ĐỖ QUANG ÚT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG THƯ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ.
TỔNG QUAN
Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật
Couinaud và Tôn Thất Tùng phân chia gan dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt.
Hình 1.1 Các phân thùy gan theo Couinaud.
Các phân thùy gan được phân chia bởi hệ mạch của của gan R - nhánh phải tĩnh mạch cửa; L - nhánh trái tĩnh mạch cửa; các nhánh không được đánh dấu minh họa giải phẫu tĩnh mạch gan Nguồn: Juza RM [13]
Couinaud chia gan thành thùy gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh trục tĩnh mạch gan giữa Gan phải bao gồm các hạ phân thùy 5,6,7,8 Hạ phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải Hạ phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải Gan trái gồm các hạ phân thùy 2,3,4 Hạ phân thùy 2 là khu bên trái Hạ phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái Năm 1998,Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia Bình thường thể tích gan phải chiếm 55-60% trong đó phân thùy trước(V, VIII) và phân thùy sau (VI VII) tương ứng chiếm 35% và 30%; gan trái(II, III, IV) chiếm 30 – 35%, thùy đuôi chiếm khoảng 10% [14] Dựa vào phân bố đường mật và thể tích của các phân thùy tương ứng có thể tính thể tích gan được dẫn lưu khi tiến hành can thiệp dẫn lưu đường mật.
Dịch mật từ các tế bào gan đổ vào các mao quản mật ở giữa các tế bào gan, đến các ống Hering rồi tiếp đến các vi quản mật tận trong tiểu thùy và giữa các tiểu thùy Từ đây mật tiếp tục chảy về qua các ống mật lớn dần, cuối cùng đổ vào hai ống gan phải và gan trái [15] Nghiên cứu của Ludwig J [16] cho biết ĐM từ rốn gan đến các nhánh ĐM giữa các tiểu thùy đã phân chia khoảng 7-10 lần với tổng thể tích và tổng diện tích trong lòng của các nhánh ĐM trong gan tương ứng là 16,6cm 3 và 398cm 2
Hình 1.2 Phân cấp đường mật trong gan Nguồn: Ludwig J [16]
Theo cách phân chia gan của Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy III và II đổ về ống gan trái Ống mật hạ phân thùy V và VIII đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT VI và VII đổ về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải Riêng thùy đuôi, đường mật dẫn về cả hai bên gan phải và gan trái trong 80% các trường hợp, 15% các trường hợp chỉ dẫn lưu về gan trái và 5% chỉ dẫn lưu về gan phải [17].
Mật được dẫn ra khỏi gan bằng các ống gan phải và ống gan trái Ống gan phải dài khoảng 0,5cm; ống gan trái dài 1 - 1,5cm Sau khi ra khỏi gan,hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 2-4cm, đường kính 4-5mm, đi xuống dưới và sang phải giữa hai lá của bờ tự do mạc nối nhỏ, khi đến gần bờ trên tá tràng cùng với ống tui mật hợp thành ống mật chủ Ống mật chủ dài5-6cm, đường kính 0,5-0,6cm, đi từ bờ trên tá tràng rồi tiếp tục chạy sau tụy trong mạc nối nhỏ và cùng với ống tụy đổ vào đoạn 2 tá tràng ở nhu tá lớn Trước khi đổ vào nhu tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater) [15].
1.1.2.3 Một sô biến đổi giải phẫu thường gặp của đường mật
Các biến thể chính của ĐM vùng rốn gan theo Couinaud [18] bao gồm kiểu A: là thể điển hình chiếm 57% Kiểu B: chiếm 12%, ống gan phải gần như không hiện diện, hai nhánh đường mật phân thùy trước và sau của gan phải cùng hợp lưu với đường mật gan trái ở một vị trí Kiểu C: chiếm 20%, dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (16%) hoặc phân thùy sau (4%) của gan phải vào ống gan chung Kiểu D: chiếm 6%, dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (1%) hoặc sau (5%) của gan phải vào ống gan trái Kiểu E: chiếm 3%, không rõ ống gan phải và ống gan trái; các nhánh đường mật phân thùy III, IV của gan trái hợp lưu với nhánh đường mật phân thùy trước hoặc sau của gan phải rồi tiếp tục hợp lưu với nhánh còn lại và với nhánh hạ phân thùy I, II của gan trái Kiểu F: 2%, nhánh đường mật phân thùy sau của gan phải đổ vào tui mật hoặc ống tui mật.
Hình 1.3 Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud
(ra) Nhánh ĐM phân thùy trước gan phải; (rp) Nhánh ĐM phân thùy sau gan phải; (lh) Ống gan trái; I, II, II, IV nhánh ĐM tương ứng với các hạ phân thùy I, II, III, IV Nguồn: Blumgart LH.[18]
Các biến thể giải phẫu của ĐM khiến cho việc ước đoán thể tích gan được dẫn lưu khi đặt stent khó khăn hơn.
1.1.2.4 Giải phẫu vùng nhú tá lớn
Vị trí nhu tá lớn ở tá tràng: 90% ở DII, 5% ở DI và 5% ở DIII [19] Nhu ở cao - DI hoặc thấp - DIII đều gây những khó khăn nhất định khi thông nhu. Hình thể ngoài của nhu tá lớn có thể chia thành 4 kiểu như sau Kiểu 0(A): không thấy phễu nhu Kiểu 1(B): phễu nhu nhìn thấy rất ít Kiểu 2(C): phễu nhu nổi trồi lên Kiểu 3(D): Phễu nhu lớn bao phủ cả lỗ papilla Đường kính nhu tá lớn: thay đổi từ 1-7mm, trung bình là 3mm Chiều dài của nhu thay đổi 3-8mm, trung bình là 4mm nhưng đôi khi rất dài Hình thái nhu tá lớn giup xác định đường đi của đoạn cuối của ĐM trong tá tràng để thông nhu và độ rộng của diện cắt cơ Oddi.
Hình 1.4 Phân loại các kiểu phễu nhu và giới hạn của diện cắt Oddi.
Nguồn: Mel Wilcox C [20] và Jean MC [21].
Jean MC [21] chia liên quan của ống mật chủ và ống tụy chính ở vị trí đổ vào tá tràng làm 3 kiểu Kiểu I (có bóng Vater): chia thành kiểu Ia có kênh chung dài > 10mm, kiểu Ib kênh chung ngắn hơn Kiểu II: lỗ mật và tụy cùng đổ vào một chỗ nhưng có vách ngăn, không có kênh chung (không có bóng Vater thực sự) Kiểu III: lỗ mật tụy đổ vào ở hai vị trí tách biệt trong tá tràng. Kênh chung của ĐM tụy chiếm 75-80% các trường hợp, chiền dài kênh chung từ 1-20mm [19] Các kiểu liên quan này cùng với những đặc điểm hình thể ngoài của nhu có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật thông nhu.
Các nhánh tận của động mạch nuôi ống mật chủ phân chia ngay từ trên cao ở phần lớn các trường hợp (85%) Khoảng cách trung bình từ nhánh động mạch nuôi chưa phân chia đến lỗ papilla trung bình là 36,5mm; tuy nhiên có 5% trường hợp cuống mạch nuối này đến tận cơ vòng Oddi mới phân chia
[22], kiểu phân chia muộn dễ gây biến chứng chảy máu nặng khi cắt mở cơ Oddi.
Mirjalili SA nghiên cứu các động mạch cấp máu trong bán kính 5mm cho nhu tá lớn ở mẫu bệnh phẩm tá tụy Các động mạch xuất phát từ 3 nguồn là các nhánh động mạch nối, các nhánh trước và nhánh sau của các động mạch tá tụy Ở vị trí 10h và 11h của nhu tá lớn chỉ có 10% và 11 % của tất cả các động mạch trên vi phẫu tích và mô bệnh học tương ứng, với
7/19 mẫu không có động mạch ở vùng này.
Kết quả cho thấy biến chứng chảy máu khi cắt mở Oddi sẽ thấp nhất nếu diện cắt trong khoảng 10-11h so với khuyến cáo hiện tại là
Hình 1.5 Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhu tá lớn trong vòng 5mm.
Vị trí 12 giờ là vùng cao nhất được nhìn thấy bởi nhà nội soi từ bên trong lòng tá tràng Các nhánh động mạch < 0,5mm (các chấm nhỏ); 0,51- 0,75mm (chấm to); 0,76-1,00mm (vòng rỗng); > 1,01mm (vòng tròn đỏ).
1.1.3 Sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.3.1 Thành phần của dịch mật
Mật do các tế bào gan tiết ra, khoảng 500-1000ml/ngày Thành phần chính của dịch mật là nước, các axit mật, sắc tố mật (bilirubin), cholesterol, axit béo, các chất điện giải và một số thành phần khác (Bảng 1.1) Bilirubin tự do không tan trong nước, được kết hợp với albumin trong huyết tương, phức hợp này kích thước lớn nên không qua được cầu thận, bilirubin tự do tiếp tục được vận chuyển đến gan và được chuyển hóa tiếp Tại gan mỗi phân tử bilirubin tự do kết hợp với 2 phân tử axit glucuronic tạo thành bilirubin liên hợp tan được trong nước, bilirubin liên hợp được gan bài tiết vào dịch mật rồi xuống ruột.
Bảng 1.1 Các thành phần chính của dịch mật [24]
Thành phần Mật ở gan Mật trong túi mật
1.1.3.2 Chu trình gan ruột của các axit mật và sắc tố mật [25]
Sau khi tham gia quá trình tiêu hóa và hấp thu, các axit mật được tái hấp thu qua niêm mạc ruột vào máu tĩnh mạch trở về gan Tế bào gan tái thu nhận và tổng hợp thành các axit mật cần thiết rồi bài tiết vào dịch mật Các axit mật được tái hấp thu trở lại khoảng 80-90% trên toàn bộ chiều dài của ruột non và trở về gan qua tĩnh mạch cửa tạo nên chu trình gan ruột của các axit mật Hàng ngày chu trình gan ruột lặp lại từ 6 -10 lần với khoảng 4 - 6g axit mật tham gia và 0,6g axit mật được bài xuất vào đại tràng Ở ruột bilirubin tiếp tục được chuyển hóa dưới tác dụng của các vi khuẩn đường ruột tạo thành mesobilirubin, urobilinogen, stercobilinogen Một phần bilirubin liên hợp, mesobilirubin, urobilinogen được tái hấp thu vào máu trở lại gan và được tái sử dụng trong chu trình gan ruột.
1.1.3.3 Vai trò sinh lý của dịch mật [24]
Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật do ung thư
1.2.1 Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp
Tắc mật do ung thư (TMDUT) chủ yếu do sự xâm lấn tại chỗ, tại vùng của tổ chức ung thư Hiện chưa có số liệu dịch tễ riêng, nhưng TMDUT không hiếm gặp Lê Quang Quốc Ánh [26] gặp 608 trường hợp ung thư mật tụy, hầu hết đều có tắc mật trong 5000 trường hợp làm NSMTND, chiếm 12,6% Mai Thị Hội và Chu Nhật Minh gặp 49 trường hợp (6,4%) tắc mật cơ học do ung thư mật tụy có chỉ định điều trị tạm thời trong tổng số 768 trường hợp làm NSMTND tại BV Việt Đức giai đoạn 2001-2005 [10].
Ung thư đường mật (UTĐM) xuất phát từ các tế bào biểu mô của ĐM trong và ngoài gan Trước đây UTĐM vùng rốn gan và UTĐM đoạn xa được gộp thành một nhóm là UTĐM ngoài gan nhưng hiện nay được chia thành hai nhóm riêng do sự khác nhau về đặc điểm sinh học của khối u và điều trị [1].UTĐM vùng rốn gan (u Klatskin) bao gồm các tổn thương từ ống gan phải, ống gan trái, ngã ba ĐM và ống gan chung đến vị trí tiếp giáp với ống mật chủ ở chỗ đổ vào của ống tui mật UTĐM đoạn xa hay ung thư của ống mật chủ không bao gồm bóng Vater và tui mật Tỷ lệ UTĐM trong gan, UTĐM ngoài gan ở
Mỹ giai đoạn 1995 -2004 là 0,65 và 1,76 trường hợp trên 100.000 dân [27].
Tỷ lệ UTĐM cao nhất ở Đông nam Á với 0,1-71,3 trường hợp trên 100.000 dân [1] Ở nước ta Trần Đình Thơ [28] tổng kết trong giai đoạn 2001-2005 tại bệnh viện Việt Đức, có 354 trường hợp ung thư cây ĐM chiếm 5,79% bệnh lý ngoại khoa gan mật, đứng thứ 2 sau sỏi mật Trong đó phân bố các tỷ lệ UTĐM trong gan, UTĐM ngoài gan, ung thư bóng Vater và ung thư tui mật tương ứng là 13,8%; 56,5%, 26,8% và 2,8%.
Tắc mật gặp ở đa số các trường hợp UTĐM vùng rốn và UTĐM đoạn thấp nhưng ít gặp ở UTĐM trong gan UTĐM vùng rốn gan khi phát hiện có
90 % có biểu hiện vàng da tắc mật [1] Theo Vũ Văn Khiên 40/42(95,2%) trường hợp UTĐM ngoài gan có vàng da [2]; Hoàng Ngọc Hà, UTĐM vùng rốn gan 98,15% các trường hợp có vàng da tắc mật [29].
Theo báo cáo của Robert T và CS [30], ở Mỹ tỷ lệ mắc ung thư tụy trên 100.000 dân trong giai đoạn 1995-2004 là 11,6 trường hợp và có xu hướng tăng với 45.220 trường hợp mới mắc năm 2013 [31]; ở Liên minh châu Âu tỷ lệ này năm 2012 là 10,5 trường hợp Tỷ lệ mắc ung thư tụy thay đổi nhiều ở các nhóm chủng tộc và địa dư khác nhau [32].
Khi được phát hiện 80-90% các trường hợp ung thư tụy đã không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, trong số BN có thể điều trị phẫu thuật tỷ lệ sống thêm lâu dài chỉ đạt được ở 10-25% [3] Ở Mỹ trong giai đoạn 2006 – 2012, tỷ lệ sống thêm 5 năm của ung thư tụy với các giai đoạn khu tru, tiến triển tại vùng, di căn xa và chung cho tất cả các giai đoạn tương ứng là 26%, 11%, 2% và 7% [33] Ở nước ta năm 2005-2006 có 586 trường hợp tử vong vì ung thư tụy [34] nhưng chưa có thống kê về tỷ lệ mắc.
Trong ung thư tụy, khoảng 90 % là ung thư biểu mô tuyến, 70% u ở vùng đầu tụy Khi được phát hiện, 70 - 90% các trường hợp ung thư đầu tụy và ung thư vùng quanh nhu đã có biến chứng tắc mật cơ học [3],[4].
1.2.1.3 Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhú
Ung thư bóng Vater hoặc ung thư của ĐM hoặc đầu tụy vùng lân cận thâm nhiễm vào bóng Vater đôi khi khó phân biệt Ung thư bóng Vater chiếm khoảng 0,5% trong ung thư đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc ở người Mỹ da trắng và người Mỹ da đen tương ứng là 0,48 và 0,40 trường hợp/100.000 dân trong giai đoạn từ 1975-2005 Tỷ lệ sống thêm 5 năm của các giai đoạn tại chỗ, tiến triển tại vùng, di căn xa và giai đoạn chưa xác định tương ứng là 45%, 31%, 4% và 14% [35].
Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhu thường gây tắc mật thấp, phần lớn các trường hợp có thể phẫu thuật triệt căn, tiên lượng khả quan nhất trong các nhóm BN TMDUT.
Ung thư tui mật đứng thứ 6 trong ung thư của hệ tiêu hóa, là ung thư thường gặp nhất ở cây ĐM [36] Trên thế giới tỷ lệ mới mắc thay đổi nhiều theo chủng tộc và địa dư từ 4 - 20 trường hợp/100.000 dân Ở Mỹ, Nhật Bản và Ấn độ tỷ lệ này tương ứng là 1,5; 7,0 và 22,0 [37], liên minh Châu Âu là 3,0 [32] Tại thời điểm được chẩn đoán, dưới 10% còn khả năng phẫu thuật triệt căn, thời gian sống thêm trung bình khoảng 6 tháng, tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 5% [36].
Ung thư tui mật giai đoạn muộn thường gặp xâm lấn gây tắc mật ở ống gan chung, ống mật chủ.
Theo số liệu của Globocan 2012, trên phạm vi toàn cầu ung thư gan xếp thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ với 554.000 và 228.000 trường hợp mới mắc trong năm 2012 Vùng Đông Á và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam, tỷ lệ mắc/tỷ lệ tử vong đều ở mức cao nhất với trung bình trên 12,7/12,7 ở nam và 6,4/6,3 trường hợp ở nữ trong 100.000 dân.
TMDUT gan ít gặp, thường ở giai đoạn muộn do xâm lấn, chèn ép vào ĐM, tiên lượng rất xấu Tỷ lệ ung thư gan có biến chứng tắc mật từ 1,6-9%, đa số các trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn [38],[5],[39]. TMDUT gan chủ yếu là tắc mật vùng rốn gan.
1.2.1.6 Các loại ung thư khác
Các loại ung thư khác gây tắc mật ít gặp Ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng khi phát triển xâm lấn tại vùng hoặc các tổn thương di căn hạch cuống gan, di căn gan có thể gây tắc mật cao hoặc thấp Hầu hết các trường hợp này đều ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị triệt căn.
1.2.2 Hậu quả của tắc mật do ung thư
Tắc mật làm tăng áp lực trong ĐM đồng thời dịch mật không được bài xuất vào trong lòng ruột, các thành phần của dịch mật đi vào hệ tuần hoàn gây ra những thay đổi tại chỗ ở ĐM, tổn thương và rối loạn chức năng của tế bào gan, tiếp theo là những ảnh hưởng lan rộng mang tính hệ thống lên các hệ cơ quan và toàn cơ thể [40].
Trên hệ gan mật, tăng áp lực trong ĐM gây giãn và tăng tính thấm của ĐM và các vi quản mật, xâm nhập viêm và xơ hóa các lớp dưới biểu mô của ĐM Tăng áp lực trong ĐM cũng gây cản trở hoạt động bài xuất mật của các tế bào gan, khi áp lực ĐM trên 20 cm nước thì hoạt động bài xuất mật bị đình trệ Dịch mật trào ngược vào các xoang gan, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tăng hoạt động viêm xơ hóa ở các khoảng cửa Tắc mật làm giảm khả năng tổng hợp albumin, các yếu tố đông máu và một số loại globulin miễn dịch đồng thời hoạt động chức năng của các tế bào Kupffer bị suy giảm, giảm đào thải các nội độc tố Trong tắc mật có hiện tượng giảm tưới máu ở cả các mạch máu lớn và nhỏ của gan [25] Tất cả những ảnh hưởng tiêu cực này có thể dẫn tới tổn thương tế bào gan, suy chức năng gan Bên cạnh đó ung thư có thể xâm lấn nhu mô gan, gây tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa và động mạch gan dẫn tới các phân thùy gan mà nó chi phối bị teo nhỏ, suy giảm hoặc mất chức năng Những ảnh hưởng xấu của TMDUT lên hệ gan mật nêu trên làm tăng khả năng suy chức năng gan sau phẫu thuật, giảm khả năng hồi phục sau điều trị nhất là khi tắc mật kéo dài.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư
BN có thể không có tiền sử gì đặc biệt hoặc đã được chẩn đoán một trong các nguyên nhân ung thư gây tắc mật đã nêu.
Hội chứng vàng da tắc mật với các biểu hiện:
Vàng da và củng mạc mắt, thường bắt đầu một cách kín đáo, liên tục, tăng dần Nước tiểu vàng đậm thường xuất hiện trước vàng da Ngứa là triệu chứng hay gặp và có thể xuất hiện trước khi vàng da Phân bạc màu gặp khi lượng sắc tố mật trong phân giảm nhiều, tắc mật hoàn toàn Gan to do ứ mật, trường hợp tắc mật thấp thường có tui mật to.
Các triệu chứng kèm theo thường không đặc hiệu, gồm: Đau, đầy chướng bụng vùng hạ sườn phải và thượng vị.
Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn
Sut cân, tổng trạng suy sụp nhanh.
Sốt do nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm, tiêu hủy khối u.
Cổ trướng do suy chức năng gan; xâm lấn, di căn ổ bụng
Các triệu chứng khác tùy theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và các biện pháp can thiệp điều trị trước đó làm cho bệnh cảnh lâm sàng của TMDUT đa dạng.
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp trong huyết thanh tăng Các enzyme gan: GGT, ALP, AST, ALT tăng Tỷ lệ prothrombine, albumin giảm khi tắc mật nặng kéo dài, suy chức năng gan.
Các dấu ấn ung thư: CA19.9, CEA có thể tăng trong ung thư mật tụy và ung thư ống tiêu hóa nhưng không đặc hiệu AFP có thể tăng trong ung thư biểu mô tế bào gan.
Các chỉ số biểu hiện phản ứng viêm như bạch cầu, protein phản ứng C, procalcitonin tăng khi có biến chứng nhiễm khuẩn ĐM hoặc phản ứng viêm quanh u, tiêu hủy khối u.
1.3.2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm (SA) thấy hình ảnh giãn ĐM trong gan, thường ở cả 2 bên gan phải gan trái xuống tới vị trí tắc nghẽn kèm hình ảnh khối u gây tắc mật.
SA Doppler giup khảo sát hệ mạch máu nuôi khối u, các hệ mạch máu liên quan khác, phát hiện thương tổn mạch kèm theo như: u xâm lấn - đè đẩy mạch, huyết khối trong lòng mạch [44] Độ nhạy của SA trong phát hiện giãn ĐM khoảng 95% khi nồng độ Bilirubin huyết thanh > 170 àmol/l [45], độ đặc hiệu thay đổi nhiều theo nguyên nhân và vị trí tắc mật Nhược điểm chính của
SA bụng là khó quan sát tổn thương ở sâu và các tạng rỗng do giảm tín hiệu hồi âm, nhiễu và bị cản trở bởi khí hoặc tổ chức mỡ.
Cắt lớp vi tính (CLVT) có phạm vi khảo sát rộng, ít bị ảnh hưởng bởi hơi trong lòng ruột, tổ chức mỡ hoặc tổn thương ở sâu CLVT thấy rõ hình ảnh giãn ĐM, vị trí tắc nghẽn, hình ảnh u gây tắc mật ngay cả các khối u nhỏ5- 10mm, các tổn thương phối hợp ở gan và ĐM CLVT bộc lộ các tính chất của tổn thương ung thư tốt hơn so với SA và cộng hưởng từ (CHT): tăng sinh mạch, rối loại tưới máu, sự xâm lấn của u tại chỗ vào ĐM, mạch máu, các cơ quan lân cận và di căn hạch Độ nhạy của CLVT trong xác định giãn ĐM và vị trí tắc mật là 96%-100% [46], chẩn đoán đung nguyên nhân tắc mật 89,9%- 96,0% [47],[48],[46] Chẩn đoán đung giai đoạn và dự báo có thể hoặc không thể phẫu thuật đạt 60% - 80% [49],[50] Các thế hệ máy chụp cắt lớp đa dãy mới với 256- 512 dãy có thời gian chụp nhanh hơn, giảm phơi nhiễm tia X, cho hình ảnh chi tiết và rõ nét hơn, tích hợp phần mềm dựng hình 3D, dựng cây ĐM, tính thể tích các phân thùy gan CLVT cùng với CHT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân chia giai đoạn và lập kế hoạch điều trị cho BN TMDUT [51],[52] CLVT đánh giá sự lan tràn của khối u dọc theo ĐM kém hơn so với CHT, đặc biệt là các trường hợp tắc mật do UTĐM [53].
CHT kết hợp tiêm thuốc đối quang từ cho hình ảnh cắt ngang, hình tái tạo cây ĐM và mạch máu, có thể cung cấp đầy đủ thông tin cần cho chẩn đoán tương tự như CLVT [54,55] Đặc biệt với các tổn thương TMDUT vùng rốn gan CHT có thể tái hiện chính xác hình ảnh giải phẫu ĐM ngang với hình ảnh chụp ĐM có thuốc quản quang, hơn nữa có thể thấy được cả các nhánh ĐM bị tắc mà thuốc cản quang không vào được [56].
Hình 1.6 UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette).
(a) Hình vẽ minh họa, (b) Chụp ĐM qua NSMTND, (c) CHT- dựng cây ĐM, (d) Khối u ở pha T2 chụp CHT Nguồn: Chung YE [57]. Độ chính xác trong chẩn đoán vị trí tắc mật và nguyên nhân TMDUT của CHT là 88% và 95% [56] CHT đánh giá đung xâm lấn mạch máu, xâm lấn nhu mô gan với tỷ lệ tương ứng là 73% và 80% [58] Nguyễn Văn Thạch và Lâm Khánh [59] nghiên cứu CHT trong chẩn đoán UTĐM ngoài gan có đối chiếu với phẫu thuật, độ nhạy và giá trí dự báo dương tính là 100%; độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn tổ chức lân cận là 83,5% và 100%, phát hiện di căn hạch là 49,9% và 60%; phân chia giai đoạn đung 79,4%.
* Chụp đường mật có bơm thuôc cản quang
Chụp ĐM có bơm thuốc cản quang qua NSMTND, qua da hoặc trong mổ cho hình ảnh rõ nét đặc điểm tổn thương hẹp tắc ĐM, giãn ĐM phía trên vị trí hẹp, hình ảnh choán chỗ bất thường bên trong lòng ĐM ĐM có thể giãn nhẹ so với kết quả chụp CLVT/CHT do áp lực bơm thuốc cản quang Hình ảnh tại vị trí hẹp có thể gợi ý nguyên nhân lành tính hay ác tính, tổn thương bên ngoài đè vào hay tổn thương bên trong ĐM, vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương dọc theo ĐM Nhược điểm chính là của chụp ĐM có bơm thuốc cản quang là tính xâm lấn, chỉ là hình ảnh gián tiếp của ĐM, ĐM có thể không hiện hình đầy đủ do tắc nghẽn, do tư thế hoặc bơm thuốc cản quang không đủ.
Hình 1.7 Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư.
A Hẹp lành tính, hình ảnh thuôn nhỏ dần của ĐM đoạn thấp tương đồng với hình ảnh khẩu kính hẹp dần trên CLVT, B Hẹp do ung thư, hình ảnh cắt cụt khi chụp ĐM tương đồng với hình ảnh đột ngột không quan sát được ĐM trên CLVT Nguồn Richard LB [60].
Alam A và CS chụp ĐM có bơm thuốc cản quang qua da và quaNSMTND, tỷ lệ chẩn đoán đung tổn thương lành tính và ác tính tương ứng là
98% và 92% [61] Phạm Thị Bình [62] chụp ĐM qua NSMTND ở 151 BN tắc mật ngoài gan, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán sỏi, giun ĐM ở 76 BN là 97,3% và 98,1%; chẩn đoán đung 16/18 trường hợp TMDUT Nguyễn Thị Vân Hồng chụp ĐM qua da thấy hình ảnh ĐM chít hẹp dạng cắt cụt chiếm 25/27 trường hợp u đường mật và 4/6 trường hợp u đầu tụy, chít hẹp ĐM dần đều gặp ở 8/10 trường hợp u bóng Vater [63].
Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư
Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất cải thiện tiên lượng cho hầu hết các trường hợp TMDUT khi còn chỉ đinh và cắt bỏ được toàn bộ tổn thương với diện cắt không còn tổ chức ung thư.
1.4.2 Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư
1.4.2.1 Các phương pháp dẫn lưu đường mật
Các phương pháp dẫn lưu đường mật điều trị TMDUT gồm:
- Đặt stent ĐM: đặt stent ĐM qua NSMTND hoặc can thiệp qua da xuyên gan hoặc SANS.
- Phẫu thuật nối mật ruột
- Đặt ống dẫn lưu ĐM ra ngoài hoặc dẫn lưu trong – ngoài bằng can thiệp qua da xuyên gan hoặc đặt ống dẫn lưu mật mũi qua NSMTND.
1.4.2.2 Sự hồi phục những hậu quả của tắc mật sau dẫn lưu đường mật Đặt stent ĐM qua NSMTND và các biện pháp dẫn lưu trong sẽ tái lập lưu thông mật - ruột và chu trình gan ruột, làm giảm áp lực trong ĐM, các hậu quả xấu của tắc mật sẽ đươc phục hồi nếu tắc mật mới xảy ra Nồng độ bilirubin trong huyết thanh giảm xuống một nửa sau khoảng 7 ngày, tuy nhiên nhiều rối loạn sinh lý do hậu quả của tắc mật cần thời gian dài hơn (sau 7 tuần) mới phục hồi như chức năng của ty thể ở tế bào gan; chức năng của các tế bào bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho và tế bào Kupffer [25].
Weston B.R [73] nghiên cứu tốc độ giảm bilirubin huyết thanh ở 156
BN TMDUT sau đặt stent ĐM qua NSMTND cho thấy thời gian để nồng độ bilirubin huyết thanh trở về bình thường tăng theo mức bilirubin huyết thanh trước khi đặt stent, thời gian để có mức bilirubin về bình thường ở 80% số BN tăng gấp 2 lần ở nhóm có nồng độ bilirubin trước đặt stent > 10mg/dl (171 àmol/l) so với nhúm cú nồng độ < 10mg/dl (6 tuần và 3 tuần tương ứng).
Lee C.H [74] đo thể tích gan trên CLVT bằng phần mềm 3D cho thấy có tăng thể tích gan và tăng nhanh nhất ở giai đoạn 4-8 tuần sau đặt stent hoặc dẫn lưu ĐM qua NSMTND ở 60 BN TMDUT ĐM Kamlesh [75] đo độ xơ hóa của gan trước và sau dẫn lưu đường mật với khoảng cách trung bình 27.1 + 9.1 ngày ở 69 BN TMDUT có đối chứng với người khỏe mạnh cho thấy độ xơ hóa của gan tăng khi tắc mật và giảm rõ rệt sau khi dẫn lưu đường mật thành công nhưng chỉ có 5 BN chỉ số về ngưỡng bình thường trong khoảng thời gian nêu trên.
Các phương pháp dẫn lưu dịch mật ra ngoài sẽ dẫn đến hậu quả chu trình gan ruột không được tái lập, thiếu hụt dịch mật trong lòng ruột, rối loạn nước điện giải, không thể phục hồi hoàn toàn tình trạng sinh lý bình thường.
1.4.2.3 Lựa chọn phương pháp dẫn lưu đường mật trong điều trị tắc mật do ung thư
* Dẫn lưu đường mật điều trị trước phẫu thuật triệt căn
Trong TMDUT đoạn thấp, đặt stent ĐM qua NSMTND là lựa chọn đầu tiên Trường hợp TMDUT vùng rốn gan, đặt stent ĐM qua NDMTND vẫn có thể là lựa chọn đầu tiên ở những trung tâm có kinh nghiệm Tỷ lệ thành công về kỹ thuật và hiệu quả dẫn lưu tương đương với can thiệp dẫn lưu đường mật qua da nhưng tỷ lệ biến chứng VĐM và viêm tụy cấp có thể cao hơn Dẫn lưu đường mật qua da có nhược điểm chính của là nguy cơ di căn ung thư theo đường chọc kim (di căn gan, phuc mạc) [76], [77].
Hameed A [78] phân tích gộp 15 nghiên cứu gồm 1036 BN UTĐM vùng rốn gan được dẫn lưu đường mật trước mổ qua NSMTND (đặt ống thông mật mũi hoặc stent) hoặc xuyên gan qua da Tỷ lệ sống thêm sau 1 năm có xu hướng cao hơn ở nhóm dẫn lưu đường mật qua nội soi (91% so với 73%) Kim KM [79] với 106 BN UTĐM vùng rốn gan, tỷ lệ dẫn lưu thành công ở lần can thiệp đầu tiên tương đương nhau giữa hai phương pháp, tỷ lệ VĐM và viêm tụy cấp cao hơn ở nhóm dẫn lưu qua NSMTND (54,5% so với 22,6%, p < 0,001) Tuy nhiên có 2/62 BN ung thư di căn theo đường chọc kim ở nhóm can thiệp qua da.
* Dẫn lưu đường mật điều trị giảm nhẹ
Trong TMDUT vùng rốn gan là lựa chọn giữa đặt stent ĐM qua NSMTND và can thiệp qua da Trong TMDUT đoạn thấp, chủ yếu là lựa chọn giữa đặt stent ĐM qua NSMTND và phẫu thuật nối mật ruột. Đặt stent ĐM qua NSMTND có tỷ lệ thành công cao cả về kỹ thuật và dẫn lưu hiệu quả, tỷ lệ biến chứng và tử vong giai đoạn sớm sau can thiệp thấp kèm theo ưu điểm vượt trội bởi tính chất xâm lấn tối thiểu Hiện nay, phương pháp này là lựa chọn đầu tiên trong TMDUT đoạn thấp và vẫn có thể là lựa chọn đầu tiên trong TMDUT vùng rốn gan ở các trung tâm có kinh nghiệm [7], [14] Can thiệp qua da đặt ống dẫn lưu hoặc đặt stent ĐM có thể là lựa chọn đầu tiên trong TMDUT vùng rốn gan typ III và IV theo phân loại của Bismuth hoặc lựa chọn thay thế khi đặt stent ĐM qua NSMTND có chống chỉ định hoặc thất bại Theo đồng thuận châu Á - Thái bình dương [14], điều trị giảm nhẹ trong trường hợp TMDUT vùng rốn gan typ III-IV, đặt stent ĐM qua da ưu việt hơn so với đặt stent ĐM qua NSMTND.
Phân tích gộp của Harsha M [80] gồm 9 nghiên cứu với 546 BN TMDUT vùng rốn gan typ III-IV cho thấy đặt stent ĐM qua da có tỷ lệ dẫn lưu thành công cao hơn (OR =2,53), tỷ lệ VĐM thấp hơn (OR=0,81) nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn (OR=5,39) so với đặt stent ĐM qua NSMTND Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và tỷ lệ biến chứng chung của hai phương pháp tương đương nhau Kim JH [81] hồi cứu so sánh đặt stent
TMDUT vùng rốn gan (30 BN can thiệp qua NSMTND, 30BN can thiệp qua da) Kết quả không có sự khác nhau giữa hai phương pháp về tỷ lệ thành công về kỹ thuật, tỷ lệ thành công về lâm sàng, thời gian stent thông và thời gian sống thêm nhưng tỷ lệ biến chứng sớm VĐM cao hơn ở nhóm nội soi (30% so với 6,7%, P= 0,042).
Phẫu thuật nối mật ruột trong những thập kỷ gần đây đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật, gây mê hồi sức nên tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức đã giảm nhiều so với trước đây Biến chứng tắc ruột cao có thể gặp ở một số ít các trường hợp TMDUT trong quá trình bệnh tiến triển cần phải phẫu thuật nối vị tràng Trường hợp TMDUT đoạn thấp có thể trạng tốt và tiên lượng sống thêm dài, phẫu thuật nối mật ruột có tỷ lệ tắc mật tái diễn thấp hơn so đặt stent ĐM qua NSMTND hoặc can thiệp qua da Trong TMDUT vùng rốn gan, phẫu thuật nối mật ruột điều trị giảm nhẹ thường chỉ được tiến hành với các trường hợp được xác định không còn chỉ định điều trị triệt căn trong khi tiến hành phẫu thuật [14].
Evan S G [82] phân tích gộp 5 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với
379 BN TMDUT, so sánh phẫu thuật nối mật ruột với can thiệp không phẫu thuật bằng đặt stent ĐM qua NSMTND hoặc qua da xuyên gan trong điều trị giảm nhẹ Tỷ lệ các biến chứng nặng và tỷ lệ tử vong có xu hướng cao hơn ở nhóm phẫu thuật nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (RR 1.54; 95% CI
0.87 - 2.71; P = 0.14) Tỷ lệ tắc mật tái diễn ít gặp hơn ở nhóm phẫu thuật (RR 0.14; 95% CI 0.03 - 0.63; P < 0.01) Thời gian sống thêm của hai phương pháp tương đương nhau.
Somkiat S [83] hồi cứu phân tích 116 BN TMDUT đoạn thấp, so sánh phẫu thuật nối mật ruột với đặt stent ĐM qua NSMTND cho thấy hai phương pháp không có sự khác biệt về giá thành, hiệu quả dẫn lưu, tỷ lệ biến chứng sớm, số ngày nằm viện và thời gian sống thêm Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng muộn do stent bị mất chức năng dẫn lưu cao hơn ở nhóm đặt stent quaNSMTND so với nhóm phẫu thuật nối mật ruột.
1.4.3 Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư Điều trị đa mô thức gồm nhiều biện pháp điều trị ung thư như tiêu hủy khối u tại chỗ, xạ trị, hóa trị, can thiệp nội mạch, điều trị đích được sử dụng căn cứ vào các chỉ định, chống chỉ định của từng phương pháp theo các nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và thể trạng BN.
Các biện pháp điều trị và chăm sóc giảm nhẹ được sử dụng kết hợp bao gồm: chống nhiễm khuẩn, chống đau, dinh dưỡng, tâm lý trị liệu, phục hồi chức năng.
Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do
1.5.1 Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Năm 1979 Sohendra và Reynders-Frederix lần đầu tiên dùng phương pháp đặt stent ĐM qua NSMTND với stent nhựa [6] Năm 1985 Carrasco lần đầu tiên sử stent kim loại tự giãn nở (stent KL) đặt trong ĐM [84] Stent KL ra đời đánh dấu một bước phát triển quan trọng góp phần tăng hiệu quả của đặt stent ĐM qua NSMTND Kể từ đó, stent ĐM đã có nhiều cải tiến về thiết kế, vật liệu làm stent, bổ sung những đặc tính mới Kỹ thuật đặt stent cũng có những thay đổi như bơm khí vào ĐM để quan sát thay cho bơm thuốc cản quang hoặc chỉ bơm thuốc cản quang chọn lọc vào nhánh ĐM sẽ dẫn lưu dựa trên định hướng của CLVT và hoặc CHT để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các nhánh mật không được dẫn lưu Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp dựa trên nền tảng của NSMTND như nội soi ĐM trực tiếp kiểu ống soi mẹ - con chẩn đoán và can thiệp, siêu âm trong lòng ĐM càng làm tăng thêm giá trị của NSMTND.
Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã có thể thay thế vai trò chẩn đoán của chụp ĐM tụy qua NSMTND NSMTND trongTMDUT chủ yếu được chỉ định khi có kết hợp can thiệp như đặt stent ĐM, lấy bệnh phẩm chẩn đoán TBH/MBH, nội soi ĐM trực tiếp Hiện nay phương pháp đặt stent ĐM qua NSMTND là một trong những phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị TMDUT với cả điều trị tạm thời trước phẫu thuật hoặc điều trị giảm nhẹ khi không còn khả năng phẫu thuật triệt căn Phương pháp này cũng được sử dụng trong điều trị sỏi mật, chít hẹp ĐM lành tính, rò mật, VĐM.
1.5.2 Các loại stent đường mật
1.5.2.1 Đặc điểm cấu tạo và tính chất của stent đường mật
Hình 1.10 Một số kiểu stent nhựa
Stent nhựa có cấu truc hình ống bằng nhiều loại chất liệu với các đường kính, chiều dài và hình thể khác nhau Vật liệu được làm từ một trong 3 loại polypme như polyethylene, teflon, polyurethane cho phép stent có khả năng uốn cong và đàn hồi nhất định Đường kính có thể là 7 - 12 Fr; chiều dài của stent từ 4cm - 15cm.
Hình 1.11 Bộ đặt stent nhựa.
(1) Stent nhựa; (2) Catheter dẫn đường bằng Teflon cản quang đường kính 6 Fr, dài 260cm, ở giữa có kênh cho dây dẫn (0,035 inch), có đầu vát nhọn để thông vào trong ĐM; (3) Ống đẩy stent bằng Teflon.; (4) Dây dẫn.
* Stent kim loại tự giãn nở
Stent kim loại tự giãn nở (stent KL) không bọc có dạng một ống hình trụ, được tạo thành từ các sợi đan dạng lưới ovan hoặc được cắt bằng laser Một số loại stent KL được thiết kế đặc biệt ở phần giữa có mật độ sợi thưa với kích thước các mắt lưới lớn hơn, khi lồng vào với một stent KL khác sẽ tạo thành cấu truc hình chữ Y, dùng cho trường hợp tắc mật vùng rốn gan.
Hình 1.12 Các loại stent KL A stent KL không bọc, B stent KL có bọc một phần, C stent KL có bọc toàn bộ Nguồn: Benedetto M [87]
Vật liệu phổ biến nhất là nitinol – một hợp kim của niken và titan, có khả năng biến dạng khi có lực đè ép, ghi nhớ hình dạng và trở lại trạng thái ban đầu khi không còn lực tác động Đặc tính quan trọng này của vật liệu quyết định khả năng tự giãn nở của stent KL.
Stent KL có bọc có cấu truc sợi chính tương tự với stent không bọc. Màng bọc có thể phủ lên lớp sợi đơn hoặc nằm kẹp giữa hai lớp sợi Chất liệu màng bọc có thể là silicone, polycaprolactone, polyurethane hoặc polytetrafluoroethylene fluorinated ethylene propylene (PFTE) (Hình 1.14)
Hình 1.13 Mô phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex
(1) Phần tận cùng của ống; (2) phần ống bằng thép; (3) Catheter dẫn đường và đẩy stent; (4) Đầu tận cùng của catheter; (5) Các đánh dấu cản quang;
(6) Nòng catheter; (7) Stent KL ở trạng thái nén xẹp-chưa bung; (8) Ống tiếp nối kiểu chữ T; (9) van của ống chữ T (10) Điểm kết nối của ống chữ T; (11)
Vỏ ngoài Nguồn: Jean Marc C [86]
Sau khi giãn nở hết, đường kính của stent KL khoảng 6 - 12 mm (18 - 36Fr); chiều dài khoảng 4 - 12 cm, co ngắn 0,8% - 46,4% so với khi chưa giãn nở [88], [89] Đây là điểm cần lưu ý khi chọn độ dài và vị trí đặt stent KL.
* Stent cải tiến với những đặc tính mới
Stent nhựa gồm các loại: hai lớp [90], phủ lớp ái nước ở trong lòng [91], phủ bạc [92] Stent KL có bọc gồm: ngạnh chống dịch chuyển và van chống trào ngược [93], [94]; chiếu xạ tại chỗ [95]; bọc thuốc [96] Stent sinh học tự tiêu cũng đang được thử nghiệm [97] Các loại stent cải tiến nêu trên vẫn chưa tạo được những thay đổi lớn về hiệu quả điều trị của stent.
1.5.2.2 Cơ chế dẫn lưu của stent đường mật, thay đổi tại chỗ sau đặt stent, stent mất chức năng dẫn lưu
* Cơ chế dẫn lưu của stent
Cơ chế tác dụng chính của stent là tạo ống thông đi qua vị trí ĐM bị chít hẹp, phục hồi dòng chảy bình thường của dịch mật xuống ruột Nếu stent đặt dưới cơ Oddi hoặc cắt Oddi hoàn toàn sẽ tạo sự thông thương tương tự nối mật ruột Stent KL không bọc hoặc stent nhựa với các lỗ bên cho phép dẫn lưu dịch mật từ các nhánh bên của ĐM đổ vào dọc đường đi của stent Stent cũng có tác dụng nong ĐM tại vị trí hẹp, stent KL tự giãn nở cho phép quá trình này diễn ra từ từ, giảm sự khó chịu cho BN Stent còn tác dụng như một cái chêm trong trường hợp tắc mật do sỏi mật, cục nghẽn trong ĐM. Đặc điểm quan trọng nhất quyết định khả năng dẫn lưu và thời gian lưu thông của stent là đường kính của stent Tuy nhiên đường kính của stent bị giới hạn bởi đường kính của kênh dụng cụ máy nội soi và kích thước của ĐM. Đường kính chuẩn, phổ biến nhất của stent nhựa là 10Fr (3,3mm), stent KL là 10mm.
* Thay đổi tại chỗ sau đặt stent, stent mất chức năng dẫn lưu
Sau khi đặt stent, hiện tượng stent mất chức năng dẫn lưu sẽ tăng lên theo thời gian, nguyên nhân chủ yếu là tắc stent và stent bị dịch chuyển.
Hình 1.14 Tắc stent nhựa.
A Cắt dọc stent nhựa bị tăc, B Màng sinh học và vi khuẩn dưới kính hiển vi điện tử Nguồn: Joseph WCL.[98]
Sau khi đặt stent nhựa, vi khuẩn cư tru và tạo ra màng kết dính sinh học giup vi khuẩn chống lại các chất kháng khuẩn và đại thực bào Sự can xi hóa trên nền màng sinh học này tạo thêm lớp bảo vệ cho vi khuẩn phát triển Vi khuẩn phân hủy bilirubin liên hợp kết hợp với sự lắng đọng calcium bilirubinate, mucoprotein, cholesterol và các thành phần không hòa tan khác tương tự như quá trình tạo ra cặn bùn mật, sỏi mật Các thành phần bám dính và lắng đọng này dày lên theo thời gian làm tắc stent Đường kính stent lớn hơn hiện tượng tắc stent sẽ xảy ra muộn hơn [98].
Với stent KL không bọc, theo Hausegger [99] sau khi đặt stent sẽ gắn chặt vào thành ĐM và được bao phủ bởi lớp tổ chức xơ hạt sau khoảng 2 tháng, ở một số trường hợp có tế bào giống biểu mô phủ mặt trong của stent.Những trường hợp đặt stent trên 02 tháng có hiện tượng xơ hóa mức độ nhẹ hoặc trung bình và phản ứng với vật ngoại lai Hiện tượng u và tổ chức quá sản phát triển qua các mắt lưới vào trong lòng của stent KL không bọc và hoặc trùm lên các đầu tận cùng của stent là những nguyên nhân chủ yếu gây tắc stent KL không bọc.
Với stent KL có bọc, tắc stent có thể xảy ra tương tự như với stent nhựa. Hơn nữa tổ chức có thể phát triển trùm lên đầu tận cùng của stent hoặc hiện tượng thoái hóa, thủng – rách màng bọc có thể xảy ra khiến tổ chức phát triển vào trong lòng gây tắc tương tự như với stent KL không bọc.
Một số biện pháp dự phòng tắc stent như dùng kháng sinh, axit ursodeoxycholic chưa cho thấy hiệu quả rõ rệt [100].
Sau khi đặt, stent có thể bị dịch chuyển lên phía trên hoặc dưới vị trí chít hẹp ĐM do tổng hợp các lực tác động lên stent Hiện tượng dịch chuyển ít khi xảy ra với stent KL không bọc nhưng khá thường gặp với stent KL có bọc và stent nhựa Các biện pháp cải tiến thiết kế của stent đã phần nào khắc phục được hạn chế này như ngạnh chống trượt với cả stent nhựa và stent KL, stent
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân nội tru được chẩn đoán tắc mật cơ học do ung thư Địa điểm nghiên cứu tại khoa Nội tiêu hóa A3 bệnh viện Trung ương quân đội 108.
Thời gian thực hiện nghiên cứu từ 01/10/2014 đến tháng 30/09/2018
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân TMDUT được chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng đồng thời các tiêu chuẩn sau:
Chẩn đoán xác định tắc mật cơ học do ung thư nguyên phát hoặc xâm lấn, chèn ép ở ống mật chủ và hoặc ĐM vùng rốn gan (ống gan chung, ống gan phải, ống gan trái) dựa vào các tiêu chuẩn sau:
Lâm sàng: vàng da, củng mạc mắt vàng.
Xột nghiệm mỏu: bilirubin toàn phần > 2,5 mg % (42,75 àmol/l), bilirubin trực tiếp tăng.
CLVT và hoặc CHT có hình ảnh khối u xâm lấn, chèn ép gây chít hẹp ĐM kèm theo giãn ĐM từ trong gan cho tới vị trí khối u.
Có kết quả MBH và hoặc TBH khẳng định là ung thư với bệnh phẩm lấy từ khối u gây tắc mật bằng một trong các phương pháp: chọc hut tế bào/sinh thiết qua da, SANS chọc hut kim nhỏ, NSMTND sinh thiết/chải tế bào đường mật, ly tâm dịch mật hoặc dịch ổ bụng hoặc phẫu thuật cắt u. Hoặc
Không có kết quả TBH/MBH khẳng định là ung thư, nhưng có hình ảnh ung thư điển hình của khối u gây tắc mật trên CLVT hoặc CHT phù hợp với ung thư đầu tụy, UTĐM, ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư tui mật, ung thư bóng vater; các tổn ung thư di căn gan, hạch cuống gan kèm theo nồng độ các chất chỉ điểm ung thư (markers) trong huyết thanh tăng cao.
Có chỉ định đặt stent ĐM qua NSMMTND điều trị trước phẫu thuật triệt căn hoặc điều trị giảm nhẹ.
Khả năng phẫu thuật điều trị triệt căn và chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND được quyết định thông qua Tiểu ban ung thư tiêu hóa gồm khoa Nội tiêu hóa và khoa Phẫu thuật gan mật Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
BN đồng ý tham gia nghiên cứu (ký cam kết thực hiện thủ thuật đặt stent ĐM qua nội soi mật tụy ngược dòng).
BN được loại khỏi nghiên cứu nếu có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Có chống chỉ định NSMTND hoặc kỹ thuật stent ĐM qua NSMTND dẫn lưu ĐM không khả thi: đã phẫu thuật nối mật ruột, chít hẹp đường tiêu hóa trên không đưa máy soi qua được, nghi thủng ống tiêu hóa, rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh, giảm tiểu cầu nặng hoặc đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, nhồi máu cơ tim mới, bệnh lý tim phổi nặng, dị ứng thuốc cản quang.
Điểm ECOG > 3 hoặc tình trạng bệnh quá nặng, tiên lượng sống thêm dưới 01 tháng.
Suy chức năng gan nặng do ung thư xâm lấn rộng nhu mô gan.
Ung thư xâm lấn gây bít tắc thân chung hoặc cả 2 nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa.
Tắc mật vùng rốn gan typ IV theo phân loại của Bismuth và Corlette với thể tích gan có thể được dẫn lưu < 30% với 1 stent.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp không đối chứng, theo dõi dọc.
TMDUT là nhóm bệnh ít gặp, cỡ mẫu tối thiểu được ước tính theo công thức:
Z: hệ số tin cậy, với α = 5% và độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96 d: sai số mong muốn = 0,1 p là một trong các tỷ lệ: thành công kỹ thuật hoặc thành công về chức năng dẫn lưu hoặc tỷ lệ không có biến chứng của đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT Kết quả của phần lớn các nghiên cứu cho thấy p > 0,8 Với p
= 0,8; cỡ mẫu tối thiểu tính được theo công thức trên là n = 60.
2.2.2.1 Máy và trang thiết bị
Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: các máy siêu âm bụng, chụp CLVT, chụp CHT, C-Arm
Máy xét nghiệm: sinh hóa, miễn dịch, TBH/MBH
Hệ thống máy nội soi đường tiêu hóa Olympus CV-160, CV – 180 với dây soi tá tràng cửa sổ bên TJF - 160 với đường kính kênh dụng cụ 4,2 mm, đường kính thân ống soi là 11,3 mm.
Hệ thống máy siêu âm nôi soi Olympus
2.2.2.2 Dụng cụ, vật tư tiêu hao
Các loại stent đường mật khác nhau kèm bộ đặt stent: stent nhựa thẳng hoặc cong (10 Fr, 8,5 Fr, 7 Fr); stent KL (10mm) không bọc hoặc có bọc ( hãng Olympus, Boston Scientific và Taewoong).
Dụng cụ nội soi (hãng Olympus, Cook Medical, Boston Scientific, Endoflex, Taewoong)
Catheter, dao cung, dao kim để thông vào đường mật và cắt cơ Oddi
Bóng nong Oddi, bóng nong ĐM, que nong ĐM
Dây dẫn: 0,035inch và 0,025inch
Thòng lọng, rọ lấy sỏi, bóng kéo.
Kim tiêm cầm máu, đầu đốt điện đông cầm máu, kẹp clip cầm máu
Dụng cụ lấy bệnh phẩm: kìm sinh thiết đường mật chuyên dụng Olympus FB-39Q1, dụng cụ chải tế bào, kìm sinh thiết qua nội soi thông thường.
Kim chọc hut, sinh thiết qua SANS của hãng Boston Scientific, Olympus
Kim chọc hut hoặc sung kèm kim sinh thiết qua da
Thuốc giảm đau, tiền mê, gây mê: Diazepam, Midazolam, Pethidine, Propofol
Thuốc giảm co thắt cơ trơn: Buscopan
Thuốc chống tạo bọt: simethicone
Thuốc cản quang tan trong nước: Xenetix 300
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước khi đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Tất cả các BN nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng để đánh giá: hội chứng tắc mật; chẩn doán xác địnhTMDUT, phân loại và chia giai đoạn ung thư gây tắc mật; tình trạng nhiễm khuẩn ĐM, tổng trạng chung, các bệnh phối hợp, chỉ định và chống chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND; các biện pháp điều trị kết hợp.
Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng toàn diện, và ghi nhận các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng trước điều trị.
Làm các xét nghiệm và các thăm dò cận lâm sàng, ghi nhận các chỉ tiêu về cận lâm sàng trước điều trị
Các xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu cơ bản, AST, ALT, GGT, creatinin, albumin, CRP, một số dấu ấn ung thư (CEA, CA 19.9, AFP), dấu ấn vi rut viêm gan B, C Riêng bilirubin và men gan được làm trong khoảng 1-3 ngày trước khi đặt stent.
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh: siêu âm bụng, CLVT và /hoặc CHT bụng đánh giá hình ảnh giãn ĐM, vị trí chít hẹp ĐM, hình ảnh của khối u gây tắc mật, hạch vùng và các tổn thương phối hợp nếu có Các trường hợp tắc mật thấp bổ xung đánh giá bằng SANS.
Trường hợp nghi chít hẹp tá tràng hoặc các tổn thương đường tiêu hóa trên khác, BN sẽ được nội soi đường tiêu hóa trên với ống soi nhìn thẳng trước khi tiến hành NSMTND.
Các xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học nếu BN chưa có kết quả khẳng định ung thư bằng tế bào học và hoặc mô bệnh học
Đánh giá chỉ định, chống chỉ định của đặt stent ĐM qua NSMTND
Hội chẩn tiểu ban ung thư tiêu hóa thống nhất chỉ định phẫu thuật triệt căn hoặc không phẫu thuật triệt căn, chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị giảm nhẹ hoặc điều trị trước phẫu thuật triệt căn và các biện pháp điều trị phổi hợp khác.
Giải thích cho BN về phương pháp đặt stent ĐM qua NSMTND: chỉ định, lợi ích, nguy cơ của thủ thuật và các biện pháp kiểm soát nguy cơ, các phương pháp điều trị thay thế BN tự nguyện ký cam kết đồng ý tiến hành thủ thuật.
2.2.3.2 Quy trình kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Thực hiện trên cơ sở quy trình của Bộ Y tế [101]
* Chuẩn bị trước khi tiến hành can thiệp:
Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, nhân lực kíp nội soi và kíp gây mê, các phương tiện: máy, dụng cụ, thuốc để thực hiện thủ thuật theo quy trình của
Đặt đường tuyền tĩnh mạch, dùng kháng sinh dự phòng trước khi đặt stent
Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước khi làm thủ thuật.
BN được đặt ngáng miệng, nằm sấp hoặc nghiêng trái trong khi thực hiện thủ thuật
Gây mê tĩnh mạch mức độ vừa hoặc gây mê nội khí quản trong quá trình thực hiện kỹ thuật
* Các bước tiến hành đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng:
Thủ thuật được làm dưới màn X quang tăng sáng (C - arm) theo trình tự sau:
Bước 1: Thông nhu tá lớn vào đường mật
Đưa ống soi tá tràng cửa sổ bên từ miệng xuống thực quản – dạ dày đến tá tràng, quan sát bên ngoài tìm và tiếp cận nhu tá lớn và lỗ Papilla.
Thông nhu tá lớn vào ĐM: sử dụng dao cung hoặc ống thông (catheter) có hoặc không kèm theo dây dẫn Trường hợp khó thông nhu có thể tiến hành chụp thăm dò ĐM tụy với một lượng nhỏ thuốc cản quang để định hướng, nếu dây dẫn vào trong ống tụy có thể sử dụng kỹ thuật hai dây dẫn hoặc cắt trước.
Đưa dây dẫn và catheter qua vị trí hẹp vào sâu trong ĐM Trường hợp khó đưa dây dẫn qua vị trí chít hẹp có thể tiến hành chụp thăm dò ĐM từ phía dưới vị trí chít hẹp ĐM với một lượng nhỏ thuốc cản quang Dây dẫn có thể được điều chỉnh lại vị trí cho phù hợp sau khi chụp ĐM có thuốc cản quang, trước khi đặt stent.
Cắt cơ Oddi: do bác sỹ nội soi quyết định; chỉ cắt một phần Oddi ở 1/3 chiều dài của cơ thắt từ phía ngoài [148].
Hình 2.1 Kỹ thuật đặt stent nhựa a Tiếp cận, thông nhu, đưa dây dẫn vào ĐM qua vị trí chít hẹp, b Đưa catheter dẫn đường vào theo dây dẫn; c Đưa stent vào vị trí cần đặt, d Giải phóng stent Nguồn: Peter B Cotton [149]
Bước 2: Chụp đường mật có bơm thuốc cản quang đánh giá tổn thương đường mật; chọn vị trí, số lượng và loại stent sẽ đặt.
Chụp đường mật có thuốc cản quang đánh giá tổn thương ĐM
Thuốc cản quang được pha ở nồng độ 50% và bơm qua catheter hoặc dao cung vào ĐM Lượng thuốc cản quang mỗi lần từ 5-10ml, ban đầu bơm lượng tối thiểu để dò đường từ dưới vị trí ĐM chít hẹp, chỉ bơm đầy đủ thuốc cản quang sau đưa được catheter qua vị trí chít hẹp lên nhánh ĐM dự kiến sẽ đặt stent, tránh thuốc cản quang vào các nhánh ĐM không sẽ được dẫn lưu sau khi đặt stent.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc mật do ung thư trước khi đặt stent
Tuổi và giới Số lượng (n) Tỷ lệ %
Tuổi trung bình (khoảng giá trị) 62,4 + 12,2 (36-88)
Nhận xét: tuổi trung bình là 62,4 + 12,2 Tỷ lệ nam/nữ là 2,3 (61/27). Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp gan và ĐM trước đặt stent
Tiền sử phẫu thuật/can thiệp gan và ĐM Số lượng (n) Tỷ lệ %
Phẫu thuật, thủ thuật điều trị u gan 8 9,1
Phẫu thuật, thủ thuật can thiệp ĐM 7 8,0
Nhận xét: 17,0% (15/88) BN có tiền sử can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật ở gan và đường mật.
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng trước khi đặt stent Đặc điểm lâm sàng (n = 88) Số lượng (n) Tỷ lệ %
Thời gian vàng da (ngày) 29,5 ± 13,9 (4 - 90)
Nhận xét: vàng da chiếm 100% BN, thời gian từ luc phát hiện vàng da đến khi được đặt stent trung bình là 29,5 ± 13,9 ngày; sốt chiếm tỷ lệ 14/88 (15,9%) BN Tất cả các BN có ECOG trong khoảng 1 – 3 điểm.
3.1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.4 Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước đặt stent
Các mức tăng bilirubin toàn phần trước khi đặt stent (àmol/l) Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình trước đặt stent, � ± SD ((àmol/l))
Nhận xét: nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh tăng > 10 lần ngưỡng bình thường chiếm tỷ lệ 76/88 (86,4 %)BN, giá trị trung bình là 315,1 ± 133,4 (àmol/l).
Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước khi đặt stent
Các chỉ số XN n Khoảng giá trị � ± SD
Nhận xét: các chỉ số có giá trị trung bình tăng so với bình thường gồm các enzyme gan (AST, ALT, GGT) Các chỉ số có xu hướng giảm nhẹ so với bình thường gồm: albumin, hemoglobin và tỷ lệ prothrombin.
Bảng 3.6 Kích thước khối u gây tắc mật trên CLVT và độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp khi chụp ĐM qua NSMTND Đặc điểm n Khoảng giá trị � ± SD p (paired)
Rộng (2) 77 9,0 - 208,0 35,6 ± 26.6 Đoạn ĐM chít hẹp khi
Nhận xét: Chiều dài và rộng trung bình của khối u gây tắc mật tương ứng là
43,8 ± 31,7mm và 35,6 ± 26.6 Chiều dài trung bình của đoạn ĐM bị chít hẹp do u khi chụp ĐM qua NSMTND ở 80 trường hợp đặt stent thành công là 28,2 ± 8,9 mm.
Bảng 3.7 Vị trí tắc mật
Vị trí tắc mật Số lượng (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: tắc mật vùng rốn gan chiếm 39/88 (44,3%) BN Các typ II,
III, IV theo phân loại Bismuth, chiếm 35/39 (89,7%) BN 88/88(100,0%) BN có giãn ĐM trong gan cả 2 bên.
Bảng 3.8 Tổn thương gan và mạch máu của gan
Tổn thương gan và mạch máu của gan Số lượng (n = 88) Tỷ lệ %
Ung thư biểu mô tế bào gan, ĐM trong gan 17 19,3
Huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa 7 8,0
Nhận xét: tổn thương trong gan do ung thư biểu mô tế bào gan hoặc ĐM trong gan chiếm 17/88 (19,3%), di căn gan chiếm 14/88 (15,9%) BN.Huyết khối nhánh tĩnh mạch cửa chiếm 7/88 (8,0%) BN.
Bảng 3.9 Chẩn đoán mô bệnh học, tế bào học
Kết quả chẩn đoán MBH/TBH Ung thư Chưa thấy ung thư Tổng n %
Sinh thiết, chọc hut qua da 21 87,5 3 24
SANS chọc hut kim nhỏ 6 85,7 1 7
Nội soi dạ dày – tá tràng sinh thiết 5 83,3 1 6
Nội soi ĐM sinh thiết 1 100,0 0 1
NSMTND chải tế bào ĐM 0 0,0 1 1
Nhận xét: 63/88 (71,6%) BN có sử dụng ít nhất một phương pháp chẩn đoán TBH/MBH, tỷ lệ phát hiện ung thư gộp chung là 49/63 (77,8%) BN. NSMTND sinh thiết ĐM và SANS chọc hut kim nhỏ có tỷ lệ phát hiện ung thư tương ứng là 9/20 (45,0%) và 6/7 (85,7%) BN.
3.1.3 Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Bảng 3.10 Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật
Nguyên nhân ung thư Vị trí tắc mật Tổng thấp (n) rốn gan (n) n Tỷ lệ %
Tụy 28 0 28 31,8 ĐM rốn gan 0 19 19 21,6 ĐM đoạn thấp 14 0 14 15,9
Tui mật 0 2 2 2,3 Đại trực tràng di căn 1 3 4 4,5
Chỉ định đặt stent ĐM (n = 88)
14,8 % Điều trị giảm nhẹ Điều trị trước phẫu thuật triệt căn
Nhận xét: các nguyên nhân ung thư gây tắc mật hay gặp là ung thư tụy, ung thư ĐM vùng rống gan, UTĐM đoạn thấp, ung thư gan và UTĐM trong gan với các tỷ lệ tương ứng là 31,8%; 21,6%; 15,9%; 10,2% và 9,1% BN Tắc mật tại vị trí của ung thư nguyên phát chiếm 82/88 (93,2%) trường hợp; 6/88 (6,8%) trường hợp vị trí tắc mật ở khác vị trí của ung thư nguyên phát do di căn gan hoặc di căn hạch.
Bảng 3.11 Giai đoạn của các nguyên nhân ung thư gây tắc mật
Phân loại ung thư của nhóm NC
Giai đoạn ung thư TNM Tổng
Tụy 1 11 5 11 28 ĐM rốn gan 0 5 6 8 19 ĐM đoạn thấp 5 8 1 0 14
Tui mật 0 0 0 2 2 Đại trực tràng di căn 0 0 0 4 4
Nhận xét: Tỷ lệ chung ung thư giai đoạn III và IV của nhóm nghiên cứu trước khi đặt stent là 52/88(59,1%) BN.
Biểu đồ 3.1 Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND
Nhận xét: chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND dẫn lưu điều trị trước phẫu thuật triệt căn và dẫn lưu điều trị giảm nhẹ tương ứng là 13/88(14,8%) và 75/88 (85,2%) BN.
Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
3.2.1 Kết quả về kỹ thuật
3.2.1.1 Thành công và thất bại về kỹ thuật
Bảng 3.12 Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND
Thứ tự các lần đặt stent ĐM qua NSMTND
Tổng số BN đặt stent
Số BN đặt stent thành công
Tái can thiệp Lần 2 23 22 khi stent mất Lần 3 5 4 93,1 chức năng dẫn lưu (27/29)
Tổng số lượt đặt stent 117 107 91,5
Nhận xét: tỷ lệ thành công về kỹ thuật khi đặt stent lần 1 ở 88 BN nghiên cứu là 90,9% Khi stent đặt ở lần 1, 2, 3 mất chức năng dẫn lưu BN tiếp tục được tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND; tỷ lệ chung tái can thiệp thành công khi stent bị mất chức năng dẫn lưu 27/29 là 93,1% lượt can thiệp.
Bảng 3.13 Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật
Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật Đặt stent lần 1 Tái can thiệp n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Không tiếp cận được nhu 0 0,0 2 100,0
Dây dẫn không qua được vị trí chít hẹp 2 25,0 0 0,0
Stent không qua được vị trí chít hẹp 1 12,5 0 0,0
Tổng số can thiệp thất bại 8 100,0 2 100,0
Nhận xét: đặt stent ĐM qua NSMTND thất bại ở 8 BN khi đặt stent lần
1 và 2 BN khi tái can thiệp, nguyên nhân thất bại chủ yếu do thông nhu chiếm 5/8 (62,5%) trường hợp can thiệp thất bại khi đặt stent lần 1.
3.2.1.2 Một sô đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công Bảng 3.14 Đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công
Một số đặc điểm kỹ thuật đặt stent ĐM qua
NSMTND Đặt stent lần 1 (n = 80 BN)
Phương pháp vô cảm (n 88 BN)
Thông nhu vào đường mật Thuận lợi 57 71,3
Cắt cơ Oddi Có 66 82,5 không 14 17,5
Vị trí đầu dưới của stent Trên cơ Oddi 29 36,3
Nhận xét: khi đặt stent lần 1, thông nhu thuận lợi chiếm tỷ lệ 57/80
(71,3%) BN, cắt cơ Oddi chiếm 66/80(82,5%) BN; tỷ lệ đặt stent dưới cơ Oddi là 51/80 (63,7%) các trường hợp đặt stent thành công.
Bảng 3.15 Thời gian làm thủ thuật khi đặt stent lần1 và lần 2
Thời gian thủ thuật trung bình (phut)
Tắc mật rốn gan Chung p Đặt stent lần 1,n = 80
0,952 Đặt stent lần 1 ở 22BN có đặt stent lần 2 (1)
Nhận xét: khi đặt stent lần 1, thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình là
37,3 ± 18,4 (phut), có sự khác biệt theo vị trí tắc mật ở nhóm TMDUT vùng rốn gan so với nhóm tắc mật thấp Khi đặt stent lần 2, thời gian thực hiện kỹ thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với lần1, không thấy khác biệt theo vị trí tắc mật.
Bảng 3.16 Đặc điểm của stent đã đặt lần 1 Đặc điểm của stent 1 Stent nhựa Stent KL Chung Chiều dài trung bình mm
Nhận xét: lần 1 đặt tổng số 82 stent cho 80 BN, có 03 stent KL có bọc.
2 BN tắc mật vùng rốn gan.được đặt 2 stent nhựa ở hai bên 12/12 (100,0%)
BN đặt stent trước mổ đều sử dụng stent nhựa.
Bảng 3.17 Đặc điểm stent được đặt khi tái can thiệp Đặc điểm của stent Stent nhựa Stent KL Chung Đường kính
Nhận xét: 29 stent đã được sử dụng cho 27 lượt tái can thiệp thành công, có 2 trường hợp đặt 2 stent nhựa trong mỗi lượt can thiệp.
3.2.1.3 Các phương pháp dẫn lưu đường mật phôi hợp với đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Trong số 8 trường hợp đặt stent ĐM qua NSMTND thất bại, 7 BN được can thiệp qua da xuyên gan (đặt stent 1 BN, đặt ống dẫn lưu 6 BN), 1BN được đặt stent ĐM qua SANS.
Bảng 3.18 Can thiệp sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND
Phương pháp can thiệp Stent mất chức năng (38 stent) Dẫn lưu bổ xung
Số lượt can thiệp Tỷ lệ %
NSMTND Tái thông stent KL 2 5,3 0
Dẫn lưu ĐM qua da 3 7,9 3
Nhận xét: có 27/38 (71,1%) trường hợp stent mất chức năng dẫn lưu tiếp tục được đặt stent ĐM qua NSMTND thành công, trong đó có 1 trường hợp stent KL tắc lại sớm sau khi đã thông rửa Dẫn lưu ĐM qua da bổ xung ở
3 trường hợp TMDUT vùng rốn gan có biến chứng VĐM sau đặt stent.
3.2.2 Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
* Tuần đầu tiên sau đặt stent thành công về kỹ thuật
Bảng 3.19 Diễn biến lâm sàng trong tuần đầu tiên sau đặt stent lần 1
Diễn biến lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ %
Không biến chứng Ổn định 66
Có triệu chứng mới hoặc triệu chứng cũ nặng lên 0
Nhận xét: 66/80 (82,5%) các trường hợp hợp không biến chứng đều có diễn biến lâm sàng tốt lên hoặc chưa thay đổi rõ rệt nhưng không có triệu chứng mới xuất hiện hoặc triệu chứng cũ nặng lên 14/80 (17,5%) trường hợp có biến chứng sớm đều xảy ra trong tuần đầu tiên sau đặt stent với các triệu chứng lâm sàng tương ứng.
Bảng 3.20 Kết quả xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 1
Chỉ tiêu n Trước đặt stent 2 - 3 ngày sau p
(32 - 1867) < 0,001 Nhận xét: khoảng 2-3 ngày sau đặt stent, các chỉ số xét nghiệm bilirubin toàn phần huyết thanh và men gan bắt đầu cải thiện, giảm có ý nghĩa thông kê so với trước đặt stent.
* Một tháng sau đặt stent
Trong vòng 1 tháng sau đặt stent, tất cả 80/80 (100%) BN đặt stent thành công về kỹ thuật đều thành công về chức năng dẫn lưu
Kết quả ở nhóm đặt stent điều trị trước phẫu thuật
Tất cả 12/12 (100%) BN đặt stent trước mổ đều đủ điều kiện để tiến hành phẫu thuật sau khi đặt stent với trung vị thời gian đặt stent trước mổ là 17,5 ngày.
Bảng 3.21 Kết quả xét nghiệm trước mổ
Các chỉ số xét nghiệm
Trước mổ (n = 12) p (Paired ) Bilirubin TP (àmol/l)
PT (%) 91,17 ± 20,64 90,50 ± 14,49 0,939 Ure (mmol/l) 4,60 ± 1,96 4,60 ± 1,18 0,998 Creatinin (àmol/l) 71,14± 17,21 66,14 ± 13,75 0,238
Nhận xét: trước mô, nồng độ bilirunin toàn phần và các enzyme gan giảm rõ rệt so với trước khi đặt stent Các chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa khác thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.2 Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước khi đặt stent
Mức độ giảm bilirubin trước phẫu thuật
Giảm > 75% hoặc về ngưỡng bình thường Giảm 51- 75% Giảm < 50%
Nhận xét: trước phẫu thuật, 12/12 BN (100%) có nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh giảm > 50% so với trước khi đặt stent.
Kết quả ở nhóm đặt stent điều trị giảm nhẹ
Bảng 3.22 Triệu chứng lâm sàng 1 tháng sau đặt stent lần 1 Đặc điểm LS Trước đặt stent (n h) Sau 1 tháng (n h)
Sốt 10 14,7 0 0,0 Đau bụng 58 85,3 43 63,2 Ăn kém 65 95,6 18 26,5
Nhận xét: các triêu chứng lâm sàng của hội chứng tắc mật, dinh dưỡng cải thiện rõ sau đặt stent lần 1.
Bảng 3.23 Điểm ECOG 1 tháng sau đặt stent lần 1 Điểm ECOG
Nhận xét: một tháng sau đặt stent lần 1, số BN có điểm ECOG giảm, không thay đổi, tăng điểm chiếm tỷ lệ tương ứng là 48/68 (70,6%); 17/68 (25,0%) và 3/68 (4,4%)
Bảng 3.24 Kết quả các xét nghiệm 1 tháng sau khi đặt stent lần 1
Nhận xét: ở các thời điểm sau 1 tháng các chỉ số xét nghiệm bilirubin toàn phần, các enzyme gan và creatinin giảm rõ rệt so với trước đặt stent.
Bảng 3.25 Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent 1 tháng và khi thấp nhất sau đặt stent lần 1 theo các ngưỡng giá trị.
Trước đặt stent 1 tháng Thấp nhất
Nhận xét: nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent lần 1 tại các thời điểm 1 tháng và khi thấp nhất trong quá trình theo dõi giảm xuống < 42,75 àmol/l đạt tỷ lệ tương ứng là 41/68 (60,3%) và 50/68 (73,5%) BN.
Bảng 3.26 Các mức giảm của nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent Mức giảm nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent lần 1 so với trước đặt stent
Sau đặt 1 tháng Khi thấp nhất
Nhận xét: một tháng sau đặt lần 1, tỷ lệ BN có nồng độ bilirubin toàn phần giảm > 75% so với giá trị trước khi đặt stent hoặc trở về ngưỡng bình thường chiếm 57/68 (83,8%), tỷ lệ này đạt 62/68 (91,2%) với nồng độ bilirubin toàn phần thấp nhất ghi nhận được.
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ dấn lưu thành công về chức năng ở nhóm điều trị giảm nhẹ theo nồng độ bilirubin toàn phần
Nhận xét: Tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng đạt 68/68 (100%) BN, trong đó hiệu quả hoàn toàn là 60,3% và 73,5% BN tương ứng với thời điểm
1 tháng và khi nồng độ bilirubin thấp nhất ghi nhận được sau đặt stent.
Bảng 3.27 Hiệu quả dẫn lưu 1 tháng sau đặt stent lần 1 theo các phân nhóm
Hiệu quả dẫn lưu về chức năng sau 1 tháng (nh)
Vị trí tắc mật Thấp 20 11 31
Nhận xét: tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng ở các mức độ tốt hoặc trung bình sau đặt stent 1 tháng chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê theo các phân nhóm đã nêu.
3.2.2.2 Kết quả lâu dài ở nhóm điều trị giảm nhẹ
Bảng 3.28 Thời gian thông của stent lần 1
Thời gian stent thông (ngày) Chung Stent nhựa (1) Stent KL (2) p
Nhận xét: sau đặt stent lần 1, trung vị và trung bình thời gian stent thông theo phương pháp Kapplan – Meier của stent KL là 266 và 322,7 ± 36,2 (ngày), stent nhựa là 142 và 129,4 ± 13,7 (ngày).
Biểu đồ 3.4 Đường cong tỷ lệ stent còn thông của stent nhựa và stent KL sau đặt stent lần 1 theo phương pháp Kapplan- Meier.
Nhận xét: sau đặt stent lần 1, tỷ lệ stent còn thông (còn dẫn lưu) ở các thời điểm của stent KL cao hơn có ý nghĩa thống kê so với stent nhựa.
Bảng 3.29 Tỷ lệ stent còn thông tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng
Tỷ lệ stent còn thông ở các thời điểm
Nhận xét: tỷ lệ còn thông sau đặt lần 1 của stent nhựa ở các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 9 tháng theo thứ tự là 55,0%; 10,0% và 0,0%; các tỷ lệ tương ứng của stent KL là 75,0%; 33,3% và 10,4%.
* Tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng khi tái can thiệp đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Bảng 3.30 Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND
Mức giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh
Khi nồng độ bilirubin TP thấp nhất
Số chưa đánh giá được 7
Tổng số lần đặt stent thành công 27
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc mật do ung thư trước khi đặt stent
4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
TMDUT thường gặp ở người trung và cao tuổi Trong số 88 bệnh nhân TMDUT đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 62,4 + 12,2; có 85/88 (96,6%) BN từ 40 trở lên (Bảng 3.1) Số BN từ 80 tuổi trở lên chiếm 10/88 (11,4%) Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu này tương đương với kết quả của các tác giả Võ Xuân Quang[9], Mai Thị Hội [10], Nguyễn Ngọc Sơn[152], Đỗ Hữu Liệt [153] và Nguyễn Quốc Vinh[154] với tuổi trung bình từ 60 – 63 tuổi; nhưng cao hơn so với Kiều Văn Tuấn [11] với tuổi trung bình là 53 tuổi Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy tuổi trung bình khác biệt giữa các nghiên cứu Won J.Y [155], Kida.M [156] với tuổi trung bình tương ứng là 66 và 68,8; Weston B R[73] với tuổi trung bình là 60,2 Tuổi cao thường có bệnh phối hợp, tổng trạng sức khỏe chung suy giảm, nguy cơ tăng lên khi tiến hành các phẫu thuật lớn và các biện pháp điều trị có tính xâm lấn cao.
Tỷ lệ giới nam/nữ trong nghiên cứu là 2,3 (61/27), thấp hơn của Kiều Văn Tuấn (22/7) [11], cao hơn của Võ Xuân Quang (26/27) Sự sai khác này có thể do sự khác biệt ngẫu nhiên của các mẫu nghiên cứu Hiện chưa có nghiên cứu đề cấp vai trò của sự khác biệt về giới trong điều trị TMDUT.
4.1.1.2 Tiền sử can thiệp gan mật
Trong TMDUT, vàng da tắc mật thường là triệu chứng đầu tiên khiến
BN đến khám nhưng có thể xảy ra ở thời điểm nhất định sau khi BN đã được chẩn đoán và điều trị ung thư Nghiên cứu có 15/88 (17.0%) BN đã được can thiệp ở gan và đường mật, chủ yếu là các phẫu thuật cắt phân thùy gan, cắt tui mật, can thiệp nội mạch, đốt nhiệt sóng cao tần điều trị ung thư (Bảng 3.2). Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Vinh, 9/55 BN (16,4%) TMDUT có tiền sử can thiệp phẫu thuật, thủ thuật vào gan - ĐM Tắc mật vẫn còn hoặc xảy ra sau các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp gan mật điều trị ung thư thường do bệnh ung thư tiến triển, cho thấy thất bại của các phương pháp can thiệp đã tiến hành để kiểm soát bệnh Mặc khác các can thiệp vào gan, ĐM có thể gây ra các biến đổi giải phẫu của gan và ĐM khiến cho các đánh giá tổn thương ĐM và ước tính thể tích gan được dẫn lưu sau đó trở nên khó khăn hơn Hơn nữa can thiệp vào ĐM có thể tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ĐM.
TMDUT do nhiều loại ung thư, ở nhiều giai đoạn khác nhau của bệnh và có một tỷ lệ nhất định đã được can thiệp điều trị nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Tất cả các BN được chọn vào nghiên cứu này đều có vàng da với bệnh cảnh tắc mật cơ học điển hình Biểu hiện vàng da thường rõ rệt khi nồng độ Bilirubin TP trong huyết thanh > 2,5 mg% (42,75 àmol/l), đõy cũng là ngưỡng xét nghiệm để chọn BN Vàng da và củng mạc mắt thường là triệu chứng chính khiến BN đi khám bệnh Nước tiểu sẫm màu xuất hiện sớm hơn vàng da nhưng thường bị bỏ qua Thời gian từ luc phát hiện vàng da đến khi được đặt stent trong nghiên cứu trung bình là 29,5 ± 13,9 ngày (4 - 90 ngày) do nhiều BN đã được chẩn đoán và điều trị ở các tuyến dưới trước khi được chuyến tới bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Trong nghiên cứu có trường hợp được chẩn đoán ban đầu là viêm gan, trước khi phát hiện có tắc nghẽn ĐM nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Thời gian tắc mật kéo dài có thể dẫn đến nhiều ảnh hưởng xấu do tắc mật gây ra và thời gian phục hồi sau dẫn lưu ĐM sẽ chậm hơn như đã đề cập trong phần tổng quan.
Các triệu chứng lâm sàng chính đi kèm hay gặp ở BN TMDUT như chán ăn, sụt cân, ngứa và đau bụng trong nghiên cứu của chung tôi tương tự như các nghiên cứu trong nước về TMDUT, trong đó nghiên cứu của chung tôi và Võ
Xuân Quang về đặt stent ĐM qua NSMTND, các nghiên cứu còn lại đều dẫn lưu ĐM bằng can thiệp qua da xuyên gan (Bảng 4.1) Cố trướng trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 12/88 (13,6%) BN, dịch ổ bụng mức độ ít, được phát hiện qua siêu âm và chụp CLVT.
Sốt > 38 độ C chiếm 14/88 (15,9%) BN trong nghiên cứu, là triệu chứng gợi ý có nhiễm khuẩn đường mật (Bảng 3.3) Các BN TMDUT đều có giãn đường mật kèm theo bilirubin huyết thanh tăng nên theo tiêu chuẩn Tokyo 2013 [134], nếu có sốt > 38 0 C là đủ cả 3 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm đường mật Tỷ lệ VĐM trước khi đặt stent trong nghiên cứu của Hin Miura và CS
[157] là 33,7% Đoàn Thanh Tùng báo cáo 75 BN UTĐM ngoài gan được phẫu thuật, tỷ lệ BN có tiền sử VĐM trước mổ chiếm 21,3% [158] Các nghiên cứu của các tác giả trong nước về TMDUT cho thấy tỷ lệ sốt trước can thiệp chiếm 12,7 – 40,3%(Bảng 4.1) Như vậy VĐM khá thường gặp ở BN TMDUT trước can thiệp Trong những trường hợp TMDUT có VĐM thì chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị càng trở nên cấp thiết hơn.
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Triệu chứng lâm sàng (tỷ lệ %)
Sụt cân Đau bụng Ngứa
Phân bạc màu Sốt Cổ trướng V.X.Quang [9] 53 K K 77,4 92,5 62,3 22,6 39,6 18,9 Đ.H.Liệt [153] 65 100 K 100 K 81,5 K 13,8 K
Ng.Q.Vinh [154] 55 98,2 78,2 85,5 64,8 40,0 K 12,7 K Ng.Ng Sơn[152] 72 95,8 97,2 95,8 41,7 18,1 K 40,3 K
Tổng trạng của BN có vai trò quan trọng để đánh giá tiên lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị nhưng ít thấy được đề cập trong các báo cáo đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu của chung tôi gồm các BN có điểm ECOG từ 0 - 3, trong đó điểm ECOG từ 1 đến 2 chiếm 72/88(81,8%) BN (Bảng 3.3) Tất cả 16/88 (18,2%) BN điểm ECOG bằng 3 đều ở nhóm đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị giảm nhẹ Tổng trạng suy sụp nhanh ở BN TMDUT do tác động kép của ung thư tiến triển và những hậu quả của tắc mật gây nên Tổng trạng kém là một trở ngại cho phẫu thuật triệt căn và các biện pháp can thiệp điều trị có tính xâm lấn cao nên chỉ định các biện pháp điều trị này có thể bị thu hẹp.
4.1.2 Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng
4.1.2.1 Các chỉ sô xét nghiệm
Bảng 4.2 Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước can thiệp
Tỏc giả Nồng độ bilirubin toàn phần (àmol/l)
Mai Thị Hội[10] 63,0 – 879,0 278,5 ± 149,1 Đỗ Hữu Liệt[153] K 502,4
Kết quả của chung tôi và các tác giả trong nước cùng cho thấy nồng độ trung bình bilirubin toàn phần trong huyết thanh ở các BN TMDUT trước can thiệp tăng rất cao với giá trị trung bình vượt 15 lần ngưỡng bình thường (256,5 àmol/l) Nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh trước khi đặt stent tăng trên 10 lần ngưỡng bình thường chiếm 76/88(86,4%) trường hợp, chỉ có
1 trường hợp (1,1%) tăng dưới 5 lần ngưỡng bình thường (Bảng 3.4) Nồng độ bilirubin toàn phần trong nghiên cứu cao có thể do thời gian tắc mật kéo dài Bên cạnh đó mức độ chít hẹp ĐM, tình trạng VĐM và những yếu tố khác liên quan đến sinh tổng hợp, chuyển khóa và thải trừ bilirubin có thể ảnh hưởng một phần đến nồng độ bilirunin huyết thanh trước khi đặt stent như suy chức năng gan, tình trạng tan máu Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh là yếu tố chính để chỉ định và đánh giá hiệu quả của đặt stent ĐM qua NSMTND Theo Mansfield S D [160], tốc độ tăng bilirubin toàn phần trong huyết thanh xấp xỉ 13,1 àmol/l mỗi ngày, 100 àmol/l mỗi tuần trong TMDUT đầu tụy và vựng quanh nhu Đây là điểm cần lưu ý để hạn chế các trường hợp phải dẫn lưu ĐM trước mổ vì tắc mật nặng hoặc trong trường hợp dẫn lưu ĐM điều trị giảm nhẹ nếu tiến hành quá muộn thì những hậu quả của tắc mật gây ra sẽ nặng nề và khó phục hồi hơn.
Kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.5 cho thấy các enzyme gan (AST, ALT, GGT) tăng rõ, trong đó ALT và GGT có giá trị trung bình trên 3 lần ngưỡng bình thường Các nghiên cứu đã công bố của các tác giả trong nước cho biết, các chỉ số AST và ALT đều tăng trên 2 lần giá trị bình thường [10], [153] Các kết quả trên đây chứng tỏ tắc mật gây tổn thương tế bào gan, làm suy giảm chức năng gan ở các BN trong nghiên cứu Tuy nhiên các chỉ số trung bình của albumin huyết thanh, tỷ lệ prothrombin trong nghiên cứu chỉ có xu hướng giảm nhẹ, chưa có thay đổi rõ rệt Tắc mật có thể gây suy thận tiềm tàng, tuy nhiên kết quả các chỉ số ure, creatininin huyết thanh ở nghiên cứu của chung tôi chưa chứng tỏ được luận điểm này do chung tôi không tính mức lọc cầu thận.
4.1.2.2 Các đặc điểm tổn thương ung thư gây tắc mật theo chẩn đoán hình ảnh Tất cả BN chọn vào nghiên cứu đều được siêu âm ổ bụng đồng thời chụp
CLVT và hoặc ở một số trường hợp được chụp CHT cho thấy rõ hình ảnh khối u trực tiếp gây tắc mật.
Bảng 3.6 cho biết kích thước 2 chiều dài và rộng trung bình của khối u là 43,8 + 31,7 mm và 35,6 + 26,6 mm; cả 2 kích thước đều lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp khi chụp ĐM qua NSMTND (28,2
+ 8,9 mm) Kết quả này có thể do phần trực tiếp gây chít hẹp ĐM thường không trùng với phần có kích thước lớn nhất của khối u Các phần mềm dựng hình 3D cho phép đo chiều dài đoạn ĐM bị chít hẹp khi chụp CLVT, CHT chính xác hơn và có thể thu hẹp khác biệt so với đo khi chụp ĐM có thuốc cản quang qua
Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư
4.2.1 Kết quả về kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
4.2.1.1 Thành công và thất bại về kỹ thuật
Chung tôi tiến hành kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND cho 88 BN TMDUT, tỷ lệ thành công về kỹ thuật khi đặt stent thứ nhất là 80/88 (90,9%)
BN (Bảng 3.12) Kết quả của chung tôi tương đương với công bố trong khuyến cáo của Hiệp hội Nội soi châu Âu với tỷ lệ thành công về kỹ thuật là >90% [7] So với các tác giả trong nước, kết quả này tương đương với Mai ThịHội (85,7%) [10] nhưng cao hơn Võ Xuân Quang (60,4%) [9].
Nguyên nhân thất bại khi đặt stent lần thứ nhất chủ yếu là thông nhu không thành công, chiếm 5/8 trường hợp (Bảng 3.13) Thông nhu là thách thức lớn nhất về kỹ thuật, quyết định tỷ lệ thành công của đặt stent ĐM qua NSMTND, đồng thời cũng gắn liền với các biến chứng nguy hiểm như viêm tụy cấp, chảy máu và thủng nhất là khi nhà nội soi cố gắng giải quyết các trường hợp thông nhu khó để tăng tỷ lệ thành công của NSMTND Những yếu tố chủ yếu để cải thiện tỷ lệ thông nhu thành công trong khi vẫn kiểm soát tốt các biến chứng liên quan là nhà nội soi cần xem xét kỹ BN cùng với kết quả chẩn đoán hình ảnh trước khi tiến hành thủ thuật, có kinh nghiệm và kỹ năng thực hiện tốt các kỹ thuật thông nhu tiêu chuẩn, biết những giới hạn an toàn và có thể sử dụng tốt các lựa chọn thay thế khác nhau khi gặp tình huống thông nhu khó Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội soi châu Âu [7], trong trường hợp lần đặt stent đầu tiên thất bại, chỉ định đặt stent ĐM cần được cân nhắc lại; nếu vẫn còn chỉ định thì biện pháp tốt nhất sẽ được chọn tiếp theo dựa vào nguyên nhân thất bại, tổn thương giải phẫu, mức độ khẩn cấp và các nguồn lực sẵn có Chung tôi tiếp tục tiến hành thông nhu ở 6 BN thông nhu lượt thứ nhất thất bại nhưng tình trạng BN ổn định, cấu truc giải phẫu chưa thấy bất thường với phỏng đoán nguyên nhân thông nhu lần đầu thất bại có thể do đi sai hướng khiến cấu truc của nhu bị phù nề Kết quả thực hiện lại thủ thuật, thông nhu lần 2 thành công ở 4/6 (66,7%) trường hợp.
Thất bại do không đưa được stent qua vị trí ĐM bị chít hẹp có thể khắc phục bằng kỹ thuật nong ĐM bằng bóng hoặc que nong cứng Thất bại do không luồn được dây dẫn qua vị trí hẹp có thể khắc phục một phần nhờ sử dụng một số dây dẫn chuyên dụng được thiết kế đặc biệt và cải thiện kỹ năng điều khiển dây dẫn Ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, ngoài yếu tố về kinh nghiệm triển khai thực hiện kỹ thuật thì sự thiếu hụt dụng cụ do những yếu tố khách quan cũng phần nào ảnh hưởng tiêu cực đển kết quả về kỹ thuật.
Tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND ở nhóm điều trị giảm nhẹ do stent mất chức năng dẫn lưu với tỷ lệ thành công là 27/29 (93,1%) lượt can thiệp, không có trường hợp nào phải làm lại thủ thuật (Bảng 3.12) Kết quả của chung tôi tương tự với kết quả đã công bố của các tác giả nước ngoài Lee B.S
[103], tái can thiệp tắc stent KL không bọc đã đặt ở 43 trường hợp TMDUT đoạn thấp, tỷ lệ thành công về kỹ thuật là 100% Tadahisa I [104], tái can thiệp thành công ở 48/52 (92%) trường hợp TMDUT vùng rốn gan bị tắc stent do u phát triển trong lòng sau khi đã đặt stent KL hai bên Hai trường hợp thất bại của chung tôi khi tái can thiệp đều do u xâm lấn gây hẹp tá tràng nên không tiếp cận được để thông vào ĐM nhưng không chẩn đoán chít hẹp tá tràng trước khi tiến hành tái can thiệp Hẹp tá tràng thể gặp khi khối u vùng đầu tụy hoặc u vùng quanh nhu xâm lấn tại chỗ, tại vùng Những trường hợp này thuộc chống chỉ định của NSMTND hơn là thất bại về kỹ thuật, tuy nhiên vẫn có thể đặt stent ĐM qua NSMTND bằng cách kết hợp với đặt stent tá tràng [171].
4.2.1.2 Một sô đặc điểm kỹ thuật đặt stent đường mật ở các trường hợp thành công
Kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND đã trở thành thường quy Chung tôi chỉ đề cập một số khía cạnh về kỹ thuật có liên quan đến kết quả điều trị và biến chứng ở 80/88 trường hợp đặt stent thành công.
Tư thế của BN khi làm thủ thuật chung tôi thường sử dụng là nghiêng trái, nhiều trường hợp TMDUT đã phải đổi sang tư thế nằm sấp khi chụp ĐM có thuốc cản quang để hiện hình đầy đủ các nhánh ĐM trong gan vì vậy trong TMDUT vùng rốn gan nên sử dụng tư thế BN nằm sấp.
Gây mê nội khí quản được sử dụng ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, thủ thuật thường được tiến hành tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Giai đoạn từ tháng 03/2015 về sau, khi đã có phòng nội soi can thiệp với đầy đủ phương tiện ở khu nội soi chung tôi chủ yếu sử dụng tiền mê và gây mê tĩnh mạch Tỷ lệ sử dụng tiền mê, gây mê tĩnh mạch khi tiền hành thủ thuật trong nghiên cứu khi đặt stent lần thứ nhất là 68,8% (Bảng 3.14) Thuốc được sử dụng chủ yếu trong tiền mê, gây mê tĩnh mạch là Diazepam và Pethitdine Trong quá trình thực hiện thủ thuật chung tôi không nhận thấy sự khác biệt về mặt thuận lợi hoặc khó khăn về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND khi BN được gây mêNKQ hoặc tiền mê – gây mê tĩnh mạch cũng như tư thế BN nghiêng trái hoặc nằm sấp.
Tỷ lệ thông nhu khó khi đặt stent lần thứ nhất là 23/80(28,7%) trường hợp Thủ thuật Rendezvous được sử dụng ở 2 trường hợp thông nhu khó sau khi thất bại với các kỹ thuật thông thường Chung tôi chủ yếu sử dụng dao cung với trợ giup của dây dẫn để thông vào ĐM Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội soi tiêu hóa châu Âu [151], kỹ thuật này cỏ thể làm giảm biến chứng viêm tụy cấp Một số kỹ thuật thông nhu khác cũng được sử dụng ở một vài trường hợp như dùng catheter, 2 dây dẫn, bơm một lượng nhỏ cản quang để dò đường, cắt trước (cắt vách) Hiroshi K và CS [172] công bố nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm với 400 trường hợp, kết quả cho thấy kỹ thuật thông nhu có sử dụng dây dẫn kèm với dao cắt cơ Oddi hoặc catheter rut ngắn thời gian thông nhu và thời gian chiếu tia nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ thông nhu thành công và tỷ lệ biến chứng viêm tụy cấp so với nhóm thông nhu không sử dụng dây dẫn Tỷ lệ thông nhu khó và thông nhu thất bại của chung tôi cao hơn một số nghiên cứu khác có thể do còn hạn chế về kinh nghiệm và phải tái sử dụng dụng cụ ở giai đoạn đầu của nghiên cứu Hơn nữa ở các trường hợp TNDUT kích thước nhu thường nhỏ hơn bình thường, không có dòng dịch mật chảy ra; cấu truc giải phẫu của nhu và vùng lân cận có thể bị biến đổi do u xâm lấn gây chít hẹp, biến dạng, lệch trục, phù nề cũng khiến cho thông nhu khó khăn hơn Khi tái can thiệp, chung tôi không gặp khó khăn khi thông vào ĐM do đã đặt stent xuyên nhu và hoặc đã cắt một phần cơ Oddi ở lần đặt stent đầu tiên.
Tỷ lệ cắt cơ Oddi những BN đặt stent lần 1 thành công trong nghiên cứu là 66/80 (82,5%) trường hợp (Bảng 3.14), gồm các tình huống sau: đặt stent KL hoặc nhiều stent nhựa dưới cơ Oddi, trước khi sinh thiết ĐM, sau thông nhu khó Cắt cơ Oddi được thực hiện nhiều hơn trong đoạn đầu của nghiên cứu Cắt cơ Oddi giup đưa các dụng cụ vào trong ĐM can thiệp, lấy bệnh phẩm và quá trình đặt stent sau đó thuận lợi hơn, thông nhu lại dễ dàng nếu dụng cụ bị trượt khỏi ĐM và tái can thiệp thuận lợi hơn nếu đặt stent trên cơ Oddi Theo đồng thuận Otaru [173] của các nhà nội soi Nhật Bản, cắt cơ Oddi không cần thiết khi đặt một stent nhựa hoặc một stent KL trong TMDUT tụy Phân tích gộp của Pei-Jing Cui [174] gồm 3 nghiên cứu với 338
BN TMDUT cho thấy cắt Oddi làm giảm tỷ lệ viêm tụy cấp (OR = 0.34, 95%CI: 0.12-0.92, p = 0.04) nhưng làm tăng tỷ lệ chảy máu sau đặt stent (OR = 9.70, 95%CI: 1.21-77.75, p 0.03); không ảnh hưởng đến tỷ lệ đặt stent thành công, tỷ lệ tắc và tỷ lệ dịch chuyển stent Phân tích gộp của Benedetto M [175] với 870 BN TMDUT cho biết cắt cơ Oddi trước khi đặt stent làm tăng tỷ lệ biến chứng sớm là chảy máu và VĐM trong khi không có sự khác biệt ở các tỷ lệ: thành công kỹ thuật, biến chứng viêm tụy cấp, các biến chứng muộn và tử vong so với nhóm không cắt cơ Oddi Hui Zhou [176] nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở 82
BN TMDUT vùng rốn gan được đặt stent KL trên cơ Oddi, tỷ lệ viêm tụy cấp giảm (31.7% so với 9.8%, p = 0.014) nhưng tỷ lệ VĐM tăng (58.5% so với 31.7%, p = 0.015) ở nhóm có so với nhóm không cắt cơ Oddi, không có sự khác biệt về tỷ lệ tắc mật tái diễn và tỷ lệ tử vong Tuy nhiêu trong các nghiên cứu nêu trên không đề cập chi tiết về kỹ thuật cắt cơ Oddi.
Chung tôi cắt một phần cơ Oddi trong giới hạn khoảng 1/3 ngoài của cơ thắt như tác giả Nam H.S [148] đã công bố Kỹ thuật này hạn chế biến chứng chảy máu, thủng so với cắt cơ Oddi thông thường và có thể bảo tồn một phần chức năng của cơ thắt Nam H.S [148] với 244 BN TMDUT trong đó UTĐM
118 BN, ung thư tụy 79 BN còn lại là các nguyên nhân ung thư khác được đặt stent KL xuyên nhu hoặc trên cơ Oddi sau khi cắt cơ Oddi có giới hạn Biến chứng sớm gồm viêm tụy cấp và chảy máu nhẹ chiếm tỷ lệ tương ứng ở 2,9% và 0,8% các trường hợp Tác giả kết luận: cắt cơ Oddi có giới hạn là khả thi và an toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt stent KL trong khi không làm tăng tỷ lệ viêm tụy cấp hoặc chảy máu nặng Từ những kết quả nêu trên, chung tôi thấy cần thêm các nghiên cứu theo hướng chọn lọc chỉ định cắt cơ Oddi và kỹ thuật cắt cơ Oddi cho phù hợp trong đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT.
Vị trí đầu dưới của stent ở trên cơ Oddi hoặc dưới cơ Oddi cũng là một vấn đề đáng lưu ý Về nguyên tắc, có thể đặt stent trên cơ Oddi khi tổn thương chít hẹp ĐM có giới hạn dưới ở trên cơ Oddi 2cm Stent đặt trên cơ thắt Odđi làm giảm chiều dài của stent, giảm ảnh hưởng của trào ngược, giảm biến chứng VĐM và giảm tỷ lệ tắc stent nhưng làm tăng khả năng stent dịch chuyển vào trong ĐM và kỹ thuật khi tái can thiệp sẽ khó khăn hơn Finn M.P [177] so sánh đặt stent trên cơ Oddi và dưới cơ Oddi ở 34 BN TMDUT với stent nhựa, kết quả không có sự khác biệt ngoại trừ tỷ lệ stent dịch chuyển vào trong ĐM ở nhóm đặt trên cơ Oddi cao hơn Kensuke K [178] nghiên cứu 30 BN TMDUT vùng rốn gan, kết quả nhóm đặt stent trên cơ Oddi có thời gian stent thông dài hơn và tỷ lệ VĐM thấp hơn nhóm đặt stent dưới cơ Oddi Stent cải tiến với sợi chỉ buộc có thể giup lấy bỏ stent đặt trên cơ Oddi khi tái can thiệp dễ dàng hơn với cả stent nhựa và stent KL [179],[180] Ở lần đặt stent thứ nhất chung tôi có 29/80 (36,3%) trường hợp đặt stent trên cơ Oddi, tất cả sử dụng stent KL Tỷ lệ đặt stent trên cơ Oddi thấp do chung tôi lo ngại kỹ thuật tái can thiệp sẽ khó khăn hơn và khả năng stent nhựa dịch chuyển vào sâu trong ĐM khi đặt trên cơ Oddi.