VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TS BS Nguyễn Thu Tịnh Sub • Tất cả vàng da tăng bilirubin ngoài tuổi sơ sinh đều là bệnh lý Còn ở sơ sinh bao gồm cả bệnh lý và sinh lý, trong đó sinh lý[.]
VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH TS BS Nguyễn Thu Tịnh Sub: • Tất vàng da tăng bilirubin tuổi sơ sinh bệnh lý Còn sơ sinh bao gồm bệnh lý sinh lý, sinh lý đa số Mục tiêu Y6 tăng gián tiếp Tăng gián tiếp quan trọng đặc thù sơ sinh • Tăng bilirubin gián tiếp gây bệnh lý não, cịn tăng trực tiếp khơng qua hàng rào máu não (1) tan nước khơng tan mỡ mà muốn qua hàng rào máu não phải qua lớp lipid kép tan mỡ qua hàng rào máu não (2) Hơn 70% mô não chất béo nên lipid gián tiếp ngấm qua cịn trực tiếp khơng • Bilirubin gián tiếp tan nước nên di chuyển huyết tương tự mà khơng có albumin Mục tiêu cuối đừng xảy bệnh não gan • Với trẻ sơ sinh da thường đỏ đặc biệt sinh non nên khó khám khám nên ấn giữ 3-5s thả để xem da vàng khám từ xuống vàng da vàng từ đầu đến chân • Video mơ tả: Tiếng khóc bé tiếng, khơng liên tục, biên độ hẹp, trương lực tăng TẠI SAO QUAN TÂM VÀNG DA Ở TRẺ SƠ SINH? Sub: • 100% trẻ sơ sinh sinh tăng bilirubin máu, ngưỡng 0,8-1,2 (bình thường người trưởng thành) vàng da tỉ lệ slide trẻ sơ sinh ngưỡng vàng da lâm sàng gấp đôi người lớn cỡ 5-6 mg/dl 100% tăng gần bình thường, phần nhỏ bất thường • Do bilirubin gián tiếp ngấm vô hạch não > gây bệnh não Trong giai đoạn đầu tiên, biểu lâm sàng sớm gọi bệnh não cấp • Khi chuyển qua di chứng hay bệnh não mạn tăng bilirubin Khi qua giai đoạn di chứng khơng phục hồi 1.1 Vì tính phổ biến: • Đủ tháng, khỏe 60% • Non tháng: 80% • Bú mẹ: cao 1.2 Vì hậu nặng nề: • Bệnh não cấp • Vàng nhân não • Chậm phát triển • Điếc thần kinh Câu hỏi Hậu nghiêm trọng tăng bilirubin trẻ sơ sinh bệnh não cấp bilirubin Vậy thành phần bilirubin sau thủ phạm trực tiếp bệnh não cấp bilirubin trẻ sơ sinh? A Bilirubin toàn phần: Trong thực tế đánh dùng lượng toàn phần để đánh giá B Bilirubin trực tiếp (tan nước) C Bilirubin gián tiếp (không tan nước) D Bilirubin không gắn kết 269 Câu hỏi Bilirubin gián tiếp không tan nước, huyết tương chuyên chở Albumin Khả gắn kết tối đa g Albumin với …mg bilirubin? A B C D 10 → Bilirubin gián tiếp độc, không tan nước dạng vận chuyển bilirubin máu bilirubin trực tiếp (bilirubin liên hợp với acid glucuronic) cho phản ứng Diazo nhanh, tan nước qua màng lọc cầu thận 1.3 Chuyển hóa bilirubin • 1g Hb → 34 mg bil → thối giáng nhiều tạo bilirubin cao • Đủ tháng, khoẻ: bil 6-8 mg/kg/ngày; (người lớn 3-4 mg/kg/ngày) :gấp đơi người lớn • CO khí thở → tạo bilirubin (80-90% CO từ thối hóa Heme) • Unbound / ”free” Bi • mg bilirubin / 1g Alb: Thủ phạm trực tiếp → – 8.5 Sub: • Bilirubin - Alb trọng lượng phân tử lớn không qua hàng rào máu não → muốn qua phải tống xuất khỏi Alb > có yếu tố tăng phóng thích để phá liên kết → Yếu tố nguy bệnh não • Tỷ lệ CO : bilirubin = → Định lượng CO qua đường thở → Ước tính tốc độ đào thải bilirubin • Liên kết bilirubin – Alb → Bf khơng bền vững nên lúc phóng thích bilirubin tự → Qua hàng rào máu não → tác nhân trực tiếp • Hàng rào máu não trẻ sơ sinh sau tuần thường ổn định gây tính thấm với bilirubin nên gây bệnh não, khơng có nên giới hạn khoảng tuần • Vàng da sơ sinh bình thường thứ thể tích hồng cầu sơ sinh lớn → đời sống hồng cầu ngắn, lượng hồng cầu nhiều + đời sống ngắn → vỡ nhiều → tạo bilirubin GT nhiều, bilirubin GT → gan → bilirubin TT → tiêu hóa → Serco Ở trẻ sơ sinh có men beta Glucuronydase tạo lại bilirubin GT tái hấp thu Ở trẻ sơ sinh men beta gluco lại có hoạt tính cào giảm dần.Ngồi sinh trẻ sơ sinh sinh khơng có vi khuẩn, mà vi khuẩn có vai trị phân hủy bilirubin TT thải đường phân giảm chu trình ruột gan Nên lớn hệ VK phát triển nên giảm bilirubin tái hấp thu • Vàng da trẻ sơ sinh thay đổi theo thời gian ngày nên thời điểm sinh lí thời điểm khác bệnh lý Vì thuật ngữ vàng da sinh lý đơi khơng xác • Ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn thường trú đường ruột chưa phát triển hoàn chỉnh nên men glucuronydase chưa phân hủy VK thường trú đường ruột -> hoạt tính cao-> chuyển bilirubin trực tiếp thành gián tiếp -> tăng tái hấp thu lại máu mức kèm số yếu tố bệnh lí làm vàng da nặng lên 270 Hemoproteins: Sắc tố cho lượng nhỏ Hemoglobin Niêm mạc ruột Lách, tủy xương ĐTB mô Heme oxygenase Heme biliverdin reductase Sắt biliverdin CO bilirubin bilirubin-Alb bilirubin-Alb Sub: • Trẻ đủ tháng, khỏe mạnh bình thường, khơng có vấn đề hết → có vàng da sinh lý trở bình thường nhanh chóng • Những trẻ bú mẹ hồn tồn có tỷ lệ vàng da cao so với sữa công thức, sữa mẹ có yếu tố làm tăng chu trình ruột gan → giữ lại bilirubin cao so với trẻ bú sữa cơng thức Tuy nhiên khơng có nghĩa tất trẻ bú sữa mẹ bị vàng da tất trẻ bú sữa cơng thức vàng da • Trẻ sơ sinh bị vàng da thường không để lại hậu nghiêm trọng nhiên có nhiều trẻ có biến chứng ví dụ bệnh não bilirubin có loại: bilirubin TT GT Thành phần GT qua hàng rào máu não → nhấm vào nhân thềm não (nhân bèo sẫm, bèo nhạt, quai TKTW…) (TKTW) gây biểu bất thường → Hội chứng ngoại tháp • Những tổn thương khơng hồi phục, tập VLTL để cải thiện vận động, ngồi cịn gây tổn thương tuyến nội tiết trung ương, trường hợp nặng ngưng thở tử vong 1.4 Vàng da “sinh lý” 271 SLCO1B1: Solute carrier organic anion transporter 1B1 UGT 1A1: Uridine diphosphate glucuronosyltransferase 1A1 Sub: • Càng sanh non hoạt tính UGT1A1 thấp • Thường sau sanh 2-4 tuần đủ hoạt tính để chuyển hóa bilirubin • Hoạt tính thường tương đối ổn tuần thứ 40 thai kì, người lớn lúc 12 tuần tuổi sau sanh • Vàng da sớm vàng da trước 24 tuổi • Triệu chứng phân bạc màu bilirubin tồn máu • Nặng hay khơng quan tâm xem đứa trẻ có bị bệnh não hay khơng • Vàng da nặng vàng da mặt trước 12 tuổi nguy bị bệnh não lớn 1.5 Hoạt tính UGT1A1 tăng theo tuổi thai Sub: tuần 40: tương đối ổn, tuần 12 sau sinh: tương đương người lớn 272 UGT1A1 = Uridine diphosphate glucuronosyltransferase1 A1 Câu hỏi Bé gái, CNLS 3200 gram Thai kỳ diễn tiến bình thường Sau sanh, em hồi sức thường quy, nằm với mẹ bú mẹ hoàn toàn Vào khoảng tuổi thứ 12, người nhà thấy bé vàng da nhẹ mặt nên đưa đến Dưỡng Nhi Khám: tỉnh, hồng hào/khí trời, da vàng mặt, tim phổi bình thường, bụng mềm, gan cm bờ sườn P, thóp phẳng, cường bình thường, phản xạ bú nuốt tốt Vàng da trẻ là… A Sinh lý B Bệnh lý C Chưa xác định • Sub: Vàng da xuất sớm trước 24h vàng da bệnh lý gợi ý tiên lượng nặng KHI NÀO NGHĨ VÀNG DA BỆNH LÝ? • “Trẻ khơng khỏe” • Xuất < 24 • Phân bạc màu • TSB tới ngưỡng chiếu đèn (13 mg/dL @ 48h; 16 mg/dL @ 72h trẻ khỏe > 35 tuần) • Kéo dài > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng) • Tăng bilirubin > mg/dL/ngày (0,2 mg/dL/giờ) • Bilirubin TT > 1,5 mg/dL • Khơng đáp ứng chiếu đèn Sub: • Bhutani: Trục hồnh tuổi sau sinh, trục tung nồng độ bilirubin máu > hữu ích cho bệnh nhân sản đánh giá trước cho xuất viện • ≥95: nguy cao → Khả vàng da nặng 40% đánh giá lại 4-8 • 75 - mg/dL/ngày (0,2 mg/dL/giờ) 3.1 Bệnh não cấp bilirubin • Sớm (1-2 ngày): bú giảm, TLC giảm, khóc thét • Trung gian (5-7 ngày): nút yếu, TLC duỗi kích thích, quấy khóc khó dỗ, sốt Giai đoạn xử trí kịp thời đứa trẻ trở lại bình thường • Tiến triển nặng (>1 tuần): ngưng thở, bỏ bú (giai đoạn bú phải giảm) , sốt, co cứng duỗi + đạp xe/vặn vẹo tứ chi, lơ mơ • Hình ảnh slide bé giai đoạn trung gian vào giai đoạn nặng bé duỗi bệnh nhân uốn ván Sub: Bệnh não cấp gồm giai đoạn • Sớm: Sau bilirubin cịn máu ngày -> bú giảm, trương lực giảm, khóc thét (âm sắc cao) • Trung gian: Tăng lên, trương lực gồng, quấy khó dỗ, kèm sốt bú yếu • Tiến triển nặng: tr/c thần kinh rõ > khỏi học, khơng điều trị • Tăng trương lực gồng ưỡn lên, liên tục giống hội chứng ngoại tháp giống đứa bại não 3.2 Bệnh não mạn bilirubin • Đây quy ước khơng biết bilirubin vào não hay cịn gọi vàng da nhân • Năm đầu: TLC giảm, tăng phản xạ gân sâu, chậm phát triển vận động • Sau năm: rối loạn vận động (múa vờn, rung chi, loạn trương lực); điếc thần kinh; mắt nhìn chằm chằm hướng lên → khắc phục di chứng • Trẻ < 35 tuần: bất thường trương lực thường sau tháng tuổi điều chỉnh trương lực chưa hoàn chỉnh trẻ sanh non 274 3.3 Ngưỡng bilirubin gây bệnh não? • Trẻ ≥ 35 tuần + 25mg/dl (do cịn tính lượng trực tiếp đó) có nguy vào máu cao q khả bão hòa Albumin → Nguy gây bệnh não Nếu bilirubin TP + tăng GT (> 80% bilirubin TP) → Phải xử trí biến chứng não Đối với bilirubinTT tiếp cận khác nhiên bilirubin TT không gây bệnh não, thường TT gây suy gan, RLĐM 3.5 Yếu tố nguy bệnh não (Tăng tạo bilirubin không gắn kết): Ảnh hưởng hàng rào máu não liên kết Alb - bil • Tán huyết: Tăng tốc độ hình thành bilirubin → qua HRMN nhiều • Toan máu: Tăng tính thấm qua HRMN • Hạ thân nhiệt • Hàng rào máu não: non tháng, tăng áp lực thẩm thấu, xuất huyết não, viêm màng não → Tăng tính thấm • Tỷ lệ Albumin thấp < 2,5 mg/dl khả gắn kết bilirubin bị giảm → Tăng lượng bilirubin tự • Các Acid béo tự bilirubin chuyên chở nhiều → cạnh tranh → Tăng bilirubin tự • Liên kết bilirubin – Alb: alb < 2,5 mg/dl, FFA/Alb >4/1, ceftriaxone, ibuprofen, aminophylline • An tồn: AMP (Ampicilin), CTX (Cefotaxim), VAN (Vancomycin) • Sub:??? tự chuyên chở Alb nên nồng độ chất tăng cao → cạnh tránh với gắn kết Alb với bilirubin → tăng nồng độ Alb tự → tăng nguy bệnh não 3.6 Yếu tố nguy (≥ 35 tuần): Lúc trẻ chưa vàng da • TSB trước xuất viện > bách phân vị 95th • Vàng da < 24 • Nguyên nhân tán huyết: bất đồng Rh, ABO, thiếu G6PD • Tuổi thai 35 - < 37 tuần: < 35 tuần khơng có YTNC? → Vì nhóm < 35 tuần khơng nhà sớm phải nằm nội viện nên theo dõi xử trí vàng da Cịn nhóm > 35 tuần thường sớm không theo dõi nội viện lại dễ vàng da • Xuất viện < 48 275 • Anh/chị chiếu đèn • Bướu huyết thanh, bầm đáng kể, đa hồng cầu • Bú mẹ hồn tồn (sụt cân > 12%, tiêu tiểu không đủ): sụt cân nhiều chứng tỏ bú không đủ → tiêu tiểu giảm đi, trẻ sơ sinh số lần tiểu số ngày tuổi → ước tính thơ • Nhiễm trùng huyết Sub: • Trẻ sinh có vàng da hoăc chưa có vàng da mà có yếu tố cần theo dõi chặt chẽ • Vàng da trẻ sơ sinh diễn tiến từ đầu tới chân ngồi • Tất trẻ sơ sinh sinh có tăng bilirubin máu Vàng da biểu lâm sàng trẻ sơ sinh từ 5-7 mg% Tăng bilirubin có YTNC để xử trí ngun nhân • Thường bệnh não bilirubin xảy tuần đầu sau sinh phần lớn tập trung tuần đầu Sau hàng rào máu não ổn định QUY TẮC KRAMER • Đo bilirubin vàng da tới rốn! • Khi đứa nhỏ chiếu đèn hay đứa trẻ da sậm máu qui tắc không Nồng độ (mg/dl)= x (n+1) XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ • Bf > μg/dL??: khó định lượng! • B/A ratio: dễ nhiễu, giá trị trẻ sinh non Sub: • XV kích thích vi khuẩn cắt bilirubin TT thành bilirubin GT tái hấp thu vào máu MỤC TIÊU XỬ TRÍ VÀNG DA bilirubin Yếu tố nguy Nguyên nhân Yếu tố nguy bệnh não Sub: Nguyên nhân quan trọng hàng đầu mà thứ yếu Quan trọng đánh giá mức độ vàng da, yếu tố nguy yếu tố nguy bệnh não để theo dõi xử lí kịp thời NGUN TẮC CHUNG XỬ TRÍ • Nhận biết sớm trẻ có nguy vàng da nặng: Bú không đủ, sụt cân mức > vàng da bú mẹ khơng đủ, xuất sớm 3d sau sinh, chủ yếu dựa vào YTNC • Đảm bảo tiểu, tiêu lượng đủ: Trẻ bú mẹ hồn tồn khó đánh giá bú đủ hay không, thể qua tiêu tiểu trẻ • Phát sớm & điều trị nguyên nhân gây vàng da nặng • Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng • Điều chỉnh yếu tố nguy bệnh não: Ví dụ ngun nhân chuyển hóa, YTNC điều chỉnh 277 • Chỉ định thay máu, chiếu đèn, thuốc lúc: Chú ý bất đồng nhóm máu mẹ • • • Sub: Đủ: số lần tiểu số ngày sau sinh ngày 1 lần, ngày 2 lần Đi tiêu: 24h sau sinh sau số lần tiêu tương ứng số lần tiểu 8.1 Chỉ định thay máu trẻ ≥ 35 tuần • Dựa vào có nguy bệnh não hay khơng tuổi thai • Chia làm >=38 tuần 38 tuần 10 x CN Sub: • Thay máu khẩn ngưỡng thay máu 5mg/dl • Trên 30mg/dl thay máu khẩn hết 8.1.1 Hiệu thay máu • Thay lần thể tích (160 ml/kg) TSB giảm 2TC (# 86%) • Thay lần thể tích máu: TSB giảm 3TC (# 95%) • Thay lần thể tích máu: TSB giảm 1TC (#63%) Sub: • Thể tích máu sơ sinh khoảng 80ml/kg thay qua tĩnh mạch rốn • Bilirubin giảm 50% so với trc chấp nhận • Di chứng nhìu mà tăng lên khơng bao nhiu • Ngưỡng để đánh giá điều trị, nhiên với trẻ < 35w khơng có chứng giá trị ngưỡng thay máu tại, khoảng khơng phải ngưỡng thay máu tuyệt đối Phải phụ thuộc vào diễn tiến để định thay máu 8.2 Chỉ định chiếu đèn trẻ ≥ 35 tuần 278