Chỉ định đặt ống thông khí

Bản cập nhập, tổng hợp các chỉ định đặt Ống Thông Khí tai trong tất cả các trường hợp đầy đủ, cập nhật nhất hiện nay. Do Bác sĩ Nội trú Nguyễn Văn luận và Tiến sĩ Đào Trung Dũng, Giảng viên Bộ môn Tai mũi họng BV Bạch Mai

1 Tympanostomy Tubes TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG NGUYỄN VĂN LUẬN ENT RESIDENT GRAND ROUND ỐNG THƠNG KHÍ: CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP NGƯỜI HƯỚNG DẪN Ths ĐÀO TRUNG DŨNG HÀ NỘI 2017 Tympanostomy Tubes ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt ống thông khí phẫu thuật thường thực trẻ em Mỹ Hàng năm, 667.000 trẻ em 15 tuổi đặt ống thơng khí, chiếm 20% phẫu thuật ngoại trú nước Ước tính, 15 trẻ có trẻ đặt ống thơng khí Điều cho thấy phổ biến phẫu thuật Ống thơng khí có kích thước khoảng 1/20 inch (1.27 mm), đặt vào màng nhĩ nhằm mục đích thơng khí dẫn lưu dịch cho tai Có nhiều loại ống thơng khí với nhiều cách phân loại khác nhau: hình dạng, thời gian đặt, chất liệu… Ống thơng khí thường đặt nhiều bệnh lý, hay gặp viêm tai ứ dịch mạn tính, viêm tai tái diễn nhiều đợt, viêm tai dai dẳng sau điều trị kháng sinh không hiệu Nhất trẻ nhỏ tuổi có nguy viêm tai cao hệ miễn dịch non yếu chức vòi nhĩ chưa hồn thiện [1] Chỉ định đặt ống thơng khí phụ thuộc nhiều vào sức nghe, triệu chứng, phát triển trẻ bệnh lý liên quan Nhiều nghiên cứu ra, đặt ống thơng khí định trẻ em có dịch tai giúp cải thiện sức nghe, giảm tràn tình trạng ứ dịch, giảm tỉ lệ viêm tai cấp tái diễn cải thiện chất lượng sống trẻ có viêm tai ứ dịch, viêm tai tái diễn hai [1] Tuy nhiên, bên cạnh mặt tích cực, phẫu thuật đặt ống thơng khí để lại di chứng chảy tai, lỗ thủng mạn tính, u hạt, cholesteatoma… Vì vậy, việc định đặt ống thơng khí cần định, phù hợp với bệnh nhân Do đó, tơi tiến hành grandround với mục tiêu: Trình bày định đặt ống thơng khí Các phương pháp đặt ống thơng khí thường áp dụng Tympanostomy Tubes I THUẬT NGỮ - Tympanostomy tube - Myringotomy tube - Ventilation tube - Grommet tube - Pressure equalization tubes - Artificial eustachian tubes - Ear tubes II GIẢI PHẪU Tai Tai bao gồm vành tai ống tai Màng nhĩ ngăn cách tai ngồi tai Vành tai  Phơi thai học: khoảng tuần thứ thai kỳ, tai hình thành từ tế bào trung mơ khe mang I II  Vành tai đạt 85% kích thước tuổi thứ 3, 100% kích thước lúc tuổi  Vành tai cấu tạo từ mạng sụn chun màng sụn gắn chặt với da phía trước lỏng lẻo phía sau  Tai gắn vào sọ não dây chằng (trước, sau, trên), (cơ tai trước, sau, trên), da sụn ống tai  Gờ Darwin gờ nhỏ xuất phía sau-trên gờ luân tháng thứ thai kì Ống tai ngồi  Phơi thai học: khe mang I hình thành nên ống tai ngồi, thời kì phơi thai, ống tai lấp đầy tế bào biểu mơ Vào tháng thứ 7, ống tai hình thành chết theo chương trình tế bào biểu mô ống tai [2] Tympanostomy Tubes  Kích thước: ống tai ngồi (EAC) có chiều dài khoảng 24 mm từ cửa tai đến màng nhĩ Thành trước dài thành sau khoảng mm Ống tai chia làm phần: - Ống tai sụn (8 mm): 1/3 ngoài, sụn xơ, gồm đơn vị tuyến bã (tuyến ráy, nang lơng, tuyến bã), nhọt nang bã đậu hình thành vùng - Ống tai xương: 2/3 (16 mm), màng xương gắn chặt với da, khơng có cấu trúc tuyến bã [2], [3] - Dưới kích thước ống tai theo tuổi [4]: STT Tuổi Chiều dài sàn Chiều dài trần Thai tháng 16 mm 10 mm Thai tháng 20 mm 15 mm Trẻ tháng 17 mm 13 mm Trẻ tháng 19 mm 14 mm Trẻ 12 tháng 20 mm 15 mm Trẻ tuổi 22 mm 16 mm Trẻ tuổi 23 mm 16 mm Trẻ tuổi 24 mm 17 mm  Khẩu kính ống tai ngồi: tăng dần kích thước sau sinh, chậm, tương đối hẹp trẻ sơ sinh so sánh với chiều dài Cùng với phát triển màng nhĩ, ống tai xương thường hình thành khoảng 12 – 15 tháng tuổi, theo Turner đường kính ống tai xương đo theo hướng – trẻ em trung bình – mm, người lớn khoảng – mm [4]  Hình dạng: ống tai ngồi khơng thẳng mà có hình chữ S, phần ba sụn ngồi hướng lên sau, hai phần ba xương hướng xuống trước, tạo nên đoạn khuỷu đoạn sụn xương [5]  Liên quan: thành trước với khớp thái dương hàm, thành sau với dây VII xương chũm, thành với hố não giữa, thành với tuyến mang tai Tympanostomy Tubes  Khe Santorini: kênh bạch huyết dẫn lưu từ sụn ống tai tới tuyến mang tai, kênh lây nhiễm trùng di u từ ống tai vào tuyến  Lỗ Huschke: trẻ em, người lớn, phần thiếu hụt trướcdưới ống tai xương, tạo mối liên kết ống tai với tuyến mang tai, kênh nhiễm trùng di u vào tuyến [2] Màng nhĩ  Kích thước: màng nhĩ có chiều cao khoảng – 10 mm, rộng khoảng – mm, dày khoảng 0.1 mm  Vị trí: màng nhĩ nằm tai ngồi tai trong, nghiêng góc 550 so với sàn ống tai  Phân chia: màng nhĩ chia làm phần: phần màng căng phần màng trùng, ngăn cách dây chằng nhĩ búa trước sau  Cấu tạo: màng căng gồm lớp, màng trùng gồm lớp khơng có lớp - Lớp ngồi biểu bì liên tiếp với da ống tai - Lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc hịm tai - Lớp có cán búa bám vào, tạo loại sợi xơ (sợi bán nguyệt, sọi parabol, sợi tia sợi tia) xếp có thứ tự, đan xen vào có tính định hướng Nhứng đặc tính có ý nghĩa quan trọng việc trì độ căng, hình dạng rung động bình thường màng nhĩ [6] Cấu tạo lớp màng nhĩ Tympanostomy Tubes  Nội soi tai: Màng nhĩ bình thường sáng bóng, màu xám ngọc trai, lõm mặt ngồi, lồi lên rốn nhĩ nơi có đỉnh xương búa gắn Phần phía mấu ngắn xương búa hồng Độ mờ màng nhĩ người khác nhau, qua màng nhĩ thấy số cấu trúc bên tai Cấu tạo lớp màng nhĩ [3]  Phân chia màng nhĩ nội soi tai: màng nhĩ phân làm vùng đường thẳng theo trục cán xương búa đường vuông góc với đường qua rốn nhĩ, tạo nên góc trước – trên, trước – dưới, sau – trên, sau – Tương ứng với góc có cấu trúc giải phẫu hịm nhĩ liên quan phía mà đặt ống thơng khí cần quan tâm: Hình ảnh màng nhĩ nội soi tai Phải [7] C: TK thừng nhĩ, O: cửa sổ bầu dục, R: cửa sổ trịn, P: ụ nhơ, 6: vịi nhĩ, T: căng màng nhĩ, 7: TB khí hạ nhĩ Tympanostomy Tubes - Góc trước – trên: liên quan tới lỗ mở vịi nhĩ, thơng khí tự nhiên - Góc trước – dưới: liên quan ụ nhơ, tế bào khí hạ nhĩ - Góc sau – trên: liên quan tới cửa sổ bầu dục, xương bàn đạp, khớp đe đạp, xương đe - Góc sau – dưới: cửa sổ tròn Tai - Tai khoang chứa khoảng – cm3 khí nằm phần đá xương thái dương, bao gồm xương con, căng màng nhĩ, bàn đạp, dây TK thừng nhĩ đám rối nhĩ [3] - Tai phủ màng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc mũi hầu Do đó, bệnh lý tai – mũi – họng có liên quan mật thiết với Các phần tai Tai phân làm phần: thượng nhĩ, trung nhĩ hạ nhĩ  Trung nhĩ: phần tai nằm ngang mức màng căng  Thượng nhĩ: phần tai nằm phía màng căng, phần màng trùng thành xương phía ngồi thượng nhĩ  Hạ nhĩ: phần tai nằm mức màng căng Tai gồm thành, hình hộp dạng thấu kính phân kỳ: trần, sàn, trước, sau,  Thành trần (Tegmen wall): mảnh xương mỏng ngăn cách tai giữa, sào bào, sào đạo với hố sọ  Thành sàn (Jugualar wall): mảnh xương mỏng ngăn cách tai với hành TM cảnh Một số trường hợp bất thường, vách xương giảm sản, hành TM cảnh lồi vào tai có nguy cở tổn thương phẫu thuật  Thành trước (Carotid wall): mảnh xương mỏng, ngăn cách tai với ĐM cảnh trong, có số cấu trúc đặc biệt như: vịi nhĩ, ống căng màng nhĩ, ống cho TK thừng nhĩ Tympanostomy Tubes  Thành sau (Mastoid wall): nằm sát với tế bào chũm, có số cấu trúc như: - Mỏm tháp (pyramid): mỏm xương nhô phía trên, có bàn đạp bám vào cổ xương bàm đạp - Sào đạo (Aditus ad antrum): ống xương nối hang chũm với thượng nhĩ, nằm phía mỏm tháp, liên quan tới số cấu trúc: lồi ống bán khuyên ngang (trong), hố đe – nơi nằm mỏm ngắn xương đe (ngoài), cống Fallopian TK mặt - Thần kinh mặt: phần thẳng chạy thành sau ống tai, cống Fallopian, sau mỏm tháp - Ngách mặt (suprapyramidal recess): ngách tạo nên phần lõm phía sau ngồi với ranh giới như: phần thẳng dây VII (trong), dây thừng nhĩ vòng xơ nhĩ (ngoài), hố đe (trên) - Xoang nhĩ (infrapyramidal): ngách sâu, nằm phía mỏm tháp, nơi ngành ngang xương đe gác vào  Thành (thành mê nhĩ): tạo nên thành ngồi tiền đình, gồm số cấu trúc quan trọng Ụ nhô (promontory) phình xương vịng đáy ốc tai tạo nên Cửa sổ bầu dục: nơi đế đạp gắn vào  Thành ngoài: màng nhĩ đậy lên [3] Ngách mặt xoang nhĩ liên quan tới dây TK mặt Cấu trúc thành tai Tympanostomy Tubes Xương chũm  Gồm thông bào chũm chứa khí, thơng với hịm tai qua sào đạo Dựa vào mức độ thông bào xương chũm mà người ta chia xương chũm thành thể: - Thể thông bào: thông bào phát triển to hạt đậu, tràn lên vùng thái dương, rễ mỏm tiếp đến sau tĩnh mạch bên - Thế xốp: thơng bào phát triển, có số tế bào quanh sào bào Phần cịn lại xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có hạt lấm hạt cát - Thể đặc ngà: tồn xương chũm có hình sáng, khơng thấy hình ảnh thơng bào [6] Vòi nhĩ  Vòi tai nối hòm tai với vịm mũi họng, theo hướng từ sau ngồi tới trước trong, từ xuống tạo với mặt phẳng nằm ngang góc 45o người lớn, khoảng 10o trẻ em Chiều dài vòi tai người lớn khoảng 31 – 38 mm, gồm có hai phần: - Phần xương (1/3 sau): từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng 12 mm, ngăn cách ống căng màng nhĩ phía vách ống vịi Phía liên quan động mạch cảnh - Phần sụn màng (2/3 trước): từ eo vòi đến lỗ họng vòm mũi họng, phần sụn tạo nên thành trong, cịn phần màng tạo nên thành Bám vào phần màng thớ bó sâu căng hầu  Eo vòi: nơi hẹp vịi nhĩ, chỗ nối phần xương sụn Đường kính trung bình người lớn khoảng 1×2 mm, trẻ em lớn [6]  Lòng vòi nhĩ bao phủ niêm mạc đường hô hấp (biểu mô trụ giả tầng có lơng chuyển) liên tiếp với niêm mạc vòm họng tai 10 Tympanostomy Tubes  Vịi nhĩ thường đóng kín, mở nuốt, ngáp hắt hơi, căng hầu co lại Vòi nhĩ mở thời gian ngắn giúp cân áp lực tai với môi trường  Cùng với khối khơng khí đệm tai màng nhĩ kín giúp bảo vệ tai khỏi tác nhân gây bệnh từ phía vịm mũi họng trào ngược lên [6]  Chức - Cân áp lực tai với môi trường - Làm sạch: dẫn lưu dịch tai - Bảo vệ: phản xạ đóng loa vịi khơng cho áp lực âm dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai - Chức thu phát âm nội tạng (Theo Nguyễn Tấn Phong) III ỐNG THÔNG KHÍ Định nghĩa - Ống thơng khí (ventilation tubes) ống hình trụ nhỏ, đặt xuyên qua màng nhĩ, cho phép khơng khí vào tai - Từ đồng nghĩa: ventilation tubes, tympanostomy tubes, myringotomy tubes, pressure equalization tubes, grommet…) Phân loại 2.1 Chất liệu - Fluoroplastic FP: đảm bảo tính tương hợp sinh học nhẵn, dễ tháo bỏ, giảm dính tắc nghẽn ống - Polyethylene PE: đặc trưng chứng minh tương hợp sinh học, bề mặt nhẵn, giảm ngăn ngừa tắc nghẽn giai đoạn sớm sau phẫu thuật - Silicone Elastomer S: mềm, chun giãn, dễ thao tác ép, kéo lúc đặt lấy bỏ - Stainless Steel SS: bền, đề kháng với ăn mịn bám dính dịch thể Kim loại không gỉ tương hợp sinh học cao với thể, ống cứng nên dễ chèn Nhược điểm: nặng, không dùng cho BN có định chụp MRI 10 21 Tympanostomy Tubes - Dưới 12 tuổi: đặt ống có đường kính 1.14 mm - Một số trường hợp ống tai màng nhĩ nhỏ dùng OTK có đường kính 0.89 mm  Dụng cụ: - Bộ vi phẫu tai: aligator, que nhọn, dao trích nhĩ, ống hút tai - Kính hiển vi, nội soi, kính lúp dùng - Thuốc: gây tê, sát trùng, meche tai Bộ đặt ống thơng khí (3) Gây mê - Gây mê tồn thân: Trẻ em người lớn không hợp tác - Tê chỗ: Người lớn hợp tác, vài trường hợp với trẻ lớn, hợp tác tốt tiến hành tê chỗ (nhưng thông thường với trẻ em, khó đốn trước hợp tác, nên gây mê mask, gây mê tĩnh mạch để tiến hành làm) 21 22 Tympanostomy Tubes - Thuốc tê chỗ: phenol, xylocain 6%, lidocain 2%, hỗn hợp lidocain pilocaine … [3] (4) Soi tai kiểm tra làm ống tai ngồi KHV, nội soi, kíp lúp (5) Sát trùng ống tai với betadine (6) Gây tê chỗ với phenol, lidocain …(với BN làm tê chỗ) (7) Rạch màng nhĩ với dao trích nhĩ - Vị trí: vị trí trừ góc sau – - Đường rạch: xuyên tâm đường cong - Hút dịch: với ống hút số - Đặt ống thơng khí micro alligator, sau đẩy OTK vào vết trích rạch alligator que nhọn Hình trích rạch màng nhĩ [12] 22 23 Tympanostomy Tubes (8) Nhỏ kháng sinh tai: Nhỏ tai với kháng sinh nhóm quinolon khuyến cáo nên sử dụng sau đặt ống nhằm giảm tình trạng chảy tai sau phẫu thuật, đặc biệt có dịch tai viêm ống tai 4.3 Điều trị sau phẫu thuật  Nhằm giảm thiểu tình trạng chảy tai tắc ống sau phẫu thuật, sử dụng kháng sinh nhỏ tai thời điểm phẫu thuật sau phẫu thuật khuyến cáo Chỉ sử dụng thuốc nhỏ tai có chứa thành phần FDA khuyên dùng như: ofloxacin, ciprofloxacin [18]  Bệnh nhân nên tái khám sau 4- tuần phẫu thuật nhằm đánh giá tình trạng tai ống thơng khí [18], [12] 23 24 Tympanostomy Tubes  Bệnh nhân nên đánh giá lại sức nghe sau phẫu thuật kể bệnh nhân có nghe trước phẫu thuật khơng có nghe sau phẫu thuật (để xác định sức nghe có bình thường hay khơng) [18]  Bơi lội: Những nghiên cứu cho thấy khác biệt tình trạng chảy tai nhóm bơi lội có khơng có nút tai  Theo dõi: năm nội soi/kính hiển vi để đánh giá - Tình trạng ống thơng khí - Lỗ thủng màng nhĩ, túi co kéo, xẹp nhĩ, cholesteatoma [2] 4.4 Phẫu thuật rút bỏ ống thơng khí  Lựa chọn trường hợp Ống thơng khí Armstrong thường lưu lại khoảng 12 – 18 tháng, ống loại khác trung bình – 24 tháng Đa phần trường hợp, ống tự loại bỏ, số trường hợp cần phẫu thuật lấy bỏ ống thơng khí Khi đó, cần đánh giá yếu tố sau đây: - Tuổi: Hầu hết nghiên cứu dịch tễ viêm tai cho kết quả, bệnh đạt đỉnh vào khoảng tuổi, sau giảm nhanh chóng Do đó, loại bỏ ống thơng khí trẻ từ tuổi trở lên định có giá trị - Thời gian ống lưu lại màng nhĩ - Đặt bên, bên - Tình trạng tai bên đối diện màng nhĩ nguyên vẹn - Chức vòi nhĩ - Có khơng có tình trạng chảy tai tái diễn - Tình trạng lưu thơng ống - Mùa năm [12] 24 25 Tympanostomy Tubes V BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG Chảy tai nhiễm trùng - Chảy tai qua ống thơng khí lỗ thủng màng nhĩ vấn đề thường gặp sau đặt ống thông khí ghi nhận 50% trẻ có ống thơng khí Chảy tai thời gian ngắn xuất sau phẫu thuật khoảng 16%, muộn khoảng 26%, chảy tai tái diễn khoảng 7,4%, chảy tai mạn tính khoảng 3,4% - Nếu khơng điều trị, chảy tai cấp tính tiến triển thành viêm tai mủ mạn tính - Vi khuẩn thường xuất đợt chảy tai cấp giống viêm tai cấp: S.pneumoniae , H influenzae, M catarrhalis S pyogens chiếm 42% P aeruginosa S aureus thường xuất 44% đợt chảy tai cấp tính trẻ nhỏ tuổi trẻ lớn Theo nghiên cứu Roland cộng 1309 trường hợp có 956 chảy tai cấp tính xác định thấy S pneumoniae 17%, H influenzae 18%, S aureus 13%, P aeruginosa 12% - Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy thuốc nhỏ tai chứa ofloxacin ciprofloxacin có khơng dexamethasone có tác dụng xuất đợt chảy tai, khí khơng cần dùng kháng sinh tồn thân - Với trẻ có triệu chứng tồn thân nặng, nên định dùng kháng sinh toàn thân kết hợp nhỏ tai - Ciprofloxacin kết hợp dexamethasone cho thấy hiệu việc ngăn cản u hạt phát triển Với thuốc nhỏ tai khác không khuyến cảo dùng cho tai có màng nhĩ khơng ngun vẹn FDA, chúng độc cho tai, đặc biệt thuốc có chứa nhóm aminoglycosid - Nếu chảy tai khơng thun giảm vịng 10 ngày, hút ống tai ngồi nên tiến hành cấy mủ để định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ - Nếu ống tai, men chiếm ưu thế, thuốc chống nấm với clotrimazol nhỏ tai nên lựa chọn điều trị 25 26 Tympanostomy Tubes - Vệ sinh tai hàng ngày quan trọng điều trị, điều gây khó khăn cho đứa trẻ bố mẹ chúng, quan trọng - Nếu vệ sinh tai nhỏ tai thất bại, vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh, tiêm truyền kháng sinh, loại bỏ ống thơng khí xem xét, trường hợp phải phẫu thuật xương chũm Khi định phẫu thuật xương chũm, cần chụp CT scan xương thái dương, đánh giá tổn thương biến chứng có Với trẻ lớn nên lựa chọn loại bỏ ống thơng khí đứa trẻ này, vịi nhĩ hồn thiện, tiết dịch từ mũi hầu trào ngược vào tai - Đơi khi, ống thơng khí trở thành dị vật với tai làm phát triển mô hạt nhiễm trùng Biofilm xác định ống thơng khí lấy từ đứa trẻ có chảy tai mạn tính [18] Xơ nhĩ, teo màng nhĩ, túi co kéo màng nhĩ - Một nghiên cứu già soát lại 134 báo quốc tế cho kêt tỷ lệ xơ nhĩ khoảng 32%, teo màng nhĩ khoảng 25%, túi co kéo màng nhĩ 3,1% Loại ống thông khí ngắn hạn hay dài hạn khơng có tác động đến tỉ lệ - Daly cộng báo cáo di chứng màng nhĩ trẻ có viêm tai ứ dịch mạn tính sau năm 138 trẻ (275 tai) Nhìn chung, tỷ lệ di chứng hàng năm màng nhĩ năm thứ , thứ lớn năm thứ tới năm theo dõi Mặc dù teo nhĩ phát triên 67% tai, xơ nhĩ 40%, lỗ thủng 3% năm thứ tới năm thứ theo dõi Tỷ lệ di chứng giảm đáng kể từ năm thứ tới năm thứ cho hầu hết di chứng nghiên cứu Tuy nhiên, teo màng nhĩ, co kéo màng căng màng trùng xuất 55% tai thời điểm năm theo dõi, đứa trẻ tiếp tục có nguy xuất vấn đề tai tuổi thiếu niên tuổi trưởng thành Kết nghiên cứu với thời gian theo dõi dài [18] 26 27 Tympanostomy Tubes - Caye-Thomasen cộng báo cáo tỷ lệ bệnh lý màng nhĩ sau 25 năm đặt ống thơng khí tai Phải trích rạch màng nhĩ tai Trái cho thấy Xơ nhĩ teo nhĩ muộn xuất nhóm đặt ống thơng khí nhiều nhóm trích rạch màng nhĩ Tỷ lệ co kéo giảm theo thời gian, xơ nhĩ khơng thay đổi nhóm đặt OTK, lại tăng lên nhóm trích rạch màng nhĩ Sức nghe, kiểu nhĩ lượng chức vòi nhĩ đánh giá sau 25 năm không liên quan tới phẫu thuật trước [18] Lỗ thủng mạn tính - Tỷ lệ lỗ thủng mạn tính sau rút bỏ ống thơng khí ước tính khoảng 4,8% với ống ngắn hạn 16,6% với ống dài hạn Đặt ống thông khí dài hạn làm tăng 3,5 lần nguy lỗ thủng mạn tính so với ống ngắn hạn Lỗ thủng đặt ống thơng khí thường nhỏ; đó, nghe thường mức nhẹ Những lỗ thủng dễ dàng xử lý với vạt mỡ đơn giản, gel phẫu thuật (Gelfoam), giấy vá màng nhĩ vá nhĩ Theo nghiên cứu Sckolnick cộng sự, tỷ lệ thành công gelfoam cao vạt mỡ giấy vá màng nhĩ - Tuy nhiên, trước vá nhĩ, cần đảm bảo chức vòi nhĩ tốt, không tai tiếp tục ứ dịch Theo nguyên tắc màng nhĩ tai bên đối diện phải ngun vẹn khơng nhiễn trùng vịng năm [18] Cholesteatoma - Tỷ lệ cholesteatoma chung cho tất loại ống thơng khí khoảng 0,7%, đó, ống thơng khí ngắn hạn 0,8%, ống thơng khí dài hạn 1,4% Một vài chế đưa để giải thích hình thành cholesteatoma Ống thơng khí đặt để ngăn ngừa phát triển cholesteatoma túi co kéo Tuy nhiên, cholesteatoma kết cấy ghép di trú biểu mơ sừng hóa vào tai xung quanh ống thơng khí Do đó, cholesteatoma hịm nhĩ phát triển sau phẫu thuật co kéo màng nhĩ Bệnh nhân có ống thơng khí phải thường xuyên theo dõi thời 27 28 Tympanostomy Tubes gian đặt ống sau thời gian rút ống để đánh giá màng nhĩ, tai phát triển cholesteatoma [18] Bài xuất sớm - Bài xuất OTK sớm xuất khoảng 3,9% trường hợp Điều hầu hết nhiễm trùng tai làm đẩy ống ống tai ngồi Ống thơng khí khơng đặt xác, đặc biệt BN có màng nhĩ dày nhiễm trùng thời điểm đặt ống thơng khí Teo màng nhĩ làm cho OTK xuất sớm [18] Tắc ống - Khẩu kính ống thơng khí bị tắc máu khô, mủ, tổ chức hạt polyp gây nhiễm trùng tai Tỷ lệ tắc ống khoảng 6,9% Thỉnh thoảng, OTK hết tắc sử dụng móc, ống hút, kim Rosen nhỏ tai 10 – 14 ngày Nếu ống thơng khí bị tắc tai khơng có dịch áp lực tai bình thường, OTK cho phép theo dõi xuất Ngược lại, có dịch tai nhiễm trùng tái diễn tiếp tục, thay OTK cần thực [18] Tụt ống vào tai - Tỷ lệ OTK tụt vào tai khoảng 0,5% Tai biến thường xuất thời điểm phẫu thuật, xuất muộn nhiễm trùng chấn thương, tỷ lệ Nếu OTK tụt vào tai giữa, phẫu thuật viên nên cố gắng lấy thời điểm phẫu thuật Tuy nhiên, OTK phát sau màng nhĩ liền phẫu thuật viên cần cân nhắc lợi ích nguy cơ, đứa trẻ cần phải gây mê toàn thân với vết rạch màng nhĩ rộng để lấy OTK, OTK hịm nhĩ gây vấn đề cần phải quan tâm [18] Ống không tự xuất 28 29 Tympanostomy Tubes - Một ống thơng khí thường khơng cần phẫu thuật rút bỏ, hầu hết OTK tự xuất Tuy nhiên, vài đứa trẻ cần phẫu thuật lấy bỏ ông Dưới định phẫu thuật lấy bỏ OTK:  OTK chưa xuất sau tai hết dịch năm trẻ tuổi  OTK bên trẻ lớn có chức thơng khí vịi nhĩ bình thường (nếu chức vịi nhĩ test xác)  Những đợt chảy tai mạn tính tái diễn khơng có khả kiểm sốt y tế, đặc biệt trẻ lớn, khơng có tiền sử chảy tai tái diễn, điều dấu hiệu trào ngược tiết dịch mũi hầu trưởng thành vịi nhĩ  Tắc OTK mơ hạt vùi lấp - Ở trẻ em, với ống thông khí ngắn hạn thường lấy bỏ gây mê toàn thân Sau ống rút bỏ, giấy vá nhĩ Gelfoam vá nhĩ nên thược Với OTK chữ T dài hạn lấy bỏ phòng khám trẻ hợp tác tốt, theo dõi cần thiết để đánh giá tự liền lại lỗ thủng vá nhĩ Hình thành tổ chức hạt polyp - Tỷ lệ ước tính chung khoảng 5%, nhiên tỷ lệ tăng lên khoảng 13,8% đặt ống – năm, đạt 40% đặt ống năm theo NC El-Bitar Mohamed [11], [19] - Sự hình thành tổ chức hạt polyp xung quanh ống thơng khí thường liên quan đến loại ống thơng khí đặc biệt chất liệu titanium Tuy nhiên, sinh bệnh học hình thành chưa hiểu rõ, OTK dị vật với thể phản ứng thể với dị vật, mắc kẹt tế bào biểu mơ vảy xung quanh OTK - Với tình trạng này, bệnh nhân thường điều trị nội khoa với hóa chất đơng chỗ bạc nitrat, sử dụng kháng sinh – corticosteroid nhỏ tai có biểu nhiễm trùng làm giảm tình trạng viêm chỗ [19] 29 30 Tympanostomy Tubes - Nếu tình trạng nặng hơn, xem xét cân nhắc tháo bỏ ống thơng khí, định đặt lại phụ thuộc vào định đặt ống ban đầu, kèm tình trạng tai tai biến khác [19] 10.Chảy máu - Thường chảy máu với mạch máu màng nhĩ Tuy nhiên phẫu thẫu thuật gây chảy máu với BN có hành tĩnh mạch cảnh cao động mảnh cảnh bất thường VI NẠO VA VÀ ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ - VA (vegetations adenoides) hay hạnh nhân hầu tổ chức lympho vùng vòm mũi họng, tổ chức thường phát triển mạnh năm tuổi, sau thối triển dần Tuy nhiên, bị viêm nhiễm tái diễn, tổ chức phì đại, tăng kích thước làm tắc hẹp vịi nhĩ, gây cản trở thơng khí tai xương chũm - Mặt khác, người ta cịn phát thấy có diện màng Biofilm vi khuẩn tiết da bề mặt VA khiến tổ chức trở thành nơi trú ngụ vi khuẩn ổ viêm tái diễn nhiều đợt, gây viêm mũi họng viêm tai trẻ em Hiệu phẫu thuật nạo VA phụ thuộc vào kích thước VA [18] - Tuy nhiên hiệu việc kết hợp nạo VA đặt ống thơng khí kiểm sốt viêm tai cịn chưa rõ ràng cần nghiên cứu thêm Một số nghiên cứu cho thấy: Nạo VA không làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc viêm tai cấp trẻ < tuổi có đặt OTK [20] Khi nghi ngờ viêm VA mạn tính, nạo VA có lợi điều trị viêm tai trẻ tuổi có đặt ống thơng khí [21] 30 31 Tympanostomy Tubes KẾT LUẬN Đặt ống thơng khí phẫu thuật thường gặp nhất chuyên ngành Tai Mũi Họng Việt Nam giới Ống thơng khí định ngày nhiều rộng rãi nhiều bệnh lý khác liên quan tới rối loạn chức vòi nhĩ dịch tai Ống thơng khí định mang lại nhiều lợi ích, nhiên định rộng rãi gây lãng phí đem lại nhiều di chứng Các bác sĩ nên cân nhắc kĩ tất yếu tố lợi ích, nguy cơ, chi phí trước định đặt ống thơng khí Trên thị trường có nhiều loại ống thơng khí với chất liệu, hình dạng chức khác Lựa chọn loại ống thơng khí phù hợp, giúp tiết kiệm, đạt hiệu cao điều trị giảm thiểu di chứng Có nhiều vị trí đặt ống thơng khí khác qua màng nhĩ, theo nguyên tắc, bác sĩ đặt vị trí trừ góc sau Sau đặt ống thơng khí, bác sĩ nên hẹn bệnh nhân theo dõi thời gian năm để đánh giá tình trạng ống di chứng Thơng thường, ống thơng khí tự xuất Tuy nhiên số trường hợp ống không tự xuất ống chữ T Bác sĩ nên đánh giá, tình trạng vòi nhĩ, dịch tai giữa, độ tuổi thời gian đặt mà định lấy bỏ 31 32 Tympanostomy Tubes TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 Rosenfeld, R.M., et al., Clinical practice guideline tympanostomy tubes in children Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2013 149(1 suppl): p S1S35 Pasha Z and J S., Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical refference guide 4th Chapter 8: Otology and neurotology 2014, Plural Publishing San Dieogo Oxford Brisbane Mohan, B., Diseases of ear, nose and throat 2012: JP Medical Ltd Symington, J., The external auditory meatus in the child Journal of anatomy and physiology, 1885 19(Pt 3): p 280 Tấn, V., Tai Mũi Họng Thực hành Chương V: Bệnh tai, ed P II Hà Nội: Nhà xuất y học Nguyễn Văn Luận and Đ.T Dũng, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi tai đánh giá chức vị giác trước sau mổ bệnh nhân viêm tai mạn tính khơng nguy hiểm 2015, Trường Đại Học Y Hà Nội p - Sanna, M., et al., Color atlas of otoscopy: from diagnosis to surgery 2002: Thieme New York medical, S., ENT Otology Rhinology Products, in www.summitmedicalusa.com, Catalog, Editor 2016: USA Söderman, A.-C.H., et al., A randomized study of four different types of tympanostomy ventilation tubes–One-year follow-up International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2016 89: p 159-163 Gray, S and R.P Lusk, Tympanic membrane-tympanostomy tubes Otolaryngology–head and neck surgery, 1993 4: p 2971-6 El-Bitar, M.A., et al., Retained ventilation tubes: should they be removed at years? Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 2002 128(12): p 1357-1360 Charles D.B and R M.R., Surgical Atlas of Peadiatric Otolaryngology Tympanostomy Tube and related procedures, ed O surgery 2002 Mierzwiński, J and A.J Fishman, Retraction pockets of tympanic membrane: protocol of management and results of treatment Otorynolaryngologia, 2014 13(2) Fiesseler, F., et al., Indication for hyperbaric oxygen treatment as a predictor of tympanostomy tube placement Undersea & Hyperbaric Medicine, 2006 33(4): p 231 Lous, J., C.T Ryborg, and J.L Thomsen, A systematic review of the effect of tympanostomy tubes in children with recurrent acute otitis media 32 33 Tympanostomy Tubes 16 17 18 19 20 21 International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2011 75(9): p 10581061 Khan, F., et al., Management outcome of secretory otitis media J Ayub Med Coll Abbottabad, 2006 18(1): p 55-58 Hoa, M., et al., Petrous apex cholesterol granuloma: pictorial review of radiological considerations in diagnosis and surgical histopathology The Journal of Laryngology & Otology, 2013 127(04): p 339-348 Lesperance, M.M and P.W Flint, Cummings Pediatric Otolaryngology Surgical issues tympanostomy tube placement 2014: Elsevier Health Sciences Vlastarakos, P.V., et al., Grommets in otitis media with effusion: the most frequent operation in children But is it associated with significant complications? European journal of pediatrics, 2007 166(5): p 385-391 Hammarén-Malmi, S., et al., Adenoidectomy does not significantly reduce the incidence of otitis media in conjunction with the insertion of tympanostomy tubes in children who are younger than years: a randomized trial Pediatrics, 2005 116(1): p 185-189 Mattila, P.S., Adenoidectomy and tympanostomy tubes in the management of otitis media Current allergy and asthma reports, 2006 6(4): p 321-326 33 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ THUẬT NGỮ I II GIẢI PHẪU Tai Màng nhĩ Tai Xương chũm Vòi nhĩ III ỐNG THƠNG KHÍ 10 Định nghĩa 10 Phân loại 10 IV PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ 13 Định nghĩa 13 Mục đích 13 Chỉ định 13 Các phương pháp 19 V VI BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG 25 NẠO VA VÀ ĐẶT ỐNG THƠNG KHÍ 30 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG NGUYỄN VĂN LUẬN ENT RESIDENT GRAND ROUND ỐNG THƠNG KHÍ: CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP NGƯỜI HƯỚNG DẪN Ths ĐÀO TRUNG DŨNG HÀ NỘI 2017