04 điều trị basedow

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP TS.BS Lê Tuyết Hoa Ngày soạn: tháng 10/2017 Khuyến cáo ATA 2016 PHÂN LOẠI MỨC KHUYẾN CÁO & CHẤT LƯỢNG CỦA CHỨNG CỨ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để lên kế hoạch Rx Mức độ nhiễm độc giáp đặc biệt biến chứng tim mạch & thần kinh Mức độ nặng bệnh tỉ lệ với nồng độ hormone fT4 & T3 (mối tương quan vừa; tương quan nghịch theo tuổi) Tuổi Bệnh kèm ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để lên kế hoạch Rx Đánh giá sinh hóa TSH, fT4 T3 (cường giáp nhẹ: fT4 BT, có T3 tăng TSH bị ức chế  giai đoạn sớm Basedow) ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để lên kế hoạch Rx Đánh giá nguyên nhân (rec 1) Cân nhắc chọn xét nghiệm Strong recommendation, moderate-quality evidence Điều trị triệu chứng (rec 2) Chỉ định β-blocker người có triệu chứng nhiễm độc giáp người già, người có nhịp tim lúc nghỉ > 90 lần/ph bệnh tim mạch kèm Strong recommendation, moderate-quality evidence Lợi ích GIẢM (nhịp tim, ha, yếu cơ, run ) Cải thiện chức sinh lý (physical functioning) Ức chế Calcium (verapamil diltiazem) kiểm sốt người không phù hợp với ức chế beta β-blocker Rx nhiễm độc giáp ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW Khi ngưng ATDs, làm ? (rec.23) –Đo TRAb trước ngừng ATD: có thêm thơng tin cai thuốc & thoái triển bệnh Strong recommendation, moderate-quality evidence –Thời gian điều trị 12-18 tháng (nếu dùng MMI), chấm dứt TSH & Tr-Ab bình thường thời điểm Strong recommendation, high-quality evidence –Theo dõi CN tuyến giáp năm sau Định nghĩa lui bệnh: TSH, fT4 T3 bình thường sau năm ngưng thuốc KHI NGƯNG ATDs – Người có nguy lui bệnh thấp: – Nam giới – hút thuốc – bướu to (≥ 80g) – TRAb cao thời điểm ngưng thuốc Giải pháp cho CG tái phát: - Cân nhắc Sx xạ trị - Nếu BN muốn uống thuốc  MMI liều thấp > 12-18 tháng Weak recommendation, low-quality evidence Nếu TR-Ab cịn cao kéo dài, làm ? (rec.23) - Tiếp tục ATD liều thấp 12-18 tháng chọn Sx, Xạ trị Cơ hội thành cơng: • BN nữ • trẻ • bệnh nhẹ ổn định với liều MMI thấp MMI dài lâu lựa chọn hợp lý - Theo dõi TR-Ab 1-2 năm, âm tính ngừng thuốc - Theo dõi CN tuyến 4-6 tháng - Tái khám 6-12 tháng Khi chọn phẫu thuật (rec 24-26) Chuẩn bị BN cho Sx -Chỉ định ATD để đạt bình giáp trước mổ± ức chế β (tránh bão giáp) Strong recommendation, low-quality evidence -Nếu BN khơng thể trở bình giáp, cần mổ khẩn (urgent) BN dị ứng vớ ATDs, nên điều trị đủ với • • • • β blocker KI glucocorticoids cholestyramin trước mổ Strong recommendation, low-quality evidence - Đo Ca 25(OH)vitD trước mổ Bổ sung Ca, vit D (hoặc hai) cần để dự phòng (2 tuần trước mổ), giảm hạ Ca sau mổ Strong recommendation, low-quality evidence ĐIỀU TRỊ PHẪU (rec.27-28) - Cắt tuyến gần toàn phần toàn phần Strong recommendation, moderate-quality evidence - Chọn sở có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm Strong recommendation, moderate-quality evidence ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT – Điều trị triệu chứng – Corticoid (dành cho người có Clinical Activity Score cao) – Xạ trị chỗ – Phẫu thuật TÁI PHÁT BỆNH Basedow: liều thấp carbimazol ? Vấn đề : Basedow tái phát thường xạ trị phẫu, TKGTH dùng để chuẩn bị Phương pháp: 238 BN tái phát , điều trị: - Xạ trị LT4, - Liều thấp MMI(2.5-7 mg/ngày) Theo dõi 80 ± 35 tháng (xạ trị) 71 ± 40 (MMI) Kết  Khơng có tác dụng phụ  QoL  Đạt bình giáp nhiều nhóm MMI Villagelin, Thyroid 2015 CƠN BÃO GIÁP Cơn bão giáp tình trạng bù cường giáp gây nguy hiểm đến tính mạng CƠN BÃO GIÁP: yếu tố thuận lợi – Stress tinh thần – Nhiễm trùng – Bỏ thuốc kháng giáp đột ngột – Sau phẫu thuật, chấn thương – Phẫu thuật tuyến giáp chưa bình giáp – Điều trị Iode phóng xạ liều cao Thang điểm Dx bão giáp Rối loạn điều hòa nhiệt độ 37,2-37,7oC 37,8-38,3oC 38,3-38,8 oC 38,9-39,4 oC 39,4-39,9 oC ≥ 40oC 10 15 20 25 30 Burch and Wartofsky THUỐC & LIỀU điều trị bão giáp ĐIỀU TRỊ NHÂN ĐỘC GIÁP TRẠNG Rx u độc giáp/ đa nhân hóa độc – Xạ trị 131I – Phẫu thuật – Đôi methimazole liều thấp kéo dài ĐIỀU TRỊ VIÊM GIÁP: điều trị triệu chứng TÓM TẮT – Cường giáp tùy theo nguyên nhân, lựa chọn BN khả sở mà chọn giải pháp phù hợp – Thuốc kháng giáp thường chọn lựa, hiệu lực kiểm sốt bệnh, cần theo dõi sát tác dụng phụ gặp nặng nề (giảm BC hạt, viêm gan hoại tử)