Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức

Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sứcHướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị Tập 3 : Nội khoa, Gây mê hồi sức

BAN SOẠN THẢO Chủ nhiệm: Cố vấn: PGS.TS.BS NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG GS.BS VĂN TẦN GS.TS.BS LÊ QUANG NGHĨA GS.TS.BS NGUYỄN CÔNG MINH PGS.TS.BS VŨ LÊ CHUYÊN PGS.TS.BS NGUYỄN CAO CƢƠNG PGS.TS.BS DƢƠNG VĂN HẢI PGS.TS.BS ĐÀO QUANG OÁNH PGS.TS.BS NGUYỄN TUẤN VINH PGS.TS.BS NGUYỄN VĂN ÂN Biên soạn: BS.CKII NGUYỄN NGỌC BÌNH BS.CKII LÊ PHONG HUY TS.BS VÕ VĂN HÙNG BS.CKII HỒ KHÁNH ĐỨC PGS.TS.BS VƢỜNG THỪA ĐỨC TS.BS NGÔ ĐẠI HẢI TS.BS NGUYỄN TIẾN ĐỆ ThS.BS NGUYỄN TẾ KHA BS.CKI PHẠM HỮU ĐƢƠNG ThS.BS DƢƠNG DUY TRANG BS.CKI NGUYỄN PHÖC NGUYÊN ThS.BS TRẦN ĐỖ ANH VŨ BS.CKII TRẦN THỊ NGỌC PHƢỢNG BS.CKII NGUYỄN VĂN HÙNG BS.CKII NGUYỄN NGỌC CHÂU BS.CKII PHAN QUỐC VIỆT BS.CKII PHẠM THỊ NGA ThS.BS LÊ THỊ ĐAN THÙY DS.CKI LÊ THỊ QUÝ THẢO BS ĐINH NGỌC DIỆP TS.BS ĐỖ VŨ PHƢƠNG BS.CKI HỒ THỊ HÕA BÌNH ThS.BS TRÀ ANH DUY ThS.BS ĐỒNG THANH THIỆN ThS.BS ĐOÀN HÙNG DŨNG ThS.BS NGUYỄN TRIẾT MỤC LỤC CHƢƠNG V: HỒI SỨC TÍCH CỰC CẤP CỨU NGƢNG HƠ HẤP TUẦN HỒN NGƢỜI LỚN DINH DƢỠNG CHO BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN HÔN MÊ 15 VIÊM PHỔI DO NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 26 CÀI ĐẶT BAN ĐẦU THÔNG SỐ MÁY THỞ THEO TỪNG BỆNH CẢNH 43 NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 48 TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU SỐC 56 SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN 58 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU 67 SUY GAN CẤP 75 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC 82 KIỂM SỐT ĐƢỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC 90 NHIỄM CETON ACID & TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU DO TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT 93 TOAN CHUYỂN HOÁ 98 HẠ NATRI MÁU 102 TĂNG NATRI MÁU 109 HẠ KALI MÁU 115 TĂNG KALI MÁU 120 HẠ CALCI MÁU 125 TĂNG CALCI MÁU 130 CHƢƠNG VI: GÂY MÊ HỒI SỨC 134 PHƢƠNG TIỆN THEO DÕI GÂY MÊ HỒI SỨC 135 PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC VÀ MẠCH MÁU 138 PHẪU THUẬT HỆ TIÊU HÓA, GAN MẬT 161 PHẪU THUẬT HỆ TIẾT NIỆU, SINH DỤC 190 HƢỚNG DẪN GÂY MÊ HỒI SỨC KHÁC 200 GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ DẠ DÀY ĐẦY 205 KHỞI MÊ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN 207 GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 209 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ 212 SỐC PHẢN VỆ TẠI PHÕNG MỔ 214 CHƢƠNG VII: NỘI KHOA 217 BỆNH THẬN MẠN 218 TỔN THƢƠNG THẬN CẤP 229 SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 239 HỘI CHỨNG THẬN HƢ 242 CHẠY THẬN NHÂN TẠO (CTNT) CẤP CỨU 247 BIẾN CHỨNG THƢỜNG GẶP TRONG QUÁ TRÌNH LỌC MÁU 253 TĂNG HUYẾT ÁP NGƢỜI LỚN 265 HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 268 HẸP HAI LÁ 272 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 276 HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH 281 CHƢƠNG VIII: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UNG THƢ 286 UNG THƢ ĐẠI TRÀNG 287 UNG THƢ TRỰC TRÀNG 296 UNG THƢ HẬU MÔN 301 UNG THƢ TẾ BÀO GAN (HCC) 304 UNG THƢ DẠ DÀY 311 UNG THƢ TÖI MẬT 318 UNG THƢ THẬN (RCC) 325 UNG THƢ TINH HOÀN 336 UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT 350 UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN 362 LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN 369 CHƢƠNG V: HỒI SỨC TÍCH CỰC CẤP CỨU NGƢNG HƠ HẤP TUẦN HOÀN NGƢỜI LỚN I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Ngƣng hơ hấp tuần hồn ngừng hơ hấp nhát bóp tim có hiệu 2.Nhận biết ngƣng hơ hấp tuần hồn  Mất ý thức đột ngột  Thở ngáp cá ngƣng thở  Mất mạch bẹn mạch cảnh II XỬ TRÍ Ngay phát ngƣng hơ hấp tuần hồn:  Gọi giúp đỡ  Đặt miếng ván cứng dƣới lƣng bệnh nhân  Tiến hành CABD:  Cấp cứu có ngƣời: xoa bóp tim ngồi lồng ngực 30 lần/18 giây, thổi ngạt lần  Nếu có ngƣời: xoa bóp tim, thổi ngạt  Khi có ngƣời đến: tiến hành sốc điện, lập đƣờng truyền, hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao, thuốc, tìm nguyên nhân Các bƣớc tiến hành HSTP bản: CABD 2.1 C: Compression → Circulation: Ép tim lồng ngực Ép tim lồng ngực hiệu quả: cánh tay thẳng, lồng ngực lún xuống 5cm/1 lần nhấn tim, tần số nhanh 100 lần/phút 2.2 A: Airway: Thông đường thở  Mở miệng lấy dị vật (nếu có)  Thao tác ngửa cổ, nâng cằm  Thao tác nâng hàm, không ngửa đầu (chấn thƣơng cột sống cổ) 2.3 B: Breathing: Giúp thở  Miệng – miệng  Miệng – mũi  Miệng qua lỗ khai khí đạo  Miệng qua Mask 2.4 Sốc điện:  Vận hành máy  Bôi gel vào Paddles  Xem ECG nhịp gì?  Cài đặt mức sốc: 200, 300, 360J tuỳ đáp ứng BN 2.5 HSTP nâng cao: ABCD nâng cao 2.5.1 A: Airway: Đặt NKQ  Nên tối thiểu hố thời gian ngừng xoa bóp tim để đặt NKQ 2.5.2 B: Breathing:  Đánh giá tình trạng thơng khí sau đặt NKQ  Lắp ráp nối cần thiết  Giúp thở với tần số 10 – 12 lần/ phút 2.5.3 C: Circulation Chích TM: Adrenaline – mg – phút, xen kẽ với sốc điện xoa bóp tim ngồi lồng ngực đến có lại nhịp tim  Nếu ECG nhịp chậm: cho atropine 0,5mg tĩnh mạch phút, tổng liều 3mg  Nếu ECG nhịp nhanh thất: Lidocaine -1,5mg/kg tĩnh mạch chậm, không cải thiện: Amiodarone 300mg tĩnh mạch chậm  Lƣu y trình cấp cứu xen kẽ xoa bóp tim, thuốc, sốc điện liên tục có nhịp tim lại 2.5.4 D: Diagnosis: Tìm nguyên nhân đƣa đến ngƣng tim  Mục đích: tìm NN phục hồi, điều trị riêng biệt  Đồng thời xem xét monitoring nhịp ? nhịp xoang, nhịp thất, rung thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu,…  Xem xét NN góp phần, phục hồi xử trí:  5H: Hypovolemie Hypokalemie Hyperkalemie Hypoxemie Hypoglycemie  4T: Toxic Tamponade Tension pneumothorax Thrombosis Đánh giá hồi sức ngƣng hơ hấp tuần hồn có hiệu quả:  Tim đập lại kéo dài > 20 phút  Có nhịp thở tự nhiên  Đồng tử co nhỏ lại, có phản xạ ánh sáng Chăm sóc sau cấp cứu ngƣng hơ hấp tuần hồn  Tái lập tuần hồn sau ngƣng HHTH: tim đập lại, mạch bắt đƣợc kéo dài > 20 phút  Tối ƣu hoá chức tim phổi tƣới máu quan sinh tồn  Chuyển BN đến khoa hồi sức tích cực  Xác định NN ngừng tim  Dùng biện pháp để phòng ngừng tim tái phát  Đánh giá phục hồi thần kinh  Đa số tử vong vòng 24 đầu sau ngƣng tim (tổn thƣơng não tim mạch không ổn định yếu tố định sống cịn sau ngƣng tim) Thực hành lâm sàng:  Đáp ứng sau hồi sức:  Phục hồi hoàn toàn  Vẫn hôn mê suy chức quan  Theo dõi:  Monitoring theo dõi: M, HA, ECG, SpO2  Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu/ giờ, tri giác, nhiệt độ  Theo dõi chức quan xét nghiệm máu  Nằm đầu cao 30 °  Kiểm soát nhiệt độ thể  Duy trì oxy đủ  Tránh tăng thơng khí q mức  Tránh giảm HA: trì HA tâm thu > 90mmHg  Truyền dịch, máu  Thuốc vận mạch  Tìm NN để điều trị  Đảm bảo chức sinh tồn:  Theo dõi tri giác theo thang điểm Glasgow, mức độ mê, có cải thiện dần? cịn phản xạ mi mắt?  Đề phòng ngừng tim trở lại:  Trên monitoring nhịp chậm dần  Rung thất  HA thấp dùng vận mạch, HA không đo đƣợc Chỉ định ngƣng hồi sức 6.1 Khi hồi sức > 60 phút mà khơng có kết 6.2 Đồng tử giãn to, phản xạ ánh sang 6.3 Trên ECG: vô tâm thu TÀI LIỆU THAM KHẢO Berg Roberg A, Hemphill Robin Adult Basic Life Support 2010 American Heart Association Guideline for cardiopulmonary resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010, 122: S685-S705 Dumas Florence, Rea Thomas D Chest compression alone cardiopulmonary resuscitation is association with better long term survival compare with standard cardiopulmonary resuscitation Circulation 2013; 127: 435-441 Marco CA, Besmen KS Ethical issue of cardiopulmonary resuscitation comparison of emergency physician practice from 1995-2007 Acad Emerg Med 2009; 16: 270-273 Paraskos John A Cardiopulmonary Resuscitation Manual of Intensive Care Medicine 2010; p: 128-137 Travers, Andrew H, Rea Thomas D, CRP Overview: 2010 American Heart Association guideline for cardiopulmonary resuscitation cardiovascular care Circulation 2010; 122: S676-S684 and emergency 364 - Có thể điều trị anti-androgen hệ (flutamide, bicalutamide, nilutamide) ức chế tổng hợp androgen hệ (ketoconazole + steroid) BN CRPC chƣa di không chấp nhận theo dõi - Khơng nên hố trị tồn thân điều trị miễn dịch BN CRPC chƣa di căn, trừ thử nghiệm lâm sàng Tình 2: ung thƣ di căn, khơng có triệu chứng, tổng trạng tốt, chƣa hoá trị docetaxel - Nên điều trị abirateron + prednisone, enzalutamide, docetaxel sipuleucel-T - Có thể điều tị anti-androgen hệ thứ 1, ketoconazole + steroid theo dõi BN chƣa muốn điều trị khơng thể điều trị Tình 3: ung thƣ di căn, có triệu chứng, tổng trạng tốt, chƣa hoá trị docetaxel - Nên điều trị abiraterone + prednisone, enzalutamide docetaxel - Có thể điều trị ketoconazole + steroid, mitoxantrone điều trị phóng xạ hạt nhân BN không muốn tiếp nhận điều trị tiêu chuẩn - Nên điều trị Radium-223 BN có triệu chứng di xƣơng - Khơng nên điều trị estramustine sipuleucel-T Tình 4: ung thƣ di căn, có triệu chứng, tổng trạng kém, chƣa điều trị docetaxel - Có thể điều trị abiraterone + prednisone enzalutamide - Có thể điều trị ketoconazole + steroid phóng xạ hạt nhân BN khơng có khả không đồng ý điều trị abirateron + prednisone enzalutamide - Có thể hố trị docetaxel mitoxantrone vài trƣờng hợp chọn lọc, đặc biệt tổng trạng ung thƣ trực tiếp gây - Có thể điều trị Radium-223 BN có triệu chứng di xƣơng, không di tạng, vài trƣờng hợp chọn lọc, đặc biệt tổng trạng triệu chứng di xƣơng - Không nên điều trị sipuleucel- T Tình 5: ung thƣ di căn, tổng trạng tốt, hoá trị docetaxel - Nên điều trị abirateron + prednisone, cabazitaxel enzalutamide Nếu BN điều trị abirateron + prednisone trƣớc hoá trị docetaxel, nên điều trị cabazitaxel enzalutamide 365 - Có thể điều trị ketoconazole + steroid BN khơng có abirateron + prednisone, cabazitaxel, enzalutamide - Có thể điều trị lại docetaxel hoá trị docetaxel trƣớc mang lại lợi ích (do tác dụng phụ khả hồi) - Nên điều trị Radium-223 BN có triệu chứng di xƣơng, khơng di tạng Tình 6: ung thƣ di căn, tổng trạng kém, hoá trị docetaxel - Nên chăm sóc giảm nhẹ Ở vài BN điều trị abiraterone + prednisone, enzalutamide, ketoconazole + steroid phóng xạ hạt nhân - Khơng nên hố trị điều trị miễn dịch Sức khoẻ xương - Nên điều trị dự phòng (calcium, vitamin D) gãy xƣơng biến cố liên quan đến xƣơng BN ung thƣ tuyến tiền liệt di kháng cắt tinh hồn Có thể chọn denosumab zoledronic acid BN di xƣơng Một vài lƣu ý: 3.1 Đối với BN khơng chịu đƣợc độc tính Docetaxel tuần, sử dụng Docetaxel 50 mg/m2 tuần: giảm NEU 3.2 Khơng cải thiện OS thêm vào phác đồ hoá trị với:  Thuốc ức chế yếu tố tăng trƣởng mạch máu: bevacizumab, aflibercept  Lenalidomide  Dasatinib  Đối vận thụ thể nội mô (endothelin receptor antagonists): atrasentan, zibtetan  Calcitriol  Các thuốc gây độc tế bào khác: vinorelbine, capecitabine, epirubicin, carboplatin 3.3 Chƣa có phác đồ hóa trị chứng minh hiệu quảtrong thử nghiệm lâm sàng BN tiến tiển với Docetaxel-Prednisone  Carboplatin: Carboplatin + Paclitaxel; Carboplatin + Docetaxel  Oxaliplatin: Oxaliplatin + 5-FU; Oxaliplatin + Pemetrexed; Oxaliplatin + Capecitabine  Cisplatin: Cisplatin + Prednisone 366 Tất thuốc kết hợp với prednisone trừ enzalutamide 3.4 sipuleucel-T Ngƣng điều trị antiandrogen gây đáp ứng sinh học (PSA) lâm 3.5 sàng Hiện tƣợng xảy với abiraterone Cơ chế chƣa rõ Không nên điều trị thay khác giai đoạn chờ đáp ứng Tùy theo thời gian bán huỷ thuốc, đáp ứng giảm PSA xảy sau 3-6 ngày điều trị bicalutamide nilutamide, flutamide 1-2 ngày Ung thƣ tuyến tiền liệt có PSA thấp 3.6 - Một vài BN có ung thƣ diễn tiến nhanh nhƣng nồng độ PSA thấp - Thƣờng di tạng di xƣơng dạng hủy xƣơng tạo xƣơng - PSA không dùng để đánh giá đáp ứng điều trị - Chƣa có thử nghiệm lâm sàng hƣớng dẫn điều trị CRPC có PSA thấp - Tiếp cận điều trị theo mơ học:  Bƣớu có yếu tố thần kinh nội tiết (TB nhỏ) thƣờng nhạy với phác đồ hóa trị ung thƣ TB nhỏ phổi (platinum/etoposide), tỷ lệ đáp ứng > 50%  Adenocarcinoma biệt hóa kém: paclitaxel + estramustine + carboplatin, nhiên chƣa có chứng hiệu docetaxel + prednisone Điều trị Chỉ định Cách Steroid dùng Triệu Chống Đáp chứng định ứng PSA Abiraterone mCRPC Uống, + - Lợi ích sống cịn tồn Suy gan Có Sau nặng, docetaxel: ngày hạ kali 4.6 tháng máu, Chƣa hoá suy tim trị: 4.4 tháng Enzalutamide mCRPC Uống, - - Co giật Có 4.8 tháng Chống Khơng Steroid, Khơng 4.1 tháng ngày Sipuleucel-T Trƣớc IV, sau thuốc 367 docetaxel tuần x định liều tƣơng triệu an thần chứng giảm đối đau ung thƣ, GMCSF; di gan Docetaxel mCRPC IV, + - Suy gan Có trung tuần bình, 2.5 tháng suy tuỷ Cabazitaxel Sau IV, + - docetaxel Suy gan Có 2.4 tháng trung tuần bình, suy tuỷ Radium-223 Di IV, - Di Di Chƣa xƣơng có xƣơng triệu có triệu thơng chứng tin tuần chứng, tạng 3.6 tháng có khơng di tạng TÀI LIỆU THAM KHẢO https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/treating/hormone-therapy.html Castration-resistance prostate cancer: AUA guideline 2015 EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer Uptodate Overview of the treatment of castration-resistant prostate cancer (CRPC) Uptodate Alternative endocrine therapies for castration-resistant prostate cancer Uptodate Castration-resistant prostate cancer: Treatments targeting the androgen pathway 368 Uptodate Bone metastases in advanced prostate cancer: Management 369 LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN ĐẠI CƢƠNG Lymphơm khơng Hodgkin nhóm bệnh tổ chức lympho Bệnh gặp lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi, gặp trẻ em Nam có xu hƣớng mắc bệnh cao nữ NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân sinh bệnh Lymphôm không Hodgkin chƣa rõ ràng Cho đến nay, ngƣời ta đƣa giả thuyết: Yếu tố nhiễm khuẩn: HIV, EBV ; Yếu tố miễn dịch: Suy giảm miễn dịch tự nhiên, suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS, nhiễm EBV, sau ghép tạng…); Bệnh lý tự miễn; Mơi trƣờng: Thuốc trừ sâu, dioxin, phóng xạ… LÂM SÀNG - Thƣờng gặp: hạch toàn thân, kèm lách to tổn thƣơng amiđan - Tổn thƣơng hạch nguyên phát chiếm 1/3 trƣờng hợp, hai vị trí thƣờng gặp đƣờng tiêu hóa vịng Waldeyer - Xâm nhập tủy: thƣờng gặp lymphôm diễn tiến chậm(50%), gặp lymphơm diễn tiến nhanh (5-10%) - Triệu chứng B( sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân >10% trọng lƣợng thể vòng tháng): 1/3 lymphôm diễn tiến nhanh - Ở giai đoạn muộn bệnh, thƣờng xuất thiếu máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết biểu chèn ép, xâm lấn tổ chức lympho CẬN LÂM SÀNG - Xquang ngực, siêu âm bụng: khảo sát tổn thƣơng hạch/ngoài hạch, nhƣng dễ bỏ sót tổn thƣơng - Ct scan, MRI: khảo sát xác Xquang, siêu âm - PET-CT: phƣơng tiện xác để chẩn đốn-xếp giai đoạn, đánh giá đáp ứng theo dõi điều trị, thƣờng dùng lymphôm diễn tiến nhanh - LDH máu: yếu tố tiên lƣợng LKH - CTM, tủy đồ: đánh giá xem lymphơm có xâm nhập tủy hay khơng, phân biệt BBC lymphôm cấp/ mạn 370 - Sinh thiết tủy: xác tủy đồ CHẨN ĐỐN a Xếp loại lymphôm không Hodgkin theo công thức thực hành (WF), 1982 Phân loại Đặc điểm Độ ác tính thấp WF1 U lympho tế bào nhỏ WF2 Thể nang tế bào nhỏ, nhân khìa WF3 Thể nang hỗn hợp tế bào nhỏ, nhân khìa tế bào lớn Độ áctính trung bình WF4 Thể nang, ƣu tế bào lớn WF5 Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khìa WF6 Lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn, nhỏ WF7 Lan tỏa, tế bào lớn (nhân khìa khơng khìa) Độ áctính cao WF8 Tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch WF9 Nguyên bào lymphôm WF10 Lymphôm Burkitt’s, tế bào nhỏ nhân khơng khìa b Xếp loại lymphơm khơng Hodgkin theo Tổ chức y tế giới năm 2008 Tế bào B Bệnh bạch cầu/ lymphôm nguyên bào lympho B tiền thân U tế bào B trƣởng thành U tế bào T tế bào NK trƣởng thành Bệnh bạch cầu dòng lymphơ mạn tính Bệnh bạch cầu tiền lympho bào tế bào T Lymphôm tế bào lymphô nhỏ Bệnh bạch cầu lympho bào dạng hạt lớn tế bào T Bệnh bạch cầu tiền lymphô bào Bệnh bạch cầu tế bào NK xâm nhập Lymphôm dạng lympho tƣơng bào Lymphôm/bệnh bạch cầu tế bào T ngƣời lớn Lymphơm vùng rìa lách mũi Bệnh bạch cầu tế bào tóc Lymphơm tế bào T/NK hạch, 371 U tuỷ tƣơng bào Lymphôm tế bào T ruột U tƣơng bào đơn độc tuỷ xƣơng Lymphôm tế bào T gan, lách U tƣơng bào ngồi xƣơng Lymphơm tế bào T dƣới da giống viêm mô mỡ dƣới da Lymphôm tế bào B vùng rìa ngồi hạch mơ lympho niêm mạc (Lymphôm MALT) U da sùi dạng nấm Hội chứng Sezary Lymphơm tế bào B vùng rìa hạch Lymphơm tế bào lớn giảm biệt hoá nguyên phát dƣới da Lymphôm nang Grad -2 -3 Lymphôm tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu Lymphôm tế bào vỏ nang Lymphôm tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch Lymphôm tế bào B lớn, lan toả Lymphôm tế bào lớn giảm biệt hố Lymphơm loại ngun bào lymphơ/Bệnh bạch cầu dịng lymphơ cấp Lymphơm Burkitt 3.3 Chẩn đốn giai đoạn theo tiêu chuẩn Ann Arbor, năm 1971 Giai đoạn Biểu I Tổn thƣơng vùng hạch vị trí ngồi hạch (IE) II Tổn thƣơng hai vùng hạch trở lên phìa hồnh Có thể bao gồm lách (IIS), vị trí ngồi hạch (IIE) hai (IIES) nhƣng nằm phìa hồnh III Tổn thƣơng nằm hai phìa hồnh Có thể tổn thƣơng lách (IIIS), vị trí hạch (IIIE), hai (IIIES) III1: Tổn thƣơng giới hạn lách, hạch rốn lách, hạch tĩnh mạch cửa, hạch thân tạng III2: Tổn thƣơng hạch cạnh động mạch chủ bụng, hạch chậu hay hạch mạc treo IV Tổn thƣơng lan tỏa rải rác nhiều tạng mô ngồi hạch (nhƣ: Tủy xƣơng, gan, phổi…), có kèm khơng kèm tổn thƣơng hạch B có biểu triệu chứng “B”: Sốt, mồ hôi đêm, sút cân 10% trọng lƣợng thể tháng A khơng có triệu chứng TIÊN LƢỢNG BỆNH 372 - Chỉ số tiên lƣợng quốc tế (IPI) + Các yếu tố nguy cao bao gồm: Tuổi > 60, giai đoạn bệnh III-IV, LDH cao giá trị bính thƣờng, ≥ vị trì tổn thƣơng ngồi hạch, tổng trạng (theo ECOG) ≥  Nhóm nguy thấp có ≤ yếu tố; Nhóm nguy trung bính thấp có yếu tố; Nhóm nguy trung bính - cao có yếu tố; Nhóm nguy cao có ≥ yếu tố - Chỉ số tiên lƣợng u lympho thể nang (FLIPI): + Các yếu tố nguy cao bao gồm: Tuổi > 60, giai đoạn bệnh III/IV, Hgb < 120 G/L, số lƣợng hạch vùng > 4, LDH cao giá trị bính thƣờng  Nhóm nguy thấp có ≤ yếu tố; Nhóm nguy trung bính có yếu tố; Nhóm nguy cao có ≥ yếu tố Nguy thấp: sống năm 90% Nguy trung bình: sống cịn năm 78% Nguy cao: sống năm 53% ĐIỀU TRỊ 6.1 Nhóm tiến triển chậm a) Điều trị ban đầu: -Giai đoạn (gđ) IA: xạ trị đơn vị trí tổn thƣơng 36-40 Gy -Gđ IB-II: hóa trị 4-6 chu kỳ +/- xạ trị vị trí tổn thƣơng Σ 36-40 Gy -Gđ III-IV: theo dõi BN khơng có triệu chứng, hóa trị chu kỳ BN có triệu chứng (tiêu chuẩn GELF) Tiêu chuẩn GELF: tiêu chuẩn + Tổn thƣơng hạch > vị trí, hạch đƣờng kính > cm + Bất kỳ khối tổn thƣơng hạch hay ngồi hạch đƣờng kính > cm +Có triệu chứng B +Lách to +Tràn dịch màng phổi hay màng bụng +Giảm tế bào (BC 75% Bt hay khơng Bình thƣờng Bình thƣờng Bình thƣờng (+) Bình thƣờng Giảm >=50% Giảm >=50% Nghi ngờ Giảm gan/lách Giảm >=50% Giảm >=50% Nghi ngờ xƣơng CR thƣờng Cru thƣờng xđ PR Tái phát/ Gan lách to, tiến triển tổn thƣơng Tổn thƣơng hay tăng kích thƣớc (+) trở lại