Đặc điểm di căn hạch của ung thư hắc tố da khá đặc biệt so với một số loại ung thư khác. Bệnh hay di căn và di căn khá sớm theo đường bạch huyết đến hạch khu vực, di căn theo đường máu đến phổi, gan, não, dưới da. Nhiều trường hợp mặc dù khối u nguyên phát có kích thước rất nhỏ, khó phát hiện nhưng đã có di căn hạch khá lớn 2,16,17. Đa phần bệnh nhân đến khám bệnh do2 có hạch to mà không biết mình có khối u, nốt ruồi, đặc biệt là u gan bàn chân.Một số phẫu thuật viên đã mổ cắt bỏ khối hạch to với chẩn đoán là khối u màkhông phát hiện khối u nguyên phát ở gan bàn chân hoặc kín đáo ở da 15.Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chủ yếu khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng. Bên cạnh đó, các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị đã được đưara trong nhiều nghiên cứu về ung thư hắc tố da ở nước ngoài, một số tác giảcho rằng độ dày khối u nguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất 1824.Các yếu tố khác bao gồm vị trí khối u, giai đoạn bệnh, số hạch khu vực di căn, típ mô bệnh học, xâm lấn Clark, nhân vệ tinh, loét khối u, giai đoạn phát triển, tỷ lệ nhân chia, lympho xâm nhập u và u xâm nhập bạch mạch cũng là các yếu tố tiên lượng quan trọng, ảnh hưởng tới kết quả điều trị
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THANH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẮC TỐ DA GIAI ĐOẠN II, III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THANH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẮC TỐ DA GIAI ĐOẠN II, III Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN ĐẠI BÌNH Hà Nội - Năm 2023 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành Luận án này, tơi giành nhiều thời gian, tâm huyết, nỗ lực, cố gắng vươn lên học tập công tác, tự trao đổi kiến thức, tiếp thu kiến thức từ thầy đồng nghiệp Tôi xin trận trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội quan tâm sâu sắc tới công tác đào tạo cán bộ, giúp tơi có hội học tập tiến hành cơng trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc thầy PGS.TS Nguyễn Đại Bình tận tình hướng dẫn tơi, đóng góp nhiều ý kiến quý báu bổ sung thêm nhiều kiến thức suốt trình học tập thực đề tài nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Nguyễn Tiến Quang, chủ tịch hội đồng quản lý bệnh viện, GS.TS Lê Văn Quảng Giám đốc bệnh viện, TS.BS Đỗ Anh Tú phó Giám đốc, PGS.TS Phạm Văn Bình phó Giám đốc Ban Giám đốc Bệnh viện K quan tâm sâu sắc tới công tác đào tạo cán bộ, tạo điều kiện thuận lợi giúp thực nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc thầy PGS.TS Vũ Hồng Thăng, PGS.TS Nguyễn Văn Chủ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu bổ sung thêm nhiều kiến thức suốt trình học tập thực đề tài nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc TS.BS Nguyễn Quang Thái, tập thể bác sĩ, anh, chị, em khoa ngoại Tam Hiệp - Bệnh viện K, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, nhiệt tình giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin trận trọng cảm ơn thầy, tập thể Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới cơng lao sinh thành, dưỡng dục Cha, Mẹ Tôi xin dành biết ơn sâu sắc tới vợ, con, gia đình người thân tạo điều kiện thuận lợi, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin cảm ơn bệnh nhân ung thư hắc tố da giúp tơi có thông tin quý báu để tiến hành nghiên cứu Vũ Thanh Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thanh Phương, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Đại Bình Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2023 Người viết cam đoan Vũ Thanh Phương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABCDE A : Asymmetrical shape (không đối xứng) B : Border irigularity (đường viền không đều) C : Color variegation (màu sắc biến đổi) D : Diamter greater than 6mm (đường kính tổn thương > mm) E : Evolution (sự tiến hóa) AJCC : American Joint Committee on Cancer (hội phòng chống ung thư Mỹ) BN : Bệnh nhân CS : Cộng GĐ : Giai đoạn GPB : Giải phẫu bệnh HE : Hematoxylin - Eosin HMMD : Hóa mơ miễn dịch MBH : Mơ bệnh học PT : Phẫu thuật STTT : Sinh thiết tức TB : Tế bào TBSST : Tế bào sinh sắc tố TNM : Tumor - Nodes - Metastasis (khối u - hạch khu vực - di xa) TPDC : Tái phát di UT : Ung thư UTHT : Ung thư hắc tố UTHTD : Ung thư hắc tố da UV : Bức xạ tia cực tím UV-A : Bức xạ tia cực tím nhóm A UV-B : Bức xạ tia cực tím nhóm B VEGF : Vascular endothelial growth factor (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu tạo mô học da 1.2 Chức sinh lý tế bào sinh sắc tố 1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư hắc tố da 1.3.1 Dịch tễ học ung thư hắc tố da 1.3.2 Các yếu tố nguy ung thư hắc tố da 1.4 Chẩn đoán ung thư hắc tố da 10 1.4.1 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán 10 1.4.2 Các công cụ sử dụng để phát sớm ung thư hắc tố da 11 1.4.3 Chẩn đoán sớm ung thư hắc tố da 12 1.4.4 Chẩn đoán xác định ung thư hắc tố da 13 1.4.5 Chẩn đoán giai đoạn mức vi thể, cho khối u nguyên phát 15 1.4.6 Chẩn đoán giai đoạn bệnh TNM ung thư hắc tố da 15 1.5 Các thể mô bệnh học ung thư hắc tố da 19 1.6 Con đường di ung thư hắc tố da 20 1.7 Đặc điểm di hạch khu vực ung thư hắc tố da 21 1.7.1 Cơ chế di hạch bạch huyết khu vực từ khối u nguyên phát 21 1.7.2 Di hạch bạch huyết cửa ngõ 22 1.7.3 Di hạch bạch huyết trung gian 30 1.7.4 Tính chất di theo đường hạch bạch huyết 30 1.8 Điều trị ung thư hắc tố da 31 1.8.1 Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn 31 1.8.2 Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn I 32 1.8.3 Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn II 32 1.8.5 Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn IV tái phát di 34 1.9 Một số yếu tố tiên lượng ung thư hắc tố da 35 1.9.1 Nhóm tuổi 35 1.9.2 Giới tính 36 1.9.3 Vị trí giải phẫu khối u 36 1.9.4 Bề dầy khối u nguyên phát 36 1.9.5 Xâm lấn vi thể Clark 36 1.9.6 Thể mô bệnh học khối u 37 1.9.7 Số lượng hạch khu vực di 37 1.9.8 Giai đoạn bệnh 37 1.9.9 Nhân vệ tinh quanh khối u vi thể 38 1.9.10 Loét bề mặt u nguyên phát 38 1.9.11 Giai đoạn phát triển 38 1.9.12 Tỷ lệ nhân chia vi trường 39 1.9.13 Tế bào lympho xâm nhập khối u 39 1.9.14 Khối u xâm nhập mạch máu 40 1.10 Một vài nghiên cứu ung thư hắc tố da Việt Nam Thế giới 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Thời gian nghiên cứu 43 2.3 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 43 2.3.3 Các biến số, số nghiên cứu 44 2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 47 2.3.5 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 47 2.3.6 Các tiêu chuẩn, tiêu chí đánh giá xếp loại 51 2.3.7 Quản lý thông tin phân tích số liệu 57 2.3.8 Sai số khống chế sai số nghiên cứu 57 2.3.9 Đạo đức nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm chung ung thư hắc tố da nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 60 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng ung thư hắc tố da 61 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư hắc tố da 63 3.1.4 Di hạch khu vực, xếp loại pTNM giai đoạn bệnh 65 3.2 Đặc điểm di hạch khu vực ung thư hắc tố da nhóm bệnh nhân nghiên cứu 66 3.2.1 Liên quan thời gian mắc bệnh với di hạch khu vực 66 3.2.2 Liên quan vị trí khối u nguyên phát với di hạch khu vực 67 3.2.3 Liên quan vị trí u gan bàn chân với di hạch khu vực 67 3.2.4 Liên quan khối u lâm sàng với di hạch khu vực 68 3.2.5 Liên quan hình thái lâm sàng khối u với di hạch khu vực 69 3.2.6 Liên quan nhân vệ tinh vi thể quanh u với di hạch khu vực 69 3.2.7 Liên quan thể mô bệnh học với di hạch khu vực 70 3.2.8 Liên quan khối u xâm nhập mạch với di hạch khu vực 70 3.2.9 Liên quan mức độ lympho xâm nhập khối u với di hạch khu vực 71 3.2.10 Liên quan tỷ lệ nhân chia khối u với di hạch khu vực 72 3.2.11 Liên quan loét khối u vi thể với di hạch khu vực 72 3.2.12 Liên quan độ dày khối u Breslow với di hạch khu vực 73 3.2.13 Liên quan phân loại Clark khối u với di hạch khu vực 73 3.2.14 Liên quan giai đoạn phát triển với di hạch khu vực 74 3.2.15 Liên quan yếu tố giới tính, nhóm tuổi màu sắc khối u với di hạch khu vực khơng có ý nghĩa 75 3.2.16 Số lượng hạch khu vực di liên quan đến vị trí u khơng có ý nghĩa76 3.3 Kết sau phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm năm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 77 3.3.1 Kết sau phẫu thuật 77 3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm năm toàn 82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93 4.1 Một số đặc điểm chung ung thư hắc tố da nhóm nghiên cứu 93 4.1.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 93 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng ung thư hắc tố da 95 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư hắc tố da 97 4.2 Đặc điểm di hạch khu vực ung thư hắc tố da nhóm bệnh nhân nghiên cứu 103 4.2.1 Liên quan thời gian mắc bệnh với di hạch khu vực 104 4.2.2 Liên quan vị trí khối u nguyên phát với di hạch khu vực 105 4.2.3 Liên quan khối u nguyên phát với di hạch khu vực 106 4.2.4 Liên quan hình thái lâm sàng khối u với di hạch khu vực 107 4.2.5 Liên quan nhân vệ tinh vi thể quanh khối u với di hạch khu vực 107 4.2.6 Liên quan thể mô bệnh học khối u với di hạch khu vực 108 4.2.7 Liên quan khối u xâm nhập mạch với di hạch khu vực 109 4.2.8 Liên quan tế bào lympho xâm nhập khối u với di hạch khu vực 110 4.2.9 Liên quan tỷ lệ nhân chia khối u với di hạch khu vực 111 4.2.10 Liên quan loét khối u vi thể với di hạch khu vực 112 4.2.11 Liên quan độ dày khối u Breslow với di hạch khu vực 112 UTHTD thể nốt ruồi son BN HOÀNG VĂN PH, 55 tuổi, số hồ sơ 17316565, ngày mổ 22/01/2017, giai đoạn II, sống khơng bệnh 65 tháng Thì rạch da Thì cắt rộng u UTHTD thể nốt ruồi son đỉnh Vi thể UTHTD thể nốt ruồi son đỉnh, HE X 400, số tiêu K3-1743869 BN Nguyễn Văn B, 63 tuổi, số hồ sơ 193017359, giai đoạn III, mổ ngày 12/01/2019, sống khơng bệnh, 42 tháng Thì rạch da Thì cắt rộng u Thì kiểm tra diện cắt làm STTT MBH Khối u hạch bẹn BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ HẮC TỐ DA Số hồ sơ……………………………………… I HÀNH CHÍNH - Họ tên: …………………………………Tuổi ……………Giới……… - Địa chỉ: …………………………………………………… - Điện thoại: ………………………………………………………………… - Nghề nghiệp: …………………………………………………………… - Ngày vào viện: …………………………………………………………… - Ngày viện: II LÝ DO VÀO VIỆN U sùi Đau chói Loét Nốt ruồi to Hạch to III BỆNH SỬ Triệu chứng đầu tiên: U sùi Sùi+ loét Nốt ruồi to 4 Đau chói Loét Hạch to Thời gian có triệu chứng đến lúc khám …….tháng Nguyên nhân đến khám muộn (ghi cụ thể): Đau khám: Có Khơng Số lần phẫu thuật: lần IV TIỀN SỬ Yếu tố nguy thân: - Khối u xuất : Nốt ruồi Da sừng hóa Tổn thương sắc tố bẩm sinh, tàn nhang Da thường - Bệnh khác (ghi cụ thể): Yếu tố gia đình: Bố mẹ, anh chị em ruột bị K hắc tố da Có Khơng V KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân - Thể trạng: cân nặng … kg: sút cân… kg - Cao: cm - Mạch: HA: - Các triệu chứng khác: S da: T: m2 Khám khối u - Vị trí u: - Đầu + cổ Thân Chi Chi - Đầu + cổ Thân Chi Đùi + cẳng chân Gan bàn chân - Nền u: da thường nốt ruồi da sừng hóa sắc tố bẩm sinh - Kích thước u: ……… cm - Độ dày u: …………… mm - Hình thái: Sùi Loét Sùi + loét Nốt ruồi to Phẳng - Màu sắc : Đen loang lổ Nâu sẫm Khơng nhiễm sắc - Lt khối u: Có lt Khơng - Nhân vệ tinh quanh u: Có Khơng Khám hạch vùng - Vị trí: Hạch cổ: Hạch nách: Hạch ống cánh tay: Hạch bẹn: Hạch kheo: Hạch chậu: - Kích thước : Hạch to < cm Hạch to ≥ cm - Số lượng: không sờ thấy 1hạch 2- hạch > hạch - Hạch trung gian: có Khơng VI CẬN LÂM SÀNG - Ure: Creatinin: Đường máu: - GOT: GPT: - SA ổ bụng: Không di gan Có di gan - SA hạch vùng : Khơng có hạch Có hạch - Cắt lớp bụng : Khơng có di Có di - XQ phổi: Không di - Cắt lớp lồng ngực : Không di - Xạ hình xương Khơng di - Xét nghiệm tế bào học khối u: U:……………………………… Hạch:…………………………… - Các xét nghiệm khác: 1 Có di Có di Có di 2 VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Ung thư hắc tố T N M -Giai đoạn: VIII ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT Ngày phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: - Cắt rộng khối u, vét hạch khu vực: □ - Cắt cụt tháo khớp chi, vét hạch khu vực: □ - Vét chặng hạch trung gian: □ - Lấy diện cắt xung quanh u đáy u làm sinh thiết tức mơ bệnh học: □ Phương pháp tạo hình khuyết hổng sau cắt rộng u: - Không vá da: □ - Vá da vi phẫu: □ - Vá da hoán vị: □ - Vá da rời: □ Sinh thiết tức diện cắt phẫu thuật: Diện cắt âm tính Diện cắt dương tính Biến chứng sau mổ: Không Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu vết mổ Nang bạch huyết Hoại tử vạt da sau tạo hình IX GIẢI PHẪU BỆNH SAU MỔ - Số tiêu bản: - Mô bệnh học khối u: Diện cắt khối u: Âm tính Dương tính Số lượng hạch vùng di căn: Hạch trung gian di căn: có Khơng Thể mơ bệnh học: Thể lan tràn nông Thể cục, nốt Thể nốt ruồi son Thể nốt ruồi son đỉnh Thể khác - Mức độ xâm nhập Clark: 1, 2, 3, 4, - Mức độ xâm nhập Breslow: T1, T2, T3, T4 - Giai đoạn phát triển vi thể: tỏa tia thẳng đứng - Lt khối u vi thể: Có Khơng - Tỷ lệ nhân chia vi thể: < 1/mm2 1 – 6/mm2 > 6/mm2 - Nhân vệ tinh vi thể: Có Khơng - Mức độ tế bào lympho xâm nhập u vi thể: Dầy đặc Thưa thớt Khơng có lympho bào - Khối u xâm nhập mạch máu vi thể : Có Khơng - Tình trạng lúc viện: XI TÁI KHÁM Khám sau tháng: Tại chỗ………… Hạch vùng………… DC xa………… Khám sau 12 tháng: Tại chỗ………… Hạch vùng………….DC xa………… Khám sau 18 tháng: Tại chỗ………… Hạch vùng………….DC xa………… Khám sau 24 tháng: Tại chỗ………… Hạch vùng………….DC xa………… Khám sau 36 tháng: Tại chỗ………… Hạch vùng………….DC xa……… Khám sau năm : Tại chỗ………… Hạch vùng………….DC xa……… Khám sau năm : Tại chỗ………… Hạch vùng………….DC xa……… Thư lần 1: Tốt □ Tái phát □ Tháng TP:………Chết □ Ngày chết………… Thư lần 2: Tốt □ Tái phát □ Tháng TP:………Chết □ Ngày chết………… Thư lần 3: Tốt □ Tái phát □ Tháng TP:………Chết □ Ngày chết………… Đ.thoại : Tốt □ Tái phát □ Tháng TP:………Chết □ Ngày chết……… Điện thoại người thân / y tế xã:Tốt □ Tái phát □ Tháng TP:…… Chết □ Ngày chết………… Mất theo dõi: Hồn tồn □ Sau tháng……… Khơng □ Thăm nhà: Tốt □ Tái phát □ Tháng TP:…… Chết □ Ngày chết……… Tin tức cuối cùng: Ngày ……… tháng………… năm………… Tái phát: Có TP □ Khơng TP □ Thời gian tái phát (tháng): Điều trị tái phát: Có □ Khơng □ Biện pháp………….KQ……………… Di căn: Có □ Khơng □ Nơi di căn…………………… Điều trị di căn: Có □ Khơng □ Biện pháp………….KQ……………… Tình trạng sống chết: Sống □ Chết □ Mất tin tức hoàn toàn □ Ngày chết: Ngày…………tháng……… năm………… Thời gian sống thêm: tháng DANH SÁCH BỆNH NHÂN UNG THƯ HẮC TỐ DA ĐƯỢC CHỌN VÀO NGHIÊN CỨU Tên đề tài nghiên cứu: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẮC TỐ DA GIAI ĐOẠN II, III” Người thực hiện: Vũ Thanh Phương Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Đại Bình Địa điểm: Bệnh viện K Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 01/2013 đến 12/2019 Họ tên bệnh nhân Năm sinh Mã bệnh nhân Địa STT Trần Thị Ch 1968 13200257 Nghệ An Lê Thị Gi 1988 13200527 Hà Nội Nguyễn Thị V 1940 13200537 Hà Nội Trần Thị Q 1947 13201534 Thanh Hóa Vũ Thị Nh 1963 13202197 Quảng Ninh Nguyễn Thị Ngọc Ch 1968 13202544 Nghệ An Nguyễn Thị Ch 1939 13202620 Hà Nội Nguyễn Thị V 1976 13203557 Ninh Bình Trần Huy Đ 1957 13203672 Hà Nội 10 Đồng Quảng Tr 1946 14200816 Nam Định 11 Phạm Cao C 1993 14203341 Nam Định 12 Nguyễn Khải H 1953 14203476 Hà Nội 13 Phạm Văn Kh 1978 14204037 Nam Định 14 Nguyễn Mạnh Th 1967 14302015 Nam Định 15 Trần Thị Đ 1951 15200960 Nam Định 16 Trần Thị Th 1959 15201127 Hà Tĩnh 17 Đỗ Thị Th 1944 15201653 Quảng Ninh 18 Nguyễn Thị M 1942 15202105 Hà Tĩnh 19 Nguyễn Thị B 1961 15202313 Lạng Sơn 20 Ngơ Duy Tr 1950 15302134 Thái Bình 21 Phạm Hồ T 1964 15302284 Tuyên Quang 22 Đinh Văn V 1948 15302921 Thanh Hóa 23 Nguyễn Văn Ng 1957 15306642 Hà Nội 24 Nguyễn Xuân D 1944 153036956 Nghệ An 25 Bùi Thị Th 1964 153044930 Hải Phòng 26 Nguyễn Đình Th 1966 153046058 Bắc Giang 27 Phạm Th 1960 153052734 Thái Bình 28 Phan Thị Th 1934 153052793 Hà Nội 29 Cầm Thị H 1992 153053326 Yên Bái 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Trương Xuân Th Nông Văn H Nguyễn Đắc H Nguyễn Thị Thanh H Chu Văn P Hồng Thị Th Nơng Văn B Triệu Quang V Nguyễn Văn V Kiều Văn Tr Bùi Văn M Tạ Thị Ph Lê Thanh Tr Nông Thị L Phạm Hồng S Hoàng Viết D Đỗ Thị Minh H Nguyễn Văn Th Bùi Đức Q Trần Văn C Ngơ Thị Kh Đồn Thị G Trương Văn Ch Nguyễn Thị H Lê Thanh Ng Phùng Thị B Tráng Sái L Đinh Thị H Ma Văn D Vũ Thị Đ Hoàng Thị L Lê Viết L Lê Thị Nh Lê Ngọc V Võ Quang H Nguyễn Văn Nh Nguyễn Thị L Hồ Văn Th Nguyễn Văn Ch 1940 1962 1959 1964 1952 1965 1958 1997 1952 1933 1979 1965 1950 1970 1952 1956 1968 1989 1937 1947 1974 1990 1958 1958 1982 1977 1950 1943 1940 1957 1941 1949 1962 1964 1959 1968 1966 1989 1973 153053355 153057644 153058786 153070176 153071217 153079200 153082963 153085338 15312941 16200710 16201976 16202180 163060560 163001352 163016830 163016834 163032137 163038529 163038550 163043358 163050718 163053370 163058429 163068500 163091876 163092290 16313756 163104295 163109809 17200286 17200530 17201195 17201317 17201356 17201885 17307990 173002258 173002422 173005961 Hải Phòng Lạng Sơn Hà Nội Hải Phòng Lạng Sơn Sơn La Lạng Sơn Hà Giang Thanh Hóa Hà Nam Nam Định Thanh Hóa Thanh Hóa Nam Định Nam Định Quảng Bình Hưng n Hà Nội Ninh Bình Thanh Hóa Thái Ngun Hải Dương Ninh Bình Thái Ngun Vĩnh Phúc Hà Nội Lào Cai Hịa Bình Hà Nội Thái Bình Hải Dương Hà Nội Thái Bình Thanh Hóa Thanh Hóa Thanh Hóa Ninh Bình Nghệ An Hải Phòng 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 Ngô Thị S Nguyễn Văn T Thân Văn H Trần Thị Th Đỗ Thị H Đinh Văn Đ Nguyễn Thị X Nguyễn Thị Ph Bùi Quang H Hà Thị Ng Nguyễn Văn Ch Trịnh Thị L Nguyễn Thị Bích Ng Nguyễn Thị Ph Nguyễn Quý D Nguyễn Hữu H Nguyễn Tiến T Trần Xuân T Nguyễn Tam S Trần Khắc Ph Hoàng Tiến D Nguyễn Mạnh Kh Hoàng Văn Ph Phạm Thị Hồng C Tô Văn Th Nguyễn Thị H Dương Thanh Th Lê Thị V Nguyễn Thị S Đặng Thị Ng Đỗ Thị C Nguyễn Thị Đ Nguyễn Thị L Nguyễn Văn B Đỗ Ngọc H Lê Văn Ph Phạm Xuân H Nguyễn Văn B Nguyễn Thị Ph 1948 1947 1965 1945 1958 1948 1941 1932 1973 1960 1956 1963 1957 1965 1979 1993 1969 1974 1958 1945 1986 1952 1968 1968 1972 1949 1933 1952 1961 1965 1943 1957 1949 1959 1952 1981 1964 1936 1975 173007524 173013707 173013942 173014948 173018431 173018452 173024596 173026504 173036265 173041084 173044251 173045467 173045610 173047221 173050346 173056740 173057846 173067371 173067507 173068204 173075785 173076512 17316565 17318561 18054020 18075287 18201363 1820000578 1820000917 183000156 183003853 183005131 183012535 183017359 183021289 183034680 183036182 183046425 183084947 Thái Nguyên Hà Nội Bắc Giang Nam Định Thái Bình Vĩnh Phúc Hà Tĩnh Hà Nội Thái Bình Nghệ An Bắc Giang Nam Định Hưng Yên Hà Nội Phú Thọ Quảng Trị Hà Tĩnh Nam Định Hà Tĩnh Hải Dương Vĩnh Phúc Thái Bình Nghệ An Nghệ An Thái Bình Nghệ An Thanh Hóa Thanh Hóa Hà Nam Hải Phịng Hà Nội Hà Nam Hà Giang Hải Dương Hà Nội Thái Bình Nghệ An Hưng Yên Hà Nội 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 Lê Đình B Nguyễn Văn V Đồn Thị H Ngơ Thị L Đỗ Văn S Đới Xuân Tr Nguyễn Thị B Ma Seo M Đoàn Huy Kh Thái Thị Th Nguyễn Thị T Nguyễn Hồng L Phạm Bá X Lương Thị M Nông Thị P Nguyễn Thị H Nguyễn Thị S Phạm Tiểu M Trần Thị M Trần Thị Th Cao Văn Kh Cao Thị Th Nguyễn Thị L Nguyễn Văn H Phùng Thị T Lê Thị H Vũ Thị M Nguyễn Đức D 1981 1959 1972 1969 1974 1939 1944 1965 1963 1978 1957 1965 1960 1940 1955 1971 1962 1977 1949 1978 1974 1973 1999 1971 1946 1961 1940 1982 183086295 183105723 183158738 183169874 183179704 183180322 183200291 183203160 183205247 19201162 19202564 193009965 193013256 193015133 193068525 193072240 193078087 193078552 193104125 193109336 193121346 193122644 193187017 193214412 193216040 193222250 193224635 193230601 Hưng Yên Quảng Bình Hà Nội Hà Tĩnh Hà Nội Thanh Hóa Sơn La Yên Bái Hà Nội Nghệ An Thanh Hóa Thái Nguyên Vĩnh Phúc Lạng Sơn Yên Bái Ninh Bình Hà Nội Nghệ An Nam Định Thái Bình Hà Nam Thái Bình Nghệ An Ninh Bình Bắc Giang Hải Phịng Thái Bình Hải Dương Hà Nội, Ngày 06 tháng 01 năm 2022 NGƯỜI THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Vũ Thanh Phương XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN Nguyễn Đại Bình XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN K