ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định teo mật bẩm sinh và đã trải qua phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Gồm nhóm có can thiệp TBG và nhóm chứng (không can thiệp TBG) Với nhóm có can thiệp TBG, chúng tôi tiến hành thu hoạch TBG tủy xương tự thân, với thể tích dự kiến 10ml/kg, trong phòng mổ vô trùng, dưới tác dụng của gây mê toàn thân Khối dịch tủy xương sau thu hoạch được xử lý theo phương pháp ly tâm phân lớp theo tỷ trọng để thu thập khối TBG, sau đó khối TBG được vận chuyển và truyền cho bệnh nhân trong phẫu thuật qua đường tĩnh mạch cửa, hoặc tĩnh mạch rốn (tĩnh mạch rốn nối thông với tĩnh mạch cửa nhánh trái, sử dụng đường truyền này khi đường tĩnh mạch cửa khó tiếp cận)
2.1.1 Nhóm có can thiệp tế bào gốc:
Bệnh nhân TMBS được phẫu thuật Kasai thường quy, và truyền TBG ngay trong mổ.
- Được chẩn đoán xác định teo đường mật bẩm sinh qua kết quả sinh thiết gan.
- Có đủ các xét nghiệm theo hồ sơ nghiên cứu
- Có sự chấp thuận của người giám hộ trực tiếp.
- Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật Kasai trước khi tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân có khối TBG sau thu thập không đủ điều kiện để truyền cho bệnh nhân.
- Không thu thập được các mẫu bệnh phẩm hoặc các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Không theo dõi và điều trị theo đúng protocol nghiên cứu.
Bệnh nhân TMBS được phẫu thuật Kasai thường quy
2.1.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán xác định teo đường mật bẩm sinh qua kết quả sinh thiết gan.
- Có đủ các xét nghiệm theo hồ sơ nghiên cứu
- Có sự chấp thuận của người giám hộ trực tiếp.
- Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật Kasai trước khi tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 5/ 2020 đến tháng 4/2022.
Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng có đối chứng với nhóm chứng lịch sử.
Gồm 2 nhóm đối tượng nghiên cứu
1 Nhóm can thiệp: Gồm các bệnh nhân TMBS được phẫu thuật Kasai kết hợp liệu pháp tế bào gốc tủy xương tự thân trong thời gian từ tháng 5/2021 đến tháng 4/2022.
2 Nhóm chứng: Gồm các bệnh nhân TMBS được phẫu thuật theo kỹ thuật Kasai cổ điển, từ tháng 5/2020 đến tháng 4/2021.
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân được thu thập vào nhóm nghiên cứu đều có chung tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, địa điểm nghiên cứu và hồ sơ nghiên cứu mẫu.
Với nhóm can thiệp TBG, chọn cỡ mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân có đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu Dự kiến tuyển chọn 30 bệnh nhân tiến cứu (dự kiến 10% bệnh nhân mất thông tin hoặc rời khỏi nghiên cứu vì những lý do khác, dự kiến thu tuyển 33 bệnh nhân)
Nhóm phẫu thuật Kasai đơn thuần, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian dự kiến.
Bệnh nhân TMBS đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
(Thu thập 115 bệnh nhân, loại trừ
23 bệnh nhân, lấy 92 bệnh nhân)
Thu thập lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật Kasai
(Thu thập được 82 bệnh nhân, loại trừ 21 bệnh nhân do không đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu, lấy 61 bệnh nhân hồi cứu)
Nhóm TBG (Phẫu thuật Kasai + truyền TBG TX tự thân)
(Thu thập 33 bệnh nhân, loại trừ 2 bệnh nhân do 1 bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn sử dụng TBG, 1 bệnh nhân không tuân thủ protocol nghiên cứu, lấy 31 bệnh nhân tiến cứu) Đánh giá tính an toàn Theo dõi sau phẫu thuật
Nhận xét, so sánh hiệu quả điều trị sau phẫu thuật giữa 2 nhóm
Tuổi nhập viện : biến định lượng (tính theo ngày tuổi), được tính bằng cách lấy ngày tháng năm trẻ nhập viện trừ ngày tháng năm sinh của trẻ.
Tuổi phẫu thuật : biến định lượng (tính theo ngày tuổi) Dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ, được tính bằng cách lấy ngày tháng năm trẻ được phẫu thuật trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ.
Giới: (biến định tính) nam, nữ
2.3.4.2.Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu
Vàng da (biến định tính): theo ghi nhận của bà mẹ và bác sĩ thăm khám.
Màu sắc phân (biến định tính), theo ghi nhận của bà mẹ và bác sĩ thăm khám. Đánh giá theo bảng màu phân của Hiệp hội Nhi khoa Nhật Bản Phân vàng khi màu sắc phân từ 4 trở lên.
Thẻ màu phân tại Nhật Bản (1-3: phân nhạt màu,
4-7: phân bình thường) [10] Nguồn: theo Ando H và cs (2021) phải.
Lách không to: khi không sờ thấy lách dưới bờ sườn.
Lách to: sờ thấy lách dưới bờ sườn trái.
Các dấu hiệu khác : phù, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ.
2.3.4.3.Đặc điểm CLS nhóm nghiên cứu
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : thực hiện bằng máy Beckman coulter
78 tại khoa xét nghiệm huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương.
Bạch cầu: Biến định lượng, giá trị bình thường 5- 10 G/L
Hemoglobin: Biến định lượng, giá trị bình thường 120- 140 G/L.
Tiểu cầu: Biến định lượng, giá trị bình thường 140-440 G/L. Đánh giá đông máu: INR : (biến định lượng) thực hiện bằng máy ACL Elite
Pro, tại khoa xét nghiệm huyết học bệnh viện Nhi Trung ương Giá trị bình thường INR: 0,9- 1,2.
Sinh hóa máu : thực hiện tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương bằng máy Fek 56T.
Bilirubin toàn phần: Biến định lượng, bỡnh thường < 17 àmol/l.
AST: Asparto aminotranferase Biến định lượng, giá trị bình thường < 61
ALT: Alanine aminotranferase Biến định lượng, giá trị bình thường 35g/L/ 37°C Albumin giảm khi < 35g/L / 37°C.
Siêu âm gan mật có chuẩn bị : được làm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi Trung Ương bởi các bác sĩ chuyên khoa Siêu âm được tiến hành tại ba thời điểm để đánh giá sự co bóp, chiều rộng và chiều dài túi mật: Lúc trẻ đói (sau ăn 4h), sau khi trẻ ăn 15 phút và sau ăn 1h.
Có túi mật hay không có túi mật (biến định tính).
Hình dáng túi mật (biến định tính): Bình thường hay bất thường.
Chiều dài túi mật (biến định lượng), đơn vị mm. Độ rộng túi mật (biến định lượng), đơn vị mm.
Thành túi mật dày (biến định tính).
Bờ túi mật đều/ không đều (biến định tính).
Co bóp trước và sau ăn (biến định tính)
Dấu hiệu TC (Triangular cord sign) Đo độ dày dải xơ vùng rốn gan trước tĩnh mạch cửa (biến định lượng):
Dương tính: TC sign ≥ 3mm. Âm tính: TC sign < 3mm.
Theo dõi sau phẫu thuật 3 tháng của nhóm tiến cứu
Siêu âm Shear Wave Elastography (SWE): được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi Trung Ương bởi bác sĩ chuyên khoa.
Giá trị đàn hồi mô (biến định lượng): giá trị đàn hồi bình thường của gan ở trẻ em là 4,29 ± 0,59 kilopascal (kPa) [17]
Thể tích và liều TBG tủy xương truyền cho bệnh nhân
Tế bào đơn nhân (Mononuclear cell-MCN): là biến liên tục, bao gồm mật độ (G/L) và số lượng (tế bào) trong khối dịch tủy xương và khối TBG, được xác định bằng máy huyết học tự động.
TBG tạo máu CD 34 +: là biến liên tục, bao gồm mật độ (số lượng tế bào trong một đơn vị thể tớch, đơn vị tế bào/ àL) và số lượng (được tớnh bằng công thức mật độ x thể tích, đơn vị: tế bào) trong khối dịch tủy xương và khối TBG Các chỉ số này được xác định bằng phương pháp phân tích tế bào dòng chảy (máy FACS Canto/ CantoII)
MSC: là biến liên tục, bao gồm mật độ (số lượng tế bào trong một đơn vị thể tớch, đơn vị tế bào/ àL) và số lượng (được tớnh bằng cụng thức mật độ x thể tích, đơn vị: tế bào) trong khối dịch tủy xương và khối TBG Các chỉ số này được xác định bằng phương pháp phân tích tế bào dòng chảy (máy FACS Canto/ CantoII)
Liều tế bào truyền: biến liên tục, được tính bằng công thức: Tổng số tế bào sau xử lý/ cân nặng của bệnh nhân, đơn vị tế bào/ kg.
Biến chứng sau truyền TBG
Tổn thương ác tính hóa: khả năng sinh khối u
Siêu âm: thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh, thấy hình ảnh khối u tại gan (biến định tính)
AFP tăng cao gợi ý khối u gan, thực hiện tại khoa sinh hóa viện NhiTrung ương bằng máy Fek 56T: là biến định lượng, giá trị bình thường theo tuổi, đơn vị IU/m
Huyết khối tĩnh mạch cửa, chẩn đoán theo tiêu chuẩn [50]: Cổ chướng tăng, vàng da tăng lên, xuất huyết tiêu hóa Siêu âm Doppler có hình ảnh huyết khối (hoặc chụp cắt lớp vi tính nghi ngờ huyết khối sâu).
2.3.4.1.Đánh giá hiệu quả điều trị tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả dẫn lưu mật sau phẫu thuật: phẫu thuật thành công khi xét nghiệm Bilirubin huyết thanh < 2 mg/ dL (34 àmol/L) sau phẫu thuật 3 thỏng [20].
Sự cải thiện chức năng gan thông qua các chỉ số xét nghiệm: INR, AST, ALT, GGT, ALP, Albumin.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa [2]: chẩn đoán dựa vào các biểu hiện:
Lâm sàng: bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh gan mạn tính kèm theo lách to, THBH, cổ chướng và XHTH. Đánh giá gián tiếp qua siêu âm Doppler, nội soi dạ dày thực quản.
Siêu âm Doppler đánh giá: nhu mô gan, kích thước TMC, tuần hoàn phụ quanh rốn gan, tốc độ dòng chảy TMC.
Nội soi dạ dày thực quản đánh giá có giãn TMTQ.
Chỉ số PELD [49] (biến định lượng), được tính theo công thức:
PELD score = (0,48xLn (bilirubin) + 1,857x Ln (INR) – 0,678x Ln (albumin) + 0,436 (nếu trẻ < 1 tuổi) + 0,667 (nếu trẻ có cân nặng < - 2SD) x 10.
Bệnh gan giai đoạn cuối ở trẻ em, hoặc điểm PELD, được sử dụng để ước tính mức độ nghiêm trọng của bệnh tương đối và khả năng sống sót của những bệnh nhân đang chờ ghép gan (với bệnh nhân < 12 tuổi) Điểm PELD ≥
15 thì bệnh nhân có chỉ định ghép gan Đánh giá mức độ xơ gan : dựa vào các chỉ số
C h ỉ s ố AP R I [18] (biến định lượng), được tính theo công thức: APRI = [(AST / ULN AST) x 100] / tiểu cầu (10^9/
Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1 Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) trên danh sách quản lý bệnh nhân tại khoa Gan mật viện Nhi Trung ương và trên hệ thống phần mềm Ehos của bệnh viện Dựa trên danh sách thu được, chúng tôi tiến hành mượn bệnh án được giữ tại phòng lưu trữ hồ sơ của viện Nhi Trung ương để tìm hiểu rõ hơn thông tin của những bệnh nhân này. Chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu Để lấy số liệu sau phẫu thuật 3 tháng, chúng tôi tiến hành gọi điện thoại phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân, thông tin khám lâm sàng thu được qua sổ khám bệnh, các chỉ số xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh được tra cứu qua phần mềm Ehos của bệnh viện.
Nhóm TBG: được lấy tiến cứu từ thời điểm chẩn đoán bệnh và sau phẫu thuật 3 tháng Chúng tôi thăm khám bệnh nhân để ghi nhận dấu hiệu lâm sàng,xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh được thực hiện tại viện Nhi Trung ương.Kết quả được ghi nhận tại thời gian bệnh nhân được khám bệnh.
Xử lý số liệu
− Nhập số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel.
− Các số liệu được xử lý, chuyển đổi và phân tích bằng phần mềm Stata.
− Trong quá trình xử lý, làm sạch các giá trị bị thiếu, nhập sai, không hợp lý, không rõ ràng bằng so sánh với bệnh án nghiên cứu.
− Thống kê mô tả được thực hiện qua việc tính toán các tần số, phần trăm các biến định tính về giới, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tính toán trung bình và độ lệch chuẩn với biến định lượng có phân bố chuẩn và
− Thống kê suy luận được thể hiện qua: o Với các biến định tính: test thống kê Chi square (nếu có 0,05.
Bảng 3.7 So sánh chỉ số Bilirubin trước và sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật 3 tháng, chỉ số Bilirubin toàn phần của nhóm có can thiệp tế bào gốc và không can thiệp tế bào gốc đều giảm so với trước phẫu thuật. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
Sau phẫu thuật 3 tháng, chỉ số Bilirubin trực tiếp của nhóm có can thiệp tế bào gốc và không can thiệp tế bào gốc đều giảm so với trước phẫu thuật Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
3.2.3.2.Xét nghiệm đánh giá chức năng tổng hợp của gan
Bảng 3.8 So sánh chức năng tổng hợp của gan trước và sau phẫu thuật
N h ậ n x é t : sau phẫu thuật 3 tháng, chỉ số INR, Albumin của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.
3.2.3.3 Xét nghiệm đánh giá tổn thương tế bào gan
Bảng 3.9 So sánh xét nghiệm đánh giá tổn thương tế bào gan trước và sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật 3 tháng, chỉ số ALT, GGT của nhóm có can thiệp tế bào gốc và không can thiệp tế bào gốc đều tăng so với trước phẫu thuật Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
3.2.3.4.Biến chứng nhiễm trùng đường mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Có sử dụng TBG Không sử dụng TBG Không NTĐM sớm (trong 1 tháng sau PT) NTĐM sớm (trong 1 tháng sau PT)
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sớm sau phẫu thuật
N h ậ n x é t : Tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm trùng đường mật sớm trong 1 tháng sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p >
Có sử dụng TBG Không sử dụng TBG Không NTĐM trong 3 tháng sau PT
NTĐM trong 3 tháng sau PT
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm trùng đường mật sau phẫu thuật 3 tháng
N h ậ n x é t : Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng đường mật sau phẫu thuật 3 tháng của
2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Sử dụng TBG Không sử dụng TBG
Biểu đồ 3.6 Số đợt nhiễm trùng đường mật sau phẫu thuật 3 tháng
Sau 3 tháng phẫu thuật, không ghi nhận bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ở cả 2 nhóm, không có bệnh nhân nào có chỉ định nội soi dạ dày thực quản trong thời gian theo dõi của chúng tôi Chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
3.2.3.5.Đánh giá xơ gan qua điểm APRI và FIB-4
Bảng 3.10 So sánh điểm APRI trước và sau phẫu thuật
N h ậ n x é t : Sau phẫu thuật 3 tháng, điểm APRI của nhóm có can thiệp tế bào gốc và không can thiệp tế bào gốc đều tăng so với trước phẫu thuật Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
N h ậ n x é t : Sau phẫu thuật 3 tháng, điểm FIB-4 của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.12 So sánh điểm PELD trước và sau phẫu thuật
N h ậ n x é t : Sau phẫu thuật 3 tháng, điểm PELD của nhóm có can thiệp tế bào gốc và không can thiệp tế bào gốc đều giảm so với trước phẫu thuật Điểm
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán
4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm chủ yếu với tỉ lệ nữ/ nam là 1,6/1 Kết quả này phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trước đây. Wada và đồng nghiệp đã xác nhận mối liên quan này, với RR là 1,8 (95% 1,24 – 2,62) ở trẻ gái so với trẻ trai [60] Với nghiên cứu của tác giả Kyung tại Hàn Quốc, tỉ lệ nữ/ nam là 1,4/1 [34] Căn nguyên của TMBS hiện chưa được biết rõ, tuy nhiên có một số nghiên cứu nhấn mạnh yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TMBS, đây cũng là nguyên nhân gây khác biệt về tỷ lệ mắc TMBS giữa các chủng tộc.
Tuổi bệnh nhân khi nhập viện trung bình là 68,2±14,5 ngày tuổi (nhỏ nhất là 36 ngày tuổi và lớn nhất là 95 ngày tuổi) Tuổi bệnh nhân khi phẫu thuật trung bình là 74,7±14,1 ngày tuổi (nhỏ nhất là 39 ngày tuổi và lớn nhất là 100 ngày tuổi) Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Emad Hamdy Gad và cộng sự là 65 (30-135) ngày [16], hay tác giả Mauri Witt là 56 (20-128) ngày [63] Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu tương đương so với nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Hải Yến tiến hành tại viện Nhi Trung ương là
81 ngày [9], tác giả Lò Anh Tình là 82 ngày [7] Kết quả này có thể do bệnhTMBS còn chưa được quan tâm nhiều tại Việt Nam, dẫn đến chậm trễ trong việc chẩn đoán của cán bộ y tế, hơn nữa triệu chứng vàng da của trẻ có thể bị nhầm lẫn với vàng da sinh lý kéo dài, và đặc biệt những thay đổi về màu sắc phân còn chưa được bố mẹ trẻ ghi nhận và để ý. nhóm nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán đều có triệu chứng vàng da, phân nhạt màu Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Bạch Thị Ly Na, Phạm Thị Hải Yến đều là 100% [3] [9], và tác giả Damla Hanalioğlu ghi nhận các triệu chứng này gặp ở > 80% bệnh nhân trong nghiên cứu của mình [20]. Vàng da thường xuất hiện ngay sau sinh, vàng tăng dần, và phân nhạt màu liên tục, đây là các triệu chứng lâm sàng điển hình cho bệnh TMBS và là lý do chính khiến trẻ được đi khám bệnh.
Thẻ màu phân là một phương pháp đơn giản và hiệu quả có thể hỗ trợ chẩn đoán TMBS và can thiệp phẫu thuật Kasai sớm hơn Thẻ màu phân có hình ảnh về màu sắc, hình dạng phân bình thường và bất thường, có thể được sử dụng để đánh giá màu phân trước khi trẻ sơ sinh xuất viện, hoặc gửi về nhà và cung cấp thông tin cho người giám hộ về cách sử dụng thẻ và cách liên hệ với bác sĩ, bệnh viện hoặc cơ quan y tế trong trường hợp màu phân trẻ sơ sinh có bất thường Tại Đài Loan đã phát động một chương trình kiểm tra thẻ màu phân quốc gia đối với bệnh TMBS vào năm 2004, tích hợp thẻ màu phân vào tập sách sức khỏe trẻ em phát cho tất cả phụ nữ trong thời gian nghỉ sau sinh của họ Một số nghiên cứu đã kiểm tra hiệu quả của việc thực hiện thẻ màu phân tại Đài Loan Một nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ gia đình trả lại thẻ màu phân khi khám sức khỏe cho trẻ sơ sinh tại thời điểm 1 tháng là 84,3% Tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật Kasai sau khi thực hiện chương trình sàng lọc là 59,7±19,4 ngày so với khoảng 70 ngày trước khi có chương trình Tại thời điểm 1 tháng tuổi, độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính và giá trị dự đoán âm tính của thẻ mầu phân lần lượt là 76,5% (KTC 95%, 62,2–
Yan- Hong Gu và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập trong 19 năm ở Nhật Bản để tầm soát bệnh TMBS bằng cách sử dụng thẻ màu phân. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao của thẻ màu phân khi khám 1 tháng lần lượt là 76,5% và
99,9% [19] Thẻ màu phân cũng đã được thực hiện ở Canada, Hoa Kỳ và Pháp Hai nghiên cứu đã được thực hiện ở Canada, tỷ lệ sử dụng thẻ ở cả hai nghiên cứu dao động từ 60% đến 100%, nhưng tỷ lệ trả lại thẻ khi khám sức khoẻ sau sinh đạt thấp hơn, dao động từ 55% đến 63% Morinville và đồng nghiệp lưu ý rằng tỷ lệ trả lại cao nhất ở cha mẹ được nhận thẻ khi khám thai cũng như nhận được lời nhắc về thẻ trong thư hoặc điện thoại nhắc nhở vào tuần thứ ba hoặc thứ tư sau sinh Có lẽ do tỷ lệ mắc TMBS ở Canada thấp (1/19000) nên không có trường hợp nào được chẩn đoán trong cả hai nghiên cứu [51] Tuy nhiên, chỉ riêng việc phân phát thẻ màu phân trong cộng đồng là không đủ để phát hiện sớm hơn tình trạng TMBS Việc sử dụng thẻ màu phân đúng cách của người giám hộ cùng với kiến thức tốt về bệnh TMBS của nhân viên y tế là điều cần thiết để có thể chẩn đoán được bệnh TMBS sớm hơn.
Thẻ màu phân là một trong những công cụ sàng lọc ban đầu đơn giản, rẻ tiền và là mô hình sàng lọc đã được áp dụng thành công tại Đài Loan, Nhật Bản Giảm tuổi phẫu thuật của các bệnh nhi TMBS, đồng nghĩa với tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật Kasai Song song với việc nâng cao chất lượng khám và chữa bệnh ở các bệnh viện, để phát hiện và chẩn đoán sớm các trẻ bị teo mật bẩm sinh, cần có sự phối hợp chặt chẽ của các cơ sở y tế ban đầu, trạm y tế, nhà hộ sinh…với các hướng dẫn và phát thẻ mầu phân cho bà mẹ sau sinh.
Kết quả từ biểu đồ 3.1 cho thấy 94,7% bệnh nhân có biểu hiện gan to,58,7% trẻ có triệu chứng lách to Tương tự như nghiên cứu của tác giả Phạm và đánh giá của các bác sĩ Chúng tôi có ghi nhận 2 trẻ có THBH, 2 bệnh nhân này đều có kết quả dẫn lưu mật thất bại Không có bệnh nhân nào có triệu chứng phù và cổ chướng tại thời điểm chẩn đoán.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.2 và 3.3 thể hiện các giá trị cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán. Xét nghiệm cận lâm sàng nổi bật là tình trạng ứ mật và tổn thương tế bào gan. Chỉ số xét nghiệm được chú ý ở các bệnh nhân TMBS là Bilirubin toàn phần và Bilirubin trực tiếp, là các xét nghiệm phản ánh tình trạng ứ mật của bệnh nhân Nồng độ Bilirubin toàn phần trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiờn cứu của chỳng tụi là 167,5 àmol/L, khoảng trung vị của Bilirubin trực tiếp là 90,95 àmol/L Kết quả này của chỳng tụi phự hợp với khuyến cỏo Bilirubin trực tiếp trờn 20 àmol/L và/ hoặc hơn 20% Bilirubin toàn phần cần nghi ngờ TMBS [56] Các nghiên cứu về bệnh TMBS đều cho thấy Bilirubin tăng cao [52] [16] [30] Vì vậy các bệnh nhân có tình trạng vàng da kéo dài sau
2 tuần tuổi khi đến khám tại các cở sở y tế nên được tiếp tục theo dõi chặt chẽ chỉ số Bilirubin, đặc biệt cỏc trường hợp cú Bilirubin trực tiếp trờn 20 àmol/L và/ hoặc hơn 20% Bilirubin toàn phần, để chẩn đoán được bệnh TMBS sớm.Ngoài giá trị Bilirubin, các xét nghiệm đánh giá tổn thương tế bào gan làAST, ALT, GGT và ALP cũng được quan tâm Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có các giá trị này tăng cao Giá trị trung vị của AST vàALT là 190,9 U/L và 114,6 U/L AST, ALT là những enzyme nội bào và là xét nghiệm phản ánh tình trạng phản ứng viêm và hoại tử tế bào gan Sự khác nhau cơ bản giữa AST và ALT là ALT là enzyme trong bào tương, còn AST vừa ở bào tương vừa ở ty thể ALT chủ yếu ở trong tế bào gan trong khiAST có ở
ALP thường được theo dõi trong thực hành lâm sàng và có thể tăng cao trong các bệnh gan mật khác nhau Ở người, nó được tìm thấy trong gan, xương, ruột, nhau thai, thận và bạch cầu Sự gia tăng đồng thời của ALT, AST và GGT chỉ ra rằng sự gia tăng ALP là từ nguồn gan ALP có nguồn gốc ở các xoang mao mạch, ở bề mặt tiểu quản mật của các tế bào gan và được bài xuất từ tế bào gan vào đường mật Khi đường mật bị tắc nghẽn sẽ gây tăng tổng hợp ALP của tế bào biểu mô đường mật dẫn đến tăng nồng độ ALP trong máu ALP có thể tăng ngay khi chỉ có một vài ống mật nhỏ bị tắc nghẽn và thậm chí cả khi nồng độ bilirubin trong máu chưa tăng, nên ALP rất có giá trị trong chẩn đoán tình trạng ứ mật.
GGT là enzyme khu trú ở toàn bộ cây đường mật và có liên quan chặt chẽ đến các tế bào biểu mô đường mật Gần đây, các nghiên cứu đã xác định mối quan hệ giữa mức GGT và TMBS Hiện nay các nghiên cứu đã cho thấy GGT có thể hỗ trợ chẩn đoán TMBS Khi được sử dụng để chẩn đoán TMBS, El- Guindi và cộng sự đã sử dụng ngưỡng GGT> 286 U / L và nhận thấy mức độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 76,7 và 80%, trong nghiên cứu của tác giả Quilong Shen, GGT> 192,5 U / L có độ nhạy và độ đặc hiệu là 88,9 và 85,0% [14] [53] Khoảng trung vị của GGT trong nghiên cứu của chúng tôi là 495,4
U/L, có tới 89 % bệnh nhân có GGT tăng trên 192,5.
Các xét nghiệm được thực hiện để đánh giá khả năng sinh tổng hợp của gan là Albumin huyết thanh và thời gian prothrombin, INR Giá trị trung vị của Albumin trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,9 g/L Nồng độ Albumin huyết thanh bình thường ≥ 35 g/L, chiếm 53-65% protein toàn phần huyết thanh Albumin là protein có ý nghĩa nhất để định tính khả năng tổng hợp chất của prothrombin, INR là thước đo trực tiếp khả năng sinh tổng hợp của gan và do đó phản ánh tình trạng chức năng của gan Vì vậy, INR có thể được coi là quan trọng trong việc tiên lượng bệnh TMBS [20] Giá trị trung vị của INR trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,14, trong đó có 43,5 % bệnh nhân có INR tăng, tuy nhiên các bệnh nhân này đều đáp ứng tốt sau khi được điều trị bằng vitamin K1 hoặc truyền plasma tươi.
Siêu âm gan mật có chuẩn bị
Nhiều tính năng siêu âm đã được mô tả là những gợi ý hữu ích để chẩn đoán TMBS, như dấu hiệu bất thường về hình dạng, thành túi mật, đối với những bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu hơn 90% trong chẩn đoán Bệnh nhân nhịn ăn 4 giờ trước siêu âm để có thể dễ dàng đánh giá túi mật khi túi mật chưa co bóp [26].
Siêu âm gan mật có chuẩn bị là một phương pháp đơn giản và không xâm lấn cho trẻ vàng da ứ mật Các hình ảnh gợi ý đến TMBS là kích thước túi mật nhỏ, chiều dài túi mật khi đói < 15 mm, túi mật không co bóp sau khi ăn no, hình dáng túi mật bất thường, dấu hiệu TC ≥ 3mm Một số bất thường về túi mật liên quan đến TMBS đã được báo cáo như không quan sát thấy túi mật, thành túi mật dày, méo mó, không đều Sự hiện diện của dấu hiệu TC tại rốn gan rất gợi ý về TMBS, trong một phân tích tổng hợp, độ đặc hiệu của dấu hiệu này là 0.95 (khoảng tin cậy 95%: 0,92-0,97) và độ nhạy là 0,68 (khoảng tin cậy
95%: 0,57-0,78) [42] Giá trị dự đoán TMBS dương tính là 98% nếu dấu hiệu
TC ≥ 3mm kết hợp với kích thước hoặc hoạt động bất thường của túi mật [57].