3.ly thuyet dot quy 2011

1 ðỘT QUỴ Thạc sĩ: Lê Văn Minh ðối tượng: Y3,CT2 Thời gian : 3 tiết MỤC TIÊU 1. Biết phân loại ñột quỵ 2. Cách tiếp cận một trường hợp ñột quỵ 3. Biết các yếu tố nguy cơ của ñột quỵ 4. Biết các triệu chứng lâm sàng ñột quỵ tương ứng với vị trí tổn thương Phần I: ðẠI CƯƠNG ðỘT QUỴ 1.Khái niệm Trước ñây, theo ñịnh nghĩa kinh ñiển của WHO (không dùng thuật ngữ ñột quỵ mà là dùng thuật ngữ TBMMN) là các thiếu sót thần kinh tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ. Với những phương pháp tiếp cận ñiều trị hiện ñại ngày nay, phải khẩn trương ñiều trị trong những giờ ñầu, nên ñịnh nghĩa trên không còn phổ biến nữa. Thuật ngữ ñột quỵ biểu hiện như là một tình trạng khiếm khuyết thần kinh xảy ra một cách ñột ngột do rối loạn cung cấp máu cho não. ðiều này dẫn tới tình trạng thiếu máu não do mạch máu bị tắc nghẽn hoặc xuất huyết não. 2.Phân loại Hiện nay có nhiều cách phân loại ñột quỵ khác nhau, phân loại theo ICD-10, theo nguyên nhân, theo diễn tiến…Trong thực hành lâm sàng thường phân chia ñột quỵ thành hai loại: 1. Xuất huyết trong sọ: bao gồm Xuất huyết trong não hoặc xuất huyết khoang dưới nhện. 2. Thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não. Tuy nhiên nếu cơn mất chức năng não cục bộ cấp tính, kéo dài không quá 24 giờ thì người ta gọi là Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (Transient Ischaemic Attack TIA) 3. Dịch tể học Tỉ lệ mắc bệnh: Khoảng 1% dân số. Tỉ lệ tử vong: Trên thế giới chung, tử vong do ñột quỵ ñứng hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành và ung thư. 4.Triệu chứng lâm sàng thường gặp 1. Yếu, liệt, hoặc nặng một bên cơ thể (50%) 2.Triệu chứng bất thường về cảm giác một bên (35%) Khi bệnh nhân tổn thương não do nhồi máu hoặc xuất huyết thì xuất hiện bất thường cảm giác, triệu chứng thường gặp là tê. Thông thường mất cảm giác hoặc rối loạn cảm giác trong tai biến mạch máu não thường kèm theo với liệt nửa người. Như hội chứng ñồi thị do nhồi máu hay xuất huyết thì bên cạnh hiện tượng mất cảm giác có thể yếu nhẹ nửa người cùng bên rối loạn cảm giác. 3. Rối loạn ngôn ngữ: nói ñớ, khó nói, không nói ñược (41%) Mất ngôn ngữ vận ñộng xuất hiện khi tổn thương vùng Broca. Mất ngôn ngữ giác quan (mất ngôn ngữ Wernicke) do tổn thương vùng Wernicke. Cũng cần phân biệt với nói khó (dysarthria) là rối loạn phụ thuộc vào các cơ lưỡi và họng, ở ñây người bệnh có thể vẫn vận ñộng cơ lưỡi và môi, nhưng mất khả năng vận ñộng các cơ phụ trách ñộng tác lời nói . 2 4.Chóng mặt (5%): Nguyên nhân là do rối loạn tuần hoàn sau như: huyết khối tiểu não hoặc thân não, chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ ñộng mạch sống- nền thoáng qua. 5. Rối loạn thị giác(Mất thị lực - 5%, Nhìn ñôi - 5%) Mất thị lực một hay hai bên, trong bệnh mạch máu não, nguyên nhân thiếu máu thị giác - võng mạc, do tắc ñộng mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc trung tâm. Nhìn ñôi phát triển ñột ngột là ñiển hình của nhồi máu thân não cấp tính hoặc xuất huyết. Nhìn ñôi tăng dần tiến triển chậm thường do phình mạch hoặc u. Nhìn ñôi có liên quan ñến ñau ở mắt hoặc xung quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, bởi các phình mạch của ñộng mạch cảnh 6.ðau ñầu: thường ñột ngột, rất mãnh liệt, ñạt cường ñộ ñau ngay từ những phút ñầu, giờ ñầu. ðau ñầu do xuất huyết khoang dưới nhện, bệnh nhân mô tả “như búa bổ vào ñầu” hoặc cảm giác ñau như muốn nổ tung. ðau ñầu thường kèm nôn, gáy cứng và dấu màng não. Tuy nhiên khoảng 20-30% trường hợp ñau ñầu không ñiển hình, một số ít không ñau. Trong xuất huyết não, khởi phát ñau ñầu cũng ñột ngột, hiếm gặp dấu màng não trừ trường hợp xuất huyết não - màng não hay xuất huyết tràn não thất và khoang dưới nhện. ðau ñầu thường kèm theo thiếu sót thần kinh tiến triển và biến ñổi ý thức. Các bệnh nhân nhồi máu não ít khi có ñau ñầu (20%) mức ñộ nhẹ và thoảng qua. 7.Hôn mê 5.các yếu tố nguy cơ 5.1. Không thay ñổi ñược • Lớn tuổi • Nam giới • Chủng tộc • Di truyền • TIA, nhồi máu cũ 5.2. Có thể thay ñổi ñược • Tăng HA • Các bệnh tim • Rối loạn lipid máu • Hút thuốc lá • Tiểu ñường • Không vận ñộng thể lực • Béo phì • Nhiễm trùng gần ñây • Chế ñộ ăn mặn, nhiều mỡ • Nghiện rượu • Thuốc ngừa thai • Stress … 3 PHẦN II: THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ 1.Nguyên nhân 1.1.Bệnh mạch máu lớn Xơ vữa ñộng mạch (Atherosclerosis) thường gặp trong các ñộng mạch có ñường kính lớn, chính mãng xơ vữa ñộng mạch sẽ bị thương tổn và lớn lên hoặc vở ra làm bít tắc lòng mạch máu, hoặc quá trình này làm giải phóng một khối xơ vữa ñộng mạch hay cục nghẽn tiểu cầu bị phá vỡ và di chuyển theo dòng máu ñến ngoại vi mạch máu dẫn ñến bít tắc ñộng mạch. ðường kính ñộng mạch có thể hẹp dần và thậm chí bị bít tắc bởi xơ vữa mạch khi ñường kính bị hẹp trên 75%, qúa trình này tiến triển chậm khoảng 5- 10 năm. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho XVðM ñể dẫn tới ñột quỵ là tăng huyết áp tâm thu hay tâm trương. Tắc mạch do huyết khối là một thuật ngữ mà hiện nay các nhà lâm sàng hay sử dụng ñể nói lên nguyên nhân của ñột quỵ thiếu máu não cấp. Khởi ñầu là xơ vữa ñộng mạch, sau ñó mãng xơ vữa này bị tổn thương dưới dạng loét hay hoại tử sẽ lôi kéo các thành phần máu, kết quả hình thành cục huyết khối. 1.2.Bệnh mạch máu nhỏ Hậu quả của tổn thương những mạch máu nhỏ dẫn tới tình trạng nhồi máu lỗ khuyết (lacuner stroke), các ổ nhồi máu này thường nằm trong sâu vùng gian não hạch nền, có ñường kính nhỏ vài < 1,5 cm. Việc xác ñịnh nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu lỗ khuyết vẫn còn bàn cãi. Tuy nhiên, người ta thấy có liên quan tới những bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu ñường, viêm mạch. 1.3.Các rối loạn từ tim gây lấp mạch não (Embolie) Các nguyên nhân từ tim như: Hẹp hai lá, rung nhĩ, tim bẩm sinh, nhồi máu cơ tim, thấp tim, van tim nhân tạo, sa van hai lá, viêm nội tâm mạc 1.4. Các rối loạn huyết học 1.4.1.Tăng tiểu cầu (thrombocytosis) 4 Thrombocytosis xảy ra trong các rối loạn tăng sinh tủy xương, nhiễm trùng khác, sau cắt lách. Chứng tăng tiểu cầu dẫn tới thiếu máu não cục bộ khi mà số lượng tiểu cầu trên 1.000.000/µl. 1.4.2.tăng hồng cầu Dung tích huyết cầu trên 46% làm giảm dòng chảy của não và có nguy cơ ñột quỵ. Các bệnh nhân mắc bệnh tăng hồng cầu có các triệu chứng thần kinh khu trú thường ñáp ứng với ñiều trị chích bỏ máu. 1.4.3.bệnh hồng cầu hình liềm Các ñột biến hemoglobin gây ra biến dạng hình liềm, các hồng cầu này khi áp lực riêng phần của oxygen trong máu giảm sẽ gây ra thiếu máu huyết tán và làm bít tắc các mạch máu. Biến chứng thần kinh thường gặp nhất là ñột quỵ. Các ñiều trị trong lâm sàng hoặc còn trong nghiên cứu bao gồm: bồi hoàn nước, giảm ñau, truyền máu, và cấy ghép tế bào gốc. 1.4.4.chứng tăng bạch cầu Thiếu máu não thoáng qua ñã ñược báo cáo có liên quan tới chứng tăng bạch cầu, thường gặp các bệnh nhân vơi leukemia và số lượng bạch cầu lớn hơn 150.000/µl. 1.4.5.tình trạng tăng ñông Liệu pháp dùng Oetrogen, thuốc tránh thai, giai ñoạn hậu sản, sau giải phẫu, và ung thư có thể ñi kèm bệnh ñông máu dẫn tới tắc mạch hay lấp mạch não. ðột quỵ ñã ñược báo cáo ở những bệnh nhân với bệnh ñông máu di truyền, bao gồm : thiếu hụt protein C, thiếu hụt yếu tố XII, khiếm khuyết trong giải phóng chất hoạt hóa plasminogen. 2. LÂM SÀNG 2.1.ðỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC ðM não trước cung cấp máu cho vỏ não cạnh ñường giữa bao gồm những vùng vỏ não chi phối vận ñộng và cảm giác liên quan với chân ñối bên và trung tâm ức chế bàng quang hoặc kích thích tiểu tiện. Chi phối của ñộng mạch ở vùng vỏ cảm giác và vận ñộng sơ cấp (nhìn bên) 5 Chi phối của ñộng mạch ở vùng vỏ cảm giác và vận ñộng sơ cấp (thẳng dọc) Triệu chứng liệt ñối bên tổn thương và mất cảm giác chân. Tự chỉ huy tiểu tiện có thể bị suy yếu, kết quả làm dễ mót tiểu. 2.2.ðỘNG MẠCH NÃO GIỮA cơ thể học của các hội chứng ñộng mạch não giữa. ðộng mạch não giữa là mạch máu thường gặp nhất liên quan tới ñột quỵ do thiếu máu cục bộ não. Tùy vào vị trí thương tổn, một số hội chứng lâm sàng có thể xảy ra: 2.2.1. Tắc phân nhánh trên liệt bán thân ñối bên làm ảnh hưởng tới mặt, cánh tay, và bàn tay nhưng không ảnh hưởng chân; thiếu sót cảm giác ½ người ñối bên cũng trong vùng này; không có homnymous hemianopsia ; Broca aphasia; ñặc trung là sự suy yếu khả năng diễn ñạt ngôn ngữ trong khi ñó nhận thức vẫn còn nguyên vẹn. 2.2.2.Tắc phân nhánh dưới Ít gặp hơn; có homnymous hemianopsia ñối bên; suy yếu rõ chức năng cảm giác vỏ não, mất ngôn ngữ Wernicke. Với thương tổn ở bán cầu não không ưu thế, một trạng thái lú lẫn cấp tính có thể xảy ra. c.Tắc thân ñộng mạch não giữa: Do toàn bộ vùng chi phối của ñộng mạch này bị ảnh hưởng, nên ñây là bệnh cảnh lâm sàng thường nặng nề. Kết quả là liệt bán thân và mất cảm giác ñối bên ảnh hưởng lên mặt, cánh tay, bàn tay và chân. 6 2.3.ðỘNG MẠCH CẢNH TRONG ðộng mạch cảnh trong cung cấp máu cho nhánh ðM não giữa, não trước, ðM mắt. ðộ nghiêm trọng của ñột quỵ do ñộng mạch cảnh trong thay ñổi nhiều, phụ thuộc vào khả năng cung cấp máu ñầy ñủ hay không của tuần hoàn bàng hệ, có khuynh hướng phát triển ñể bù trừ cho tắc nghẽn tiến triển chậm. Sự bít tắc ðM cảnh trong ở trong hay ngoài sọ chiếm 1/5 của các ñột quỵ do thiếu máu cục bộ não. 15% trường hợp ñột quỵ thể này ñược cảnh báo trước với bệnh cảnh thiếu máu não cục bộ thoáng qua hay mù một mắt thoáng qua do thiếu máu võng mạc cùng bên. Bít tắc ðM cảnh có triệu chứng tương tự như hội chứng ñột quỵ do thương tổn ñộng mạch não giữa. 2.4 ðỘNG MẠCH NÃO SAU ðộng mạch não sau ñi thành ñôi xuất phát từ ñỉnh ñộng mạch nền và cung cấp máu cho vỏ não vùng chẩm, các thùy thái dương giữa, vùng dưới ñồi và phần trên não giữa. Cục nghẽn ñi ñến ñộng mạch nền có xu hướng di chuyển ñến ñỉnh của nó, ở ñó cục nghẽn có thể làm tắc một hoặc cả hai ñộng mạch não sau. ðM não sau. Sự bít tắc ñộng mạch não sau gây ra homonymous hemianopsia cùng bên (bán manh ñồng danh) ảnh hưởng lên thị trường ñối bên tổn thương. Liệt dây III, liệt mặt và lệch hai mắt. Khi tổn thương bán cầu ưu thế (thường bên trái) bệnh nhân khó có thể gọi tên vật (anomic aphasia), mất khả năng ñọc (alexia aphasia), nhưng không mất khả năng viết (agraphia), hay mất nhận thức về trực quan. Nhồi máu ñộng mạch não sau hai bên có thể gây ra mù vỏ não, suy giảm trí nhớ (tổn thương thùy thái dương). 3.Cận lâm sàng 3.1.XÉT NGHIỆM MÁU Công thức máu: giúp phát hiện các nguyên nhân từ những bệnh lý huyết học. Tốc ñộ máu lắng: ñể thăm dò giá trị xác ñịnh của viêm ñộng mạch tế bào khổng lồ hoặc những bệnh lý viêm mạch khác. Xét nghiệm huyết thanh học bệnh giang mai. ðịnh lượng glucose huyết thanh. ðịnh lượng cholesterol và lipids máu ñể thăm dò nồng ñộ vì ñây là những yếu tố nguy cơ của ñột quỵ. 3.2.ECG Giúp phát hiện các bệnh như NMCT, rối loạn nhịp, chẳng hạn như rung nhĩ… 7 3.3.CT SCAN & MRI Phải ñược xem là thường quy ñể giúp phân biệt giữa nhồi máu não với xuất huyết não, ñể loại trừ những thương tổn khác như khối u, áp xe có thể giả như ñột quỵ, và giúp ñịnh vị vị trí tổn thương. MRI có ưu thế hơn CT-scan ñể phát hiện các ổ nhồi máu do thiếu máu cục bộ sớm, thấy ñược ñột quỵ do thiếu máu vùng thân não hay tiểu não và thăm dò các bít tắc do thuyên tắc các xoang tĩnh mạch. 3.4.Chọc dò tủy sống Xét nghiệm này nên ñược thực hiện ñể loại trừ xuất huyết dưới nhện hay làm bằng chứng bệnh giang mai mạch máu màng não, là nguyên nhân ñột quỵ. 3.5.Chụp mạch não Thường ñược sử dụng ñể xác ñịnh thương tổn ñộng mạch cảnh ngoài sọ có thể phẫu thuật ñược. 3.6.Siêu âm Siêu âm doppler có thể phát hiện chỗ hẹp hoặc bít tắc của ñộng mạch cảnh trong, nhưng ñộ nhạy của nó thấp hơn chụp mạch. Siêu âm doppler xuyên sọ có thể ñược sử dụng ñể ñánh giá nơi nghi ngờ có hẹp ñộng mạch cảnh trong nội sọ, ñộng mạch não giữa, ñộng mạch nền, và ñể phát hiện và theo dõi diễn biến co mạch não sau xuất huyết dưới nhện do phình mạch. Siêu âm tim rất có ích ñể phát hiện các thương tổn tim tạo ra ñột quỵ ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng bệnh tim mạch. PHẦN III: XUẤT HUYẾT NÃO Xuất huyết não là tình trạng máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não, có thể là xuất huyết não ñơn thuần hay kết hợp với xuất huyết màng não, xuất huyết não thất. Theo thống kê xuất huyết não chiếm 10-15% các trường hợp tai biến mạch máu não, nhưng tỉ lệ tử vong chiếm rất cao từ 30-60%. 1. NGUYÊN NHÂN 1.1.TĂNG HUYẾT ÁP (THA) Xuất huyết não do tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp, chiếm 50-60% các trường hợp xuất huyết não. Tăng huyết áp mạn tính dẫn tới thúc ñẩy các thay ñổi cấu trúc trong các thành của ñộng mạch xuyên, dẫn tới xuất huyết não. Năm 1888, Charcot và Bouchard ñã tìm thấy các phình mạch nhỏ của các ñộng mạch nhỏ trong nhu mô não của các bệnh nhân tăng huyết áp và cho rằng vở các phình mạch này dẫn tới xuất huyết nội sọ. Sau này, Ross Russell cho thấy rằng các vi phình mạch nhỏ của các ñộng mạch có ñề kháng kém ở các vị trí hay xảy ra xuất huyết não và các thành của phình mạch này thường thấy thay ñổi lipohyalinosis và hoại tử fibrin. Tăng huyết áp cấp tính: sự gia tăng ñột ngột huyết áp có thể là nguyên nhân gây xuất huyết não. Tăng huyết áp cấp tính cũng có thể là nguyên nhân thúc ñẩy tức khắc xuất huyết não ở những bệnh nhân có hiện diện phình mạch Charcot – Bouchard (do tăng huyết áp mạn). 1.2.VỠ CÁC DỊ DẠNG MẠCH MÁU Thường là dị dạng thông ñộng tĩnh mạch, túi phình. Trong trường hợp do phình mạch, can thiệp phẫu thuật ñược chỉ ñịnh ñể dự phòng chảy máu trở lại. Vị trí thường gặp là vỏ não hoặc xuất huyết thuỳ não liên quan chảy máu khoang dưới nhện, hay gặp ở bệnh nhân trẻ. 1.3. BỆNH MẠCH MÁU DẠNG BỘT Là nguyên nhân hiếm gặp của xuất não. ðặc trưng của loại sang thương này là có sự lắng ñọng protein dạng bột trong lớp áo giữa và lớp áo ngoài ở các ñộng mạch 8 nh ca v nóo v trong mng nóo. Bnh ủng mch dng bt cú xu hng v khi chn thng nh hay hay bin ủi ủt ngt ca ỏp lc ủng mch. Cỏc ri lon thng gp nht nhng bnh nhõn ln tui (trung bỡnh 70 tui) v ủin hỡnh gõy ra xut huyờt thựy nhiu v trớ, mt s trng hp cú tớnh cht gia ủỡnh. 1.4.DNG THUC KHNG ễNG Cỏc bnh nhõn ủiu tr chng ủụng lm gia tng nguy c phỏt trin xut huyt nóo t phỏt hoc do chn thng. 1.5.GIM TIU CU Bnh thng kt hp vi chy mỏu cỏc c quan ni tng khỏc, ớt khi xut huyt nóo ủn ủc do gim tiu cu m thng l v trớ cui cựng ca quỏ trỡnh bnh lý. 1.6.NHNG NGUYấN NHN KHC: xut huyt trong u, xut huyt trong nhi mỏu 2.LM SNG Xut huyt do tng huyt ỏp thng khụng cú du hiu bỏo trc, xy ra ủt ngt, hu ht gp trong khi bnh nhõn thc git. Nhc ủu v nụn thng xut hin. Huyt ỏp tng lờn sau khi xut huyt xy ra. Tip theo sau xut huyt, phự xung quanh xut huyt lm triu chng lõm sng xu hn kộo di t vi phỳt ti vi ngy. Hu qu cht ngi thng do thoỏt v nóo v phự nóo xung quanh. PHN IV: IU TR 1.IU TR CHUNG Trong ủiu kin lý tng nờn ủa bnh nhõn vo phũng chm súc v ủiu tr ủt qu (stroke care units-SCU), nhiu nghiờn cu cho thy nu bnh nhõn ủt qu ủc chm súc ti SCU thỡ t l t vong s gim > 20% v tiờn lng phc hi chc nng thn kinh s tt hn. 1.1.Chm súc ủng th m bo ủng th thụng sut l u tiờn hng ủu trong chm súc ủt qu. m bo lu thụng ủng th bng cỏch cho bnh nhõn nm t th nghiờng, hỳt thng xuyờn cỏc dch tit. 1.2.Theo dừi v can thip kp thi nhng bin chng 1.3.n ủnh huyt ỏp Trong din tin thng gp ca bnh cnh ny, huyt ỏp s t ủng gim trong mt giai ủon t vi gi ti vi ngy sau ủú. Gii hn huyt ỏp tõm thu 160-180 mmHg v tõm trng < 100 mmHg. 1.4.iu tr tng thõn nhit Acetaminofen (650 mg/4-6g liu ti ủa 4g/ngy) v nu cú nhim trựng thỡ dựng khỏng sinh. 1.5.Kim soỏt ủng huyt Trong giai ủon cp, khi ủu ủiu tr hp lý khi mc glucose mỏu > 200 mg/dL(11,1 mmol/L). Tựy theo mc ủng huyt khỏc nhau m dựng insulin cho phự hp, can ủieu chổnh ủửụứng huyeỏt 120-150 mg%. 1.6.D phũng xut huyt tiờu húa Ranitidine (150 mg ung 2ln/ngy hoc 50mg IV mi 8-12 gi) hoc lansoprazole (30mg ung mi ngy). 1.7.Nuụi dng v chm súc 9 1.8.Theo dõi các chức năng thần kinh ðáng giá chức năng thần kinh, các triệu chứng thần kinh cục bộ thường xuyên ñể phát hiện sớm và ñiều trị kịp thời các biến chứng cấp thần kinh và can thiệp ñúng lúc. 1.9. ðiều trị các biến chứng về thần kinh phù não và tăng áp lực nội sọ • Nâng cao ñầu gường • Bảo vệ ñường thở • Duy trì PCO2 từ 25-30 mmHg • Manotol 20%, liều khởi ñầu 0,25-0,5g/kg trong 20-30 phút và nhắc lại sau 4-6 giờ/lần. Không quá 1,5 g/kg/24 giờ. Co Giật Khi ñã xảy ra cơn co giật nên dùng thuốc bằng ñường tĩnh mạch khởi ñầu bằng benzodiazepines như Diazepam hay Lorazepam và khi những bệnh nhân co giật này ra viện có thể dùng thuốc bằng ñường uống, dùng khoảng 1 tháng rồi ngưng. 1.10.Phòng ngừa các biến chứng bán cấp Tắc TM sâu và nhồi máu phổi. Nhồi máu phổi có thể là nguyên nhân tử vong cho bệnh nhân. Cả hai biến chứng này ngăn ngừa ñược bằng cách cho bệnh nhân vận ñộng sớm (chủ ñộng hoặc thụ ñộng), có thể xem xét dùng thuốc kháng ñông cho bệnh nhân nếu như bệnh nhân bệnh nhân có nguy cơ tắc TM cao. Ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp. Viêm phổi là một trong những nguyên nhân ñộc lập gây tử vong sau ñột quỵ. Ngăn ngừa bằng cách cho bệnh nhân vận ñộng sớm, làm sạch ñường hô hấp, cho ngồi dậy nhiều lần trên gường, ngăn ngừa trào ngược, vỗ lưng. Nhiễm trùng tiết niệu. ðể giảm nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, cần cung cấp ñủ nước, ñặt sonde tiểu ngắt quãng. Dùng kháng sinh sớm khi có nhiễm trùng. Loét da: ðể phòng ngừa loét da, cho bệnh nhân xoay trở thường xuyên, dùng niệm thay ñổi áp lực và tránh ñể da bị ẩm ướt. 2. ðIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO 2.1. liệu pháp tan huyết khối ñường tĩnh mạch Dùng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) trong vòng 3 giờ sau khởi phát các triệu chứng của bệnh làm giảm ñược tàn phế và từ vong do ñột quỵ thiếu máu cục bộ não. Thuốc cho với liều 0,9mg/kg, cho tới liều tối ña 90mg, 10% liều bolus tỉnh mạch, phần còn lại TTM trong 60 phút. 2.2.chống kết tập tiểu cầu Mục ñích: ñề phòng dẫn tới tình trạng nhồi máu não. Aspirin: Liều 160-325 mg/ngày Hoặc Clopidogrel (75mg/ngày). 2.3.chống ñông ðược chỉ ñịnh trong trường hợp có bằng chứng là ñột quỵ do lấp mạch (embolic strokes) và mục ñích dùng chống ñông là ñể dự phòng các ñột quỵ lấp mạch kế tiếp. Heparin là thuốc chọn cho chống ñông cấp cứu, trái lại Warfarin là thuốc ñược sử dụng cho liệu pháp dài ngày. Heparin trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin 0,4 x 2 lần/ngày, tiêm dưới da 5-7 ngày. Warfarin liều duy trì 5-15mg/ngày, có thể bắt ñầu ñồng thời với liệu pháp Heparin. 2.4.ngoại khoa 10 • Dùng dụng cụ lấy huyết khối (Mechanical Embolus Removal): ðược chỉ ñịnh trong vòng 3-8 giờ ñầu sau khởi phát, và chỉ ñược dùng trước 3 giờ nếu bệnh nhân có chống chỉ ñịnh dùng thuốc tan huyết khối. 3. ðIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Trong xuất huyết não hai mục tiêu chuyên biệt khi xử trí cần phải chú ý là: Săn sóc và hồi sức toàn diện, giải quyết các biến chứng cấp như huyết áp dao ñộng, tăng huyết áp hoặc rối loạn ñông máu. Nếu bệnh nhân ñang dùng thuốc kháng ñông thì phải ngưng lại và dùng Vitamin K 10mg TM trong 10 phút, hoặc plasma tươi ñông lạnh. Nếu bệnh nhân có rối loạn ñông máu từ trước phải kết hợp với ñiều trị nguyên nhân. PHẦN V: PHÒNG NGỪA ðỘT QUỴ 1. KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ðIỀU CHIỈNH LỐI SỐNG: là những khâu quan trọng trong dự phòng ñột quỵ. 2.Chống kết tập tiểu cầu 3.Kháng ñông Kết hợp ASA với liều thấp warfarin thì hiệu quả hơn là chỉ dùng ñơn thuần warfarin trên những bệnh nhân có rung nhỉ. 4.Statin 5.Kiểm soát huyết áp Nên duy trì huyết áp lý tưởng nhất là 130/80 mmHg, bằng nhiều biện pháp khác nhau: Giảm cân nếu béo phì, ăn nhạt, tránh dùng các thuốc gây tăng HA (Corticoid, Cocain, ma túy…), tập thể dục ñều ñặn, ăn nhiều hoa quả và rau tươi, quan trọng là phải dùng thuốc huyết áp ñều ñặn và ñược theo dõi bởi nhân viên y tê thường xuyên. 6.Phục hồi chức năng sau ñột quy: Tùy theo tình trạng của bệnh nhân và tùy theo giai ñoạn của bệnh mà lựa chọn những phương pháp tập luyện khác nhau. Tuần 1: nên chú ý khả năng nuốt và những hoạt ñộng khác ñể duy trì sự sống. Tuần 2-6: Chú ý tập những kỷ thuật giúp phục hồi (compensatory techniques) vận ñộng chi, khởi ñầu là những ñộng tác ñơn giản sau ñó phức tạp hơn. Tháng 1-6: Khởi ñầu là những bài tập phục hồi liên quan tới những hoạt ñộng hằng ngày của bệnh nhân, tập từ ñơn giản cho tới phức tạp. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Aminoff MJ, Greenberg DA, Clinical Neurology, 5 th edition, McGraw - Hill companies, 2002. 2. Victor M, Principle of Neurology, 7 th edition, McGraw - Hill companies, 2001. 3. Vũ Anh Nhị, Thần Kinh Học, NXB Y học, 2003. 4. Vũ Anh Nhị, Sổ tay lâm sàng Thần Kinh, NXB Y học, 2005. . yếu tố nguy cơ của ñột quỵ. 3. 2.ECG Giúp phát hiện các bệnh như NMCT, rối loạn nhịp, chẳng hạn như rung nhĩ… 7 3. 3.CT SCAN & MRI Phải ñược xem là thường quy ñể giúp phân biệt giữa nhồi. ðỘT QUỴ Thạc sĩ: Lê Văn Minh ðối tượng: Y3,CT2 Thời gian : 3 tiết MỤC TIÊU 1. Biết phân loại ñột quỵ 2. Cách tiếp cận một trường hợp ñột quỵ 3. Biết các yếu tố nguy cơ của ñột quỵ 4 Embolus Removal): ðược chỉ ñịnh trong vòng 3- 8 giờ ñầu sau khởi phát, và chỉ ñược dùng trước 3 giờ nếu bệnh nhân có chống chỉ ñịnh dùng thuốc tan huyết khối. 3. ðIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Trong xuất