Một chuyên đề cực hay về các phương pháp xử lý đồng tử kém giãn. Các phương pháp mở rộng đồng tử cơ học cũng phát triển nhanh trong thời gian gần đây. Phương pháp tách màng dính được Osher giới thiệu vào năm 1980 có thể được xem như là phương pháp mở rộng đồng tử đầu tiên. Sau đó các phương pháp cắt bờ đồng tử ra đời với phương pháp cắt bờ đồng tử đa vị trí của Fine (1994), phương pháp cắt mống mắt hình lỗ khóa của Hollow (2004). Các kỹ thuật kéo căng đồng tử cơ học cũng được phát triển song song với phương pháp cắt bờ đồng tử, cho hiệu quả và an toàn hơn so với phương pháp cắt bờ đồng tử. Kỹ thuật kéo căng đồng tử của Fry (1998) và Kỹ thuật kéo căng đồng tử của Miller và Keener (1994) là hai kỹ thuật thường được sử dụng nhất. Các phương pháp kéo giãn mống mắt cũng ra đời ngày càng nhiều giúp cho việc kéo giãn đồng tử trở nên tiện lợi, đơn giản và mang hiệu quả cao hơn so với các phương pháp trước đó. Móc mống mắt là một trong nhiều dụng cụ kéo giãn đồng tử được sử dụng phổ biến nhất. Các kỹ thuật sử dụng 4 móc mống mắt của Mackool (1992), kỹ thuật sử dụng móc mống mắt của Novak (1997), phương pháp sử dụng 2 móc mống mắt của Nichamin (1993) và phương pháp sử dụng cấu hình kim cương của Oetting (2002) được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Ngoài móc mống mắt các dụng cụ kéo giãn đồng tử ra đời trong những năm gần đây cũng góp phần làm cho việc giải quyết đồng tử nhỏ không còn là vấn đề trong phẫu thuật phac. Các dụng cụ này bao gồm vòng kéo giãn đồng tử silicon Graether (1996), vòng plastic Morcher không hoàn toàn (300 độ)(2000), thiết bị đồng tử hoàn hảo (2002), và gần đây nhất là vòng Malyugin (2007).
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Sử dụng thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử 1.1.Phenylephrine 1.2.Tropicamide 1.3.Atropin 1.4.Mydriasert 1.5.Thuốc kháng viêm không steroid Thuốc giãn đồng tử nội nhãn Sử dụng chất nhầy giãn đồng tử 10 Các phương pháp mở rộng đồng tử học 12 4.1.Phương pháp tách màng dính (synechiolysis) .12 4.2 Cắt bờ đồng tử 13 4.3.Kéo căng đồng tử học 16 4.4.Kéo giãn mống mắt 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO .36 i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTTT : Đục Thủy tinh thể GTB : Giả tróc bao GM : Giác mạc IOL : Intra Ocular Lens - Thấu kính nội nhãn Phaco : Phacoemulsification TTT : Thủy tinh thể ii DANH MỤC HÌNH Trang Hình Hiệu mở rộng đồng tử sau tiêm Healon 11 Hình Kỹ thuật cắt màng bờ đồng tử Osher 12 Hình Kéo Rappazo 13 Hình Kỹ thuật cắt bờ đồng tử đa vị trí Fine 15 Hình Kỹ thuật kéo căng đồng tử thực Fry 16 Hình Kỹ thuật kéo căng đồng tử Miller Keener .18 Hình Móc Lester dụng cụ kéo căng Beehler nhánh 19 Hình Móc Mackool sử dụng bệnh viện Mắt Tp HCM 20 Hình Kỹ thuật kéo giãn đồng tử móc mống mắt Nichamin .22 Hình 10 Kỹ thuật sử dụng móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao Novak 23 Hình 11 Sử dụng hai móc mống mắt để mở rộng đồng tử sau cắt bờ đồng tử 24 Hình 12 Móc mống mắt 5/0 polypropylene 25 Hình 13 Vịng kéo giãn đồng tử Graether 31 Hình 14 Vịng Morcher đặt phẫu thuật phaco 32 Hình 15 Hình dạng vịng Malyugin .33 Hình 16 Phẫu thuật phaco thực với vòng Malyugin .34 iii ĐẶT VẤN ĐỀ Đồng tử nhỏ nhiều thách thức phẫu thuật viên phẫu thuật phaco bệnh nhân ĐTTT Một bệnh nhân có đồng tử nhỏ trước trình phẫu thuật làm hạn chế kích thước vịng bao, làm cho việc tách nhân gặp khó khăn, tăng nguy tổn thương mống mắt làm giảm tầm nhìn phẫu thuật viên Trải qua nhiều năm, vấn đề đồng tử nhỏ khơng cịn trở ngại với phẫu thuật viên nhãn khoa đời nhiều phương pháp kéo giãn đồng tử đa dạng phong phú Thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử xem phương pháp làm giãn đồng tử lâu đời Thuốc giãn đồng tử tác dụng theo hai chế chặn hệ thần kinh giao cảm, làm giãn co đồng tử kích thích giãn đồng tử điều khiển hệ thần kinh giao cảm Một số thuốc thường sử dụng nhóm chặn hệ giao cảm Là atropin (0,5% ,1%, 2%) , Homatropin 1%-4%, Cyclopentolate 1% Tropicamide 1% Phenylephrine 5%, 10% thuốc sử dụng nhiều nhóm kích thích giãn đồng tử Ngoài thuốc kháng viêm không steroid sử dụng thuốc giãn đồng tử Đến năm 2003, thuốc giãn đồng tử nội nhãn (cyclopentolate 0.1%, phenylephrine 1.5%, lidocaine hydrochloride 1%) giới thiệu lần Lundberg Behndig Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc giãn đồng tử nội nhãn có hiệu giãn đồng tử mà khơng gây tác dụng phụ lên mắt ảnh hưởng đến tiến trình phẫu thuật phaco so với thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử Trong trường hợp đồng tử giãn khơng dính khơng có xuất tiết diện đồng tử, sau mở tiền phòng bơm thêm lượng chất nhầy vào tiền phịng làm đồng tử giãn rộng Một chất nhầy giãn đồng tử làm tăng độ giãn đồng tử thông qua chế áp lực trực tiếp lên rìa đồng tử trình bơm chất nhầy vào đồng tử Healon chất nhầy sử dụng phổ biến nhóm Các phương pháp mở rộng đồng tử học phát triển nhanh thời gian gần Phương pháp tách màng dính Osher giới thiệu vào năm 1980 xem phương pháp mở rộng đồng tử Sau phương pháp cắt bờ đồng tử đời với phương pháp cắt bờ đồng tử đa vị trí Fine (1994), phương pháp cắt mống mắt hình lỗ khóa Hollow (2004) Các kỹ thuật kéo căng đồng tử học phát triển song song với phương pháp cắt bờ đồng tử, cho hiệu an toàn so với phương pháp cắt bờ đồng tử Kỹ thuật kéo căng đồng tử Fry (1998) Kỹ thuật kéo căng đồng tử Miller Keener (1994) hai kỹ thuật thường sử dụng Các phương pháp kéo giãn mống mắt đời ngày nhiều giúp cho việc kéo giãn đồng tử trở nên tiện lợi, đơn giản mang hiệu cao so với phương pháp trước Móc mống mắt nhiều dụng cụ kéo giãn đồng tử sử dụng phổ biến Các kỹ thuật sử dụng móc mống mắt Mackool (1992), kỹ thuật sử dụng móc mống mắt Novak (1997), phương pháp sử dụng móc mống mắt Nichamin (1993) phương pháp sử dụng cấu hình kim cương Oetting (2002) sử dụng rộng rãi giới Ngồi móc mống mắt dụng cụ kéo giãn đồng tử đời năm gần góp phần làm cho việc giải đồng tử nhỏ không vấn đề phẫu thuật phac Các dụng cụ bao gồm vòng kéo giãn đồng tử silicon Graether (1996), vịng plastic Morcher khơng hồn tồn (300 độ)(2000), thiết bị đồng tử hoàn hảo (2002), gần vòng Malyugin (2007) Sử dụng thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử Thuốc giãn đồng tử tác dụng theo hai chế chính: Hầu hết thuốc giãn đồng tử gây chặn hệ thần kinh giao cảm làm giãn co đồng tử Các thuốc làm giãn thể mi gây liệt điều tiết khiến mắt nhìn gần khơng rõ Hiện tượng gọi “liệt điều tiết” thuốc giãn đồng tử thuộc nhóm gọi thuốc làm liệt điều tiết Các thuốc làm liệt điều tiết thường dùng là: o Thuốc nhỏ mắt Atropin (0,5% ,1%, 2%) thuốc mỡ Atropin 1% (để điều trị): tác dụng thuốc kéo dài tuần, sử dụng khơng gây tác dụng phụ tồn thân: khơ miệng, khó nuốt, mạch nhanh o Thuốc tra mắt Homatropin 1%-4%, Cyclopentolate 1% Tropicamide 1%: thuốc giãn đồng tử có tác dụng ngắn vài Một số thuốc giãn đồng tử gây kích thích giãn đồng tử điều khiển hệ thần kinh giao cảm Các thuốc không làm liệt điều tiết Phenylephrine 5%, 10% thuốc có hiệu tốt nhóm 1.1 Phenylephrine Khi nhỏ vào niêm mạc mắt, phenylephrine tác động trực tiếp thụ thể α-adernergic giãn đồng tử làm co này, nên đồng tử giãn rộng, tác động nhẹ đến thể mi, nên không làm liệt thể mi; tác động nhẹ đến vịng mi, nên khơng làm giảm sụp mi hội chứng Horner Raeder, làm giảm nhãn áp mắt bình thường bị glocom góc mở thủy dịch thoát tăng, giảm sản xuất thủy dịch Phenylephrine làm co mạch máu, nên làm giảm xung huyết kết mạc Sau nhỏ dung dịch phenylephrine vào mắt, thuốc phát huy tác dụng sau 30-90 phút hiệu kéo dài từ 6-7 tiếng [12] Đối với phenylephrine 2,5% sau nhỏ vào kết mạc, đồng tử giãn tối đa vào khoảng 15-60 phút trở lại cũ vòng Nếu nhỏ dung dịch phenylephrine 10% đồng tử giãn tối đa vịng 10-90 phút phục hồi vịng 3-7 Có nhiều loại nồng độ phenylephrine khác số nghiên cứu cho thấy hiệu giãn đồng tử tăng lên nồng độ phenylephrine tăng lên [15],[57] Nghiên cứu cửa Duffin cho thấy phenylephrine 10% hiệu phenylephrine 2,5% việc trì giãn đồng tử suốt trình phẫu thuật ĐTTT ngồi bao Đồng tử sau nhỏ phenylephrine 10% mở rộng 57% so với phenylephrine 2,5% Huyết áp bệnh nhân nhỏ phenylephrine 10% không tăng lên có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2,5% [15] Tuy nhiên, chưa có thống nồng độ phenylephrine sử dụng chẩn đoán làm giãn đồng tử trước sau phẫu thuật Phenylephrine 2,5% định sử dụng cho tất nhóm tuổi, thuốc nhỏ mắt phenylephrine 10% khơng định trẻ em [12] Các dung dịch phenylephrine > 2% gây tác dụng phụ toàn thân tăng huyết áp, tăng nhịp tim, loạn nhịp tim, đổ mồ hôi, nhức đầu, run rẩy xanh xao Ở người trưởng thành khỏe mạnh giới hạn an toàn tiêm truyền tĩnh mạch phenylephrine 1,5 mg [19] Kumar cộng phát nồng độ huyết tương phenylephrine 10% sau nhỏ mắt 1,84-11,52 ng/ml sau 20 phút phenylephrine 2,5% có nồng độ 0-1,72 ng/ml sau 20 phút Kumar kết luận áp lực trung bình phenylephrine 10% cao so với 2,5% [29] Chin cộng tiến hành 89 bệnh nhân kết luận nhỏ phenylephrine có hệ tăng huyết áp, nhiên khơng có khác biệt hai nhóm 2,5% 10% [10] Symon cộng báo cáo khơng có thay đổi có ý nghĩa thống kê huyết áp tâm thu tâm trương trung bình bệnh nhân sử dụng phenylephrine 10% [53] Malhotra cộng nghiên cứu 54 bệnh nhân khơng cho thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê phenylephrine 10% 2,5% huyết áp trung bình [35] Nghiên cứu Kenawy cho thấy bệnh nhân sử dụng phenylephrine 2,5% 10% có tăng huyết áp tâm thu nhóm 10% tăng nhiều nhóm 2,5% Tác giả khuyến cáo nên sử dụng phenylephrine 2,5% phẫu thuật phaco thường quy sử dụng phenylephrine 10% trường hợp phenylephrine liều thấp không hiệu [26] 1.2 Tropicamide Tropicamide thuốc kháng muscarin tổng hợp có tác dụng tương tự atropin, trung tâm ngoại biên, làm giãn đồng tử liệt mi nhanh ngắn Giãn đồng tử xuất 15 - 20 phút sau nhỏ thuốc kéo dài giờ; tác dụng liệt mi xuất tối đa sau 20 phút thời gian tác dụng ngắn Khả điều tiết mắt hồi phục hoàn toàn sau 2-6 Tropicamide thường phẫu thuật viên ĐTTT sử dụng phối hợp với phenylephrine và/hoặc cyclopentolate trước mổ ĐTTT Tropicamide chứng minh gây phản ứng ngồi nhãn cầu khơ miệng, dị ứng, đau đầu, loạn nhịp tim [46],[2] 1.3 Atropin Atropin khơng sử dụng thường xun có tác dụng phụ kéo dài có nghiên cứu chứng minh atropine khơng có tác dụng làm giãn đồng tử thêm vào công thức chuẩn [41] Nghiên cứu Narváez 72 mắt 54 bệnh nhân ĐTTT so sánh kích thước đồng tử giãn sau áp dụng công thức chuẩn (phenylephrine 2,5%, tropicamide 1,0%, cyclopentolate 1,0%) cơng thức có thêm atropin (phenylephrine 2,5%, tropicamide 1,0%, cyclopentolate 1,0% atropine 1,0%) Kết ghi nhận trung bình mức giãn đồng tử nhóm cơng thức chuẩn 7,3 mm ± 1,2 cịn nhóm có thêm atropin 6,9 mm ± 1,2 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) Tác giả kết luận thêm atropin vào công thức chuẩn làm cho hiệu giãn đồng tử giảm so với công thức chuẩn [41] Bảng Các thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử tác dụng phụ Tên thuốc Thời gian tác dụng tối đa (phút) Thời gian kéo dài tác dụng Phenylephrin (Neo-synephrin 2,5%, 10%) 20 - Có thể gây Khơng làm đau ngực, liệt điều tiết tăng huyết áp, nhồi máu tim (chủ yếu dung dịch 10%) Tropicamid (Mydriacyl 1%) 25 -6 Không kể 30 12 - 24 Nhiễm độc Tác dụng thần kinh, ảo phụ hay gặp thị, co giật, trẻ em 0,5%, Cyclopentolate (Cyclogyl 0,5%, 1%, 2%) Tác dụng phụ Ghi đáng Giãn đồng tử tốt làm liệt điều tiết nhẹ nói nhịu, co giật Homatropin 1%, 2%, 5% 40 Atropin 0,5%, 1% 30 1.4 0,25%, 2- ngày Rối loạn thần kinh, chóng mặt 1–2 tuần Đỏ mặt, sốt, Nồng độ nhịp tim thấp cho trẻ nhanh, vật vã, nhỏ kích động Mydriasert Một loại thuốc nhỏ mắt Mydriasert® (Spectrum Thea Pharmaceuticals Limited, Cheshire, UK) đánh giá tính hiệu an toàn phẫu thuật ĐTTT [54] Đây thuốc có hình trụ chứa 0,28 mg tropicamide 5,4 mg phenylephrine hydrochloride Thuốc nhỏ vào tiền phịng mắt phẫu thuật Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đường kính đồng tử phẫu thuật bệnh nhân sử dụng Mydriasert bệnh nhân sử dụng thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử truyền thống (tropicamide 1%, phenylephrine 10%, cyclopentolate 1%) [54] Tuy nhiên, kích thước đồng tử phục hồi bình thường nhanh (khi đánh giá 24 giờ) với Mydriasert so với cơng thức truyền thống Hiệu ứng có nhiều khả Mydriasert khơng có cyclopentolate, chất gây giãn đồng tử kéo dài [54] Một điều lưu ý Mydriasert phải sử dụng 60 trước phẫu thuật, nhiên có lợi không cần phải nhỏ nhiều lần 1.5 Thuốc kháng viêm không steroid