Luật bảo hiểm ý tế

1 Nhóm đối tượng phải tự đóng tiền mua BHYT: - Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh

- Về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức

đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT;

- Thẻ BHYT;

- Phạm vi được hưởng BHYT;

- Tổ chức KB, CB cho người tham gia BHYT;

- Thanh toán chi phí KB,CB BHYT;

- Quỹ BHYT ;

- Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT Nhận xét:

Luật BHYT không áp dụng đối với các loại hình BHYT

mang tính kinh doanh Quy định này xuất phát từ việc xác định BHYT là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận

Click to add Title

21 Về phạm vi điều chỉnh

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối

tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà

5.1 Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo

quy định của Luật này.

5.2 Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.

5.3 Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích 5.4 Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.

5.5 Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.

5.6 Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp

vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT

Click to add Title

23 Các hành vi bị nghiêm cấm

1) Nhóm đối tượng phải tự đóng tiền mua BHYT:

- Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời

hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là

người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND;

Theo quy định của NĐ 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009

hướng dẫn thi hành một số điều của luật BHYT thì:

dân tộc thiểu số, vùng KT-XH đặc biệt

khó khăn Mức đóng = 3% (01/07/2009 đến 31/12/2009) và = 4,5% (từ

01/01/2010) mức lương tối thiểu chung Đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 1/7/2009 ngân sách Nhà nước

hỗ trợ 50% mức đóng.

- Học sinh, sinh viên; mức đóng = 3%

(từ 1/1/2010) mức lương tối thiểu chung

Nhà nước hỗ trợ 50%

lương tối thiểu chung, được Nhà nước hỗ trợ 30%

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá

thể; mức đóng = 4,5% (từ 1/1/2014) mức

lương tối thiểu chung

- Thân nhân của người lao động mà NLĐ

có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong

cùng hộ gia đình; mức đóng = 4,5% (từ

1/1/2014) mức lương tối thiểu chung

-Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ

ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm

xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành;

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp;

- Thân nhân người lao động làm công hưởng lương theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

đối với khu vực thành thị và bằng 60.000 đồng/người đối với khu vực nông thôn và miền núi

-Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ

tháng một lần hoặc một lần cho cả năm, khi Nhà nước điều chỉnh mức lương tối thiểu thì không phải đóng bổ sung phần chênh lệch mức đóng do điều chỉnh mức lương tối thiểu:

-Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.

- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.

-Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.

b) Đối tượng sau đây được giảm mức đóng BHYT khi có từ hai thân nhân trở lên tham gia BHYT:

Thân nhân của người lao động bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con

đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ

2) Nhóm đối tượng sẽ do tổ chức BHXH đóng 100% tiền mua BHYT:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng

tháng: mức đóng = 3% (từ 1/7/2009 đến 31/12/2009) Từ

1/01/2010 mức đóng = 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp

mất sức lao động hàng tháng

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do

bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; mức đóng = 3% (từ

1/7/2009 đến 31/12/2009) Từ 1/01/2010 mức đóng = 4,5%

mức lương lương tối thiểu

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang

hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; mức đóng =

3% (từ 1/7/2009 đến 31/12/2009) Từ 1/01/2010 mức đóng =

4,5% mức lương lương tối thiểu.

% mức trợ cấp thất nghiệp

kể từ 1/1/2010

4) Nhóm đối tượng sẽ do người lao

động đóng:

Thân nhân của người lao động mà

người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng

và sống trong cùng hộ gia đình

Mức đóng của đối tượng này là 3% mức lương tối thiểu kể từ ngày 01/01/2014.

cứ vào tình hình phát triển KT-XH của đất nước trong từng giai đoạn

- Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.

- Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người

sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.

nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp, xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể

-Hàng tháng người LĐ đóng cho thân nhân của

người lao động mà NLĐ có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

- Hàng tháng tổ chức BHXH đóng BHYT cho

công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng; NLĐ đang hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày.

Luật đã bổ sung thêm đối tượng cận nghèo vào nhóm đối tượng được thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên cũng như loại bỏ các trường hợp chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS ra khỏi các trường hợp không được hưởng BHYT

Theo quy định của Luật, mức hưởng

bảo hiểm y tế được chia thành 3 mức

(100%, 95%, 80%) tùy theo tuyến và nhóm đối tượng khác nhau

Cụ thể: Đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ

quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người có công với cách mạng

và thân nhân của đối tượng này; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật Trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

- Đối tượng được hưởng 95% BHYT là người hưởng lương

4.2 Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

4.2 Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

- KB,CB, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

- KB,CB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

- KB,CB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- KB,CB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp

y tâm thần.

-Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học Đây là các quy định xuất phát từ việc bảo đảm cân đối giữa mức thu và mức chi bảo hiểm y tế.

a) Quyền của người tham gia BHYT

- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT

- Lựa chọn cơ sở KB, CB – BHYT ban đầu

- Được khám bệnh, chữa bệnh.

- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT.

- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT

- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp

luật về BHYT

c) Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế

- Yêu cầu người SDLĐ, đại diện của người tham gia BHYT, người

tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện BHYT

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KB, CB – BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT

- Yêu cầu cơ sở KB, CB- BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định BHYT

- Từ chối thanh toán chi phí KB, CB – BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KB, CB - BHYT

- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KB, CB mà tổ chức BHYT đã chi trả

- Kiến nghị với cơ quan NN có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm PL về BHYT

Việc giải quyết KN, được giải

quyết theo nguyên tắc tự hòa

giải giữa các bên có tranh chấp

về nội dung tranh chấp, trong

trường hợp hòa giải không

thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định của pháp luật.

Quy định phương pháp xử lý trong trường hợp cơ

quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách

nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật, thì bị xử lý:

Phải đóng đủ số tiền chưa đóng còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất

cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền

xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín

dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích

tiền từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo

lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân là năm

2014.

+ Có 19 nhóm thực hiện từ 01/07/2009 + Nhóm học sinh, sinh viên thực hiện từ 01/01/2010

+ Nhóm hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp thực hiện từ 01/01/2012

+ Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể thực hiện từ 01/01/2014

www.themegallery.com Company Name

Luật Bảo hiểm xã hội

(BHXH) được QH khóa XI

thông qua ngày 12/07/2006

Tòan văn của Luật có 11

BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC

www.themegallery.com Company Name

MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG

V

BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

IV

BẢO

HIỂM TỰ

NGUYỆN

c) Công nhân quốc phòng, công nhân công an; d) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp QĐND; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật CAND; người làm công tác

cơ yếu hưởng lương như đối với QĐND, CAND;

www.themegallery.com Company Name

BHXH bắt buộc bao gồm:

- Cơ quan nhà nước

- Đơn vị sự nghiệp, đơn vị VTND;

- Tổ chức CT, tổ chức CT – XH ,

tổ chức CT XH – NN , tổ chức XH – NN, tổ chức XH khác;

- Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ VN; doanh nghiệp, HTX, hộ

KD cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn,

sử dụng và trả công cho NLĐ

www.themegallery.com Company Name

tham gia bảo hiểm thất

nghiệp là công dân VN

làm việc theo HĐLĐ hoặc

tham gia BHTN là người

SDLĐ quy định tại khoản

2,2 (nêu trên) có sử dụng

từ 10 lao động trở lên

2.5 Người tham gia

BHXH tự nguyện là công

dân VN trong độ tuổi lao

động, không thuộc quy định

tại khoản 1.1 (nêu trên)

2.6 Cơ quan, tổ chức, cá

nhân có liên quan đến

BHXH Người lao động tham

gia BHXH bắt buộc, người

lao động tham gia BHTN,

người tham gia BHTN (gọi

chung là NLĐ)

www.themegallery.com Company Name

3.2 Bảo hiểm xã hội

www.themegallery.com Company Name

4.1 Mức hưởng bảo hiểm xã hội

được tính trên cơ sở mức đóng, thời

gian đóng bảo hiểm xã hội và có chia

sẻ giữa những người tham gia bảo

hiểm xã hội

4.2 Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt

buộc, bảo hiểm thất nghiệp được tính

trên cơ sở tiền lương, tiền công của

người lao động Mức đóng bảo hiểm

xã hội tự nguyện được tính trên cơ sở

mức thu nhập do người lao động lựa

chọn nhưng mức thu nhập này không

thấp hơn mức lương tối thiểu chung

4.3 Người lao động

vừa có thời gian đóng

bảo hiểm xã hội bắt

buộc vừa có thời gian

đóng bảo hiểm xã hội tự

nguyện được hưởng

chế độ hưu trí và chế độ

tử tuất trên cơ sở thời

gian đã đóng bảo hiểm

xã hội.

www.themegallery.com Company Name

4.4 Quỹ bảo hiểm xã hội được quản lý thống

nhất, dân chủ, công khai, minh bạch, được sử dụng đúng mục đích, được hạch toán độc lập theo các quỹ thành phần của bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện và bảo hiểm thất nghiệp.

4.5 Việc thực hiện bảo hiểm xã hội phải đơn

giản, dễ dàng, thuận tiện, bảo đảm kịp thời và đầy đủ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

xã hội.

của tổ chức công đoàn

5.1 Tổ chức công đoàn

có các quyền sau đây:

a) Bảo vệ quyền và lợi ích

hợp pháp của NLĐ tham gia

BHXH

b) Yêu cầu người sử dụng

lao động, tổ chức BHXH cung

cấp thông tin về bảo hiểm xã

hội của người lao động;

c) Kiến nghị với cơ quan

nhà nước có thẩm quyền xử

www.themegallery.com Company Name

đoàn có trách nhiệm sau

đây:

a) Tuyên truyền, phổ

biến chế độ, chính sách,

PL về BHXH đối với NL;

b) Kiến nghị, tham gia

xây dựng, sửa đổi, bổ

sung chế độ, chính sách,

pháp luật về BHXH;

c) Tham gia kiểm tra,

giám sát việc thi hành

pháp luật về BHXH

nhiệm của đại diện người

sử dụng lao động

6.1 Đại diện người sử

dụng lao động có các

quyền sau đây:

a) Bảo vệ quyền và lợi

www.themegallery.com Company Name

b) Kiến nghị, tham gia

xây dựng, sửa đổi, bổ sung

chế độ, chính sách, pháp

luật về BHXH;

c) Tham gia kiểm tra,

giám sát việc thi hành pháp

luật về BHXH

- Báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHXH.

www.themegallery.com Company Name

II QUYỀN, TRÁCH NHIỆM NLĐ,

NSDLĐ, TỔ CHỨC BHXH

II QUYỀN, TRÁCH NHIỆM NLĐ,

NSDLĐ, TỔ CHỨC BHXH