ĐẶT VẤN ĐỀ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN HỒI SỨC CẤP CỨU CHUYÊN ĐỀ KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ Họ và tên học viên Bùi Công Trà Lớp Chuyên khoa 1 Da Li[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN HỒI SỨC CẤP CỨU CHUYÊN ĐỀ KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ Họ tên học viên: Bùi Cơng Trà Lớp: Chuyên khoa Da Liễu – K27 Chuyên ngành: Da Liễu Thái Nguyên, năm 2023 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT XHTH : Xuất huyết tiêu hoá NCT : Người cao tuổi TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa HA : Huyết áp HST : Huyết sắc tố ASA: apsprin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUÁT TÀI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa 1.1.1 Xuất huyết tiêu hoá 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa nhiều nguyên nhân: .4 1.1.3 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa .4 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh xuất huyết tiêu hoá 1.2.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá 1.2.3 Vai trò yếu tố nguy XHTH .12 1.3 Lâm sàng XHTH 13 1.3.1 Tiền triệu (dấu hiệu báo trước) 13 1.3.2 Các hình thức lâm sàng xuất huyết 13 1.3.2 Các dấu hiệu máu cấp 15 1.4 Cận lâm sàng 16 1.4.1 Xết nghiệm huyết học .16 1.4.2 Sinh hóa máu 17 1.4.3 Nội soi dày tá tràng 17 1.5 Chẩn đoán XHTH 18 1.5.1 Chẩn đốn xuất huyết tiêu hóa 18 1.5.2 Chẩn đoán vị trí chảy máu 18 1.5.3 Chẩn đoán mức độ xuất huyết 18 1.6 Chẩn đoán xác định 19 Chương 2: XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ .21 1.1 Xử trí XHTH loét dày tá tràng (thường gặp) 21 1.1.1 Hồi sức nội khoa .21 1.1.2 Nội soi thực quản dày tá tràng can thiệp 21 1.1.3 Điều trị nội khoa thuốc 23 1.1.4 Chảy máu kháng trị 25 1.2 Xử trí xuất huyết tiêu hố cập nhật nhất: .25 1.2.1 Xử trí ban đầu: .25 1.2.2 Đặt sond dày 26 1.2.3 Truyền máu 26 1.2.4 Xử trí xuất huyết tiêu hoá 27 1.2.5 Xử trí XHTH Bệnh nhân đặt stend mạch vành có sử dụng kháng tập tiểu cầu: 27 1.2.6 Thủ thuật nội soi nguy thấp 28 1.2.7 Các thủ thuật nội soi nguy cao .28 1.2.8 Xử trí xuất huyết tiêu hóa theo khuyến cáo hội khoa học tiêu hóa Việt Nam 29 1.2.9 Xử trí xuất huyết tiêu hóa vỡ tĩnh mạch thực quản .29 1.2.10 Kế hoạch điều trị: 29 1.2.11 Hướng dẫn Hội Nội soi Tiêu hóa Mỹ .30 1.2.12 Các phương pháp cầm máu .31 1.3 Hậu xuất huyết tiêu hóa 32 1.9 Phòng ngừa XHTH 32 1.10 Các thang điểm đánh giá tiên lượng bệnh nhân XHTH 33 1.10.1 Bảng phân loại Forrest 33 1.10.2 Thang điểm Rockall 35 1.10.3 Thang điểm Blatchford 38 Chương 3: KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) bệnh cấp cứu hay gặp từ thời cổ đại, có tiến việc sử dụng nội soi đến bệnh cấp cứu thường gặp toàn thể giới [1] Tại Mỹ ước chừng 300.000 người bệnh/năm với tỉ lệ tử vong 10.000 - 20.000 trường hợp năm, tiêu tốn khoảng 2,5 tỷ đô la cho bệnh [2],[3],[4],[5] Theo số điều tra khác giới, tần suất XHTH cấp khoảng 37 - 172/100.000 dân tỷ lệ cao nước phát triển [6] nhiều nguyên nhân khác nhau, loét dày - tá tràng nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 50% trường hợp [7] Tỷ lệ tử vong chung XHTH Châu Âu Hoa Kỳ từ - 15%, trung bình 10% [8],[9] Riêng tỷ lệ tử vong loét dày tá tràng 8,8% [10], tỷ lệ tái xuất huyết 10 - 25% [10],[11] Tái xuất huyết làm tăng tỷ lệ phải phẫu thuật can thiệp lâm sàng, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, đặc biệt người cao tuổi, đối tượng sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs), có bệnh kèm theo [5],[12] Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội sọi XHTH có khác tùy thuộc vào: mức độ máu, tình trạng tổn thương Để xác định tiên lượng xuất huyết tái phát tử vong phụ thuộc nhiều yếu tố lâm sàng như: tuổi, mức độ máu, bệnh phối hợp, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid [10],11] Nội soi điều trị bệnh lý xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng ngày phát triển với nhiều phương pháp tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu, kẹp cầm máu gần phương pháp cầm máu phun chất bột (Hemospray) Hầu hết phương pháp có hiệu cầm máu cao khoảng 90% từ làm giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật giảm tỷ lệ tử vong [13][14] Vai trò thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị đề cập nhiều, góp phần làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát sớm dựa theo nguyên lý nâng pH dày để ngăn ngừa cục máu đông không bị phá hủy [15] Mặc dù có nhiều phương pháp nội soi điều trị cầm máu xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng giới nước, thông dụng phương pháp tiêm cầm máu, kẹp cầm máu đốt điện cầm máu Đa số phương pháp cầm máu qua nội soi có hiệu cầm máu cao tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp Ở nước ta, chủ yếu sử dụng phương pháp tiêm cầm máu đơn độc, có số bệnh viện tuyến tỉnh áp dụng thêm phương pháp kẹp cầm máu [13] Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Cập nhật chẩn đoán xử trí xuất huyết tiêu hố” với mục tiêu: Xác định nguyên nhân lâm sàng xuất huyết tiêu hố Cập nhật xử trí xuất huyết tiêu hoá Chương TỔNG QUÁT TÀI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa [16] 1.1.1 Xuất huyết tiêu hoá * Định nghĩa [16] Chảy máu tiêu hóa hay cịn gọi xuất huyết tiêu hóa (XHTH) tình trạng cấp cứu nội ngoại khoa, biểu lâm sàng nơn máu, ngồi phân đen, phân máu ngồi phân đen đơn thuần; tiến triển âm thầm lặng lẽ dẫn tới thiếu máu mãn tính, dội dẫn tới thiếu máu cấp tính khơng chẩn đốn điều trị kịp thời ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh, chí tử vong Hình 1.1 Xuất huyết tiêu hố https://benhvien108.vn/nhung-dieu-can-biet-ve-xuat-huyet-tieu-hoa.htm Chẩn đốn có XHTH khơng khó, cần thăm trực tràng thấy có phân đen theo tay xét nghiệm thấy có hồng cầu phân (trong trường hợp chảy máu vi thể: phản ứng Weber-Meyer) Chẩn đoán phân biệt với trường hợp ho máu, nơn thức ăn có màu đỏ đen Tuy nhiên nhiều trường hợp, chẩn đoán nguyên nhân khó khăn Một là, hình thái lâm sàng XHTH đa dạng phong phú Hai là, có nhiều nguyên nhân gây XHTH Ba là, bệnh lý gây XHTH phức tạp, có bệnh lý địi hỏi cần phải có phương tiện đặc hiệu để chẩn đốn Bốn là, vị trí chảy máu tiêu hóa khác cấu trúc hệ tiêu hóa phức tạp (ống tiêu hóa gồm thực quản, dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, trực tràng, hậu mơn Các tuyến tiêu hóa gồm gan đường mật, tụy…) Năm là, bác sĩ thường đào tạo theo chuyên ngành sâu nên không ý Vì địi hỏi người thầy thuốc lâm sàng đứng trước trường hợp XHTH phải có kiến thức tồn diện mặt bệnh học tiêu hóa toàn thân, đồng thời phải phối hợp nhiều chuyên khoa khác chẩn đốn hình ảnh, nội soi, huyết học, ký sinh trùng để chẩn đoán điều trị Về mặt chẩn đốn thái độ xử trí cấp cứu: phụ thuộc vào tình trạng trước nhập viện, phương tiện bệnh viện (trang thiết bị nội soi), vai trò thang điểm đánh giá ứng dụng lâm sàng Đối với chảy máu loét niêm mạc, vai trò thuốc ức chế bơm proton quan trọng Đối với chảy máu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cần phối hợp điều trị chỗ vỡ tĩnh mạch thực quản điều trị bệnh lý tồn thân 1.1.2 Xuất huyết tiêu hóa nhiều nguyên nhân: Xuất huvết tiêu hóa nguyên nhân thực quản, dày tá tràng, nguyên nhân dùng thuốc bệnh lý kèm theo 1.1.3 Dịch tễ học xuất huyết tiêu hóa [17] Xuất huyết tiêu hóa cấp cứu y khoa thường gặp giới với tỷ lệ mắc ước tính hàng năm 40 - 150 trường hợp/100.000 dân, hay gặp loét DD-TT với tỷ lệ khoảng 28-59% Tại Mỹ hàng năm có khoảng 500.000 người nhập viện XHTH cao >2/3 gặp người 60 tuổi Tỷ lệ tử vong 4-10% Nguy tử vong tăng theo tuổi 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, yếu tố nguy xuất huyết tiêu hóa [18] 1.2.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh xuất huyết tiêu hoá:[18] Ngày nghiên cứu làm sáng tỏ nhiều bệnh sinh xuất huyết tiêu hố Đó cân yếu tố bảo vệ yếu tố công niêm mạc đường tiêu hoá Sự cân yếu tố công yếu tố bảo vệ đường tiêu hoá tạo tổn thương niêm mạc Giới hạn cuối cân chảy máu tiêu hố Có thể chia yếu tố dẫn đến xuất huyết theo nguyên nhân, vị trí xuất huyết: - XHTH trên: từ thực quản đến D4 dây chằng Treiz - XHTH dưới: từ góc Treiz trở xuống 1.2.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hố:[18] A Những ngun nhân gây nơn máu Nguyên nhân thường gặp: a Do loét dày hành tá tràng: Thường biểu lâm sàng: nôn máu, ỉa phân đen với số lượng lớn Loét hành tá tràng hay gặp chảy máu dày loét lại sau mổ hay gặp chảy máu Về chế chảy máu loét dày, tá tràng: - Bệnh loét làm tổn thương đứt mạch máu gây chảy máu - Axit chohydrric Pepsin: Vừa tác dụng chỗ vừa tác dụng toàn thân (trên yếu tố đông máu) Kasenko(1969) cho rằng: loét hành tá tràng lâu ngày gây tổn thương tuỵ Tuy tăng tiết Trypsin, men xúc tiến việc chuyển Profibrinolyzin thành Fibrolyzin Fibrolyzin làm giảm lượng Fibrin máu, ảnh hưởng tới yếu tố V (Proaccelerin Accelerin); yếu tố VII (Proconvertin Convertin); yếu tố IX (Antithemophili B hay yếu tố Christma) Các yếu tố V, VII, IX rối loạn gây chảy máu nặng