o Sốt ³ 40,50C (1050F) trong vòng 48 giờ sau chủng liều BH HG UV trước đó o Tình trạng suy sụp hay giống sốc (đợt giảm đáp ứng hay giảm trương lực) trong vòng 48 giờ sau chủng liều BH HG UV trước đó o[.]
o Sốt ³ 40,50C (1050F) vòng 48 sau chủng liều BH-HG-UV trước o Tình trạng suy sụp hay giống sốc (đợt giảm đáp ứng hay giảm trương lực) vòng 48 sau chủng liều BH-HG-UV trước o Co giật vịng ngày sau chủng liều BH-HG-UV trước o Khóc dai dẳng, khơng dỗ kéo dài vòng 48 sau chủng liều BH-HG-UV trước o Hội chứng Guillain Barré vòng tuần sau chủng ngừa 10.7.3 OPV: - Nhiễm HIV hay tiếp xúc thông thường gia đình với người nhiễm HIV - Suy giảm miễn dịch (u tạng đặc hay u hệ tạo máu, SGMD bẩm sinh, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) - Tiếp xúc thông thường với người suy giảm miễn dịch (SGMD) - Thận trọng: có thai 10.7.4 IPV: - Phản ứng phản vệ với Neomycin hay Streptomycin - Thận trọng: có thai 10.7.5 MMR: - Phản ứng phản vệ với Neomycin Gelatin - Thai kỳ - Suy giảm miễn dịch (u tạng hay u hệ tạo máu, SGMD bẩm sinh, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) - Thận trọng: - Trong vòng 3-11 tháng gần có sử dụng IG - Giảm tiểu cầu hay bệnh sử có xuất huyết giảm tiểu cầu 10.7.6 Viêm gan B: Phản ứng phản vệ với men làm bánh mì 10.7.7 Trái rạ: - Phản ứng phản vệ với Neomycin Gelatin - Nhiễm HIV - Suy giảm miễn dịch (u tạng đặc hay u hệ tạo máu, SGMD bẩm sinh, điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài) - Bà huyết thống bậc bị SGMD di truyền (trừ loại bỏ nghi ngờ SGMD) - Thận trọng: o Không dùng Salicylates tuần sau chủng ngừa o Khơng chủng vịng tháng sau chích IG o Khơng chủng trái rạ hay sốt vàng (và ngược lại) vòng 30 ngày, trừ chủng chung ngày 11 NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI CHỦNG NGỪA [3] - Khử trùng kỹ y cụ vùng da nơi chích để tránh áp xe, nhiễm trùng - Chọn loại vaccin sản xuất tốt - Bảo quản vaccin kỹ thuật thường từ +20C ® + 80C 89 - Khám sức khoẻ cần làm xét nghiệm để tìm trường hợp có bệnh chống định chủng ngừa - Các vaccin có chứa Aluminium Hydroxyde, dầu khống chất nên chích sâu chích cạn da gây đau áp xe vơ trùng nơi chích - Vaccin sống khơng chủng thứ lúc, phải chích cách xa tháng trừ trường hợp kết hợp sởi quai bị - Trẻ có địa dị ứng: nên chích thử với liều nhỏ 0,05 ml, vài sau 0,1 ml vaccin pha loãng 1/10, sau chủng qui định - Khi tái chủng, phải hỏi kỹ xem lần trước có bị phản ứng khơng 12 TƯ VẤN & KHÁM SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM VẮC XIN Nội dung cần tư vấn trước tiêm ngừa - Tại cần tiêm ngừa bệnh, loại vắc xin cần phải tiêm lần - Tại không tiêm vắc xin cho lần phải tiêm theo lịch hẹn - Những phản ứng vắc xin xảy cho tiêm vắc xin lần - Xử trí nhà phản ứng thường xảy sau tiêm vắc xin - Theo dõi nhà phản ứng nặng sau tiêm vắc xin - Khi phải tiêm mũi tiêm vắc xin lần sau Lưu ý: - Những phản ứng nặng sau tiêm vắc xin cần phải nêu rõ - Có thời gian đủ để tư vấn, đủ để có định tiêm vắc xin Những câu hỏi đặt cho phụ huynh Hôm trẻ có bị bệnh khơng? Trẻ có bị phản ứng nặng sau lần tiêm chủng vắc xin trước khơng? Trẻ có dị ứng với thuốc, thức ăn hay vắc xin khơng? Trẻ có bị ung thư, bệnh bạch cầu, AIDS hay rối loạn hệ thống miễn dịch khơng? Trẻ có bị co giật, động kinh? Trong vòng tháng qua trẻ có điều trị corticoid kéo dài, hay thuốc điều trị ung thư, điều trị tia X khơng? Trong vịng năm qua, trẻ có truyền máu hay chế phẩm từ máu globulin miễn miễn dịch khơng? Trẻ có tiêm vắc xin tuần vừa qua khơng? (vắc xin gì, phịng bệnh ) Những điều phụ huynh/người tiêm vắc xin cần biết sau tiêm vắc xin - Ở lại 30 phút sau tiêm vắc xin để theo dõi phản ứng sau tiêm có - Theo dõi tình trạng sức khoẻ ngày sau tiêm vắc xin Nếu có biểu sốt cao > 390C, co giật, khóc thét, khóc dai dẳng khơng dứt, khị khè-khó thở, tím tái, mẫn đỏ, sưng to nơi tiêm … o Hãy đưa đến bệnh viện gần để chăm sóc điều trị o Thông báo cho sở tiêm vắc xin trường hợp phản ứng vắc xin 13 ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG 13.1 Phản ứng phản vệ 13.1.1 Chẩn đoán mức độ phản vệ Phản vệ phân thành mức độ sau: 90 - Nhẹ (độ I): Chỉ có triệu chứng da, tổ chức da niêm mạc mày đay, ngứa, phù mạch - Nặng (độ II): có từ biểu nhiều quan: a) Mày đay, phù mạch xuất nhanh b) Khó thở nhanh nơng, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy d) Huyết áp chưa tụt tăng, nhịp tim nhanh loạn nhịp - Nguy kịch (độ III): biểu nhiều quan với mức độ nặng sau: a) Đường thở: tiếng rít quản, phù quản b) Thở: thở nhanh, khị khè, tím tái, rối loạn nhịp thở c) Rối loạn ý thức: vật vã, mê, co giật, rối loạn trịn d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp - Ngừng tuần hồn (độ IV): Biểu ngừng hơ hấp, ngừng tuần hồn./ 13.1.2 Xử trí: Ngun tắc chung: - Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời chỗ theo dõi liên tục vịng 24 - Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ - Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải tiêm bắp chẩn đốn phản vệ từ độ II trở lên - Ngồi hướng dẫn này, số trường hợp đặc biệt cịn phải xử trí theo hướng dẫn Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng chuyển thành nặng nguy kịch - Sử dụng thuốc methylprednisolon diphenhydramin uống tiêm tùy tình trạng người bệnh - Tiếp tục theo dõi 24 để xử trí kịp thời Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng tiếp xúc với thuốc dị nguyên (nếu có) Tiêm truyền adrenalin (theo mục IV đây) Cho người bệnh nằm chỗ, đầu thấp, nghiêng trái có nơn Thở xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở Đánh giá tình trạng hơ hấp, tuần hồn, ý thức biểu da, niêm mạc người bệnh a) Ép tim ngồi lồng ngực bóp bóng (nếu ngừng hơ hấp, tuần hồn) b) Đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở quản) Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường kim tiêm to (cỡ 14 16G) đặt catheter tĩnh mạch đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV đây) Hội ý với đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) 91 Xử trí Hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn: Tùy mức độ suy tuần hồn, hơ hấp sử dụng biện pháp sau đây: a) Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút trẻ em, b) Bóp bóng AMBU có oxy, c) Đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo có xy thở rít tăng lên khơng đáp ứng với adrenalin, d) Mở khí quản có phù mơn-hạ họng khơng đặt nội khí quản, đ) Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ salbutamol 0,1 µg/kg/phút terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt qua bơm tiêm điện máy truyền dịch), e) Có thể thay aminophyllin salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em nhát/lần, 4-6 lần ngày Nếu không nâng huyết áp theo mục tiêu sau truyền đủ dịch adrenalin, truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin dung dịch cao phân tử sẵn có) Thuốc khác: - Methylprednisolon 1-2mg/kg người lớn, tối đa 50mg trẻ em hydrocortison 200mg người lớn, tối đa 100mg trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp tuyến sở) - Kháng histamin H1 diphenhydramin tiêm bắp tĩnh mạch: người lớn 2550mg trẻ em 10-25mg - Kháng histamin H2 ranitidin: người lớn 50mg, trẻ em 1mg/kg pha 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch phút - Glucagon: sử dụng trường hợp tụt huyết áp nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng Bảo đảm đường thở tốt glucagon thường gây nơn - Có thể phối hợp thêm thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch người bệnh có sốc nặng truyền đủ dịch adrenalin mà huyết áp không lên Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpCO2 tri giác 3-5 phút/lần ổn định Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 tri giác 1-2 24 Tất người bệnh phản vệ cần theo dõi sở khám bệnh, chữa bệnh đến 24 sau huyết áp ổn định đề phòng phản vệ pha Ngừng cấp cứu: sau cấp cứu ngừng tuần hồn tích cực khơng kết quả./ 13.2 Sốt: Là biểu thường gặp sau chích ngừa, có phương pháp hạ sốt: - Phương pháp vật lý: tắm mát hay lau mát - Phương pháp hóa học: dùng thuốc 92 o Paracetamol: 10-15mg/kg/lần uống hay tọa dược, trung bình 60mg/kg/ngày o Progafalgan: 20mg/kg/lần TMC 14 CHĂM SĨC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU Biết tầm quan trọng chủng ngừa lĩnh vực phòng bệnh nên: Tăng cường giáo dục sức khoẻ cho toàn dân, dân cần có phối hợp đồng trung ương với địa phương kết hợp hoạt động nhiều ngành y tế, giáo dục, văn hóa, thơng tin đồn thể xã hội, huy động phương tiện thơng tin đại chúng báo chí, truyền thanh, truyền hình để vận động nhân dân hưởng ứng tích cực chương trình chủng ngừa Bộ Y tế nên có kế hoạch đầu tư kinh phí, nhân sự, y cụ tổ chức thực chương trình tiêm chủng cho tất trẻ em thành phố làng mạc xa xôi Đối với cán y tế, Bộ Y tế nên có kế hoạch huấn luyện, đào tạo đào tạo lại cán y tế chuyên trách chủng ngừa cho họ nắm vững loại bệnh chủng ngừa, lịch chủng ngừa, định, chống định chủng ngừa, phát xử trí biến chứng chủng ngừa để thực chương trình chủng ngừa thành công v CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Chọn câu Chọn câu ĐÚNG chủng ngừa: A Là biện pháp phòng ngừa nhờ miễn dịch thụ động B Có tác dụng tháng sau chủng C Giúp cho thể tạo kháng thể chống lại mầm bệnh D Phải theo lịch chủng ngừa có hiệu Bệnh sau có vắc xin chưa đưa vào chương trình tiêm chủng Việt Nam? A Ho gà B Bạch hầu C Lao D Sốt rét Các bệnh bắt buộc phải chủng ngừa Việt Nam là? A Ho gà, Bạch hầu, Uốn ván, Bại liệt, Thương hàn B Ho gà, Bạch hầu, Uốn ván, Bại liệt, Sởi C Bạch hầu, Uốn ván, Bại liệt, Thương hàn D Uốn ván, Bại liệt, Thương hàn, Dịch tả, Lao, Sởi Bé trai A 13 tháng đến khám để tiêm ngừa thủy đậu Bé tiêm ngừa sởi cách tuần Hiện bé không ho hay sổ mũi, nhiệt độ 3708C, cân nặng 9kg, tiên dị ứng với trứng gà Bác sĩ không cho bé tiêm chủng ngày hơm Lý tạm hỗn tiêm chủng ngừa cho bé gì? A Mới tiêm ngừa thủy đậu cách tuần B Dị ứng với trứng gà C Nhiệt độ bé 3708C D Khơng cần tạm hỗn tiêm ngừa 93 Bệnh sau khơng nằm chương trình tiêm chủng thường qui cho trẻ nay? A Bạch hầu B Dịch tả C Thủy đậu D Viêm não Nhật Trẻ tháng tuổi tiêm loại vắc xin đây? A Bạch hầu B Sởi C Thương hàn D Lao E Uốn ván Yếu tố chống định lâu dài chủng ngừa? A Viêm màng não B Viêm phổi C Bệnh bạch cầu cấp D Hội chứng Down Yếu tố sau chống định tạm thời chủng ngừa? A Viêm phổi B Tiêu chảy nước nặng C Sởi D Bệnh tim bẩm sinh Thuốc chọn lựa xử trí sốc phản vệ là: A Truyền dịch Natri Clorua 0,9% B Adrenaline C Methylprednisolone D Hydrocortisone Bài tập ngắn Bạn phân cơng phụ trách chương trình tiêm chủng mở rộng trạm y tế xã thuộc huyện Củ Chi phải thực việc tiêm chủng cho toàn trẻ xã 10 Bạn cho biết trẻ nằm chương trình tiêm chủng quốc gia? 11 Các bệnh tiêm chủng theo chương trình này? 12 Lịch tiêm chủng cho trẻ nào? Nghiên cứu trường hợp Thông điệp: Phải biết định chống định chủng ngừa Vấn đề: Quyết định chủng ngừa lúc Nội dung: bé trai tháng tuổi, đến ngày hẹn tiêm chủng theo lịch phòng khám trẻ em bé bị sốt cao, ho nhiều, sổ mũi, khó thở, mệt, bỏ bú Mẹ cháu bế cháu đến xin chủng ngừa theo hẹn Vậy thái độ xử trí bạn trường hợp này? 94 Đáp án câu hỏi lượng giá: Câu Đáp án C D B C B B C D B 10 11 12 v TÀI LIỆU THAM KHẢO Báo cáo tổng kết chương trình tiêm chủng mở rộng tỉnh khu vực phía Nam năm 2002 Báo cáo tổng kết hoạt động Tiêm chủng mở rộng 2016, kế hoạch 2017 Khu vực phía Nam Viện Pasteur TPHCM 2017 Hồng Trọng Kim, Chủng ngừa- Bài giảng Nhi khoa tập II – Bộ Môn Nhi 1998, trang 1061-1070 Tạ Thị Ánh Hoa, Phản ứng miễn dịch - Miễn dịch lâm sàng trẻ em - Bộ Môn Nhi 1998, trang 1-56 Tiêm chủng trẻ em Bài giảng Nhi khoa tập I – Bộ Môn Nhi 2001, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 89-95 Vũ Minh Phúc, Chủng ngừa - Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em - Bộ Môn Nhi 2000, trang 96-101 Barry Dashefsky 1999 Immunization Practices, Current Pediatric Therapy 1999, W.B Saunders Company, p.181-208 Immunisation Handbook 2017 (2nd edn) Wellington: Ministry of Health Nelson, Immunization Practices – Text book of Pediatrics 2000, W.B Saunders Company, p.1081-1089 10 Red book: Report of the Committee on Infectious Diseases 24th ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997 p.1-68 11 Stanley A Plotkin 2018 Plotkin’s Vaccines Vaccine Immunology P 16-34 12 http://www.tiemchungmorong.vn/vi/content/thanh-qua.html 13 http://www.tiemchungmorong.vn/vi/content/tiem-chung-mo-rong-voi-muc-tieuthien-nien-ky-giam-ty-le-tu-vong-o-tre-em.html 14 http://www.wpro.who.int/vietnam/topics/hepatitis/factsheet/vi/ 15 https://www.microbiologybook.org/Vietnamese%20Immuno/vietnameseimmchapter1.htm 16 https://www.who.int/topics/immunization/en/ 95 17 PHỤ LỤC Bệnh Tính chất Vaccin Lao Bạch hầu Uốn ván Ho gà VT độc lực Biến độc tố Biến độc tố VT bất hoạt Tồn tế bào Vơ bào BCG DPT(DTC) DPT DPT, Infanrix, Hexaxim Bại liệt VR bất hoạt Salk (IPV) VR giảm độc lực Sabin (OPV) Rotavirus VR giảm độc lực Rotarix, Rotateq Sởi VR giảm độc lực Rouvax VGSV B Kháng nguyên bề Engeric-B mặt Phế cầu cộng Polysaccaride kết Synflorix hợp hợp protein Haemophilus influenza, giải độc tố uốn ván, giải độc tố bạch hầu H influenzae Polysaccaride Act-Hib Type b Cúm Cúm A H1N1; Vaxigrip H3N2 cúm B Viêm gan A VR bất hoạt Avaxim Viêm não VR bất hoạt Jevax Nhật Bản Trái rạ VR giảm độc lực Varilrix Varivax Quai bị VR giảm độc lực MMR Rubella VR giảm độc lực Não mô cầu Polysaccaride A, C, Y v W135 Thương hàn Polysaccaride MMR Menactra Typhim Vi 96 Dạng trình bày Dd 0.1ml Dd Dd Dd 0.5ml Cách tiêm Dd pha+bột Dd giọt Dd 1.5-2 ml TB Uống Uống Dd 0.5ml Dd 0,5ml TB, TDD TB Dd 0.5ml TB Trong da TB TB TB Bột + dd pha TB, TDD 0.5ml Dd 0.5ml TB, TDD Dd 0.5ml Dd 0.5ml Bột + 0.5ml Bột + 0.5ml Bột + 0.5ml Bột + 0.5ml TB TDD dd pha TB, TDD dd pha TB, TDD dd pha TB, TDD dd pha TB Dd 0.5ml TB, TDD HPV Protein HPV Cervarix, tuýp 16,18 (6,11) Gardasil Dd 0.5ml TB PHỤ LỤC Mới 1m sanh Lao x VGSVB (1) Có nguồn lây Khơng x x 18m 2T x x x x BH-UV-HG x x x x Bại liệt x x x x HIb x x x x Rotavirus 2-3 liều tùy loại vắc xin Phế cầu cộng hợp 2-4 liều tùy theo lứa tuổi bắt đầu tiêm ngừa Cúm x 2m 3m 4m 6m 9m 12m 15m 46T 926T x x x liều cách tháng , tiêm nhắc lần/mỗi năm Sởi x x Sởi – Quai bị Rubella VNNB x Thủy đậu (2) x VG A x x liều cách 1-2 tuần x x x x Phế cầu x x Não mô cầu x x Thương hàn x x HPV x Mẹ có HBsAg (+): liều chích vaccin viêm gan HBIG vòng 12 sau sanh vị trí khác nhau, liều 2: lúc 1-2 tháng tuổi, liều lúc tháng 97 Thủy đậu: trẻ > 12 tuổi hay người lớn đáp ứng miễn dịch với thủy đậu nên cần chích liều cách tuần 98