Hô hấp Không có Chậm, không đều Tốt, khóc to Trương lực cơ Mềm oặt, mất trương lực Vài động tác gập tứ chi Cử động linh hoạt Đáp ứng với kích thích (xúc giác, đặt catheter vào mũi) Không đáp ứng Nhăn[.]
Hơ hấp Trương lực Đáp ứng với kích thích (xúc giác, đặt catheter vào mũi) Khơng có Mềm oặt, trương lực Chậm, không Vài động tác gập tứ chi Không đáp ứng Nhăn mặt, đáp ứng Tốt, khóc to Cử động linh hoạt Ho , hắt hơi, khóc Thân hồng, chi xanh Hồng hào tồn tím thân • Tổng điểm: 7-10: bình thường; 4-6: ngạt nhẹ; 0-3: ngạt nặng, cần hồi sức Màu sắc da Xanh , tái nhợt SINH LÝ BỆNH Bất xứng V/Q Giảm thơng khí Suy hơ hấp cấp Giảm khuếch tán Shunt phổi Sub: • Q trình hơ hấp gồm: + Hơ hấp ngoại bào: thơng khí phổi => trao đổi khí qua màng PN-MM => vận chuyển O2 máu => trao đổi O2 từ mâu vào mô + Hô hấp nội bào : TB sử dụng O2 + dưỡng chất => ATP thải CO2 cung cấp lượng cho thể • Bất kì tắc nghẽn gây giảm oxy • Khi nói hội chứng suy hơ hấp cấp thường đề cập tới yếu tố làm rối loạn trao đổi khí chủ yếu 3.1 Giảm thơng khí • PaCO2 = (VCO2 x [PB - 47]) / VA • Khi VA ↓ PACO2 ↑ (tỉ lệ nghịch) • Biểu PaCO2 ± PaO2 • A-aDO2 bình thường (< 10 – 60 mmHg) • Nguyên nhân : suy bơm (bệnh lý phổi lồng ngực, HH, thần kinh HH) • Đáp ứng tốt với ↑ FiO2 Sub: • CO2 máu tỉ lệ nghịch với thơng khí phút phế nang → thơng khí giảm CO2 tăng Hiện tượng xảy có nguyên nhân làm tổn thương trung tâm hô hấp hệ thần kinh: ngộ độc, hôn mê, tổn thương tổn thương hệ thần kinh chi phối Biểu giảm thơng khí KMĐM: CO2 tăng, O2 giảm khơng 259 • Khuếch tán O2 qua màng phế nang mao mạch bình thường (AaDO2 bình thường) Các yếu tố ảnh hưởng đến thơng khí đáp ứng tốt với cung cấp O2 3.2 Bất xứng V/Q • Cơ chế gây PaO2 (V/Q < 1) • Tăng AaDO2 • NN: Tắc nghẽn • Đáp ứng với ↑ FiO2 • Sub: + Bất xứng thơng khí, tưới máu: q trình thơng khí tưới máu khơng đảm bảo hay khơng cân xứng (thơng khí giảm tưới máu giảm) + Bình thường V/Q dao động từ 0.8 -1 Có phản xạ để đảm bảo tương xứng thơng khí tưới máu: ▪ Khi O2 máu giảm → mạch máu co lại → máu không tới nơi thơng khí ▪ Cịn CO2 phế nang giảm → phế quản co lại → khí khơng tới nơi tưới máu + Khi V/Q giảm dẫn đến suy hô hấp ▪ Tắc nghẽn đường dẫn khí => V giảm => V/Q =0 => hình thành shunt ▪ Khi tắc nghẽn mạch máu=> Q giảm => V/Q = vô => tượng khoảng chết 3.3 Shunt phổi • V/Q = • NN: PN đầy dịch, Viêm xẹp – đơng đặc thuỳ phổi • PaO2/FiO2 < 200 • Khơng đáp ứng với FiO2 • Sub: + O2 máu ĐM thay đổi theo lượng O2 cung cấp => PaO2 khơng đánh giá phổi có tổn thương hay khơng => dùng tỉ lệ PaO2/ FiO2 + PaO2/FiO2: ▪ Bình thường : 400-500 ▪ SHH : ngưng thở bệnh lí => SHH tổn thương não, phổi, • Co rút thành ngực • Sub + Co kéo liên sườn + Co lõm hõm ức + Co lõm ngực (co lõm sườn) + Trẻ sơ sinh bình thường co lõm ngực nhẹ, khơng có biểu khác bình thường • Xanh tím • Sub + Xuất trễ O2 máu giảm + Xanh tím trung ương ( nguyên nhân từ phổi ( bất xứng V/Q), tim ( tim bẩm sinh)) >< tím ngoại biên lạnh làm co mạch + Nếu phổi : đáp ứng với thở O2, thường xuất trễ ( đầu SHH cịn bù chưa giảm O2) + Nếu tim : đâp ứng với thở O2, thường gặp sau sinh CHẨN ĐOÁN Yếu tố nguy Cận lâm sàng Lâm sàng 6.1 Yếu tố nguy • Trước sinh: mẹ ĐTĐ (liên quan đến tổng hợp surfactant, đa hồng cầu → tán huyết, to → sanh ngạt, hạ đường huyết), nhiễm GBS (gây nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng ối), TSG, dùng steroid 262 • Trong sinh: sinh mổ chủ động( ảnh hưởng trình hấp thu dịch phế nang), dịch ối nhuộm phân su,… • Sau sinh: tuổi thai (già tháng liên quan đến hít ối phân su), hạ thân nhiệt, 6.2 Lâm sàng 6.3 Cận lâm sàng • KMĐM: PaO2 < 60 mmHg , PaCO2 > 50 mmHg → tiêu chuẩn vàng • Xquang ngực • Đường huyết • Tìm NN: CTM – huyết đồ, CRP, cấy máu PHÂN ĐỘ 7.1 Trẻ < ngày tuổi: Chỉ số Silverman Di động ngực bụng Co kéo liên sườn Lõm hõm ức Cánh mũi phập phồng Tiếng rên rỉ 7.2 Trẻ > ngày tuổi: Triệu chứng Tri giác Nhịp tim Nhịp thở Tăng công hô hấp Sp02 Pa02 Cùng chiều 0 0 Ngực < bụng Ngược chiều + + + Qua ống nghe ++ ++ ++ Nghe tai Nhẹ Tỉnh (-/+) HA tăng Tăng < 30% -/+ Trung bình Bứt rứt ++ HA tăng Tăng 30-50% ++/+++ 90-95% 60-80 < 90% 45-60 Nặng Lơ mơ, li bì +++/ nhịp chậm HA giảm Tăng > 50% Thở rên, thở chậm, ngưng thở < 80% < 45 NGUYÊN NHÂN • nhóm ngun nhân: phổi, ngồi phổi • 80% suy hô hấp sơ sinh thuộc bệnh sau + Bệnh màng (Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp trẻ sơ sinh) + Hội chứng hít phân su + Cơn thở nhanh thống qua + Viêm phổi • 20% thuộc bệnh cịn lại: Hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa , tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh 8.1 Bệnh màng • Hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp trẻ sơ sinh • SHH & tử vong hàng đầu trẻ non tháng • 30% tử vong sơ sinh BMT & biến chứng 263 • Tần suất tỉ lệ nghịch tuổi thai (cân nặng lúc sinh) + 23 - 25 tuần: 91% 30 – 31 tuần: 52% + 26 - 27 tuần: 88% 32 – 36 tuần: 15 – 30% + 28 - 29 tuần: 74% > 37 tuần: 5% • Sub: + Surfactant có thành phospholipid 80% protein 10%, 80% TB type II tạo + Surfactant giúp làm giảm sức căng thành PN => giữ cho PN khơng xẹp cuối thở => thiếu Surfactant PN bị xẹp, trao đổi khí => SHH + Bệnh lí thiếu surfactant thiếu tổng hợp : non tháng dễ bị bị phá hủy nhiễm trùng + Chẩn đoán trễ can thiệp khơng dẫn tới tử vong 8.1.1 Yếu tố tăng nguy • Mẹ ĐTĐ suốt thời gian mang thai • Trẻ bị ngạt chu sinh • Sanh mổ chưa CD • Con thứ 2/song sinh • Bé trai • Tiền anh/chị bị BMT 8.1.2 Yếu tố giảm nguy • Mẹ THA mạn tính • Ối vỡ kéo dài • Hở eo tử cung • Dùng steroid trước sanh 8.1.3 Triệu chứng lâm sàng • Khởi phát SHH vài sau sanh • Tiến triển nặng 24 – 48 • Thở nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, co rút thành ngực →xanh tím • Nếu can thiệp tốt → cải thiện sau 3-5 ngày 8.1.4 Cận lâm sàng • Khí máu: PaO2, PaCO2, pH • XQ + GĐ 1: lưới hạt rải rác, phổi nở tốt + GĐ 2: hình khí phế quản đồ, thể tích phổi + GĐ 3: xóa bờ tim, khí phế quản đồ rõ rệt + GĐ 4: phổi trắng xóa 8.1.5 Chẩn đốn dựa vào: • Trẻ sinh thiếu tháng • SHH vài sau sinh (trong vịng 24 giờ) • X-quang : giai đoạn • Khí máu: RL trao đổi khí • Yếu tố nguy 264 8.1.6 Ngun tắc điều trị • Hỗ trợ hơ hấp sớm với NCPAP • KS khơng loại trừ VP, NTH • Điều trị hỗ trợ hệ quan chưa trưởng thành • Liệu pháp surfactant thay có định (trong vịng 24 sau sinh) • Theo dõi biến chứng cao áp phổi tồn • Dự phịng biến chứng chấn thương phổi áp lực (TKMP, TKMNT,…) • Sub : • Hiện có loại Surfactant : + loại tự nhiên ( từ người, lợn, bò ) Survanta + loại tổng hợp : Newfactant • Đường dùng: bơm qua NKQ • Liều : tuỳ loại ( Survanta 100mg/kg/ lần) • Giai đoạn I, II khơng điều trị surfactant hỗ trợ hô hấp Phân giai đoạn dựa vào XQ • Các giai đoạn khơng diễn tiến, sinh giai đoạn trì giai đoạn • Mục tiêu làm O2 không giảm CO2 không tăng : đảm bảo trao đổi khí, phế nang khơng bị xẹp Hỗ trợ hơ hấp O2 áp lực dương thở CPAP nghi ngờ RDS chẩn đoán RDS Điều trị đặc hiệu: dùng surfactant thay vòng 24h đầu sau sanh Điều trị trễ khơng có hiệu 8.1.7 Phịng ngừa • Chăm sóc trước sinh tốt • Theo dõi điều trị nguy sinh non • Dùng steroid trước sinh cho mẹ (nếu có nguy sinh non ngày tới) 8.2 Hội chứng hít phân su • Thường trẻ già tháng /đủ tháng • Trẻ có bất thường dây rốn, sinh khó • 5-15 % trẻ ối có phân su • 5% số có MAS, 30% cần thở máy + < 37 tuần: 2-5% + 37-42 tuần: 16% + 42 tuần: 20-25% + > 42 tuần: 28-44% • Sub: + Thường xảy trẻ già tháng > 42 tuần tỉ lệ từ 28-42% đủ tháng Non tháng gặp + Diễn tiến nhanh phải can thiệp kịp thời + Sau sinh thấy trẻ nhuộm đầy phân su có SHH phải nghĩ đến MAS 8.2.1 Chẩn đốn • Trẻ SHH nặng sau sinh hay tiến triển nặng dần sau • Da dây rốn nhuộm phân su, miệng hầu đầy nước ối lẫn phân su • X-Quang: có hạt đậm tập trung rốn phổi, ứ khí phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi 8.2.2 X quang 265 • Thơng khí khơng đều, hạt đậm bờ khơng rõ, tập trung/rốn phổi • Xẹp phổi khí thủng rải rác khơng hai phổi • 30-50% có TKMP • Ứ khí phổi với vịm hồnh bị đẩy dẹt xuống 8.2.3 Ngun tắc điều trị • Hỗ trợ hơ hấp • Kháng sinh phổ rộng, theo dõi đáp ứng KS • Điều trị tồn tuần hồn bào thai • Có thể áp dụng liệu pháp thay surfactant • Theo dõi điều trị BC: TKMP, NTBV, toan CH… • Sub: + Đặt NKQ hút phân su trước hỗ trợ hô hấp + Điều trị đặc hiệu : kháng sinh phổ rộng quan + Có thể gây phá hủy surfactant thể nặng → liệu pháp thay surfactant 8.3 Viêm phổi 8.3.1 Yếu tố nguy • Vỡ ối sớm • Viêm màng ối • Mẹ sốt CD • Ngạt chu sinh • Dị thực quản – khí quản • Sub: + Vỡ ối sớm > 18h, mẹ sốt > 38 + Khi trẻ shh + yếu tố nguy → nghĩ đến VP + Bệnh cảnh NTSS → khai thác yếu tố nguy NTSS + Tùy khởi phát NT sớm hay muộn mà biểu lâm sàng VP sơ sinh shh sớm muộn Khởi phát NT sớm → SHH sớm sau sinh Khởi phát NT muộn → SHH vài ngày sau, 3-5N tùy theo địa bệnh nhân 8.3.2 Chẩn đoán Trẻ VP có SHH kèm theo dấu hiệu sau: • Lâm sàng có dấu hiệu xác định NTSS • X-Quang: + Có hình ảnh thâm nhiễm dạng mảng hay lưới, vùng mờ bờ khơng rõ, có hình mực nước (áp xe), TDMP, TKMP + Mờ dạng kính lan tỏa phế trường + Hình ảnh khí phế quản đồ Sub: Hình ảnh dễ nhầm lẫn với bệnh màng độ 3,4 kèm với trẻ sanh non, yếu tố làm tăng nguy bệnh màng nghĩ RDS nhiều hơn, cịn khơng loại trừ VP trường hợp phải xài KS 8.3.3 Ngun tắc điều trị • Hỗ trợ hơ hấp • Kháng sinh ban đầu: Ampicillin + Gentamycin 266 • Điều trị hỗ trợ biến chứng (nếu có) 8.4 Cơn thở nhanh thống qua • Thường gặp trẻ đủ tháng, 5,7/1000 ca sinh sống • SHH sau sinh/vài đầu sau sinh, chủ yếu thở nhanh • Bệnh thường tự giới hạn, 1-2 ngày • X-Quang: ứ dịch mơ kê, rãnh liên thùy rõ nét • Yếu tố nguy cơ: sinh mổ chủ động, ngạt chu sinh, mẹ dùng an thần, sanh non • Chẩn đốn loại trừ ngun nhân gây SHH khác • Sub: + Thường bình thường sau 36-72h Nếu có thở nhanh + yếu tố nguy → cho thở oxy đánh giá lại xem có đáp ứng + Dịch phế nang khơng → ứ dịch mơ kẽ + Thường diễn tiến lành tính khơng cần điều trị đặc hiệu LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN Sub: Khi có suy hô hấp phải loại trừ nguyên nhân từ đường hh trước → đặt sonde dày Đặt vô không → tịt mũi sau Đặt vô không đến dày → teo thực quản 10 ĐIỀU TRỊ 10.1 Ngun tắc • Thơng đường thở + Hút đàm vùng mũi miệng + Ngửa đầu/nâng cằm, ấn hàm, NP sellick + Dẫn lưu dày + Tắc mũi sau → ống thông miệng hầu + Teo thực quản → hút liên tục túi + Thoát vị hồnh → nằm nghiêng bên vị, khơng bóp bóng qua mặt nạ, đặt NKQ sớm • Oxy liệu pháp 267 + Oxy qua cannula: oxy lưu lượng thấp → shh giảm thơng khí, VP, khó thở nhanh thoáng qua, TBS, thiếu máu + Thở áp lực dương liên tục (CPAP)→ trẻ tự thở + Đặt NKQ thở máy ( trẻ không tự thở ) + Trẻ tím → FiO2 = 100% → giảm cải thiện + SpO2 mục tiêu cho trẻ sơ sinh 90 – 95% + Sub: Đối với trẻ sơ sinh, lưu lượng thở tối đa L/ph, đạt FiO2 65% Đối với trẻ khơng tím thường cho thở ban đầu 40%, tương đương với 0.5 L/ph qua canula Nếu không đáp ứng tăng lên từ từ Khi tăng tới 65% đổi qua O2 lưu lượng cao: qua mask • Điều trị nguyên nhân + Bệnh màng + Hội chứng hít phân su + Viêm phổi + Cơn khó thở nhanh thoáng qua + Tịt mũi sau + Teo thực quản + Thốt vị hồnh + Hội chứng Pierre Robin • Sub: + Nghe phế âm bên → vị hồnh, tràn khí màng phổi + Dẫn lưu dày để dày không căng hỗ trợ oxy cách bóp bóng liên tục → khơng gây chèn ép phổi + Thốt vị hồnh nằm nghiêng bên vị để tránh chèn ép phổi cịn lại + HC Pierre Robin: cằm lẹm tụt lưỡi → nằm nghiêng bên • Điều trị hỗ trợ + Tối ưu lượng máu ni đến phổi ▪ Chống sốc có ▪ Hct tối ưu > 35% ( < 65%) ▪ Bù toan + Giảm tiêu thụ oxy cung cấp lượng ▪ Ổn định thân nhiệt (quan trọng) ▪ Đảm bảo dinh dưỡng, dịch điện giải ▪ Cung cấp đủ lượng > 50 kcal/kg/ngày + Kháng sinh ▪ Ngay có nghi ngờ nhiễm trùng ▪ Ampicillin + Gentamycin ▪ Ngưng KS có chứng loại trừ NT 268