SỔ TAY hồi sức TÍCH cực

Biên soạn: Scott McNeily Biên dịch: Võ Thị Kim Loan, Võ Phạm Minh Thư, Trần Nguyễn Trọng Phú, Dương Thị Thanh Vân, Trần Trọng Anh Tuấn, Đinh Chí Thiện Sổ tay HỒI SỨC TÍCH CỰC NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC CẦN THƠ 2020 BIÊN SOẠN: SCOTT MCNEILY BIÊN DỊCH: VÕ THỊ KIM LOAN VÕ PHẠM MINH THƯ TRẦN NGUYỄN TRỌNG PHÚ DƯƠNG THỊ THANH VÂN TRẦN TRỌNG ANH TUẤN ĐINH CHÍ THIỆN i LỜI NĨI ĐẦU Sổ tay Hồi sức tích cực dịch từ Adult Critical Care Review, Scott A McNeily chủ biên Nội dung Sổ tay Hồi sức tích cực chia thành chương phần Phụ lục sau: Chương A: Đánh giá bệnh nhân Chương B: Chăm sóc đường thở Chương C: Hồi sức tích cực tổng quát Chương D: Các thủ thuật đặc biệt Chương E: Thơng khí học Chương F: Bệnh học Phụ lục Sổ tay Hồi sức tích cực Nhóm giảng viên Trường Đại học Y Dược Cần Thơ biên dịch bác sĩ tổ chức VietMD đọc hiệu đính, với mong muốn cung cấp tài liệu tóm lược hệ thống hóa kiến thức đánh giá, chăm sóc, điều trị số vấn đề bệnh nhân hồi sức tích cực, cung cấp cách tiếp cận điều chỉnh thông số, xử trí báo động thơng khí học Nhóm biên dịch hiệu đính tin tài liệu học tập hữu ích xin trân trọng giới thiệu đến toàn thể độc giả sinh viên ii iii MỤC LỤC A ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN B CHĂM SĨC ĐƯỜNG THỞ C CHĂM SĨC TÍCH CỰC TỔNG QUÁT D CÁC THỦ THUẬT ĐẶC BIỆT E THƠNG KHÍ CƠ HỌC F BỆNH HỌC G PHỤ LỤC iv Đánh giá bệnh nhân ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN PHẦN A “Hỡi tình u, tơi nguyện cầu cho bạn đạt thành tựu việc có sức khỏe đủ đầy” John 1:2 Đánh giá bệnh nhân bước trình chăm sóc bệnh nhân nặng Đánh giá bệnh nhân bao gồm việc nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân, giao tiếp giường bệnh, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm thủ thuật đặc biệt thực để xác định vấn đề yếu định điều trị tốt A-1 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC NỘI DUNG I Đánh giá chức sống II Nghiên cứu hồ sơ bệnh án III Giao tiếp hỏi bệnh sử giường IV Thăm khám thực thể bệnh nhân V Đánh giá thơng khí VI Đánh giá oxy hóa VII Theo dõi huyết động học VIII Xét nghiệm IX Phân tích hình ảnh học X Phiên giải khí máu động mạch XI Điện tâm đồ XII Nguyên tắc đạo đức A-2 Đánh giá bệnh nhân I Đánh giá chức sống A Các chức sống - đảm bảo phân phối oxy khí hít vào tới tế bào thể B Bốn (4) chức sống quan trọng Thơng khí - đưa khơng khí vào khỏi phổi Sự oxy hóa - đem oxy vào máu Tuần hoàn - mang máu khắp thể Tưới máu - đưa máu oxy cho mô sử dụng C Đánh giá chức sống - đánh giá Sinh hiệu, Khí máu động mạch, Huyết động học Thơng khí - tần số thở, thể tích khí lưu thơng (TV), cử động ngực, tiếng thở, ETCO2, PaCO2 Sự oxy hóa - tần số tim, màu sắc da, đáp ứng (sensorium), SpO2, PaO2 Tuần hoàn - tần số lực mạch/tim, cung lượng tim Tưới máu - huyết áp, đáp ứng (sensorium), nhiệt độ, lượng nước tiểu, huyết động Việc đánh giá điều trị nên dựa vào chức sống a Hầu hết phần việc đánh giá liên quan đến phần chức cịn lại b Nếu chức có nguy cơ, bệnh nhân phải điều trị c Nếu chức (ngưng thở, mạch 0, huyết áp 0), cần cấp cứu - hồi sinh bệnh nhân d Khi cấp cứu bệnh nhân, ưu tiên hàng đầu thơng khí (khai thơng đường thở giúp thở), thứ nhì oxy hóa (tăng FIO2), thứ ba tuần hoàn (ấn ngực, khử rung, thuốc cho tim, v.v.) cuối thứ tư tưới máu (duy trì huyết áp) Vấn đề thường gặp với oxy hóa II Nghiên cứu hồ sơ bệnh án A Xem lại biểu đồ (chart) bệnh nhân Những ghi nhận lúc nhập viện A-3 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC Thơng khí phút (VE) - L/phút Áp lực hít vào tối đa (MIP) -80 cm H2O Áp lực thở tối đa (MIP) +160 cm H2O Độ giãn nở phổi tĩnh 60 - 100 mL/cm H2O Đề kháng đường dẫn khí 0,6 - 2,4 cm H2O/L/giây (điển hình) Áp lực đường thở trung bình Paw - 10 cm H2O (điển hình) Thủ thuật đặc biệt Thể bình bình chứa Trụ E: 0,3 (0,28) Trụ H: 3,0 (3,14) Chỉ số khối thể 18 - 25 G-8 Phụ lục CÁC CÔNG THỨC PHỤ LỤC Tất cơng thức tính tốn quan trọng trình bày suốt giáo trình Phần giúp bạn học tất công thức tính vị trí Cần thực hành cơng thức ơn lại trước kì thi G-1 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC A Đánh giá bệnh nhân Tiền sử hút thuốc: Gói năm = số gói hút/ngày x số năm hút thuốc Công thở: Δ P x Δ V (Thay đổi áp suất x Thay đổi thể tích) Thơng khí phút (VE): VE = (VT x f) Thơng khí phút phế nang (VA): VA = (VT - VD) x f Tỉ lệ khoảng chết thể tích khí lưu thơng (VD/VT): PaCO2 - PECO2 PaCO2 x 100 Thơng khí khoảng chết (VD): VD/VT x VT = VT Sức căng oxy phế nang (PAO2): PAO2 = (Pa - PH2O) x FiO2 - PaCO2 0,8 PaCO2 x 1,25 Độ chênh oxy động mạch - phế nang: P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 Lượng oxy động mạch (CaO2): CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,003) Oxy hồng cầu + Oxy huyết tương 10 Lượng oxy tĩnh mạch trộn: CvO2 = (Hb x 1,34 x SvO2) + (PvO2 x 0,003) Oxy hồng cầu + Oxy huyết tương 11 Hiệu số oxy động mạch-tĩnh mạch (C(a-v)O2): C(a-v)O2 = CaO2 - CvO2 12 Phương trình shunt (QS/QT): QS/QT = (A - aO2) x 0,003 (A - aO2) x 0,003 + C (a - v) O2 G-2 Phụ lục 13 Độ bão hòa oxy động mạch (SaO2) ước tính (khi PaO2 từ 40 60 torr): SaO2 = PaO2 + 30 14 Tỉ lệ PaO2/FiO2 hay tỉ lệ P/F: PaO2: FiO2 15 Chỉ số oxy: Paw X FiO2 PaO2 x 100 16 Áp lực động mạch trung bình: MAP = (2 x diastolic) + systolic 17 Áp lực mạch: Huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương 18 Cung lượng tim - Phương trình Fick (QT): QT = VO2 C (a - v) O2 x 10 19 Cung lượng tim - phương trình thể tích nhát bóp (QT): QT = Tần số tim x thể tích nhát bóp 20 Chỉ số tim (CI): CI = QT BSA 21 Kháng lực mạch máu trung tâm (SVR): (MAP - CVP) Cung lượng tim Để chuyển đổi sang Dynes, nhân mmHg/L/phút với 80 22 Kháng lực mạch máu phổi: (MPAP - PWP) Cung lượng tim Để chuyển đổi sang Dynes, nhân mmHg/L/phút với 80 G-3 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC 23 Tần số tim ước tính từ ECG: Tần số tim = 300: số ô lớn sóng R Hoặc = 1500: số nhỏ sóng R 24 Chỉ số hơ hấp (RQ): VCO2 RQ = VO2 B Chăm sóc đường dẫn khí Kích thước ống hút: Kích thước ID X3 Kích thước ống nội khí quản người lớn: Cân nặng kg: 10 = kích thước ước tính C Chăm sóc đặc biệt tổng quát Áp lực tưới máu não (CPP): CPP = MAP - ICP D Thủ thuật đặc biệt Thời gian tank Thời gian (phút) = (psig x factor): lưu lượng (L/phút) Chỉ số khối thể (BMI): BMI = Cân nặng (pound) chiều cao (inch)2 X 703 E Thơng khí nhân tạo Thể tích khí lưu thơng hiệu chỉnh: VT cài đặt - Thể tích nén Thể tích nén: (PIP - PEEP) x Độ giãn ống Cân nặng lí tưởng cho bệnh nhân béo phì: a) Nam: 50,0 kg + (2,3 x số inch ft) b) Nữ: 45,5 kg + (2,3 x số inch ft) G-4 Phụ lục Thể tích khí lưu thơng thở (VT): VT = (VE + f) Độ giãn nở động: Thể tích thở Áp lực thơng khí đỉnh (PIP) - PEEP Độ giãn nở tĩnh: Thể tích thở Áp lực bình ngun (PPlateau) - PEEP Kháng lực đường thở (Ước tính): Áp lực đường thở đỉnh (PIP) - Áp lực bình nguyên (PPlateau) Chỉ số thở nông nhanh (RSBI): Tần số thở Thể tích khí lưu thơng (VT)(L) Chỉ số oxy: Paw X FiO2 PaO2 x 100 G-5 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC G-6 Phụ lục THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ PHỤ LỤC Có nhiều thang điểm giáo trình để đánh giá bệnh nhân chăm sóc đặc biệt trưởng thành Phần giúp bạn ôn lại tất thang điểm vị trí bạn chuẩn bị cho kì thi G-1 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC A Đánh giá bệnh nhân Thang điểm hôn mê Glasgow (GSC): Tổng điểm từ - 15 điểm Đáp ứng mở mắt Đáp ứng lời nói phù hợp Đáp ứng vận động (tay) Mở mắt tự nhiên Đáp ứng với lời nói Đáp ứng kích thích đau Khơng Định hướng Lẫn lộn Không phù hợp Vô nghĩa Không Theo y lệnh Đúng điểm đau Không điểm đau Gồng cứng Duỗi cứng Không B Chăm sóc đường thở Phân loại Mallampati cần nhìn thấy hạ hầu Loại I Thấy mềm, lưỡi gà, vòm hầu, cột amidan Loại II Thấy mềm, lưỡi gà, vòm hầu Loại III Thấy mềm, đáy lưỡi gà Loại IV Chỉ thấy cứng G-2 Phụ lục Phân độ Cormack - Lehane sửa đổi: Độ I Thấy gần trọn môn Độ II Thấy phần sau môn Độ III Không thấy môn, thấy nắp quản Độ IV Không thấy môn nắp quản Danh sách dụng cụ đặt nội khí quản khó Tài liệu Dụng cụ đường thở Bảng tính kích thước LMA Fastrach Airway mũi hầu (cỡ 6,5 - 7,5) Bảng kĩ thuật GlideScope Airway Berman (cỡ S-M-L) Hướng dẫn nhanh King Airway Bóng Heine Hướng dẫn liều thuốc Tay cầm soi hầu Heine Bộ lưu đồ đường thở Lưỡi đèn hầu Heine (Miller & Mac, cỡ 2, 3, 4) Hướng dẫn phun xịt nhanh Ống nội khí quản (cỡ 4,5 - 8,5) Forceps Magill Thuốc Que dò đặt nội khí quản Atropine Que dị cứng GlideScope Etomidate Lưỡi đèn GlideScope Flumazenil Airway hầu King (cỡ S-M-L) Lidocaine Bộ LMA FasTrach (cỡ 3, 4, 5) Propofol Dụng cụ thay ống Bougie Vecuronium Catheter thay airway Rocuronium Máy dò CO2 Easy Cap Succinylcholine Chất bơi trơn Surgilube Benzocaine xịt Băng dính Phenylephrine Đè lưỡi vô khuẩn Nước G-3 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC Dụng cụ phẫu thuật đường thở Muối đẳng trương Bộ hướng dẫn phun khí xịt nhanh Dụng cụ nội soi phế quản Ống thơng khí xịt nhanh Ống soi sợi quang mềm Bộ catheter nhẫn-giáp cấp cứu Ống soi cứng Bonfils Catheter đường thở mở khí quản cấp cứu C Chăm sóc đặc biệt tổng quát Phân độ nặng ARDS Tiêu chuẩn ATS/ERS Tiêu chuẩn Berlin Tổn thương phổi cấp ARDS nhẹ Tỉ lệ P/F < 300 Tỉ lệ P/F 200 - 300 ARDS ARDS trung bình Tỉ lệ P/F < 200 Tỉ lệ P/F 100 - 200 PCWP < 18 mmHg Thâm nhiễm ngoại biên lan tỏa ARDS nặng Tỉ lệ P/F < 100 Mờ ngoại biên lan tỏa Theo dõi an thần a Thang điểm an thần Ramsay sửa đổi Mức độ Bứt rứt, lo lắng, không yên Mức độ Trấn tĩnh, hợp tác, có định hướng Mức độ Đáp ứng với y lệnh Mức độ Đáp ứng nhẹ với kích thích nhẹ Mức độ Khơng đánh giá (liệt) G-4 Phụ lục b Thang điểm An thần Kích thích Richmond (RASS) +4 Chống đối Chống đối nhiều, bạo, gây nguy hiểm cho nhân viên +3 Kích động nhiều Tháo dây dịch truyền rút catheter, chống đối +2 Kích động Thường có hành vi khơng kiểm sốt, chống máy thở +1 Khơng n Lo lắng hành vi không mạnh lấn át Tỉnh trầm tĩnh -1 Buồn ngủ Khơng tỉnh hồn tồn, mở mắt kéo dài gọi -2 An thần nhẹ Mở mắt, định hướng theo lời nói ngắn -3 An thần trung bình Mở mắt, khơng định hướng theo lời nói -4 An thần sâu Khơng đáp ứng lời nói, có cử động mở mắt với kích thích đau -5 Khơng tỉnh Khơng đáp ứng với lời nói kích thích đau D Thủ thuật đặc biệt Nghiên cứu dinh dưỡng dùng giá trị nhân chủng học a Chỉ số khối thể (BMI) 25 Thừa cân >30 Béo phì G-5 SỔ TAY HỒI SỨC TÍCH CỰC E Thơng khí nhân tạo Chỉ định thơng khí nhân tạo a Thơng số thơng khí giường Chỉ số Bình thường Chấp nhận Khơng chấp nhận Dung tích sống (VC) mL/kg 65 - 75 mL/kg ≥ 10 mL/kg < 10 mL/kg (10 x VT) (2 x VT) (< x VT) Áp lực hít vào tối đa (MIP) -80 cmH2O -20 cmH2O < -20 cmH2O Tần số hô hấp (f) (lần/phút) 12 - 20 - 20 > 20 Thể tích khí lưu thông tự phát (VT) - mL/kg ≥ mL/kg