Gp bụng ôn nội trú

Phần bờ cong lớn dày bao mạc nối lớn, phía có gan che phủ bờ cong nhỏ Đi vào phần dày: -Phần đáy vị phần nằm cao -Tâm vị phần dày quanh chỗ nối với thực quản Nếu ta kẻ đường thẳng ngang qua dày ngang mức tâm vị tồn phần đáy vị nằm đường thẳng -Ở đường ngang phần thân vị -Dưới có hang mơn vị ống môn vị -Chỗ nối phần xuống ngang bờ cong nhỏ có chỗ lõm vào gọi khuyết góc Khi đối chiếu lên vùng bụng thấy dày phần liên quan với thành ngực, trước liên quan với thành bụng Xung quanh dày, treo mạc dây chằng Ở có mạc treo nằm phía gan gọi mạc nối nhỏ, cịn có mạc bám dọc theo bờ cong lớn gọi mạc nối lớn (còn gọi dây chằng vị kết tràng nối bờ cong lớn dày với kết tràng ngang) Về cấu tạo, lớp mạc, lớp mạc, đến lớp Lớp có lớp xếp từ vào trong, gồm lớp dọc, lớp vòng lớp chéo Trong lớp lớp niêm lớp niêm mạc nằm Để khảo sát phần mạch máu dày, ta chia làm hai: phần bờ cong nhỏ, phần bờ cong lớn -Bờ cong nhỏ có nhánh, nhánh ĐM vị trái, nhánh ĐM vị phải Nhắc lại: nhóm mạch máu ni dày, thứ hệ thần kinh TK có cái: phó giao cảm giao cảm Phó giao cảm thân lang thang trước lang thang sau, tiếp tục thân lang thang thực quản, đến dày thân lang thang T chuyển thành thân lang thang trước, thân lang thang P chuyển thành thân lang thang sau Về phần giao cảm, nhận hạch giao cảm từ N6 đến N10 Về bạch huyết ta chia làm phần, ½ bên P đổ BH dày, ¼ T đổ BH vị lách, ¼ T đổ BH vị mạc nối Còn dày trơn, gồm lớp Cơ dọc ngồi cùng, vịng, chéo -Cịn phần bờ cong lớn có nhánh ĐM vị mạc nối trái ĐM vị mạc nối phải Hai nhánh vị mạc nối T vị mạc nối P ôm lấy bờ cong lớn dày, muốn thấy vòng ĐM phải tách mạc nối lớn thấy đường vòng cung ĐM vị mạc nối ĐM vị mạc nối T từ ĐM lách xuống Còn ĐM vị mạc nối P nhánh tách từ ĐM vị tá tràng từ xuống tạo thành ĐM vị tá tràng nhánh ĐM gan chung Cịn phía bên T có vị mạc nối T xuất phát từ ĐM vị mạc nối T Còn ĐM vị trái, ĐM vị phải Có thể thấy ĐM vị phải xuất phát từ ĐM gan riêng, ĐM vị trái nhánh ĐM thân tạng Có thể thấy ĐM thân tạng ra, nhánh tách từ ĐM thân tạng phía bờ cong nhỏ dày gọi ĐM vị trái Còn ĐM vị phải xuất phát từ ĐM gan riêng Còn bờ cong lớn có ĐM vị mạc nối T xuất phát từ ĐM lách, ĐM vị mạc nối P xuất phát từ ĐM vị tá tràng Về thần kinh dày, thấy, thực quản thân TK lang thang bên P bên T thân đến dày, dày xoay nên thân T thành thân lang thang trước, thân P thành thân lang thang sau Do ta có thân lang thang trước sau Thần kinh giao cảm chi phối cho dày hạch giao cảm từ N6 đến N10 Cịn bạch huyết dày, chia làm nhóm, bạch huyết dày, bạch huyết vị mạc nối bạch huyết vị lách Bạch huyết dày dẫn lưu ½ bên P dày ½ bên T chia làm phần dưới: ¼ T nhóm bạch huyết vị lách chi phối, ¼ T nhóm bạch huyết vị mạc nối chi phối Tiếp theo phần tá tràng: Tá tràng xem phần ruột non, gồm phần: trên, xuống, ngang lên 2/3 đầu đoạn phần từ dày ra, phần di động Từ trở xuống cố định dính chặt với tụy, dính chặt vào thành bụng sau Tổng chiều dài tá tràng gang tay, chừng 25 cm đường kính trung bình từ 3-4 cm Kế tụy: Tụy chia làm phần: đầu, thân Trong đầu thân dính chặt vào tá tràng, phần di động Khuyết tụy ấn mạch máu mạc treo đè lên tụy tạo thành lõm tụy, gọi khuyết tụy Ở tụy, thấy có ống tụy: Đầu tiên ống tụy chính, trải dài theo trục tụy ống thứ hai ống nhỏ hơn, gọi ống tụy phụ ống tụy chạy dọc theo tụy, từ đuôi qua thân tụy, đổ vào nhú tá lớn tá tràng, với ống mật chủ Như có thành phần đổ vào nhú tá lớn, ống tụy ống mật chủ Ống thứ hai ống tụy phụ, ống tụy phụ phần tách ống tụy chính, đổ vào chỗ cao nhú tá lớn, chỗ đổ vào ống tụy phụ gọi nhú tá bé Để cấp máu cho tụy có nguồn: -Từ ĐM thân tạng: chia nhánh ĐM vị tá tràng ĐM lách ĐM lách chia nhánh vào tụy, gồm ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM tụy ĐM tụy lớn Đó nhánh xuất phát từ ĐM lách vào tụy Lưng-dưới-đuôi-lớn ĐM vị tá tràng: xuống, tách làm hai: ĐM tá tụy trước ĐM tá tụy sau Cả ĐM vị tá tràng ĐM lách xuất phát từ ĐM thân tạng, ĐM lách cấp máu cho phần thân tụy cịn ĐM vị tá tràng cấp máu cho phần đầu tụy Đó tất nhánh cấp máu cho tụy xuất phát từ ĐM thân tạng -ĐM mạc treo tràng trên: chia hai nhánh: nhánh trước sau Như vậy, tụy cấp máu nguồn: thứ ĐM thân tạng, thứ ĐM mạc treo tràng +ĐM thân tạng chia làm nhánh ĐM lách ĐM vị tá tràng, ĐM vị tá tràng cấp máu cho đầu tụy cịn ĐM lách cấp máu cho thân tụy +Ngồi ra, phần đầu tụy cịn nhận máu từ nhánh tá tụy trước sau ĐMMTTT Lách gồm có mặt, mặt mặt hồnh, trước mặt dày, sau mặt thận Rốn lách: chứa bó mạch thần kinh bao gồm ĐM lách TM lách nằm dây chằng hoành lách (dây chằng lách thận) Phần gan trải dài từ ô hồnh trái sang hồnh phải Trọng lượng ~ 1.5kg, gan người sống có chứa hồ máu nên trọng lượng ~ 2.5kg Thầy đọc slide Vùng trần: vùng không che phủ phúc mạc, Mặt tạng gan có ấn tạng đè lên nhu mơ gan, có rãnhkhe tạo thành hình chữ H mặt tạng gan Chữ H gồm: rãnh dọc phải với phía trước hố túi mật, phía sau rãnh TM chủ dưới, rãnh dọc trái dây chằng trịn (vết tích TM rốn) phía trước khe dây chằng TM phía sau Rãnh ngang phần cửa gan Phía trước dây chằng trịn gan (di tích TM rốn, sau sinh TM teo trở thành d/c tròn gan) vùng trần gan có d/c tam giác bên (bên P bên T) có d/c vành gồm lá: trước d/c liềm, bên d/c tam giác, mặt sau d/c vành gồm (lá dưới) Từ rãnh dây chằng, phân chia gan thành thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông thùy đuôi Thùy P thùy to nhất, thùy vuông thùy nằm trước kề bên túi mật, thùy đuôi sau Chú thích khe Cách chia thứ theo đường mật: chia thành hạ phân Chú thích vị trí hạ phân thùy (HPT) Như vậy, chia theo rãnh khe (chữ H) gan chia làm thùy: PHẢI-TRÁI-VUÔNG-ĐUÔI Thùy P nằm bên P, thùy T nằm bên T chữ H, thùy vuông nằm phía trước cạnh túi mật, thùy nằm phía sau Còn chia theo đường mật gan HPT thùy Kể từ vào trong: bao gan, bao gan gồm lớp: lớp mạc lớp xơ Lớp mạc lớp cùng, thành d/c để treo gan, lớp xơ độc lập với lớp mạc ngồi Vơ sâu nhu mô gan Để phân chia nhu mô gan theo đường mật gan, cần có khe chia gan thành phân thùy khe gan từ khuyết túi mật đến bờ bên T TM chủ dưới, khe chứa TM gan khe liên phân thùy P từ bờ phải TM chủ xuống song song với bờ P gan, cách bờ P khốt ngón tay, chứa TM gan phải khe liên phân thùy T, tương ứng với rãnh dọc trái mặt tạng đường bám d/c liềm mặt hoành, chứa TM gan trái Khe liên phân thùy P T tiếp tục chia làm đôi, gọi khe phụ thùy P khe phụ thùy T Hai khe phụ tiếp tục chia phân thùy thành hạ phân thùy (HPT) HPT I nằm bên trái TM chủ, HPT II-III phần bên T tách làm đôi khe phụ thùy T Nằm khe khe liên phân thùy T HPT IV HPT V VI chia khe liên phân thùy P HPT VI VII chia làm đôi khe phụ thùy P HPT VIII nằm phía Từ gan có ống gan để đổ mật ra: ống gan P ống gan T, ống đổ ống gan chung, ống gan chung lại với ống túi mật từ túi mật hợp thành ống mật chủ đổ vào nhú tá lớn với ống tụy Máu ni cho hệ thống túi mật xuất phát từ ĐM gan phải cho nhánh ĐM túi mật (đọc slide) Đầu tiên ruột non hạ sườn T, zig zag phần trung tâm vào hố chậu P để đổ vào manh tràng (Đọc slide) Tóm lại, hỗng tràng đoạn hồi tràng nên đường kính lớn hơn, có nhiều nếp thành dày Mạch máu vào ĐM thẳng nhiều ĐM cung Vị trí nằm ngang-phía trên-bên T khơng có túi thừa Về bạch huyết, hỗng tràng nang BH đơn độc ít, khơng phải thành mảng hồi tràng Phần tá tràng phần ruột non, đến hỗng tràng hồi tràng Phân biệt hỗng tràng hồi tràng Đầu tiên, hỗng tràng đường kính lớn so với hồi tràng, thành hỗng tràng dày hơn, niêm mạc có nhiều nếp hơn, vị trí hỗng tràng nằm ngang-phía trên-bên T ổ bụng hỗng tràng khơng có túi thừa Meckel (túi thừa hồi tràng-di tích ống nỗn hồng) Khác mạch máu nuôi: mạch máu nuôi hỗng tràng ĐM thẳng, hồi tràng ĐM hình vịng cung cho nhánh thẳng vào ruột Dạng mạch máu nuôi hỗng tràng (trên) gồm ĐM thẳng hồi tràng (dưới) gồm nhiều vòng cung cho nhánh thẳng Nằm hồi tràng, túi thừa Meckel di tích ống nỗn hồng (cịn gọi túi thừa hồi tràng), chiếm 13% dân số dễ bị lầm với ruột thừa, viêm có triệu chứng giống viêm ruột thừa Trên người có túi thừa Meckel, tỉ lệ xuất vị trí sau: 24% nằm đoạn từ góc hồi manh tràng đến cách 45 cm, 44% nằm vị trí cách 70-90 cm tính từ góc hồi-manh tràng, từ 91 cm trở lên chiếm khoảng 28%, trường hợp nằm sát manh tràng chiếm tỉ lệ 4% Để giữ cho ruột đính vào thành bụng sau phải có mạc treo Rễ mạc treo có hình chữ S, dài 15 cm, từ đốt sống L2 đến hố chậu P Bên mạc treo có ĐM mạc treo để cấp máu cho ruột, nhánh cấp máu cho ruột non ĐM mạc treo tràng (ĐMMTTT) Là nhánh ĐM thân tạng, tách ngang L1, chiều dài 20-25 cm, chia làm đoạn: -Sau tụy: trước ĐM chủ sau tụy, từ chỗ nguyên ủy đến trước khuyết tụy -Trên trước tá tràng: vừa khỏi khuyết tụy đến trước rễ mạc treo -Trong rễ mạc treo: chuẩn bị vào mạc treo -Trong mạc treo: nằm mạc treo ĐMMTTT cấp máu cho tồn ruột non ½ ruột già Lý cấp máu cho ruột già: thời kì phơi thai ĐMMTTT thời kì phơi thai trục cho ruột xoay, phần phía ruột non, quai phía ruột già, ĐMMTTT phần nằm quai rốn quai ruột xoay xung quanh ĐM nên ĐMMTTT cấp máu cho phần ruột non ½ ruột già Khi ruột xoay sau 10 tuần (hình dưới), phần đại tràng bên phải quai ruột nằm phía trước xoay nên cấp máu ĐMMTTT Các nhánh bên: -ĐM tá tụy dưới: chia thành trước sau (đã trình bày phần tụy) -ĐM hỗng tràng hồi tràng -Ở bên phải, cho nhánh ĐM hồi kết tràng ĐM kết tràng P +ĐM hồi kết tràng phân nhánh vào ruột thừa, manh tràng, kết tràng lên +ĐM kết tràng P: cấp máu cho kết tràng P ½ P kết tràng ngang Các nhánh bên T đa số đổ vào hỗng tràng hồi tràng Phần hồi tràng phía đa số nhánh ĐM thẳng, phía cấp máu cho hồi tràng nhánh ĐM cung Bên P có nhánh hồi kết tràng từ xuống, cấp máu cho ruột thừa, hồi tràng (nhánh hồi tràng ĐM hồi kết tràng), manh tràng, nhánh Về phần ĐM hồi kết tràng, cho nhánh ruột thừa đến bờ nối với kết tràng P tự ruột thừa, nhánh manh tràng trước sau, lên ĐM kết tràng P cấp máu tạo nhánh kết tràng, xuống có nhánh hồi tràng cho kết tràng P phần kết ĐM kết tràng P cấp máu cho phần kết tràng P phần kết tràng ngang tràng ngang ĐM kết tràng ĐM kết tràng xuất phát từ ĐMMTTT, vào phần xuất phát từ ĐM kết tràng P kết tràng, nuôi kết tràng ngang, nối với ĐM kết ĐMMTTT tràng P (thuộc ĐMMTTT) ĐM kết tràng T (thuộc ĐMMTTD) – ĐM kết tràng nối ĐM kết tràng P ĐM kết tràng T Theo hình, ĐM kết tràng xuất phát từ ĐMMTTT Trong phơi thai, quai ruột có phần, quai ruột non, quai ruột già, quai gập góc lại bọc lấy ĐMMTTT ĐMMTTT trục để quai ruột xoay Trên có ĐM thân tạng Do tồn ruột non phần ruột già cấp máu ĐMMTTT ½ bên T ruột già cấp máu ĐMMTTD Tồn ruột non cấp máu ĐMMTTT, ½ bên P cấp máu ĐMMTTT thông qua ĐM hồi kết tràng, kết tràng P kết tràng Ruột già chia làm phần: manh tràng, kết tràng (lênngang-xuống-sigma), trực tràng, ống hậu mơn Đường kính giảm dần phình to đoạn trực tràng (bóng trực tràng) Cấu tạo ruột già giống ruột non 2 phần dài kết tràng ngang kết tràng sigma Phần đầu manh tràng có ruột thừa đính vào, lỗ hồi mang tràng (van hồi manh tràng) Trên bề mặt ruột già có dải dọc: dải mạc treo (sau), dải mạc nối (trên) dải tự (trước) Ở bề mặt bên ngồi ruột già có nếp ngang, nếp ngang túi phình kết tràng Trên bề mặt kết tràng có bờ mỡ gọi túi thừa mạc nối Chiều dài kết tràng thay đổi kết tràng ngang, đoạn lại thường không ảnh hưởng nhiều đến chiều dài ruột Ruột thừa thường nằm điểm Mac Burney Tuy nhiên PNCT, ruột thừa bị đẩy qua bên Tháng thứ 5, ruột thừa bị đẩy ngang mào chậu/ ngang rốn Tháng thứ 8, ruột thừa ngang L4 Để giữ cho ruột già dính vào thành bụng sau, có mạc treo: Mạc treo KT lên, mạc treo KT ngang, mạc treo KT xuống, mạc treo KT sigma Bên mạc treo KT, có ĐMMTTD Cho nhánh ĐM KT trái, ĐM KT sigma ĐM trực tràng ĐM KT trái cho nhánh vòng lên nối với ĐM kết tràng (thuộc ĐMMTTT), trường hợp ĐM KT ĐM KT trái nối với ĐM KT phải Ở phần trực tràng, có bóng trực tràng van trực tràng Van trực tràng trên-giữadưới Có đường lược TM niêm ĐMMTTD cho nhánh: -ĐM KT trái: nối với ĐM KT giữa, khơng có ĐM KT ĐM KT trái nối với ĐM KT phải -ĐM KT sigma -ĐM trực tràng TMMTTD nhận máu nguồn: từ TM trực tràng trên, TM trực tràng TM trực tràng TM trực tràng đổ TM chậu Vị trí xuất phát ĐM KT từ ĐMMTTT xác Chú thích: Vịng trịn màu đỏ: nhóm ĐM hồi tràng Mũi tên đỏ trái: ĐM hồi kết tràng Mũi tên đỏ trái: ĐM KT phải Mũi tên vàng: ĐM KT TM cửa nhận nhánh từ TM lách TMMTTT TMMTTT nhận máu từ phần ruột non ½ bên P ruột già đổ TM cửa TMMTTD đổ TM lách, TM lách đổ TM cửa Như vậy, TMMTTT đổ trực tiếp TM cửa, TMMTTD đổ TM cửa qua trung gian TM lách *TM trực tràng đổ TMMTTD TM trực tràng chủ yếu đổ TM chậu TM trực tràng đổ TMMTTD, TM trực tràng thường đổ TM chậu Ngồi TM kể trên, có thêm TM nhận máu từ TM trực tràng trên, đổ vào nơi gặp TM chậu P TM chậu T trường hợp TMMTTD không đổ TM lách vào đổ nơi hội lưu TM lách TMMTTT ĐM trực tràng xuất phát từ ĐMMTTD ĐM trực tràng xuất phát từ ĐM chậu TM trực tràng nằm phía nâng, TM trực tràng nằm nâng hậu môn, TM đổ TM chậu TM trực tràng đổ TMMTTD Nhớ thêm: TM trực tràng trên-giữa-dưới thông nối lớp niêm mạc trực tràng (đọc slide) Chỗ nối tạng với  mạc nối Đính tạng lên thành bụng  mạc treo Đính lên thành bụng, bị dày xơ hóa  dây chằng Tạng sau PM, PM, PM Hệ tiết niệu thường nằm sau PM Buồng trứng nằm PM (lướt) Mạc nối nhỏ: từ gan qua dày, gồm phần: d/c vị gan d/c gan tá tràng d/c vị gan nằm bờ cong nhỏ d/c gan tá tràng chứa cuống gan bên d/c phủ lên toàn bờ cong nhỏ dày qua phía gan, tạo màng để che phủ không gian giới hạn bờ cong nhỏ dày gan (gọi mạc nối nhỏ) Mạc nối lớn: mạc treo vị sau nặng thòng xuống Đi từ bờ cong lớn, vòng xuống ngược lên đính với kết tràng ngang (hình thể võng), gọi d/c vị kết tràng Vai trò (đọc slide) Khoảng trống nằm sau mạc nối nhỏ gọi hậu cung mạc nối (túi mạc nối) Là phần khe nằm sau dày, trước tụy