Quản trị trong hệ thống y tế

Quản trị trong hệ thống y tế

BẢN NÊU VẤN ĐỀ THẢO LUẬN CHƯƠNG (1) QUẢN TRỊ TRONG HỆ THỐNG Y TẾ CĂN CỨ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIẾN Xây dựng triển khai thực sách y tế nhiệm vụ quản trị hệ thống y tế (governance/stewarship in health care system) Đối với nước có kinh tế chuyển đổi Việt Nam cải cách sách y tế yếu tố quan trọng hàng đầu định mức độ thành công nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm mục tiêu cơng bằng, hiệu phát triển Có đủ sách cần thiết sách đắn thước đo quản trị hệ thống y tế (trong 10 báo đánh giá đạo quản trị hệ thống y tế Tổ chức Y tế giới có báo chiến lược sách y tế) Chính sách lĩnh vực y tế thuộc nhóm sách cơng Chu trình sách cơng chia thành bước chính: 1) Xác định vấn đề (problem determination): bước xác định lựa chọn vấn đề sách cần thiết phải giải đưa vào chương trình xây dựng sách 2) Phân tích sách (policy analysis) : thực nghiên cứu phân tích sách, kết phân tích giải pháp sách khác đề xuất 3) Lựa chọn ban hành sách (policy adoption): Là giai đoạn giải pháp sách khác đệ trình cho quan có thẩm quyền xem xét, lựa chọn 4) Thực hiện: giai đoạn triển khai, thực sách 5) Đánh giá: theo dõi đánh giá trình thực kết thực sách Kết đánh giá đầu vào chu trình sách Các học giả Harvard2 đề xuất xây dựng sách cải cách hệ thống y tế cần dựa khung lý thuyết “nút” điều khiển hệ thống y tế (“ five control knobs”, bao gồm nút Tài chính; nút Phương thức chi trả; nút Tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ; nút Công cụ quản lý Nhà nước nút Tuyên truyền thay đổi hành vi) Các nút điều hành nói có tính chất định hiệu hoạt động hệ thống y tế sách y tế cần khai thác, sử dụng “nút” để điều hành hệ thống y tế Trong bước chu trình sách, bước phân tích sách (chẩn đốn ngun nhân vấn đề sách xây dựng phương án sách) coi bước quan trọng Một cơng cụ quan trọng phân tích sách nghiên cứu đánh giá tác động sách (Regulatory Impact Assessment - RIA) Nghiên cứu đánh giá tác động sách phân tích, đánh giá giải pháp, lựa chọn sách để lựa chọn giải pháp tốt Để đảm bảo sách có hiệu tốt, đạt mục tiêu xác định trước, giải pháp sách phải xây dựng dựa chứng (evidence based policy) Đó phương pháp xây dựng sách dựa chứng tin cậy nhất, đối lập với phương pháp xây dựng sách dựa ý kiến chủ quan (opinion based policy), xuất phát từ kết nghiên cứu đơn lẻ, không đảm chất lượng nghiên cứu từ quan điểm, ước đốn chủ quan Có thể nói xác định đầy đủ vấn đề cần giải từ nguồn thông tin tin cậy, xây dựng giải pháp sách dựa tập hợp chứng tin cậy, thực nghiêm túc có bước phân tích, đánh giá dự báo tác động sách để lựa chọn giải pháp tối ưu thuyết phục để sách ban hành yếu tố cần thiết cho thành công hệ thống y tế, đồng thời thách thức lớn công tác quản lý, điều hành hệ thống y tế nước ta KHÁI QUÁT NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ THỰC TRẠNG XÂY DỰNG CHÍNH SÁCH Y TẾ Ở VIỆT NAM 2.1 Thành tựu đạt  Đã có nhiều tiến lựa chọn vấn đề sách ưu tiên, mở rộng tham gia xây dựng sách  Báo cáo chung tổng quan ngành y tế JAHR hàng năm (thực từ năm 2007) phân tích trạng số lĩnh vực ngành y tế xác định vấn đề ưu tiên đề xuất giải pháp, với tham gia nhiều chuyên gia nước tổ chức tài trợ  Năm 2010, Bộ Y tế tổ chức thực nghiên cứu đánh giá chung kế hoạch năm (JANS), sử dụng phương pháp công cụ đánh giá IHP+, với tham gia chuyên gia nước nước  Trong năm gần đây, Bộ Y tế bắt đầu thực nghiên cứu đánh giá tác động dự thảo văn Luật, theo quy định Luật ban hành văn quy phạm pháp luật  Có tham gia Viện Chiến lược Chính sách y tế nghiên cứu, đánh giá số sách gần (Đánh giá kết thực Nghị định số 43/2006 Chính phủ số bệnh viện, đánh giá kết thực chương trình 1816, nghiên cứu RIA dự thảo Luật Khám, chữa bệnh …)  Một số thành tựu bật xây dựng sách ngành y tế năm gần bao gồm: o Xác định sách ưu tiên chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em tuổi, sách khám chữa bệnh miễn phí cho nhóm đối tượng sử nguồn tài từ ngân sách nhà nước; o Có sách tạo nguồn tài nhằm nâng cao lực cho y tế tuyến huyện thơng qua chương trình trái phiếu phủ; o Có giải pháp tình nhằm tăng cường cán cho y tế tuyến dưới, thông qua Luật Khám chữa bệnh chương trình 1816; o Xây dựng Luật BHYT, Luật an toàn vệ sinh thực phẩm 2.2 Những hạn chế Trước hết, lực tầm nhìn dài hạn xây dựng sách cịn hạn chế Nhiều sách y tế cịn chậm đổi đổi chưa bản, chưa đồng Hệ thống y tế Việt Nam có nguy phải đối mặt với vấn đề chung số nước phát triển mà WHO nêu Báo cáo sức khỏe giới 2008, xu hướng “buông lỏng quản lý tạo hội cho trình thị trường hóa y tế phát triển khơng kiểm sốt”, tình trạng chia cắt hệ thống điều trị phát triển cân đối, thiên lệch chuyên khoa sâu 2.2.1 Hạn chế xác định vấn đề cần đưa vào chương trình, kế hoạch xây dựng sách (bước xác định vấn đề chu trình sách)  Nhiều vấn đề lớn, cấp thiết phối hợp công tư, quản lý y tế tư nhân, lạm dụng kỹ thuật, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế, quản lý giá thuốc … chưa đưa vào trọng tâm kế hoạch xây dựng sách;  Đa số vấn đề đưa vào chương trình xây dựng sách ngành y tế xuất phát từ quan điểm đạo từ xuống, có vấn đề xuất phát từ kết nghiên cứu tổng quan kết nghiên cứu đánh giá phân tích trạng  Số lượng chất lượng nghiên cứu sách cịn hạn hẹp Khuyến nghị sách số nghiên cứu chưa dựa kết nghiên cứu Một số vấn đề sách nghiên cứu không công bố kết diện rộng;  Trong nghiên cứu lựa chọn vấn đề sách phân tích sách, chưa lấy mức độ hài lòng hay phản ứng người dân làm cơng cụ thăm dị vấn đề sách;  Hệ thống thông tin quản lý y tế (Health Mangement Information System) chưa đáp ứng yêu cầu cơng tác xây dựng sách 2.2.2 Hạn chế xác định nguyên nhân vấn đề phân tích sách  Việc phân tích trạng (situation analysis) số vấn đề sách chưa làm thấu đáo nên chưa tìm nguyên nhân gốc rễ để xây dựng giải pháp sách phù hợp Ví dụ khơng xác định cách thuyết phục ngun nhân tình trạng người cận nghèo khơng tuân thủ tham gia BHYT theo Luật định có Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cao; ngun nhân chủ yếu tình trạng q tải bệnh viện (do tác động sách tự chủ bệnh viện theo Nghị định số 43, hệ thống cung ứng dịch vụ chưa đủ đáp ứng, hay lực mang lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu) Hạn chế xác định nguyên nhân vấn đề sách lực đội ngũ cán làm sách, thiếu thông tin cần thiết, chưa thực tốt nghiên cứu đánh giá  Chưa xem xét, đánh giá đầy đủ tác động yếu tố tài y tế, phương thức chi trả, tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý tuyên truyền thay đổi hành vi (năm “nút” điều chỉnh nhóm học giả Harvard) q trình xem xét nguyên nhân vấn đề sách  Chưa đầu tư thích đáng cho việc nghiên cứu học thành công thất bại giới, đặc biệt việc xem xét kinh nghiệm thực tế (best practice) quốc gia có hồn cảnh kinh tế xã hội tương tự với Việt Nam để xây dựng phương án sách phù hợp;  Về nghiên cứu đánh giá tác động sách: chưa xác định đầy đủ tầm quan trọng nghiên cứu RIA, chưa có tính độc lập, khách quan nghiên cứu đánh giá;  Chưa đầu tư nguồn lực (nhân lực, thời gian kinh phí) xứng đáng cho nghiên cứu đánh giá tác động dự thảo sách (ví dụ Luật Vệ sinh an tồn thực phẩm, Luật BHYT) Theo nhận định TS Phan Trung Lý, Phó chủ nhiệm Ủy ban Pháp luật Quốc hội hầu hết báo cáo RIA dự án Luật hời hợt, hình thức, đánh giá cách cảm tính6  Kết nghiên cứu đánh giá tác động dự thảo sách (RIA) chưa sử dụng có hiệu việc thuyết trình, tạo đồng thuận để lựa chọn phương án sách tối ưu (ví dụ Luật Khám chữa bệnh);  Thiếu phân tích xây dựng sách dẫn tới thiếu đồng giải pháp sách (tự chủ bệnh viện tải bệnh viện);  Cách thức xin ý kiến cho dự thảo sách phổ biến gửi văn tổ chức hội thảo gửi văn xin ý kiến bên liên quan chưa phát huy tốt hiệu mong muốn; ý kiến góp ý cho dự thảo văn đăng tải website nghèo nàn;  Hạn chế huy động tham gia đóng góp ý kiến bên liên quan, có ý kiến người dân Ngồi hình thức gửi văn gửi đến số tổ chức xin ý kiến tổ chức hội thảo, hội nghị, khơng có hình thức khác cơng bố trưng cầu ý kiến khác (sách xanh, sách trắng …);  Chưa tận dụng thông tin, chứng để đề xuất giải pháp sách (Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật (burden of disease) cho thấy vượt trội gánh nặng bệnh khơng lây nhiễm nhóm bệnh khơng lây nhiễm chưa trở thành vấn đề sách lớn chưa cógiải pháp sách thỏa đáng); 2.2.3 Hạn chế cơng đoạn định sách  Tính trách nhiệm giải trình (accountability) định lựa chọn sách chưa rõ ràng Khơng có chế chịu trách nhiệm cá nhân tác động sách ban hành  Các hoạt động thuyết phục, vận động tạo đồng thuận bên liên quan có nhiều tiền bộ, nhiều trường hợp chưa xây dựng thực chiến lược thuyết phục, giải trình phù hợp nên chưa tạo đồng thuận để lựa chọn phương án sách tối ưu (ví dụ bỏ qua phương án tổ chức hệ thống BHYT trong Luật BHYT, cấp chứng hành nghề Luật KCB);  Thiếu việc lựa chọn cán đủ uy tín có trình độ thuyết khách để làm cơng tác vận động, thuyết trình; thiếu hình thức trao đổi phù hợp, có chiều sâu bên có ý kiến khác để tiến tới đồng thuận (ví dụ việc tái chứng hành nghề Luật KCB) 2.2.4 Hạn chế nguồn lực xây dựng sách  Thiếu chun gia có trình độ, có khả phân tích có tầm nhìn chiến lược để tham mưu phân tích xác định vấn đề cốt lõi, lựa chọn ưu tiên để xây dựng sách;  Thiếu hình thức tập hợp tổ chức cơng tác nghiên cứu sách tầm chiến lược (think tanks) Viện Chiến lược Chính sách Y tế tích cực tham gia vào cơng tác nghiên cứu phân tích cung cấp chứng cho xây dựng sách chưa phát huy vai trò tầm nghiên cứu sách vĩ mơ tầm dài hạn  Số lượng cán làm nhiệm vụ xây dựng sách ln q tải phải kiêm nhiệm cơng việc quản lý điều hành tầm vi mô đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;  Mặc dù Luật ban hành văn quy phạm pháp luật quy định tham gia rộng rãi tổ chức, cá nhân nghiên cứu đánh giá, cung cấp chứng hầu hết khâu chu trình sách đội ngũ cán quan BYT trực tiếp thực hiện, thiếu vai trị tham gia tích cực địa phương;  Ảnh hưởng nhóm lợi ích thiểu số ngày lớn, có khả tác động mạnh mẽ tới khía cạnh cơng hiệu xây dựng sách, (ví dụ sách hợp tác cơng tư, thuốc, thực phẩm chức năng, trang thiết bị, cơng trình y tế …);  Nguồn tài cho xây dựng sách hạn chế, khơng đủ trang trải nghiên cứu đánh giá cần thiết; Xác định vấn đề ưu tiên (Đề nghị Quý vị cho ý kiến đóng góp, bổ sung lược bỏ vấn đề ưu tiên xác định mức độ ưu tiên, ghi ý kiến trực tiếp vào bảng đây) Các vấn đề Mức ưu tiêni Các giải pháp/hành động Ngắn hạn (đến 2012) Dài hạn (2015) Hạn chế xác định, lựa chọn vấn đề cho chương trình xây dựng sách      Nhiều vấn đề lớn, cấp thiết chưa đưa vào trọng tâm kế hoạch xây dựng sách; Ít vấn đề sách lựa chọn từ kết nghiên cứu Số lượng chất lượng nghiên cứu sách cịn hạn hẹp Khuyến nghị sách số nghiên cứu chưa dựa kết nghiên cứu Một số vấn đề sách nghiên cứu không công bố kết diện rộng; Tạo chế cho  tham gia nghiên cứu đề xuất vấn đề sách cho tổ chức, cá nhân độclập Tăng cường nghiên cứu đánh giá trạng  Lựa chọn kỹ lưỡng tổ chức, cá nhân có lực tốt để tăng cường chất lượng nghiên cứu  Đảm bảo tính minh bạch nghiên cứu công bố kết qủa  Chú ý nghiên cứu khảo sát thái độ, cảm nhận người dân sách y tế   Chưa lấy mức độ hài lòng hay phản ứng người dân làm cơng cụ thăm dị vấn đề sách;  i Người tham gia thảo luận lựa chọn ghi mức ưu tiên vào cột Có mức: ưu tiên 1, Hạn chế xác định nguyên nhân vấn đề phân tích sách  Việc phân tích trạng (situation analysis) số vấn đề sách chưa làm thấu đáo nên chưa tìm nguyên nhân gốc rễ  Chưa xem xét, đánh giá đầy đủ tác động yếu tố tài y tế, phương thức chi trả, tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý tuyên truyền thay đổi hành vi (năm “nút” điều chỉnh nhóm học giả Harvard) trình xem xét nguyên nhân vấn đề sách   Nghiên cứu tồn diện, Tổ chức nghiên cứu đánh Chưa đầu tư thích đáng cho việc nghiên cứu học thành công thất bại có hệ thống học kinh nghiệm giới vấn đề sách có liên quan; Tơn trọng quy trình nghiên cứu đánh giá tác động dự thảo luật,với tham gia tổ chức, cá nhân có lực, hiểu biêt vể lĩnh vực sách liên quan; Sử dụng triệt để kết nghiên cứu tác động sách để đề xuất, lựa chọn sách tối ưu;  giá trạng cách bản, phân tích sách theo yếu tố “nút” điều hành hệ thống y tế; Đảm bảo tính minh bạch, trách nhiệm giải trình xây dựng, đề xuất lựa chọn sách để hạn chế tác động nhóm lợi ích thiểu số; giới;  Chưa xác định đầy đủ tầm quan trọng nghiên cứu RIA, chưa có tính độc lập, khách quan nghiên cứu đánh giá;  Chưa đầu tư nguồn lực (nhân lực, thời gian kinh phí) xứng đáng cho nghiên cứu đánh giá tác động dự thảo sách  Kết nghiên cứu đánh giá tác động dự thảo sách (RIA) chưa sử dụng có hiệu quả;  Hạn chế huy động tham gia đóng góp ý kiến bên liên quan, có ý kiến người dân  Ảnh hưởng nhóm lợi ích thiểu số ngày lớn, có khả tác động mạnh mẽ tới khía cạnh cơng hiệu xây dựng sách;  Chưa tận dụng thông tin, chứng để đề xuất giải pháp sách - - Hạn chế cơng đoạn định sách  Tính trách nhiệm giải trình (accountability) chưa rõ ràng Khơng có chế chịu trách nhiệm cá nhân tác động xấu sách ban hành  Xây dựng chiến lược thuyết phục, giải trình cho sách cụ thể  Trong nhiều trường hợp chưa xây dựng thực chiến lược thuyết phục, giải trình phù hợp nên chưa tạo đồng thuận để lựa chọn phương án sách tối ưu;  Lựa chọn cán có trình độ, có lực làm nhiệm vụ thuyết trình sách  Chuẩn bị sử dụng báo cáo đề xuất sách (policy brief) đề xuất sách  Thiếu lựa chọn cán đủ uy tín có trình độ thuyết khách để làm cơng tác vận động, thuyết trình;  Thiếu hình thức trao đổi phù hợp, có chiều sâu bên có ý kiến khác để tiến tới đồng thuận  Xây dựng chế chịu trách nhiệm cá nhân tác động xấu sách ban hành 4 Hạn chế nguồn lực xây dựng sách  Chưa tập hợp tổ chức công tác nghiên cứu sách tầm chiến lược (think tanks)  Số lượng cán làm nhiệm vụ xây dựng sách ln q tải;     Nguồn tài cho xây dựng sách hạn chế, khơng đủ trang trải nghiên cứu đánh giá cần thiết; Tài liệu tham khảo 10 Mời chuyên gia độc lập tham gia xây dựng sách  Hầu hết khâu chu trình sách đội ngũ cán quan BYT trực tiếp thực hiện, thiếu vai trị tham gia tích cực cán Bộ Y tế, chuyên gia độc lập; Tổ chức máy nghiên cứu sách chiến lược Tăng nguồn tài cho xây dựng sách  Giảm bớt đầu mối quản lý trực tiếp BYT; WHO 2010: Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies, page 87-90 Robert M, Hsiao W, Berman P, Reich M, Getting Health Reform Right, Oxford 2008 World Health Organization, 2006 Health policy development: a handbook for Pacific Islands practitioners Philip Davies, 2004, Is Evidence-Based Government Possible? Jerry Lee Lecture 2004, page Báo cáo chung ngành y tế năm 2010, tiếng Việt, trg 146-147 Phan Trung Lý, Bài trả lời vấn, Báo Người đại biểu nhân dân, ngày 22/9/2009 ... đánh giá  Chưa xem xét, đánh giá đ? ?y đủ tác động y? ??u tố tài y tế, phương thức chi trả, tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý tuyên truyền thay đổi hành vi (năm “nút” điều chỉnh... cho y tế tuyến huyện thơng qua chương trình trái phiếu phủ; o Có giải pháp tình nhằm tăng cường cán cho y tế tuyến dưới, thông qua Luật Khám chữa bệnh chương trình 1816; o X? ?y dựng Luật BHYT,... y? ??u tố tài y tế, phương thức chi trả, tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý tuyên truyền thay đổi hành vi (năm “nút” điều chỉnh nhóm học giả Harvard) q trình xem xét nguyên nhân vấn