusted risk of non-persistence* for OAC indications1 85% of apixaban patients were still persistent after approximately years1 OAC Apixaban Rivaroxaban No of events (no of patients) Favours other OAC Favours apixaban HR (95% CI) 688 (7,963) Reference 605 (6,715) 1.07 (0.96–1.20) Dabigatran 3,418 (15,413) 1.45 (1.33–1.59) Warfarin 10,089 (24,230) 1.22 (1.12–1.33) 0.5 1.0 1.5 2.0 Adapted from Lamberts et al. 2016 Tỷ lệ tuân trị tương tự quan sát thấy phân tích đời thực khác: • Nghiên cứu đồn hệ Swedish (n=10,444): 86% năm2 • Nghiên cứu đồn hệ UK bệnh nhân bắt đầu sử dụng kháng đông (n=15,242): 83% năm3 *Non-persistence was defined as no claim for the same as well as for any OAC for at least 30 days following the end of the last OAC treatment period (ie, a treatment gap of more than 30 days).1A 1. Lamberts M, et al. J Am Heart Assoc 2017;6;e004517; 2. Forslund T, et al. Eur J Clin Pharmacol 2016;72:329‐38; 3. Johnson ME, et al. BMJ Open 2016;6:e011471 Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân AF có điều trị kháng đông đầy đủ không? Dabigatran1 Rivaroxaban2 Apixaban3 Edoxaban4 21 Phase III trials 50 50 79 Real world5 45 55 61 • 39 25 95 64 75 36 54 Standard-dose NOAC (%) Low-dose dabigatran (%) Reduced-dose FXa inhibitors (%) 46 Việc sử dụng liều NOAC thấp thực tế cao dự kiến so với nghiên cứu Giai đoạn III Not for direct comparison due to differences in study design and populations Data for edoxaban are from the high-dose arm of ENGAGE AF-TIMI 48 FXa, activated Factor X Connolly et al NEJM 2009;361:1139; Fox et al Eur Heart J 2011;32:2387; Granger et al NEJM 2011;365:981; Giugliano et al NEJM 2013;369:2093; IMS MIDAS data from Q1 2018 from all countries for which data were available Việc sử dụng liều thấp Apixaban thường gặp nhiều quốc gia thực tế điều trị Apixaban 5.0 mg BID Apixaban 2.5 mg BID 100 Percentage of patients 77 38 57 65 63 35 37 67 63 56 70 62 95 80 60 62 40 20 44 43 33 38 37 30 23 United States Japan Germany Canada Australia United Spain Kingdom Real world1 France Belgium Italy ARISTOTLE Clinical trial2 Thực hành lâm sàng sử dụng liều thấp apixaban nhiều so với liệu từ ARISTOTLE, nghiên cứu apixaban liều thấp sử dụng cho bệnh nhân cụ thể In ARISTOTLE, apixaban 2.5 mg BID was administered to patients with ≥2 of the following: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, or serum creatinine ≥133 μmol/L (apixaban: n=428/9120; placebo: n=403/9081)2 IMS LifeLink data for apixaban, Q1 2018; Granger et al NEJM 2011;365:981 Liều thấp NOAC chấp nhận có kèm điều kiện Một phân tích đồn hệ Đan Mạch so sánh tính an tồn hiệu NOAC liều giảm so với warfarin AF Primary outcomes: Dabigatran 110 mg BID (n=8875) Ischemic stroke/SE Rivaroxaban 15 mg OD (n=3476) Apixaban 2.5 mg BID (n=4400) Any bleeding Other outcomes: Death Hemorrhagic stroke Favors NOAC 0.5 Favors warfarin 1.0 1.5 2.0 HR (95% CI) Not for direct comparison between NOACs Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (Aug 2011–Feb 2016): N=55 644; mean age was 73.9 (SD 12.7) years; n=38 893 patients on warfarin Entire cohort, analysis weighted for inverse probability of treatment Authors note that ‘The differences in risk of death across treatment groups also warrant further investigation as to whether these results reflect “true” associations or biases from selective prescribing As for now, these results should be confirmed in future studies, and the observations on associations between treatment with death cannot stand alone.’ Nielsen et al BMJ 2017;356:j510 TĨM TẮT • • • • • • • Chúng ta có nhiều thuốc NOAC có hiệu cao cần đảm bảo thuốc kê toa đủ liều Một số BS lo lắng mức nguy chảy máu dẫn đến việc kê toa thuốc với liều lượng không phù hợp Nên nhớ giảm liều không bảo vệ BN khỏi đột quị mà làm tăng nguy chảy máu với lợi ích hạn chế Sau kê toa, cần đưa mục tiêu theo dõi việc tuân thủ điều trị BN, can thiệp sớm cần để giải vấn đề Chọn lựa cách tốt phù hợp với BN Giáo dục cho BN chất bệnh tầm quan trọng việc điều trị đầy đủ Cần có phối hợp thầy thuốc, dược sĩ, nhân viên y tế với BN gia đình Thuốc kháng đơng dùng hai lần/ ngày không ảnh hưởng nhiều đến việc tuân trị CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP