Ct ngực y6 gs cong minh

Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh ĐIỀU TRỊ HỌC CHẤN THƯƠNG NGỰC GS TS BS Nguyễn Công Minh MỤC TIÊU Hiểu chế sinh lý bệnh học thương tổn chấn thương ngực kín vết thương ngực, hầu biết cách theo dõi xử lý Biết hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng gặp phương thức xử lý cấp cứu chấn thương ngực Biết phương pháp điều trị chấn thương ngực kín vết thương ngực thường gặp VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT  Chấn thương (CT) ngực thuật ngữ chung cho chấn thương ngực kín vết thương (VT) ngực  VT ngực bao gồm VT thành ngực lẫn VT thấu ngực  VT thấu ngực chia làm loại VT ngực hở VT ngực kín  Trong đa thương: thường gặp: - Tổn thương kết hợp (combined injuries): tổn thương xảy vùng thể Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máu màng phổi (TMMP)… chấn thương ngực - Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương lúc xảy vùng khác thể Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương tạng bụng… I PHẦN MỞ ĐẦU Chấn thương (CT) ngực kín nguyên nhân tử vong hàng đầu người trẻ 40 tuổi, nghĩa 100.000 dân có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm Trong có đến 20% chết đường chuyển đến bệnh viện Đó chưa nói đến gánh nặng xã hội mát kinh tế tháng ngày tàn tật sau Là thương tổn có tỉ lệ tử vong cao Hằng năm, có 16.000 nạn nhân tử vong thương tổn này, chiếm 25% số tử vong CT chung mà cần xử trí đơn giản ban đầu đắn, cứu sống Nếu không kể nguyên nhân nặng đa thương phối hợp tổn thương kết hợp thương tổn dập phổi yếu tố gây tử vong ngày sau CT ngực nặng Vài dòng lịch sử điều trị chấn thương ngực Nhiều tư liệu VT ngực tìm thấy Y văn cổ Năm 3.000 trước công nguyên, Smith papyrus ghi lại người điều trị VT ngực Imotep, thầy thuốc Ai cập cổ thành công với phương thức kỹ thuật tương đối đơn giản (Breasted 1930) Vào kỷ thứ tư trước công nguyên, Hippocrates nhận thức rằng: gẫy sườn CT ngực kín kèm theo ho máu trường hợp ấy, điều trị cách cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi cầm máu nội khoa (Hippocrates 1959) Ông đề nghị bó-bất động thành ngực, kỹ thuật thích hợp vào thời đó, người ta chưa thể kiểm sốt tốt vấn đề ĐAU Người Hy lạp người La mả cổ, kể chuỗi dài lịch sử phương đơng xem VT thấu ngực hầu hết chí mạng Vào kỷ thứ trước công nguyên, Aristotle viết là: “Tim tạng chịu tổn thương” (Aristotle 1937) Vào kỷ thứ sau công nguyên, Galen đề cập đến việc bít kín điều trị vết thương ngực hở đấu sỉ La mã cổ (Pickard, 1991) Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh Vào kỷ thứ sau cơng ngun, Ambroise Paré mơ tả tràn khí da chấn thương ngực kín đề nghị cắt lọc đoạn sườn gẫy Vào kỷ thứ 17, Riolanus điều trị thành công vết thương tim động vật (Riolanus 1649), cịn Scultetus mơ tả mủ màng phổi biến chứng VT thấu ngực (Scultetus 1674) Scultetus đề nghị dẫn lưu tưới rửa cho bệnh nhân nhiễm trùng khoang màng phổi, ống dẫn lưu lúc mang tính thụ động Tuy nhiên tầm quan trọng vấn đề hút ống dẫn lưu nhận biết, đặc biệt xuất “chuyên viên hút vết thương” miệng điều trị VT nhiễm trùng ngực, khơng có phương tiện hút học hữu hiệu thời Anel, phẫu thuật viên quân Y, người viết “nghệ thuật hút vết thương” năm 1707, ghi nhận chuyên viên hút vết thương thường xuyên bị ho sốt nhiễm trùng miệng (?) (Anel 1707) Phương pháp dẫn lưu kín nước kỷ thứ 19 sơ khai Thủ thuật chọc dò khoang màng phổi gây tử vong cao, có lẽ khơng hiểu sinh lý, vơ cảm kháng sinh Dupuytren Paris, phẫu thuật viên hàng đầu thời giờ, thực 50 ca chọc dò khoang màng phổi mà có bệnh nhân sống sót lâu dài Bản thân Dupuytren, vào tháng năm cuối đời bị viêm mủ màng phổi, từ chối chọc dò màng phổi nói rằng: “thà chết tay Chúa cịn tay phẫu thuật viên” (Guthrie 1840) Kiến thức điều trị VT tim từ hàng nghìn năm trước giữ nguyên, năm 1885, Theodore Billroth khẳng định rằng: “một phẫu thuật viên mà cố gắng khâu VT tim, đánh kính trọng từ đồng nghiêp” (Billroth 1913) Mặc dù vậy, ca khâu lại vết thương thủng tim nhân loại thực năm 1896 (Rehn 1897) Trong kỷ 20, bước phát triển gây mê hồi sức, vai trò kháng sinh tiến X quang điều trị chấn thương ngực chủ yếu Thơng khí với áp lực dương giúp cho phẫu thuật viên mạnh dạn xâm lấn VT thấu ngực Những cải tiến thiết bị kỹ thuật cho phép X quang ngực nhanh chóng phổ biến rộng rãi (Graham 1957) Kinh nghiệm thương vong từ chiến trường qua chiến thứ I, Graham Bell thống đề nghị dẫn lưu màng phổi thao tác bắt buộc điều trị mủ màng phổi Sự phát triển kháng sinh định dẫn lưu màng phổi cải thiện rõ rệt kết điều trị tràn khí, tràn máu màng phổi chấn thương ngực kín VT thấu ngực Sự xuất tuần hoàn thể với nhiều tiến ngành gây mê (như thơng khí chọn lọc) vài thập niên gần cho phép xử trí thương tổn tim Những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng sống sót, mà lẽ chết trước dẫn đến việc mô tả HC suy hô hấp cấp (ARDS) nói lên tầm quan trọng ngành hồi sức Hình thành đơn vị hồi sức (ICU, CCU ), săn sóc bệnh nhân chấn thương, phịng ngừa tiến triển xấu trường hợp VT thấu ngực khiến cho tử suất giảm hẳn (West 1988) II SƠ CỨU BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG ● Mặc dù tỷ lệ tử vong cao, chấn thương ngực phải mở ngực, mà có 80% trường hợp cần thủ thuật cấp cứu khai thông đường hô hấp dẫn lưu màng phổi đủ Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh ● Vì lẽ đó, đứng trước BN bi CT ngực, phải nhận định trường hợp diễn tiến nặng tối khẩn, khẩn’ tình trạng huyết động tương đối ổn định (hoặc ổn định) ● Với nạn nhân tình trạng nặng, phải khám đánh giá chớp nhoáng theo phác đồ “cứu thương nâng cao” (Advanced trauma life support: ATLS) Từ có ưu tiên sơ cứu cấp cứu: A: (Airways): bảo đảm thơng thống khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây ngưng thở đột ngột, liệt tứ chi[6] B: (Breathings): bảo đảm trao đổi khí (giải tổn thương đường hơ hấp (tràn khí màng phổi lượng nhiều), Cho thở oxy ngay, cần, giúp thở máy C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade giai đoạn, có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm *Cầm máu ngay, sớm tốt phương pháp cầm máu tạm thời *Bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, máu) Sau đánh giá, hồi sức cấp cứu trên, truyền dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi phương tiện hồi sức đầu tiên[5,9] D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức cách phung phí, tốn E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hoàn toàn): khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót thương tổn khác người nạn nhân III CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐÒI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN Tắc nghẽn khí đạo nguyên nhân tử vong nhanh sau bị thương Phải thông thống khí đạo giai đoạn hồi sức chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo cố định càm để hầu họng thơng thống Nếu chưa tốt nên đặt nội khí quản với ống ≥ mm Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũi với ống nhỏ hơn, qua thám sát ống soi mềm Nếu khó thở mà dụng cụ khơng có sẵn, mở khí quản để rút ngắn đường thở Tràn khí màng phổi áp lực Mảng sườn di động thể nặng Tràn máu màng phổi nặng Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh IV ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn chiếm 16%, Còn lại đa số có tổn thương tạng bên kèm Thành ngực bao gồn xương sườn, xương ức, xương đòn xương vai PHẦN GẪY SƯỜN Gẫy sườn thương tổn thường gặp nhất, chiếm 50% trường hợp CT ngực mạnh Tại Mỹ, năm 2000 có đến 300.000 người bị CT ngực có gẫy sườn, ba mươi chín phần trăm số phải nằm lại trung tâm cấp cứu lớn Gẫy sườn có ý nghĩa CT ngực nghiêm trọng cần phải ý Trong gẫy từ sườn 410 chiếm tỷ lệ cao Đa số trường hợp gẫy sườn đơn điều trị bảo tồn theo dõi Chỉ có gẫy sườn phức tạp (mảng sườn di động) gẫy sườn có kèm theo tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP), dập phổi…thì can thiệp Ngoài ra, yếu tố người cao tuổi cần phải cảnh giác Trong nghiên cứu gần cho thấy nạn nhân gẫy sườn đơn 65 tuổi có tỷ lệ tử vong gấp lần nhiều nạn nhân tuổi 65 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG - Đau hít vào thường triệu chứng (TC) báo hiệu có gẫy sườn - Có BN khai nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gẫy hít vào Chú ý: đừng nên ép xương ức để tìm điểm đau chói (tại chỗ sườn gẫy) kinh điển mơ tả Vì làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương đau, mà nên chụp X quang ngực để đánh giá - Dấu bầm máu da thành ngực điểm tượng gẫy sườn chỗ Giá trị X quang chẩn đốn gẫy sườn • Đánh giá mức độ gẫy sườn phim X quang, phải ý hình ảnh liên tục di lệch bờ xương sườn Vì nơi nguồn gốc gây chảy máu khoang màng phổi nguyên nhân gây “đau ngực-bụng”, tổn thương thần kinh liên sườn trước mắt lâu dài sau • Chẩn đốn gẫy sườn khơng phải vấn đề cấp thiết Bởi vai trị X quang ngực khơng phải để chẩn đốn gẫy sườn mà xác định sườn gẫy, vị trí gẫy, số lượng sườn gẫy… để từ đánh giá theo dõi diễn tiến tổn thương bên Gẫy sườn 1, 3, gặp (thường kèm theo gẫy xương địn, xương vai) Bởi ba xương sườn che chở xương địn, xương vai Nếu có gẫy sườn này, phải theo dõi tổn thương mạch máu lớn lớn bên trong, động tĩnh mạch địn đám rối cánh tay (HC hố ngực), chiếm từ 3-15% trường hợp  Có 2% trường hợp gẫy sườn gây tổn thương khí phế quản Nhưng có đến 90% tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy sườn  Có 8% tổn thương nhánh ĐM chủ 6% tổn thương ĐM chủ Có 14% gẫy sườn thứ kèm theo tổn thương mạch máu lớn Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp rảnh ĐM đòn cổ xương sườn Nếu gẫy xương sườn số với di lệch sau gẫy mặt trước rảnh ĐM đòn, kết hợp với nghi ngờ tụ máu bất thường vùng trung thất, nên tiến hành chụp ĐM đòn quai ĐM chủ đồ chụp cộng hưởng từ để đánh giá Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh  Chỉ định chụp mạch đồ chụp cộng hưởng từ trường hợp gẫy sườn dựa tiêu chuẩn kèm theo khác, như: Mạch yếu mạch xa chi trên, bên tổn thương Bóng trung thất giãn rộng phim ngực thẳng có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương quai ĐM chủ Tụ máu rộng vùng đỉnh, phổi TMMP lượng nhiều sau chấn thương Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp Gẫy mà hai đoạn di lệch nhiều Các trường hợp dễ gây HC chèn ép đám rối cánh tay động tĩnh mạch đòn sau (HC hố thoát ngực) Gẫy sườn 11 12 phải theo dõi vỡ gan thận phải (nếu bên phải)’ vỡ lách thận trái (nếu bên trái), Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng hoành (gây TMMP) Trong trường hợp này, khám tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có chưa có biến chứng liệt) Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực trẻ em co giãn Trong trình lớn lên, tính chất co giãn giảm dần Do phát sườn gẫy trẻ em, CT cực mạnh Nhiều X quang không thấy gẫy sườn tổn thương bên trầm trọng Vì phải dựa vào chế CT theo dõi sát với CT ngực kín trẻ em Gẫy sụn sườn: thường không thấy phim ngực dễ gây đau sau chấn thương vi/.zzêm sụn sườn sau này, gọi HC Tietze Gẫy từ sườn - 10: chiếm đại đa số trường hợp chấn thương ngực kín gây dập phổi chủ yếu Ngồi kết hợp với TMMP hay tràn khí màng phổi (TKMP)… ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN Gẫy từ đến hai sườn, mà khơng có tổn thương phổi-màng phổi cho bệnh nhân (BN) theo dõi ngoại trú Tuy nhiên người già mật độ xương giảm, thành ngực co giãn thường kèm theo bệnh phổi có sẵn Do gẫy sườn BN làm giảm khả ho, giảm dung tích sống gia tăng nguy nhiễm trùng phổi, cần phải nằm viện, điều trị, săn sóc tình trạng hơ hấp theo dõi từ đến ngày Nếu gẫy sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau theo dõi tình trạng hơ hấp vật lý hô hấp từ 3-5 ngày Trong nghiên cứu tiền cứu gần cho thấy thời gian đau sau gẫy sườn đơn thuần, khiến số BN sinh hoạt lại trung bình 50 ngày Cấp cứu nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, ln ln cho thở oxy từ đến lít / phút phải đối phó với hoạt động mạch tắt sinh lý phổi ● Chống đau then chốt Đau ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được, ứ động đàm rãi khí đạo, giảm thơng khí, dẫn đến thiếu oxy Vì vậy, vấn đề quan trọng phải chống đau kèm theo hút đàm rãi, có, hầu tránh biến chứng xẹp phổi viêm phổi… • Có thể sử dụng loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid (NSAIDs) theo dõi để mổ cấp cứu, dạng tiêm bắp tiêm tĩnh mạch Nhưng cho thuốc giảm đau nhiều, qua phương thức trên, làm giảm biên độ hô hấp, dẫn đến ứ đọng đàm rãi, phải theo dõi sát • Phương pháp giảm đau hiệu phong bế thần kinh liên sườn với loại tác dụng ngắn lidocaine (1 hay 2%) loại tác dụng dài Bupivacaine (0,25%) dọc theo bờ sườn, phía sau, cách chỗ gẫy vài cm, cạnh cột sống Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào sườn gẫy sườn Hiệu phương pháp phong bế kéo dài lặp lại Chú ý tránh tiêm vào mạch máu phải theo dõi biến chứng • Ngày nay, giảm đau phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic) màng cứng trường hợp gẫy nhiều sườn, kể gẫy hai bên, ưa thích Các thuốc chọn Bupivacaine 0,5%, thuốc gây nghiện (Narcotic) morphine, fentanyl buprenorphine Chú ý sử dụng morphine, tác dụng giảm đau, cịn gây ngứa, bí tiểu ức chế trung khu hơ hấp Vì sử dụng, phải thơng tiểu theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp Gần đây, fentanyl ưa chuộn (như morphine tác dụng phụ hơn) • Phương thức giúp cải thiện chức hô hấp đáng kể… Và chừng mực khơng cần giúp thở máy, lại rút ngắn thời gian điều trị • Cố định sườn gẫy - Phẫu thuật cố định sườn gẫy khơng cần thiết xử trí cấp cứu, lồng ngực biến dạng nhiều, ảnh hưởng đến quan bên trong, trước mắt lâu dài sau - Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng hai điểm tựa cố định xương ức cột sống, kiểu lợp mái nhà): thao tác hại hữu ích Phương pháp hình thức “bó ngực” (splinting), không giúp cho bệnh nhân đở đau nhiều mà cịn gây hạn chế chức hơ hấp, gây ứ đọng đàm rãi phế quản, dễ bị viêm phổi, người lớn tuổi BN có bệnh phổi mạn tính Hơn mơi trường khí hậu nhiệt đới, nóng ẩm nước ta, sử dụng băng keo thun dễ gây kích thích, thiếu máu gây viêm loét da, với nốt phồng nước (thủy bào), dị ứng ● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hơ hấp ● Ln bảo đảm thơng thống đường hô hấp: phải tập vật lý hô hấp (bệnh nhân ho thật tốt) Nếu ho khơng phải hút đàm rãi hỗ trợ (thơng thống khí đạo) ● Vận động sớm: để tránh biến chứng phổi, người cao tuổi, người có sẵn bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm phế quản, bệnh giãn phế quản…) cách cho BN ngồi dậy - lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, PHẦN MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Mảng sườn di động (MSDĐ) thể lâm sàng đặc biệt gẫy sườn chấn thương ngực kín, nghĩa phần thành ngực khơng cịn gắn liền chặc với khung sườn Có trường hợp gẫy nhiều sườn lồng ngực vững chắc, khơng có MSDĐ Chỉ hai đầu sườn gẫy hình thành “một khớp” di động được, tạo hô hấp đảo nghịch lâm sàng chẩn đốn MSDĐ MSDĐ chiếm 10-15% tổng số trường hợp chấn thương ngực mạnh, lại gặp trẻ em Tỉ lệ tử vong MSDĐ báo cáo vào khoảng đến 35% Là hậu dập phổi nặng, tổn thương phối hợp Trong đó, phối hợp với chấn thương sọ não chiếm đa số, làm trầm trọng tổn thương đưa tỷ lệ tử vong lên cao Nếu có MSDĐ đơn BN trẻ tuổi, thường tỷ lệ tử vong thấp ĐỊNH NGHĨA MSDĐ tượng xảy có gẫy nhiều chỗ sườn ba sườn liên tiếp, với chấn thương đủ mạnh, gây nên ổn định thành Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh ngực, tạo tượng hô hấp đảo nghịch Hiếm hơn, MSDĐ xảy sau “gẫy-trật khớp” sụn sườn (gọi MSDĐ thể ức) CHẨN ĐỐN ● Chẩn đốn MSDĐ chủ yếu dựa lâm sàng chế chấn thương Cơ chế chấn thương: hậu CT trực tiếp, cực mạnh: xe đụng trực tiếp, xe cán ngang người, té cao, chiếm từ 10-15% trường hợp Biểu LS: điển hình tượng chuyển động hơ hấp đảo nghịch: “khi BN hít vào, lồng ngực giãn ra, mảng sườn bị đẩy vào Khi BN thở ra, lồng ngực xẹp xuống, mảng sườn bị đẩy ra” - Cởi trần quan sát kỹ vài chu kỳ hô hấp, BN ho, thấy rõ chuyển động đảo nghịch - Nhìn góc độ khác nhau: cung trước, bên sau, hai bên để so sánh Nên nhớ phim ngực cho thấy dấu hiệu gẫy sườn (như định nghĩa MSDĐ), khơng có dấu chuyển động hô hấp đảo nghịch lâm sàng khơng thể kết luận MSDĐ Trái lại, trường hợp MSDĐ thể ức (với tượng gẫy hai bên phần sụn sườn), X quang thấy được, biểu lâm sàng, chẩn đoán MSDĐ X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá tổn thương bên xảy Trong trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực khơng thể thấy CT Scan xác X quang quy ước giúp đánh giá tổn thương bên lồng ngực, thường dùng trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt Khí máu ĐM để biết tình trạng hạ Oxy máu suy hô hấp, giúp đánh giá, tiên lượng định thở máy thương tổn ● Tổn thương kết hợp MSDĐ kèm với dập phổi, có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ Tỷ lệ tử vong dập phổi đơn 16% Nhưng có kèm theo MSDĐ tử vong tăng lên gấp lần (42%) Ngoài ra, phải loại trừ tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phế quản, rách phổi, rách mạch máu lớn lồng ngực ● Tổn thương phối hợp -MSDĐ kết chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung bệnh cảnh đa thương, chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong cao tổn thương phối hợp Bởi chấn thương sọ não BN mê, nhiều đàm rãi tình trạng thiếu oxy trầm trọng làm tăng mức độ phù não, tạo vòng luẩn quẩn “suy hô hấp”: phù não  hôn mê  tắc nghẽn đàm rãi  thiếu oxy  phù não  mê… -Ngồi cịn có tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương chi, chiếm 50% trường hợp MSDĐ, vỡ tạng bụng Những thương tổn làm trầm trọng thêm tổng trạng bệnh nhân DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG • Ngay sau bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hơ hấp trụy mạch • MSDĐ xảy cung trước bên, mà: - Diện tích di động có đường kính > 15 cm - Biên độ di động > 1,5 cm Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh Điều đồng nghĩa với tổn thương *dập phổi nặng bên *với mức độ di động thế, tình trạng đau đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn Trái lại, MSDĐ cung sau, che chở tốt xương bả vai ngực to, dầy, bám chặt (như lớp băng đệm hiệu quả) • Kèm theo dập phổi nặng, phim X quang (mờ > 1/3 phế trường) chụp sau bị thương CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG ● Trước đây, người ta nghĩ rằng: mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên tình trạng giống vết thương ngực hở, nghĩa có số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bên tổn thương sang bên lành ngược lại, tức tăng khoảng chết sinh lý Để dễ hiểu, ta hình dung tình trạng phổi bên tổn thương gần giống bóng gây mê hệ thống nửa kín Hậu tình trạng CO máu động mạch tăng lên oxy máu động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hơ hấp nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong Do vậy, gần đây, có người cịn tin di chuyển qua lại “lượng khí vơ tích sự” hơ hấp đảo nghịch đó, ngun nhân gây nên “suy hơ hấp đột tử” Trên thực tế, chuyển động đảo nghịch thay đổi theo áp lực âm lồng ngực so với áp lực dương khí q trình hô hấp Sự cử động nghịch lý gây “hậu kép”: - Chèn ép phổi bị thương, làm giảm thơng khí bên hạn chế thơng thống khí đạo Như vậy, chuyển động đảo nghịch gánh nặng cho chức hô hấp “yếu tố tham gia” làm tăng suy hô hấp - Trong số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di động lớn, gây chuyển động hô hấp đảo nghịch nặng, không xử lý kịp thời, BN thường tử vong Trong trường hợp ấy, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trở lại theo nhịp hô hấp gây nên tượng “lắc lư trung thất” Trung thất bị đẩy lệch, chùm mạch máu lớn trung thất bị xoắn cuống, cản trở máu trở tim, khiến cung lượng tim giảm đột ngột, kích hoạt phản xạ giao cảm, gây ngưng tim, trước nguy suy hô hấp xảy Đây nguyên nhân gây đột tử ● Gần đây, thực nghiệm lâm sàng, người ta chứng minh tình trạng “dập phổi” “đau hít vào” yếu tố quan trọng, nguồn gốc gây rối loạn sinh lý bệnh học suy hô hấp Mặc dù MSDĐ gây tượng “hơ hấp đảo nghịch”, khơng phải ngun nhân gây suy hơ hấp Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi gây tình trạng hạ oxy máu suy hơ hấp xảy ngày sau Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu Tình trạng nói đặc biệt nghiêm trọng người già bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, mà khả dự trữ hô hấp NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG Ngoài hồi sức BN đa thương, phải: - Giảm đau hiệu - Điều chỉnh phục hồi chức hô hấp dập phổi Các phương thức giảm đau: mô tả phần gẫy sườn, ngồi ra: •Cố định thành ngực tạm thời sơ cứu: dùng gối đệm dày bên ngồi, phủ kín lên bề mặt mảng sườn băng chặt quanh ngực Biện pháp tạm thời có nhược điểm hạn chế hơ hấp bệnh nhân, nên khơng thể trì lâu Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh •Cố định thành ngực bản: (có nhiều phương pháp, mà khơng cịn thực hiện) - Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da khâu sườn treo lên khung Vander-Porter, ngày khơng cịn dùng đến - Phương pháp treo tạ vào quên lãng - Kết hợp xương sườn kim loại: sử dụng JUDET có sẵn kích cỡ thanhnẹp-ốc, ngày cịn thực vài trường hợp lồng ngực biến dạng nặng với diện tích di động q lớn mà khơng thể cai máy - Trong trường hợp MSDĐ xương ức nặng, vài tác giả khuyên nên cố định cách xuyên kim, chống nẹp-ốc Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy dụng cụ thanh-nẹp-ốc treo lên khung để tránh giảm thời gian thở máy, giảm đau chỉnh hình lồng ngực Các cơng trình nghiên cứu gần đây, cho thấy dù cố định sườn, ý đến phục hồi phổi dập (Giúp thở - Cải thiện dung tích sống cho BN) Điều chỉnh phục hồi hô hấp Thở máy qua ống nội khí quản, khứ, hiểu phương pháp cố định thành ngực bên (cố định trong) Bất chấp tình trạng hơ hấp, Maloney chứng minh lắc lư trung thất không xảy chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chế qua phương pháp Và mà sau chiến thứ hai, năm 1956, Morch cộng đánh giá cao phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV) cho bệnh nhân bị mảng sườn di động… phát triển ngày Như ưu tiên điều trị mảng sườn di động phục hồi phổi dập qua thở máy Xương sườn lành qua đường thứ hai Ngồi giảm đau tích cực, điều trị MSDĐ bảo tồn bao gồm: -Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thơng thống khí đạo, dẫn lưu tư hút đàm rãi…) -Sử dụng dịch truyền đủ -Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hơ hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để chọn lựa phương thức hỗ trợ hơ hấp thích hợp định đặt nội khí quản-giúp thở máy lúc, Oxy liệu pháp kiểm sốt chặt chẽ tình trạng bù hơ hấp PHƯƠNG THỨC HỒI SỨC PHỤC HỒI PHỔI DẬP Tổn thương thường nằm bệnh cảnh đa thương Do phải theo dõi sát BN phải đánh giá tổn thương phối hợp kết hợp Các thương tổn kết hợp TKMP TMMP nên điều trị (dẫn lưu màng phổi), trước đặt nội khí quản thơng khí (giúp thở máy) Trong sơ cứu hồi sức, phải hạn chế dịch truyền  Trong lúc sơ cứu trước đến viện hồi sức ban đầu: BN không máu, không tụt huyết áp, nên hạn chế tối đa dịch truyền, dung dịch tinh thể Cụ thể với BN giới hạn dịch truyền < 1000 ml  Nếu BN tình trạng sốc máu, cần phải bồi phụ dịch, nên truyền máu dung dịch thể keo (colloids Daxtran 40 70, Gelafundin…) Chọn loại dịch truyền vận tốc truyền, tùy theo tình trạng sốc Phải cẩn thận dùng đến dung dịch tinh thể (lactate Ringer’s, dung dịch muối sinh lý), nên truyền giới hạn, đủ bảo đảm ổn định huyết động học Tránh tình trạng “quá trữ dịch”, gây biến chứng phù phổi Bởi phổi dập MSDĐ làm gia tăng tính thấm thành mao mạch phổi, đó, phổi dễ bị phù Điều trị chấn thương ngực - GS TS BS Nguyễn Công Minh 10 Có điều nguy hiểm “mức độ phù phổi trầm trọng có hai yếu tố: chống sốc không mức truyền nhiều dịch”  Các thuốc hỗ trợ điều trị MSDĐ dập phổi *lợi niệu, *steroid liệu pháp *kháng sinh dự phòng - Corticoid liệu pháp: Steroid tỏ có hiệu điều trị dập phổi, theo kinh nghiệm tác giả Tuy nhiên, điều cịn chứng minh hơm cịn nhiều bàn cãi Tốt dùng 2-3 ngày xuống thang điều trị - Sử dụng kháng sinh dự phòng: chủ yếu ngăn chận tình trạng nhiễm trùng phổi dập Vấn đề cịn tranh luận Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu gần cho thấy việc sử dụng kháng sinh hạn chế nhiễm trùng có ý nghĩa Trong số kháng sinh dự phòng, hệ cephalosporin có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt Dĩ nhiên, kháng sinh điều trị ưu tiên, dành cho trường hợp cấy đàm có loại vi trùng chiếm ưu thế, có đám mờ xuất tiến triển X quang, kết hợp với sốt Hạn chế dịch truyền sử dụng thứ thuốc công thức cứng nhắc, chưa đủ bảo đảm ngăn ngừa biến chứng tử vong phổi ● Thở qua khí dung (dạng phun sương) Trong CT ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết khí phế quản Hơn nữa, phế quản bị co thắt phản xạ, đàm rãi dễ bị ứ đọng Nếu có dập phổi kèm theo, dẫn đến biến chứng xẹp phổi, viêm phổi Để đề phòng biến chứng trên, phải thương xun vệ sinh thơng thống khí đạo, gúp thở máy cho BN, kết hợp với phương thức phun khí dung gồm có kháng sinh, chất làm giãn phế quản thuốc long đàm Với BN chưa cần giúp thở máy  Các BN chưa cần thở máy (khơng đặt nội khí quản - NKQ), nên chuyển đến phịng săn sóc đặc biệt (ICU) để theo dõi sát, kỹ tình trạng hơ hấp (hút đàm rãi thường xuyên, Oxy liệu pháp, chống xẹp phổi) Trong hai vấn đề phải ý giảm đau bồi phụ dinh dưỡng tốt  Trong số trường hợp, không cần thở máy Nhưng để phịng chống tình trạng hạ oxy máu, phương pháp “thơng khí ngắt qng” (IMV), phương pháp thở với áp lực dương khác cần thiết hữu ích Bởi kích thích tính tự thở Và chừng mực làm giảm thời gian thở máy sau  Phải ghi nhận cẩn thận nhịp thở BN, phân áp oxy máu động mạch (PaO 2) ước lượng tình trạng hơ hấp BN LS, hầu có định thở máy kịp thời, ấn định thời gian giúp thở, qua nội khí quản cho BN Chỉ định đặt nội khí quản thở máy hỗ trợ Chỉ định dành cho rối loạn khí máu dập phổi, bất ổn thành ngực (MSDĐ) Hiểu biết dựa nguyên tắc “phổi dập” gây nên tình trạng suy sụp hơ hấp, chuyển động “hơ hấp đảo nghịch” mà từ xưa đến nhầm tưởng (phương pháp “cố định trong” qua thở máy) Quyết định đặt NKQ giúp thở máy dựa trên: *định lượng khí máu động mạch, *nhịp thở, *tình trạng mạch tắc sinh lý phổi *chức hô hấp *Các yếu tố bệnh cảnh khác như: bệnh lý có sẵn, đa thương, tình trạng sốc máu Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ, LS đóng vai trị quan trọng định Nếu cần, nên giúp thở máy sớm Bởi vì, tình trạng “kiệt lực hơ hấp”, dần dẫn đến ngưng thở