NHỮNG THAY ĐỔI CƠ THỂ NGƯỜI MẸ KHI CÓ THAI NHỮNG THAY ĐỔI CƠ THỂ NGƯỜI MẸ KHI CÓ THAI MỤC TIÊU HỌC TẬP 1 Kể được những biến đổi về nội tiết trong cơ thể người có thai 2 Trình bày được những biến đổi b[.]
NHỮNG THAY ĐỔI CƠ THỂ NGƯỜI MẸ KHI CÓ THAI MỤC TIÊU HỌC TẬP 1- Kể biến đổi nội tiết thể người có thai 2- Trình bày biến đổi phận sinh dục người có thai 3- Nêu biến đổi khác phận sinh dục người phụ nữ có thai 4- Áp dụng kiến thức học để giải thích cho thai phụ hướng dẫn tự chăm sóc thai nghén Khi có thai, thể người phụ nữ nhiều biến đổi giải phẫu, sinh lý chuyển hóa tất phận thể, đặc biệt có biến đổi quan trọng phận sinh dục quan chịu trách nhiệm thai nghén sinh đẻ SỰ THAY ĐỔI NỘI TIẾT 1.1 Nội tiết hoc thai kỳ Các hormon steroid - Vai trị hồng thể thai nghén: Khi thụ tinh, hồng thể buồng trứng tồn khơng teo vịng kinh khơng thụ tinh để trở thành hoàng thể thai nghén tồn đến tháng sau teo dần Do lượng progesteron estrogen tiếp tục trì tăng lên đảm bảo cho thai nghén thuận lợi - Vai trò đơn vị thai: Sau tháng, chức hoàng thể hết, đơn vị thai thay để tiết hormon steroid Khác với hoàng thể, thai đơn vị nội tiết hồn chỉnh nên khơng thể sản xuất hormon steroid từ tiền chất cholesterol, chuyển đổi progesterone thành androgen estrogen Muốn hoàn chỉnh trình này, cần tuyến nội tiết thai nhi mẹ Progesterone tổng hợp từ cholesterol có nguồn gốc máu mẹ chuyển tới Ba phần tư lượng Progesterone tổng hợp chuyển tới mẹ, chuyển hoá đào thải dạng pregnandiol, lượng lại chuyển tới thai nhi Progesterone có vai trị quan trọng việc giữ thai Tuy nhiên hàm lượng progesterone thay đổi nhiều theo thời gian nên việc định lượng khơng có ý nghĩa tiên lượng chẩn đốn Estrogen có vai trị quan trọng việc giữ thai phát triển thai Estrone estradiol tổng hợp từ dehydroepiandrosterone sulfate có nguồn gốc từ mẹ thai Estriol có nguồn gốc từ nhau, tổng hợp từ 16-hydroxyandrostenedione mà phần lớn tổng hợp từ gan thượng thận thai nhi Hàm lượng estriol máu nước tiểu phản ánh hoạt động đơn vị thai, có ý nghĩa khảo sát sức khoẻ thai Tuy nhiên biến động lớn estradiol làm cho việc định lượng đơn đơc estriol khơng có ý nghĩa lâm sàng Các hormon polypeptide: - Human chorionic gonadotrophin (HCG): HCG sản xuất từ tế bào nuôi, cấu tạo glycoprotein tạo thành từ chuỗi anpha beta Chuỗi anpha giống chuỗi anpha TSH LH Chuỗi beta đặc trưng cho HCG, sở định lượng HCG Việc định lượng xác HCG với độ nhạy cao cho phép chẩn đốn sớm thai nghén sớm chưa có dấu trể kinh Nồng độ HCG gia tăng nhanh chóng nước tiểu huyết thai phụ, tối đa vào khoảng 2,5 tháng, sau giảm dần, đạt mức ổn định vào tháng thứ thai kỳ Vai trò sinh lý HCG chưa hiểu biết rõ ràng: + Trong đầu thai kỳ, trì hồng thể biến chúng thành hồng thể thai kỳ + Biệt hố giới tính nam thai nhi + Kích thích hoạt động tuyến giáp + Tăng phóng thích relaxin từ hồng thể, làm giản mạch máu tử cung giảm co thắt tử cung - Human placenta lactogen (HPL) HPL tiết tế bào nuôi, hàm lượng tăng lên đặn với phát triển bánh nhau, tối đa tuần 36, sau giảm dần Các tác dụng chuyển hóa bao gồm tăng ly giải mỡ, làm tăng axit béo tự máu cung cấp lượng cho trình trao đổi chất mẹ dinh dưởng thai HPL có tác dụng kháng Insulin làm tăng insulin máu tạo điều kiện tổng hợp protein cung cấp axitamin vận chuyển tới thai HPL tham gia vào trình tạo sữa prolactin 1.2 Các hocmon tuyến nội tiết khác Trong thể thai phụ (tuyến yên, tuyến giáp, tuyến cận giáp , tuyến thượng thận, tuyến n) có nhiều thay đổi Tuyến n: tăng kích thước thai kỳ, tăng thêm khoảng 35% so với khơng có thai Tuyến n khơng có vai trị trì thai kỳ Hormon tăng trưởng tháng đầu thai kỳ tiết từ tuyến yên mẹ, nồng độ máu nước ối vào khoảng 0,5-7,5ng/ml giống khơng có thai.Vào tuần thứ 8, hormon tăng trưởng phát tiết từ bánh nhau, 17 tuần bánh nguồn gốc tiết hormon Nồng độ huyết tăng chậm khoảng 3,5 ng/ml lúc 10 tuần, đến 14ng/ml lúc thai 28 tuần sau khơng đổi Hormon tăng trưởng nước ối đạt tối đa vào tuần 14-15, sau giảm dần giá trị bình thường sau 36 tuần Prolactin tăng cao thai kỳ, gấp 10 lần, khoảng 150ng/ml thai đủ tháng so với người phụ nữ không mang thai Ngay sau sanh, nồng độ prolactin huyết giảm tiết theo nhịp độ cho bú Vai trò prolactin đảm bảo tiết sửa Tuyến giáp: to lên mang thai tăng sinh mạch máu tăng sản tuyến Chuyển hóa tăng Tuyến cận giáp: Nồng độ hormon tuyến cận giáp giảm tháng đầu, sau tăng từ từ lên Nội tiết tố cận giáp giúp kiểm soát phân bố can xi Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu canxi huy động cho thai Tuyến thượng thận: Trong thai kỳ hình dạng tuyến thượng thận thay đổi Tốc độ tiết cortisol không đổi thời gian bán hủy tăng thai phụ nên nồng độ cortisol tăng đáng kể, phần lớn gắn với globulin dạng transcortin có tác dụng tồn thân Tuyến thượng thận nguồn tiết cortisol có thai, sau người ta cho banh có tiết khoảng 25mg ngày Tác dụng làm tăng đường huyết, làm thay đổi hoạt động kháng thể Aldosteron tuyến thượng thận mẹ tiết ra, có thai, nội tiết tăng nhiều gây tình trạng ứ đọng nước muối thể 1.3 Bản thân tuyến nội tiết thai nhi: đưa vào thể mẹ số chất nội tiết nội tiết tuyến thượng thận NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ Ở BỘ PHẬN SINH DỤC 2.1 Thay đổi tử cung - Vị trí: Tử cung lớn dần theo tuổi thai, tháng đầu tử cung nằm tiểu khung, sau nằm vùng bụng - Dung tích: tử cung lúc bình thường khoảng 5-10 ml, đến thai đủ tháng, dung tích trung bình lên tới lít - Kích thước: Khi khơng có thai nắn ngồi thành bụng khơng thấy đáy tử cung Thai tháng chiều cao đo xương mu cm tháng sau tử cung to lên trung bình cm Khi thai đủ tháng chiều cao tử cung từ xương mu đến đáy trung bình 30-32 cm Người ta từ chiều cao tử cung đo để tính tuổi thai theo công thức sau: Tuổi thai (tháng) = Chiều cao tử cung +1 Để tính tuổi thai từ “tháng” “tuần” lấy số tháng nhân với cộng thêm tuần cho ba tháng - Trọng lượng; tử cung chưa có thai khoảng 50-60 gam, sau đẻ thai nhau, trọng lượng 1000 gam (tăng 20 lần) Các yếu tố dẫn tới tăng trọng lượng tử cung phì đại sợi tử cung, tăng giữ nước tử cung, mạch máu nuôi dưỡng tử cung tăng sinh kể động mạch, tĩnh mạch mao mạch - Hình thể: Trong ba tháng đầu tiên, tử cung to nhanh đường kính trước sau đường kính ngang khiến có hình cầu, khám âm đạo, ngón tay đặt túi bên dễ dàng chạm đến thân tử cung (dấu hiệu Noble) Sau tháng tử cung có hình trứng, cực (đáy tử cung) to cực (eo tử cung) Ba tháng cuối hình dáng tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi nằm bên - Về mặt cấu tạo: tử cung có gồm phần: thân- eo- cổ tử cung Thành tử cung gồm lớp từ vào trong: phúc mạc- cơ- niêm mạc Lớp phúc mạc bao phủ thân tử cung dính chặt vào lớp cơ, khơng thể bóc lớn lên, rộng bao bọc tử cung tăng thể tích Phúc mạc phủ từ eo trở xuống loại bóc Khi tử cung lớn lên đoạn eo dài đến gần đẻ trở thành đoạn tử cung (mặt trước đoạn dài tới 10 cm so với eo tử cung trước 0,5cm) Phúc mạc đoạn bóc Cơ tử cung cấu tạo lớp, vịng, ngồi doc, lớp chéo Đoạn có hai lớp dọc vịng, khơng có lớp chéo nên mỏng thân tử cung Cơ thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh lớp có sợi đan chéo Nhờ có lớp sau đẻ, tử cung co lại, mạch máu bị sợi đan chéo gọng kim bóp nghẹt lại, tránh băng huyết cho sản phụ Niêm mạc tử cung có thai biến dần thành ngoại sản mạc - Tại cổ tử cung: Cổ tử cung khơng có thai khối hình trụ có ống cổ tử cung, thông với buồng tử cung qua lỗ thơng với âm đạo qua lỗ ngồi Khi có thai, hình dáng cổ tử cung thay đổi, to thêm mềm Ở người rạ, cổ tử cung mềm sớm người so Do mạch máu tăng sinh nên cổ tử cung thường mầu tím Về hướng, cổ tử cung thường quay sau tháng cuối mặt trước đoạn tử cung phát triển nhiều mặt sau Các tuyến ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống gọi nút nhầy cổ tử cung Nhờ nút buồng ối có thai nhi tử cung cách ly với âm đạo người mẹ, hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo lên Khi chuyển cổ tử cung mở dần lỗ (gọi xóa) làm ống cổ tử cung rộng dần ngắn lại Khi xóa hết, lỗ ngồi cổ tử cung bắt đầu dãn (gọi mở) Khi mở trọn lỗ rộng đến 10 cm thai đẻ ngồi Khi cổ tử cung xóa, mở, nút nhầy cổ tử cung lỏng chảy âm đạo kèm chút máu gọi “ra nhớt hồng” báo hiệu bắt đầu chuyển 2.2 Thay đổi buồng trứng ống dẫn trứng - Khi có thai buồng trứng xung huyết, to nặng trước, có nhiều mạch máu tân sinh - Hồng thể thai nghén to hồng thể vịng kinh bình thường, teo sau tháng Các nang nỗn khơng phát triển chín theo chu kỳ trước Buồng trứng khơng phóng nỗn thai phụ khơng có kinh suốt thời gian thai nghén - Khi tử cung to lên, ống dẫn trứng buồng trứng đẩy lên cao theo vị trí đáy tử cung 2.3 Thay đổi âm hộ, âm đạo - Khi có thai, tượng xung huyết, mạch máu âm hộ dãn ra, nhìn thấy dãn tĩnh mạch vùng mơi lớn Các mô liên kết vùng âm hộ ứ nước dầy lên mềm Âm vật vùng tiền đình tím lại - Âm đạo có thai, niêm mạc màu tím xung huyết tăng sinh mạch máu Thành âm đạo dày lên, mô liên kết ngấm nước lỏng lẻo, trơn âm đạo phì đại giống tử cung Những biến đổi làm cho âm đạo mềm, dài có khả dãn rộng cho thai nhi chui sanh Khi có thai dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có màu trắng đục độ PH toan vi khuẩn cộng sinh âm đạo (vi khuẩn Doderlin) phát triển để biến glycogen biểu mô âm đạo thành axit lactic NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁC CƠ QUAN NGOÀI BỘ PHẬN SINH DỤC 3.1 Thay đổi vú Sau thụ tinh, vú luôn căng ngày to tuyến sữa ống dẫn sữa phát triển Quầng vú, núm vú thẫm màu Tại quầng vú hạt hạt kê Các mạch máu vú tăng sinh, dãn rộng nên xuất lưới tĩnh mạch lên da ngực Gần đến ngày đẻ vú có sữa non Vú quan tiếp tục biến đổi hoạt động sau sinh 3.2 Thay đổi da, cân, xương khớp Khi có thai thường thấy xuất vết xạm mặt vùng trán, gò má, cổ Trên bụng từ nửa sau thai kỳ xuất vết rạn mầu tím đen, hình vịng cung chung quanh rốn, có lan xuống đến đùi Đặc điểm nhiều rõ người so Sau đẻ vết xạm rạn da mầu di tích vết rạn thành bụng có màu xà cừ tồn suốt đời Đường nối rốn mu biến màu, trở nên nâu đen Các thành bụng mềm dãn Cân hai thẳng to thành bụng dãn rộng, có gây nên thoát vị thành bụng Hệ thống cân dây chằng khớp xương ngấm nước, mềm có khả dãn tốt làm cho khớp bất động bán động khung xương chậu có khả hoạt động tạo điều kiện thuận lợi cho sinh nở sau Hệ thống xương bị ngấm nước nên mềm Có thể gặp tình trạng lỗng xương lượng canxi huy động nhiều để tạo xương cho thai nhi Cột xương sống có thai có nhiều biến dạng: đoạn cổ thắt lưng ưỡn trước; đoạn ngực – cụt cong sau nhiều Những tháng cuối thai nghén gặp tượng đau, tê bì, mỏi yếu chi 3.3 Thay đổi huyết học Khi có thai thể tích máu tăng lên đáng kể, tới 50%, thể tích máu tăng nhằm đáp ứng cho lớn lên tử cung mạch máu phì đại, bảo vệ mẹ thai với tượng giảm hồi lưu hệ tĩnh mạch tư nằm ngữa đứng, bảo vệ mẹ máu sanh Trong số lượng máu tăng lên đó, mức tăng huyết cầu thường thấp mức tăng huyết tương nên máu bị loãng dễ bị thiếu máu Lượng huyết cầu tố bình thường khơng có thai phụ nữ 12 g/ 100 ml máu (12 g%) người có thai lượng huyết cầu tố trung bình 11g% Dưới mức thai phụ bị coi thiếu máu Các thành phần khác máu có thứ tăng bạch cầu (9000 đến 10.000, chí 12.000) cơng thức bạch cầu cũ, tiểu cầu (300.000 đến 400.000), yếu tố đơng máu nói chung tăng, có lẽ nhằm tránh nguy chảy máu giai đoạn sổ nhau, fibrinogen tăng từ 2,6g/l tăng đến 4g/l Cũng có thành phần máu giảm lúc chưa có thai lượng proitid huyết thanh, canxi sắt huyết thanh, dự trữ kiềm 3.4 Thay đổi máy tuần hồn Tim người có thai phải làm việc nhiều hơn: Cung lượng tim tăng 50% nhu cầu oxy tăng, thể tích máu tăng, diện tích tưới máu tăng Nhịp tim tăng thêm 10-15 nhịp/phút Nếu đa thai đa ối nhịp tim tăng thêm 25-30 nhịp/phút Những thay đổi khiến người bị bệnh tim dễ bị suy tim Các mạch máu tăng sinh, mềm, dài dãn to, cung lượng tim tăng, nhịp tim tăng huyết áp động mạch có thai giữ mức bình thường Tuy nhiên huyết áp tĩnh mạch, chi tăng tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới, dễ có tình trạng dãn tĩnh mạch, trĩ sưng phù bàn chân Hội chứng tụt huyết áp nằm ngữa: tháng cuối thai kỳ, tử cung đè vào tĩnh mạch chậu dẫn đến tuần hoàn tĩnh mạch tim bi giảm, làm giảm cung lượng tim thứ phát, gây hội chứng tụt huyết áp đáng kể khoảng 10% thai phụ 3.5 Thay đổi máy hô hấp Thể tích khơng khí lưu thơng qua phối tăng từ 7,25 lít/phút lên tới 10,5 lít/phút Nhịp thở thai phụ tăng Khi hô hấp, mức di động hoành tăng lên rộng Các khoảng gian sườn dãn rộng để cung cấp đủ oxy thải trừ carbonic cho mẹ thai Cơ hồnh đẩy lên cao nên thể tích khí cặn giảm 3.6 Thay đổi máy tiết niệu Thận to Tốc độ lọc máu qua thận tăng 50% Lưu lượng máu qua thận tăng từ 200 ml/phút lên 250 ml/phút Nước tiểu thai phụ có đường độ lọc máu qua cầu thận tăng độ tái hấp thụ thận không tốt Hồng cầu prơtêin khơng có nước tiểu Tại bàng quang, bắt đầu thai nghén, tử cung nằm tiểu khung, to len, đè vào nên dễ gây đái rắt Đến gần tháng đẻ, thai xuống thấp lại đè vào bàng quang gây đái rắt Cả bàng quang, bể thận niệu quản mềm ra, giảm co bóp chèn ép tử cung tác động Progesterone nên dễ ứ đọng nước tiểu gây tượng trào ngược từ bàng quang lên niệu quản dễ dẫn đến nhiễm khuẩn niệu quản-bàng quang-bể thận 3.7 Thay đổi máy tiêu hóa Khi có thai, ảnh hưởng nội tiết thai nghén, thai phụ thường có tình trạng tiết nước bọt, lợm giọng buồn nơn nơn mửa gọi “tình trạng nghén” Giai đoạn thường ăn uống lại hay ăn vặt “ăn gở” thức ăn chua, chát hay thứ linh tinh khác Khi thai lớn, tình trạng nghén hết thai phụ ăn trở lại bình thường Lúc thai phụ thường ăn khỏe nhu cầu dinh dưỡng tăng lên cho mẹ thai Dạ dày bị tử cung to đẩy lên, nằm ngang nên hay ợ ợ chua trào ngược dịch vị lên thực quản Ruột ổ bụng thay đổi vị trí Ruột thừa bị tử cung đẩy lên cao đến gan Ruột non ruột già giảm nhu động nên dễ táo bón Dễ bị trĩ dãn búi tĩnh mạch hậu môn tăng áp lực tĩnh mạch Răng dễ bị sâu tình trạng thiếu canxi từ dễ viêm lợi, miệng Chức gan biến đổi lúc có thai Túi mật giảm co thắt, mật ứ đọng kết hợp tăng cholesterol dễ tạo sỏi 3.8 Thay đổi máy thần kinh Về tâm lý cảm xúc, có thai người phụ nữ có biến đổi thể thay đổi tính tình, giảm sút trí nhớ, dễ giận hờn, cáu gắt, có khóc lóc Nhiều người bị rối loạn giấc ngủ: ban ngày ngủ gà ngủ gật đêm đến có lại khơng nhắm mắt Cuộc sống gia đình, trạng thái tình cảm, tinh thần thai phụ ảnh hưởng đến thai nghén phát triển thai nhi 3.9 Những thay đổi khác toàn thân Thay đổi chuyển hóa: quan trọng tình trạng lưu giữ nước thể tế bào Lượng nước tăng lên máu, tử cung vú lít; lượng nước tăng thai nhi, nước ối, bánh khoảng 3,5 lít Như tổng số nước tăng lên đến thai đủ tháng 6,5 lít Về muối khoáng: Nhu cầu chất sắt thường vượt nguồn sắt thai phụ có sẵn Nồng độ canxi máu giảm dẫn đến chứng co giật thiếu canxi Magiê giảm lúc chưa có thai Chuyển hóa chất đường bột (glucid), mỡ (lipid), đạm (protid) tăng lúc chưa có thai Nhu cầu lượng khoảng 2500cal/ ngày Thai nghén bình thường có số đặc điểm chuyển hóa sau, giảm đường huyết trung bình nhịn ăn, tăng đường huyết sau ăn tăng insulin huyết Những đặc điểm đảm bảo cung cấp glucose liên tục tới thai nhi Nếu tuyến tụy khơng cung cấp đủ Insulin dẫn tới tiểu đường thai kỳ Sự tăng trọng lượng thể Trong suốt thời kỳ thai nghén thai phụ bình thường tăng cân chừng 11 đến 12 kg, ba tháng đầu tăng ít, khoảng 0,5 đến kg, chí có khơng tăng cân tình trạng nghén kéo dài khiến thai phụ ăn uống Ba tháng giữa, cân nặng tăng chừng kg, ba tháng cuối tăng 5-6 kg Nếu tăng cân ít, kg mẹ thai bị suy dinh dưỡng, tăng nhiều, 14 kg có khả bị phù bệnh lý khác Theo khuyến cáo Viên Y hoc Hoa kỳ , tăng cân trình mang thai dựa vào số khối thể(BMI) BMI trước mang thai Chỉ số tăng cân theo khuyến cáo 29( béo phì) 6kg Thân nhiệt: vịng kinh có phóng nỗn, thân nhiệt người phụ nữ sau phóng nỗn mức cao ngày bắt đầu vòng kinh Trường hợp thụ thai thân nhiệt ba tháng đầu tiếp tục mức cao tồn hoàng thể thai nghén Từ tháng thứ tư trở đi, thân nhiệt trở lại mức bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Sản Phụ khoa(2007), Bộ môn Phụ Sản, Trường ĐHY Dược Thành phố Hồ Chí Minh 3.Charles R.B Beckmann and al(2010), Maternal-fetal physiology, Obstetrics and Gynecology, p.43-55 2.F Gary Cunningham and al.(2010), Maternal physiology, Williams Obstetrics, chap.5 LƯỢNG GIÁ Vào cuối thai kỳ, trọng lượng trung bình tử cung là: A 400-500g B 600-700g C 800-900g D 1000-1100g E 1500g Trong lúc mang thai, cung lượng tim tăng A Nhu cầu oxy tăng B Thể tích máu tăng C Kích thước mạch máu tăng D A, B C E A, B Trong thai kỳ, nồng độ progesterone tăng làm giảm trương lực trơn gây ra: A Dãn niệu quản B Dễ trào ngược thực quản C Dễ gây sỏi mật D A,B,C E B,C Bất thường thường gặp thời kỳ mang thai: A Đái tháo đường B.Tiền sản giật C Bệnh tim D Nhiễm trùng đường tiểu E Thiếu máu thiếu sắt Trong tháng cuối thai kỳ, người mẹ bị tụt huyết áp nằm ngữa, chon câu cho thái độ xử trí trường hợp này: A Truyền dịch, thở oxy B Trợ tim, thở oxy C Nằm nghiêng trái D Nằm nghiêng phải E A,D ĐÁP ÁN 1D 2D 3D 4E 5C