Tổt nghiệp nhi tập 2

YKHOAHỘI ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP NHIKHOA TẬP2 TPHCM,3/2020 MỤC LỤC Đau trẻ em .1 Hội chứng Guillian-Barré Các rối loạn phát triển trẻ em 10 Bệnh tay chân miệng 20 Hemophilia .36 Thiếu máu thiếu sắt 42 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em 46 Suy giáp bẩm sinh 57 Suy giáp trẻ em .73 10 Đái tháo đường type 82 11 Đái tháo đường trẻ em .103 12 Chuyển viện an toàn cho bệnh nhi .122 13 Ong đốt .127 14 Ngạt nước 144 15 Rắn cắn .158 16 Bệnh Kawasaki 166 17 Thông liên nhĩ 174 18 Thông liên thất 180 19 Còn ống động mạch 187 20 Tứ chứng Fallot 194 21 Hẹp động mạch phổi 206 22 Viêm khớp tự phát thiếu niên 212 23 Bệnh thấp tim .230 24 Suy tim trẻ em 237 25 Nhiễm trùng sơ sinh 245 26 Suy hô hấp sơ sinh .256 27 Vàng da sơ sinh 269 ĐAU Ở TRẺ EM ĐAU LÀ GÌ? - Là trải nghiệm khó chịu cảm giác cảm xúc kèm với tổn thương mô thực tiềm tàng, mô tả thuật ngữ tổn thương (Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu Về Đau) (đau thay đổi người, mức độ nhạy cảm đau khác nhau) - Đau cảm giác chủ quan - Nhận thức đau gồm thành phần: • Thành phần cảm giác: cường độ, vị trí, thời gian • Thành phần cảm xúc thay đổi hành vi (vui, buồn chi phối cảm giác đau) - Hội Đau Hoa Kỳ: Đau dấu hiệu sinh tồn thứ - Đại hội giới đau lần thứ 11 (21-26/8/2005, Sydney, Úc): Đau trẻ em không điều trị mức 1.1 Những hiểu lầm đau trẻ em - Hệ thần kinh trẻ sơ sinh chưa trưởng thành - Chịu đựng đau tốt cần thuốc giảm đau - Dễ bị ngộ độc nghiện thuốc - Không thể đánh giá đau trẻ em - Trước đây, người ta cho trẻ sơ sinh nhũ nhi có hệ thần kinh chưa phát triển khơng cần cần thuốc giảm đau - Những nghiên cứu gần cho thấy chức cảm nhận đau phát triển từ thời kỳ bào thai trưởng thành trẻ sơ sinh non tháng 1.2 Hậu đau trẻ em - Tác hại không tốt tâm lý cảm xúc - Ảnh hưởng đến trạng thái trẻ - Làm rối loạn nhịp ăn ngủ trẻ - Cuộc sống xã hội thành tích học tập - Với trẻ nhỏ, ảnh hưởng bất lợi hệ thần kinh cảm giác đau khả ứng phó đau sau 1.3 Trẻ sơ sinh có biết đau? - "It has been argued that the infant suffers little or no pain in the circumcision process The evidence offered is that in the ritual Jewish circumcision, the infant, who is given an alcohol teat during surgery, cries little and almost immediately goes to sleep That argument shows an ignorance of the effects of alcohol on infants and fails to acknowledge that 'sleep' may be a response to pain." William E Brigman, "Circumcision as Child Abuse: The Legal and Constitutional Issues," Journal of Family Law, University of Louisville School of Law, Louisville, Kentucky - Đau tổn thương mơ thật sự, khơng - Khơng có thụ thể đặc hiệu cho đau (cảm giác đau mượn thụ nhạy cảm nhiệt độ, hóa học, vật lý chế liên quan đến ngưỡng kích thích gây cảm giác đau thụ thể không rõ ràng) - Niềm tin thái độ (văn hóa) ảnh hưởng lên cảm giác đau 1.4 Đau trẻ em Các loại đau đau cấp, đau tái phát, tái mãn tính Giai đoạn phát triển ảnh hưởng đến nhận thức đau Trí nhớ kinh nghiệm định hình đáp ứng trẻ đau tại; Những khó khăn trước làm ảnh hưởng tới cách trẻ ứng phó với đau làm tăng lo lắng, sợ hãi trẻ - Yếu tố nhận thức, hành vi cảm xúc trẻ thay đổi theo hoàn cảnh đau ảnh hưởng đến mức độ đau trẻ - Ngoài yếu tố kinh nghiệm trưởng thành khí chất trẻ ảnh hưởng đến việc đáp ứng với đau trẻ - Niềm tin, thái độ bệnh sử đau cha mẹ ảnh hưởng đến trẻ việc học cách ứng phó với đau - - Con đường neuron gây cảm giác đau có kích thích từ mơi trường bên ngồi lên thụ thể ngoại biên (da, khớp, cơ, tạng) CÁC CÁC PHÂN LOẠI ĐAU TRÊN LÂM SÀNG - Đau thần kinh:là đau không môi trường bên ngồi tiếp xúc khơng liên quan đến thụ thể ngoại biên, tổn thương sợi trục thần kinh dẫn truyền tín hiệu gây cảm giác đau - Đau rối loạn chức năng: khơng có tổn thương thần kinh, khơng có tổn thương mơ (viêm) - Phân chia đau lâm sàng: • Đau nơng sâu với chất đau tạng Đau tạng đau thể gọi đau cảm thụ, tức đau có liên quan đến thụ thể, đau thể xác định vị trí đau (khớp, cơ…) • Đau phân chia theo thời gian, đau mạn tính (>3 tháng) đau cấp tính (tùy cách phân chia) Đau cấp tính giúp thể nhận biết tổn thương bảo vệ thể tránh tác nhân gây hại (phản xạ điện giật) Đau mạn tính liên quan đến rối loạn chức thực thể rối loạn thần kinh khơng có ý nghĩa bảo vệ thể gây khó chịu Nên định điều • • • • trị cho đau đau mạn tính Đau thoái triển đau đợt nhiều lần (vd đau đầu migraine) Đau đỉnh (đau breakthrought) thường gặp bệnh nhi bị ung thư xạ trị hóa trị, có đợt bùng phát dội tăng vọt Đau phân loại theo nguyên: thường phân đau bệnh lý ác tính đau khơng ác tính Đau phân loại vị trí: giúp xác định vị trí nguyên nhân gây đau (chú ý đau quy chiếu, đau khơng phải vị trí tổn thương) CÁC BƯỚC TIẾP CẬN KIỂM SOÁT ĐAU Ở TRẺ EM - Đánh giá đau trẻ - Chẩn đoán nguyên nhân nguyên thứ phát - Chọn lựa điều trị thích hợp - Thực thi kế hoạch quản lý đau 3.1 Lượng giá đau trẻ em - Tuỳ theo giai đoạn phát triển: theo lứa tuổi - Dùng nguyên tắt QUEST (Baker & Wong, 1987): • Question the child (Hỏi trẻ) • Use pain rating scales (Xử dụng thang điểm đau) • Evaluate behavior and physiological changes (Lượng giá thay đổi hành vi sinh lý) • Secure parent’s involvement (Vai trị cha mẹ) • Take cause of pain into account (Để ý đến nguyên nhân) • Take action and evaluate results (Hành động lượng giá kết quả) 3.2 Đánh giá mức độ đau - FLACC: The Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale hay FLACC scale (mặt, cử động chân, hoạt động, khóc) • 1-3: nhẹ • 4-6 trung bình • 7-10 nặng - Thang điểm đau khuôn mặt Wong-Baker ≥ tuổi - Thang điểm số: cho trẻ ≥ tuổi - Thang từ mô tả: cho trẻ ≥ tuổi - Thang màu ≥ tuổi - Quan trọng đánh giá mức độ đau để tìm nguyên nhân - Và bệnh nhân than đau đánh giá lâm sàng có đau bắt buộc phải điều trị (có thể dùng khơng dùng thuốc) 3.3 Chẩn đốn ngun nhân ngun phát thứ phát - Đau sinh hoạt ngày - Đau ngắn hạn - Đau tái tái lại - Đau liên quan đến bệnh tật đau mãn tính - Đau thủ thuật y khoa 3.4 Chọn lựa điều trị thích hợp - Dùng thuốc: Các nhóm thuốc • Acetaminophen • NSAIDs (Kháng viêm khơng steroid) (ibuprofen, naproxen, aspirin…) • Opioids (Á phiện) (codeine, morphine, methadone…) • Khác (steroids, thuốc chống co giật, an thần, thuốc chống trầm cảm, EMLA…) - Khơng dùng thuốc • Liệu pháp nhận thức: hướng nhận thức trẻ vào khía cạnh cảm giác khác thủ thuật khía cạnh gây đau gây tổn thương thủ thuật • Liệu pháp hành vi: giảm hành vi gây tăng cảm giác đau, lo lắng hoạt động Làm tăng hành vi làm giảm cảm giác đau • Liệu pháp vật lý: vật lý trị liệu, kích thích nhiệt, kích thích cảm giác, massage, châm cứu CÁC NGUYÊN TẮC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU: 4.1 Bốn quan điểm bản: - Theo bậc thang - Theo giấc - Theo đường miệng - Theo trẻ 4.2 Chiến lược bước WHO - Bước 1: dùng acetaminophen NSAIDs (ibuprophen) (nếu không hiệu chuyển bước 2) - Bước 2: dùng morphine (không dùng codein) - Khác với chiến lược bước phác đồ cũ Chiến lược bước • Bước 1: dùng acetaminophen NSAIDs (ibuprophen) (nếu không hiệu chuyển bước 2) • Bước 2: dùng kết hợp với codein (khơng hiệu chuyển bước 3) • Bước 3: dùng morphine) - Còn VN ta dùng chiến lược bước (hiếm sử dụng tới morphine) - Acetaminophen NSAIDs thuốc đầu tay điều trị giảm đau - Thuốc thuộc nhóm phiện có thuốc gây nghiện nặng, nhẹ khác (Codein gây nghiện nhẹ hiệu giảm đau nên - Việc lựa chọn thuốc dựa đánh giá đau Mức độ đau nhẹ (1-3) thường dùng acetaminophen NSAIDs Mức độ đau vừa giảm đau không hiệu với Acetaminophen NSAIDs, dùng kết hợp với thuốc phiện (codein morphine) Đau mức độ nặng bác sĩ dùng morphine cân nhắc (với tác dụng gây nghiện thuốc) Mức độ đau Thuốc giảm đau Ví dụ Acetaminophen, kháng viêm Tylenol ®, ibuprofen (Motrin®), Nhẹ (điểm đau – 3) khơng steroid (NSAIDs) naproxen (Naprosyn ®) Acetaminophen, kết Toradol®, Vicodin®, Tylox®, Vừa (điểm đau – 6) hợp NSAID/codein Tylenol® kèm codein Morphine, hydromorphone Nặng (điểm đau – 10) Morphine (Dilaudid®), fentanyl 4.3 Dùng thuốc giờ: - Đối với dùng nhóm Acetaminophen dùng thuốc (cách 6-8h/liều) 4.4 Dùng thuốc đường 4.5 Dùng thuốc liều (đối với trẻ tùy thuộc đáp ứng với thuốc khác nhau) - Acetaminophen • 10-15mg/kg/4h (uống) • 20-30mg/kg/6h (nhét hậu môn) • Liều tối đa ▪ Trẻ em: 90mg/kg/ngày ▪ Nhũ nhi: 75mg/kg/ngày ▪ Sơ sinh đủ tháng 60mg/kg/ngày ▪ Sơ sinh non tháng (>32 tuần) 45mg/kg/ngày - Ibuprofen:8-10mg/kg/6-8h (uống) - KẾT LUẬN Cái gây đau người lớn gây đau trẻ em Có thể lượng giá đau tùy theo phát triển trẻ Các thuốc giảm đau dùng khơng hại cho trẻ Vai trị nhận thức, cảm xúc hành vi cảm nhận đau Chú ý đến việc phối hợp điều trị không dùng thuốc HỘI CHỨNG GUILLAIN BARRE BS CKI Nguyễn Thụy Minh Thư ĐỊNH NGHĨA Hội chứng Guillain Barre (GBS) bệnh lý viêm đa rễ dây thần kinh cấp tính, đơn pha, thường hồi phục tự nhiên - Cấp tính hoạt tính cao-> chuyển bilirubin trực tiếp thành gián tiếp -> tăng tái hấp thu lại máu mức kèm số yếu tố bệnh lí làm vàng da nặng lên 270 Hemoproteins: Sắc tố cho lượng nhỏ Hemoglobin Niêm mạc ruột Lách, tủy xương ĐTB mô Heme oxygenase Heme biliverdin reductase Sắt biliverdin CO bilirubin bilirubin-Alb bilirubin-Alb Sub: • Trẻ đủ tháng, khỏe mạnh bình thường, khơng có vấn đề hết → có vàng da sinh lý trở bình thường nhanh chóng • Những trẻ bú mẹ hồn tồn có tỷ lệ vàng da cao so với sữa cơng thức, sữa mẹ có yếu tố làm tăng chu trình ruột gan → giữ lại bilirubin cao so với trẻ bú sữa công thức Tuy nhiên khơng có nghĩa tất trẻ bú sữa mẹ bị vàng da tất trẻ bú sữa cơng thức vàng da • Trẻ sơ sinh bị vàng da thường không để lại hậu nghiêm trọng nhiên có nhiều trẻ có biến chứng ví dụ bệnh não bilirubin có loại: bilirubin TT GT Thành phần GT qua hàng rào máu não → nhấm vào nhân thềm não (nhân bèo sẫm, bèo nhạt, quai TKTW…) (TKTW) gây biểu bất thường → Hội chứng ngoại tháp • Những tổn thương khơng hồi phục, tập VLTL để cải thiện vận động, gây tổn thương tuyến nội tiết trung ương, trường hợp nặng cịn ngưng thở tử vong 1.4 Vàng da “sinh lý” 271 SLCO1B1: Solute carrier organic anion transporter 1B1 UGT 1A1: Uridine diphosphate glucuronosyltransferase 1A1 Sub: • Càng sanh non hoạt tính UGT1A1 thấp • Thường sau sanh 2-4 tuần đủ hoạt tính để chuyển hóa bilirubin • Hoạt tính thường tương đối ổn tuần thứ 40 thai kì, người lớn lúc 12 tuần tuổi sau sanh • Vàng da sớm vàng da trước 24 tuổi • Triệu chứng phân bạc màu bilirubin tồn máu • Nặng hay khơng quan tâm xem đứa trẻ có bị bệnh não hay khơng • Vàng da nặng vàng da mặt trước 12 tuổi nguy bị bệnh não lớn 1.5 Hoạt tính UGT1A1 tăng theo tuổi thai Sub: tuần 40: tương đối ổn, tuần 12 sau sinh: tương đương người lớn 272 UGT1A1 = Uridine diphosphate glucuronosyltransferase1 A1 Câu hỏi Bé gái, CNLS 3200 gram Thai kỳ diễn tiến bình thường Sau sanh, em hồi sức thường quy, nằm với mẹ bú mẹ hoàn toàn Vào khoảng tuổi thứ 12, người nhà thấy bé vàng da nhẹ mặt nên đưa đến Dưỡng Nhi Khám: tỉnh, hồng hào/khí trời, da vàng mặt, tim phổi bình thường, bụng mềm, gan cm bờ sườn P, thóp phẳng, cường bình thường, phản xạ bú nuốt tốt Vàng da trẻ là… A Sinh lý B Bệnh lý C Chưa xác định • Sub: Vàng da xuất sớm trước 24h vàng da bệnh lý gợi ý tiên lượng nặng KHI NÀO NGHĨ VÀNG DA BỆNH LÝ? • “Trẻ khơng khỏe” • Xuất < 24 • Phân bạc màu • TSB tới ngưỡng chiếu đèn (13 mg/dL @ 48h; 16 mg/dL @ 72h trẻ khỏe > 35 tuần) • Kéo dài > 14 ngày (đủ tháng), > 21 ngày (non tháng) • Tăng bilirubin > mg/dL/ngày (0,2 mg/dL/giờ) • Bilirubin TT > 1,5 mg/dL • Khơng đáp ứng chiếu đèn Sub: • Bhutani: Trục hồnh tuổi sau sinh, trục tung nồng độ bilirubin máu > hữu ích cho bệnh nhân sản đánh giá trước cho xuất viện • ≥95: nguy cao → Khả vàng da nặng 40% đánh giá lại 4-8 • 75 - mg/dL/ngày (0,2 mg/dL/giờ) 3.1 Bệnh não cấp bilirubin • Sớm (1-2 ngày): bú giảm, TLC giảm, khóc thét • Trung gian (5-7 ngày): nút yếu, TLC duỗi kích thích, quấy khóc khó dỗ, sốt Giai đoạn xử trí kịp thời đứa trẻ trở lại bình thường • Tiến triển nặng (>1 tuần): ngưng thở, bỏ bú (giai đoạn bú phải giảm) , sốt, co cứng duỗi + đạp xe/vặn vẹo tứ chi, lơ mơ • Hình ảnh slide bé giai đoạn trung gian vào giai đoạn nặng bé duỗi bệnh nhân uốn ván Sub: Bệnh não cấp gồm giai đoạn • Sớm: Sau bilirubin máu ngày -> bú giảm, trương lực giảm, khóc thét (âm sắc cao) • Trung gian: Tăng lên, trương lực gồng, quấy khó dỗ, kèm sốt bú yếu • Tiến triển nặng: tr/c thần kinh rõ > khỏi học, không điều trị • Tăng trương lực gồng ưỡn lên, liên tục giống hội chứng ngoại tháp giống đứa bại não 3.2 Bệnh não mạn bilirubin • Đây quy ước khơng biết bilirubin vào não hay gọi vàng da nhân • Năm đầu: TLC giảm, tăng phản xạ gân sâu, chậm phát triển vận động • Sau năm: rối loạn vận động (múa vờn, rung chi, loạn trương lực); điếc thần kinh; mắt nhìn chằm chằm hướng lên → khắc phục di chứng • Trẻ < 35 tuần: bất thường trương lực thường sau tháng tuổi điều chỉnh trương lực chưa hoàn chỉnh trẻ sanh non 274 3.3 Ngưỡng bilirubin gây bệnh não? • Trẻ ≥ 35 tuần + 25mg/dl (do cịn tính lượng trực tiếp đó) có nguy vào máu cao khả bão hòa Albumin → Nguy gây bệnh não Nếu bilirubin TP + tăng GT (> 80% bilirubin TP) → Phải xử trí biến chứng não Đối với bilirubinTT tiếp cận khác nhiên bilirubin TT không gây bệnh não, thường TT gây suy gan, RLĐM 3.5 Yếu tố nguy bệnh não (Tăng tạo bilirubin không gắn kết): Ảnh hưởng hàng rào máu não liên kết Alb - bil • Tán huyết: Tăng tốc độ hình thành bilirubin → qua HRMN nhiều • Toan máu: Tăng tính thấm qua HRMN • Hạ thân nhiệt • Hàng rào máu não: non tháng, tăng áp lực thẩm thấu, xuất huyết não, viêm màng não → Tăng tính thấm • Tỷ lệ Albumin thấp < 2,5 mg/dl khả gắn kết bilirubin bị giảm → Tăng lượng bilirubin tự • Các Acid béo tự bilirubin chuyên chở nhiều → cạnh tranh → Tăng bilirubin tự • Liên kết bilirubin – Alb: alb < 2,5 mg/dl, FFA/Alb >4/1, ceftriaxone, ibuprofen, aminophylline • An tồn: AMP (Ampicilin), CTX (Cefotaxim), VAN (Vancomycin) • Sub:??? tự chuyên chở Alb nên nồng độ chất tăng cao → cạnh tránh với gắn kết Alb với bilirubin → tăng nồng độ Alb tự → tăng nguy bệnh não 3.6 Yếu tố nguy (≥ 35 tuần): Lúc trẻ chưa vàng da • TSB trước xuất viện > bách phân vị 95th • Vàng da < 24 • Nguyên nhân tán huyết: bất đồng Rh, ABO, thiếu G6PD • Tuổi thai 35 - < 37 tuần: < 35 tuần khơng có YTNC? → Vì nhóm < 35 tuần không nhà sớm phải nằm nội viện nên theo dõi xử trí vàng da Cịn nhóm > 35 tuần thường sớm khơng theo dõi nội viện lại dễ vàng da • Xuất viện < 48 275 • Anh/chị chiếu đèn • Bướu huyết thanh, bầm đáng kể, đa hồng cầu • Bú mẹ hồn tồn (sụt cân > 12%, tiêu tiểu khơng đủ): sụt cân nhiều chứng tỏ bú không đủ → tiêu tiểu giảm đi, trẻ sơ sinh số lần tiểu số ngày tuổi → ước tính thơ • Nhiễm trùng huyết Sub: • Trẻ sinh có vàng da hoăc chưa có vàng da mà có yếu tố cần theo dõi chặt chẽ • Vàng da trẻ sơ sinh diễn tiến từ đầu tới chân • Tất trẻ sơ sinh sinh có tăng bilirubin máu Vàng da biểu lâm sàng trẻ sơ sinh từ 5-7 mg% Tăng bilirubin có YTNC để xử trí ngun nhân • Thường bệnh não bilirubin xảy tuần đầu sau sinh phần lớn tập trung tuần đầu Sau hàng rào máu não ổn định QUY TẮC KRAMER • Đo bilirubin vàng da tới rốn! • Khi đứa nhỏ chiếu đèn hay đứa trẻ da sậm máu qui tắc khơng Nồng độ (mg/dl)= x (n+1) XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ • Bf > μg/dL??: khó định lượng! • B/A ratio: dễ nhiễu, giá trị trẻ sinh non Sub: • XV kích thích vi khuẩn cắt bilirubin TT thành bilirubin GT tái hấp thu vào máu MỤC TIÊU XỬ TRÍ VÀNG DA bilirubin Yếu tố nguy Nguyên nhân Yếu tố nguy bệnh não Sub: Nguyên nhân khơng phải quan trọng hàng đầu mà thứ yếu Quan trọng đánh giá mức độ vàng da, yếu tố nguy yếu tố nguy bệnh não để theo dõi xử lí kịp thời NGUYÊN TẮC CHUNG XỬ TRÍ • Nhận biết sớm trẻ có nguy vàng da nặng: Bú không đủ, sụt cân mức > vàng da bú mẹ khơng đủ, xuất sớm 3d sau sinh, chủ yếu dựa vào YTNC • Đảm bảo tiểu, tiêu lượng đủ: Trẻ bú mẹ hồn tồn khó đánh giá bú đủ hay không, thể qua tiêu tiểu trẻ • Phát sớm & điều trị nguyên nhân gây vàng da nặng • Theo dõi chặt chẽ vàng da nặng • Điều chỉnh yếu tố nguy bệnh não: Ví dụ nguyên nhân chuyển hóa, YTNC điều chỉnh 277 • Chỉ định thay máu, chiếu đèn, thuốc lúc: Chú ý bất đồng nhóm máu mẹ • • • Sub: Đủ: số lần tiểu số ngày sau sinh ngày 1 lần, ngày 2 lần Đi tiêu: 24h sau sinh sau số lần tiêu tương ứng số lần tiểu 8.1 Chỉ định thay máu trẻ ≥ 35 tuần • Dựa vào có nguy bệnh não hay không tuổi thai • Chia làm >=38 tuần 38 tuần 10 x CN Sub: • Thay máu khẩn ngưỡng thay máu 5mg/dl • Trên 30mg/dl thay máu khẩn hết 8.1.1 Hiệu thay máu • Thay lần thể tích (160 ml/kg) TSB giảm 2TC (# 86%) • Thay lần thể tích máu: TSB giảm 3TC (# 95%) • Thay lần thể tích máu: TSB giảm 1TC (#63%) Sub: • Thể tích máu sơ sinh khoảng 80ml/kg thay qua tĩnh mạch rốn • Bilirubin giảm 50% so với trc chấp nhận • Di chứng nhìu mà tăng lên khơng bao nhiu • Ngưỡng để đánh giá điều trị, nhiên với trẻ < 35w khơng có chứng giá trị ngưỡng thay máu tại, khoảng khơng phải ngưỡng thay máu tuyệt đối Phải phụ thuộc vào diễn tiến để định thay máu 8.2 Chỉ định chiếu đèn trẻ ≥ 35 tuần 278 x CN 8.2.1 Cơ chế chiếu đèn Sub: • Bilirubin trực tiếp khơng tạo đồng phân mà tạo thành gốc tự • Oxi hóa gây tổn thương gan vỡ hồng cầu • Da sậm người xơ gan cổ trướng, bilirubin trực tiếp không tạo đồng phân mà tạo thành gốc tự • Oxi hóa gây tổn thương gan vỡ hồng cầu • Da sậm người xơ gan cổ trướng 279 • Tại chiếu đèn có tác dụng ? → Bilirunin có phổ hấp thu ánh sáng xanh có bước song từ 420 – 480 nm Ánh sáng thay đổi cấu hình đồng phân quang học Bilirubin giúp tan nước thải qua đường nước tiểu 8.2.2 Yếu tố ảnh hưởng hiệu chiếu đèn • Phổ tác động hiệu khoảng 460nm nên đừng dùng ánh sáng mặt trời để điều trị vàng da( ko biết phổ thay đổi liên tục nên hiệu ko định) • Bilirubin absorbs light maximally in the blue range (420-470 nm) 8.2.3 Tác động liều lượng ánh sáng • Với tốc độ chiếu đèn chuẩn(10) tốc độ giảm bilirubin khoảng 30% • Chiếu đèn tích cực tăng cường tăng lên tới 50-55%, tăng lên tăng ko đáng kể làm tăng nước ko nhận biết • • • Sub: Ngưỡng chiếu đèn trẻ 1,5mg/dl coi tăng bilirubin trực tiếp rồi( có guildline >1) • Ví dụ bilirubin trưc tiếp tăng tới mà bilirubin gián tiếp tới 30 chiếu khả gây bệnh não, thường rơi vào trường hợp nhiễm trùng huýet 8.3 IVIG • Bằng chứng: giảm + Tán huyết + TSB + Nhu cầu thay máu + Rút ngắn thời gian nằm viện • Dùng thường qui cho vàng da tán huyết đồng miễn dịch (Cochrane) • Bệnh tán huyết trẻ sơ sinh thất bại với chiếu đèn tích cực (AAP) • g/kg/2 giờ, lặp lại sau 12h cần Sub: • Thay máu biến chứng nhìu, theo suốt đời đứa nhỏ nên ngày thay máu giảm pp chiếu đèn hiệu • Trong trường hợp tán huyết nhóm máu ABO Rh đơi lúc diễn tiến nhanh nội khoa có pp IVIG truyền tĩnh mạch giảm biến chứng tán huyết, giảm tốc độ tán huyết tiến triển, giảm bilirubin toàn phần máu, giảm nhu cầu thay máu 281 • Liều dùng khoảng 0,5-1mg/kg 2h lặp lại sau 12h Câu hỏi Con so, sanh thường 38 tuần, cân nặng lúc sanh 3100 gram Mẹ nhóm máu O-; Điều dưỡng khoa Dưỡng Nhi phát bé vàng da nên báo BS Kiểm tra bil Lúc 12h tuổi 9,2 mg/dL; BS kết luận Bil “không tăng nhiều” Lúc 28h tuổi kiểm tra lại Bil 15 mg/dL Xử trí thích hợp nhất? A Chiếu đèn tăng cường B Thay máu C Theo dõi Bil sau 24h D Theo dõi Bilirubin sau 12h • Sub: Bé hồn tồn bình thường vàng da lúc 12h tuổi( vàng da sớm) nguyên nhân nhiễm trùng nhiễm máu thường Rh, mẹ Rh âm → nên thời điểm phải nghĩ nguyên nhân tán huyết → có yếu tố nguy bệnh não → dùng đường Câu hỏi …sau 6h chiếu đèn, kết nhóm máu B+, DAT +++; Hb 12 g/dL, Hct 36%, Ret 5%, Bil 18.3 mg/dL Xử trí thích hợp nhất? A Chiếu đèn tăng cường lặp lại Bil sau 12h B Dùng IVIg g/kg: sau 4-6h kiểm tra lại cải thiện tiếp tục, cịn bilirubin tăng thay máu C Thay máu D Theo dõi Bilirubin sau 12h • Sub: Hồn tồn ko có biểu lâm sàng bệnh não, mấp mé giới hạn có định thay máu TỐN ĐỒ BHUTANI 39.5 26.1 10 BỆNH NÃO CĨ THỂ PHỊNG NGỪA! • Đánh giá tồn diện tìm yếu tố nguy • Đánh giá khả diễn tiến vàng da nặng theo tốn đồ Bhutani • Tham vấn cách theo dõi vàng da, dấu hiệu vàng da nặng, tiêu tiểu 282 • Ánh sáng mặt trời??? 11 THƠNG ĐIỆP • Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh thường gặp, phần lớn “bình thường” • Có thể để lại biến chứng di chứng nặng nề • Bệnh não bilirubin phịng ngừa! • Chìa khóa cho phịng ngừa có hiệu tiên đốn khả vàng da nặng, theo dõi sát can thiệp kịp thời 283