BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ MINH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA Ở BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ MINH TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA Ở BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH CĨ SYNTAX 22 Chun ngành: NỘI TIM MẠCH Mã sớ: 62720141 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023 Công trình hồn thành Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.VŨ ĐIỆN BIÊN PGS.TS.PHẠM THÁI GIANG Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Vào hồi ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu nước giới, bệnh động mạch vành phổ biến, đặc biệt bệnh 03 thân động mạch vành ngày chiếm tỉ lệ cao Bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị có nhiều điểm khác với nhóm bệnh động mạch vành cịn lại Bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính định nghĩa hẹp lịng mạch có ý nghĩa 03 thân động mạch vành thượng mạc Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu, tỉ lệ cao hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có đau thắt ngực trắc nghiệm gắng sức nguy trung bình, cao Nên bệnh nhân cần tái thông động mạch vành để cải thiện triệu chứng tiên lượng Kết can thiệp qua da bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính có Syntax 22 khác với bệnh 01 02 thân động mạch vành có liên quan nhiều đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tái thông động mạch vành bệnh nhân hẹp 03 thân có Syntax 22 can thiệp qua da tái thông theo giải phẫu động mạch vành chức dựa kết trắc nghiệm gắng sức Các nhà lâm sàng giới Việt Nam nhiều câu hỏi kết điều trị: triệu chứng đau thắt ngực, biến cố tim mạch, tử vong Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có Syntax 22 can thiệp qua da Đánh giá kết can thiệp bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có Syntax 22 sau 12 tháng Những đóng góp luận án: Luận án cho thấy tính an tồn hiệu can thiệp ĐMV qua da bệnh nhân tổn thương 03 thân động mạch vành mạn có điểm Syntax 22 cải thiện triệu chứng đau thắt ngực biến cố tim mạch gộp Vì vậy, phương pháp lựa chọn tái tưới máu khác cho nhóm bệnh nhân ngồi phẫu thuật bắc cầu chủ vành Luận án cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy biến cố tim mạch gộp, bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông đường uống thiếu máu mạn làm tăng nguy chảy máu Bố cục luận án: Luận án gồm 129 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo) Đặt vấn đề: 02 trang Tổng quan: 39 trang Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 26 trang Kết nghiên cứu: 37 trang, Bàn luận: 35 trang Kết luận kiến nghị: 03 trang Luận án có 55 bảng, biểu đồ, 19 hình vẽ, 200 tài liệu tham khảo có 11 tài liệu tiếng Việt, 189 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 1.2.2 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính 1.2.2.1.Phương pháp khảo sát lúc nghỉ ECG: Hẹp 03 thân thân chung trái thường có ST chênh xuống nhiều chuyển đạo ST chênh lên aVR Siêu âm tim: khoảng 50% bệnh nhân hẹp 03 thân có bất thường vận động vùng LVEF < 50% 1.2.2.2.Phương pháp gắng sức Siêu âm dobutamine: Siêu âm tim gắng sức có giá trị khu trú định danh vùng tim thiếu máu cục tương ứng với thân ĐMV tổn thương cung cấp thông tin tiên lượng Siêu âm dobutamine thực theo khuyến cáo hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ: dobutamine khởi đầu mg/kg/p tăng phút đến 10, 20, 30 40 mg/kg/p Khi nhịp tim đích khơng đạt, thêm atropine Siêu âm dobutamine phương pháp an toàn Siêu âm dobutamine bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính: có độ nhạy cao 94% độ đặc hiệu không khác biệt với phương pháp hình ảnh tưới máu tim khác 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 1.3.1 Điều trị nội khoa th́c bệnh ĐMV mạn tính Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước sau đặt stent ĐMV: aspirin và/hoặc clopidogrel Thuốc chống đau ngực: nhóm thuốc chẹn beta, ức chế canxi, nitrate, ivabradine cá thể hoá bệnh nhân theo hướng dẫn hội tim Châu Âu hội tim mạch Hoa Kỳ 1.3.2 Điều trị can thiệp qua da bệnh 03 thân ĐMV mạn tính Điều trị PCI bệnh 03 thân ĐMV mạn tính Syntax22: ESC năm 2018: PCI định: nhóm I, chứng mức A Chỉ định ACC/AHA/SCAI 2017: định thích hợp mức cao điểm 1.5 Các nghiên cứu và ngoài nước 1.5.1 Nghiên cứu nước Hiện nay, nghiên cứu PCI bệnh 03 thân ĐMV mạn tính Việt Nam chưa nhiều Nhưng thực hành lâm sàng PCI bệnh 03 thân ĐMV mạn tính thường gặp, kết theo dõi tính an tồn thủ thuật nhiều bàn cải 1.5.2 Nghiên cứu giới Trong 10 năm qua, nghiên cứu bệnh 03 thân ĐMV mạn tính cho thấy với bệnh nhân điểm Syntax 22, PCI có dự hậu tốt không thua so với CABG Các nghiên cứu PCI bệnh 03 thân ĐMV mạn tính tiến hành với tiêu chí biến cố tim mạch cải thiện đau thắt ngực, nghiên cứu MASS II theo dõi 10 năm Tuy nhiên, số nghiên cứu khác cho kết khác cải thiện triệu chứng đau thắt ngực biến cố tim mạch Tác giả Edward L H cs, nghiên cứu 11294 bệnh đa thân ĐMV mạn PCI, 3499 bệnh nhân tái tưới máu hoàn toàn (Syntax tồn dư = 0) 7795 bệnh nhân tái tưới máu khơng hồn tồn (Syntax tồn dư > 0) sau 12 tháng tỉ lệ NMCT 5,4% nhóm tái tưới máu hồn tồn; 6,7% nhóm tái tưới máu khơng hồn tồn Tác giả Vasim F cs, 299 bệnh 03 thân với điểm Syntax 22, sau PCI năm, điểm Syntax tồn dư >8 làm tăng nguy tử vong Tác giả Sunitha A cs, nghiên cứu 135 bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV can thiệp qua da, khơng có khác biệt biến cố tim mạch gộp nhóm tái tưới máu hoàn toàn (Syntax tồn dư = 0) khơng hồn tồn (Syntax tồn dư > 0), có khác biệt biến cố tim mạch gộp nhóm có Syntax tồn dư > Với kết khác tiêu chí biến cố tim mạch gộp, đau thắt ngực nghiên cứu PCI bệnh 03 thân ĐMV mạn tính Nên chúng tơi thực nghiên cứu để làm sáng tỏ phương pháp PCI bệnh 03 thân ĐMV mạn có điểm Syntax 22 kết đau thắt ngực, biến cố tim mạch gộp biến chứng xuất huyết bệnh nhân Việt Nam Và liên quan đau thắt ngực, biến cố tim mạch gộp với đặc điểm cận lâm sàng Syntax tồn dư > 0, Syntax tồn dư > CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tiêu chuẩn lâm sàng - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Đau thắt ngực ổn định sau điều trị nội khoa tối thiểu tháng - Phương pháp gắng sức không xâm lấn siêu âm dobutamine dương tính nguy trung bình cao Tiêu chuẩn chụp động mạch vành xâm lấn - Tổn thương 03 thân hẹp mức độ 70% qua đo đạc chụp ĐMV định lượng (QCA) - Tính điểm Syntax 22 Tiêu chuẩn can thiệp động mạch vành qua da - Được can thiệp ĐMV qua da 01 thân 02 thân 03 thân thân chung trái ĐMV (nếu có) tương ứng theo vùng định danh vùng thiếu máu tim siêu âm tim dobutamine với stent phủ thuốc 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị HCMVC - Bệnh nhân mổ bắc cầu chủ - vành (CABG) - Bệnh nhân có tổn thương đuợc đặt stent ĐMV trước - Tổn thương tắc mạn tính - Bệnh nhân có LVEF< 40%, bệnh van tim nặng - Bệnh thận mạn (eGFR) < 30mL/min - Bệnh nhân có thai 2.1.3 Sớ lượng bệnh nhân nghiên cứu Gồm 177 bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV mạn tính PCI đặt stent sau điều trị nội khoa theo dõi 12 tháng Thực Bệnh viện Tim Tâm Đức, thời gian 01/2017 đến 07/2021 Bệnh nhân chẩn đoán bệnh ĐMV điều trị nội khoa tháng, sau siêu âm dobutamine dương tính nguy trung bình cao Chụp ĐMV xâm lấn, bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ, sau hội chẩn nội-ngoại khoa tim mạch, bệnh nhân tiến hành can thiệp stent ĐMV 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang theo dõi dọc sau can thiệp qua da ĐMV 12 tháng, chọn mẫu thuận tiện 2.2.2 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu 2.2.3 Địa điểm tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu điều trị trước can thiệp, theo dõi sau can thiệp, tái khám định kỳ bệnh viện Tim Tâm Đức Tái khám: 30 ngày, tháng, tháng, 12 tháng Siêu âm tim khoa tim mạch can thiệp khoa phòng khám Xét nghiệm Hs-Troponin T, sinh hóa, huyết học khoa xét nghiệm 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ghi nhận thông qua bệnh án nghiên cứu thống cho tất bệnh nhân Điều trị nội khoa tối thiểu tháng: Aspirin: 75 - 165 mg/ngày Clopidogrel: 75 mg/ngày Thuốc chống đau thắt ngực: theo hướng dẫn ESC ACC/AHA cá thể hoá bệnh nhân dựa HA, tần số tim, LVEF Siêu âm tim dobutamine sau điều trị nội tối thiểu tháng Đánh giá vùng thiếu máu tim Các bệnh nhân có kết siêu âm dobutamine dương tính nguy trung bình cao định chụp ĐMV xâm lấn Quy trình thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da - Các xét nghiệm tiền phẫu Bản cam kết thủ thuật đồng ý tham gia nghiên cứu Biên hội chẩn chụp can thiệp mạch vành - Bệnh nhân nhịn đói trước thủ thuật Chuyển vào phịng thơng tim sau đủ điều kiện làm thủ thuật chụp ĐMV - Mắc Monitoring theo dõi mạch, HA, độ bão hòa oxy mao mạch, nhịp tim Mâm dụng cụ, phương pháp vô cảm: gây tê chỗ Lidocain 2%, đường vào: động mạch quay động mạch đùi - Ống thông JL, JR Tig/5F chụp ĐMV hệ thống khóa chạc liên tiếp Cài ống thông vào ĐMV, Nitroglycerine 100-200 μg trực tiếp vào ĐMV chụp ĐMV theo góc chụp quy ước - Phân tích hình ảnh ĐMV phân tích định lượng (QCA) - Tính điểm Syntax: website: http://www.syntaxscore.com có mức: thấp (0-22), trung bình (23-32) cao ( 33) - Chọn bệnh nhân can thiệp với điểm Syntax: 0-22 Hội chẩn nội-ngoại khoa tim mạch: định đặt stent ĐMV - Chọn thân can thiệp tương ứng với vùng thiếu máu tim theo kết siêu âm dobutamine Nếu có tổn thương thân chung trái LM và/hoặc LAD đoạn đặt stent Chống đông: Heparin không phân đoạn: 70 - 100 đơn vị/kg tiêm mạch trước PCI để đạt ACT: 250-350 giây nhắc lại từ 1000 - 1500 đơn vị (hoặc 1/2 liều) tĩnh mạch sau trình PCI kéo dài - Cài ống thông can thiệp tiến hành can thiệp Can thiệp tổn thương thân chung trái: Đi dây dẫn mềm 0,014” qua tổn thương Chuẩn bị tổn thương (bằng loại bóng cứng tỉ lệ 1:1 với đường kính ĐMV bóng cứng khơng qua sử dụng bóng mềm trước (compliant balloon) bóng cắt Rotablator Đặt stent phủ thuốc Nong lại stent bóng cứng (non-compliant balloon) Chụp kiểm tra góc chụp Can thiệp tổn thương thân chung trái: Đánh giá phân loại tổn thương ĐMV theo phân loại Medina Góc LAD LCX Đi wire vào nhánh LAD LCX IVUS đánh giá đặc điểm tổn thương đường kính ĐMV trước đặt stent + Chiến lược PCI stent: nong bóng cứng đường kính tỉ lệ 1:1 với đường kính ĐMV (nhánh LAD LCX) bóng cứng khơng qua sử dụng bóng mềm trước (compliant balloon) Rotablator Nếu khơng có lồi mảng xơ vữa gây hẹp >50% nhánh (LAD LCX) đặt stent LM-LAD (hoặc LM-LCX) Thực POT (Proximal Optimization Technique), IVUS đánh giá độ mở, áp sát stent biến chứng có, xem xét kissing balloon cần, chụp kiểm tra góc chụp Nếu có lồi mảng xơ vữa gây hẹp >50% nhánh (LAD LCX) chuyển qua chiến lược stent + Chiến lược PCI stent: nong bóng cứng đường kính tỉ lệ 1:1 với đường kính ĐMV, sau sử dụng kỹ thuật: Crush, D-K Crush, TAP, T-stent, V-stent, Culotte, Kissing stent, sau thực Kissing balloon, thực POT, IVUS đánh giá độ mở, áp sát stent biến chứng có, chụp kiểm tra góc chụp Theo dõi bệnh nhân q trình điều trị bệnh viện: - Kết thúc thủ thuật: ghi dấu hiệu sinh tồn, đánh giá kết PCI: dịng chảy TIMI, hẹp tồn lưu, bóc tách ĐMV, Syntax tồn dư, biến chứng có ECG sau thủ thuật có bất thường lâm sàng Xét nghiệm HS-Troponin T giờ, 24-48 sau PCI có biểu bất thường lâm sàng Đưa bệnh nhân khoa, siêu âm tim, creatinin máu 24 sau thủ thuật Tháo băng ép chỗ 46 sau PCI với đường ĐM quay, 18-24 với đường ĐM đùi 14 3.3.3 Kết sau PCI bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV mạn tính theo dõi thời gian nằm viện Bảng 3.4 Tỷ lệ cải thiện đau thắt ngực trước và sau PCI Đặc điểm Trước PCI Sau PCI (n=177) (n=177) (0,5%) 174 (98,3%) (0%) 174 (98,3%) Biến đổi từ CCS>1 p 1 (0,5%) 165 (93,2%) (0%) 158 (89,3%) 60,34 ± 11,75 68,06 ± 11,69 0,05 2,7) 0,76 (0,163,74) 1,126 (1,0671,187) >0,05 >0,05