Nghiên cứu ứng dụng phép đo áp lực điểm són tiểu trong chẩn đoán tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐOÀN VƯƠNG KIỆT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÉP ĐO ÁP LỰC ĐIỂM SĨN TIỂU TRONG CHẨN ĐỐN TIỂU KHƠNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  ĐOÀN VƯƠNG KIỆT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÉP ĐO ÁP LỰC ĐIỂM SĨN TIỂU TRONG CHẨN ĐỐN TIỂU KHƠNG KIỂM SỐT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ CHUN NGÀNH: NGOẠI TIẾT NIỆU MÃ SỐ: CK 62 72 07 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS NGUYỄN VĂN ÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan danh dự cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố cơng trình khác Tác giả Đồn Vương Kiệt MỤC LỤC 1.1 Định nghĩa dạng tiểu khơng kiểm sốt 1.2 Bệnh nguyên yếu tố nguy 1.2.1 Phụ nữ béo phì 1.2.2 Yếu tố thai kỳ 1.2.3 Quá trình mãn kinh 1.2.4 Q trình lão hố 1.2.5 Các yếu tố bệnh nguyên khác 1.3 Sinh lý bệnh 1.3.1 Suy yếu hệ thống nâng đỡ bàng quang – niệu đạo: 1.3.2 Suy thắt nội niệu đạo (ISD): 11 1.4 Chẩn đoán tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 12 1.4.1 Chẩn đoán bảng câu hỏi đánh giá tiểu khơng kiểm sốt 12 1.4.2 Các nghiệm pháp lâm sàng 15 1.4.3 Đánh giá niệu động lực học đa kênh chẩn đốn tiểu khơng kiểm soát 19 1.4.4 Suy thắt nội niệu đạo (ISD) 21 1.4.5 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết phép đo áp lực điểm són tiểu 27 1.4.6 Các nghiên cứu áp dụng kết áp lực điểm són tiểu (LPP) 30 1.5 Các phương pháp điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 34 1.5.1 Liệu pháp hành vi điều trị nội khoa: 34 1.5.2 Vật lý trị liệu tập đáy chậu 35 1.5.3 Các phương pháp phẫu thuật 36 2.1 Thiết kế nghiên cứu: 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 40 2.2.1 Dân số mục tiêu: 40 2.2.2 Dân số nghiên cứu: 40 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 40 2.2.4 Tiêu chuẩn nhận vào 40 2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.3 Biến số nghiên cứu: 41 2.3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu: 41 2.3.2 Biến số lâm sàng: 41 2.3.3 Biến số đánh giá niệu động lực học áp lực điểm són tiểu: 45 2.4 Tiến hành nghiên cứu: 47 2.4.1 Nhân sự: Học viên người trực tiếp viết đề cương, thu thập số liệu, phân tích số liệu trình bày kết 47 2.4.2 Địa điểm thu thập số liệu: Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 47 2.4.3 Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 02/2021 đến tháng 06/2021 47 2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu: Sử dụng bảng thu thập số liệu hồ sơ bệnh án 47 2.4.5 Phân tích thống kê: 51 2.5 Vấn đề y đức: 52 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53 3.1.1 Tuổi 53 3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy 53 3.2 Các đặc điểm lâm sàng 54 3.2.1 Mức độ nặng bệnh 54 3.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng: 55 3.3 Kết đánh giá niệu động lực học 57 3.3.1 Phân loại tiểu khơng kiểm sốt dựa đánh giá niệu động lực học 57 3.3.2 Các số đánh giá niệu động lực học 58 3.4 Kết phép đo áp lực điểm són tiểu 60 3.4.1 Áp lực điểm són tiểu theo nghiệm pháp Valsalva (VLPP) ho (CLPP) 60 3.4.2 Phân nhóm theo kết áp lực điểm són tiểu 63 3.5 Tính an tồn phép đo áp lực điểm són tiểu 64 3.6 Phân tích yếu tố liên quan đến tình trạng suy thắt nội niệu đạo 64 3.6.1 Các yếu tố lâm sàng 64 3.6.2 Các số niệu động lực học 68 4.1 Vai trò bảng câu hỏi chẩn đốn tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 71 4.2 Bàn phương pháp phân mức độ nặng tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 72 4.2.1 Nhật ký bàng quang 73 4.2.2 Nghiệm pháp tã 73 4.2.3 Phân mức độ nặng SUI theo Stamey 74 4.2.4 Phân mức độ nặng SUI dựa vào điểm số bảng câu hỏi ICIQ – SF 75 4.3 Các nghiệm pháp chẩn đoán tiểu khơng kiểm sốt lâm sàng 76 4.3.1 Nghiệm pháp gắng sức 76 4.3.2 Nghiệm pháp gắng sức với bàng quang trống 77 4.3.3 Nghiệm pháp que tăm (Q – tip test) 77 4.3.4 Nghiệm pháp Bonney 78 4.3.5 Đánh giá sa tạng chậu phương pháp định lượng POP-Q 78 4.4 Các cận lâm sàng chẩn đốn tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 79 4.4.1 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 79 4.4.2 Siêu âm đánh giá dung tích nước tiểu tồn lưu 80 4.4.3 Vai trò phép đo niệu động lực học đa kênh 80 4.5 Kỹ thuật thực kết phép đo áp lực điểm són tiểu 86 4.5.1 Nghiệm pháp gắng sức theo Valsalva ho 87 4.5.2 Xem xét dung tích bàng quang thực phép đo áp lực điểm són tiểu 88 4.5.3 Các yếu tố kỹ thuật khác ảnh hưởng đến phép đo áp lực điểm són tiểu 90 4.6 Chẩn đoán suy thắt nội niệu đạo 93 4.6.1 Các phương pháp chẩn đoán suy thắt nội niệu đạo 93 4.6.2 Chẩn đoán suy thắt nội niệu đạo theo kết áp lực điểm són tiểu 94 4.7 Các yếu tố liên quan với tình trạng suy thắt nội niệu đạo 96 4.7.1 Suy thắt nội niệu đạo mức độ nặng tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 96 4.7.2 Suy thắt nội niệu đạo yếu tố lâm sàng 97 4.7.3 Suy thắt nội niệu đạo số niệu động lực học 101 ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Ý nghĩa BN Bệnh nhân TH Trường hợp TPTNT Tổng phân tích nước tiểu iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh American Urological AUA Association CLPP Cough leak point pressure European Association of EAU Urology EPIC Epidemiology of Incontinence EBST Empty Bladder Stress Test ICIQ ICIQ – SF ICIS ISD kiểm soát Nghiệm pháp gắng sức với bàng quang trống International Consultation on Bảng câu hỏi tham vấn quốc tế Incontinence Questionnaire – tiểu khơng kiểm sốt dạng rút Short Form gọn International Consultation on Hội Tham vấn Quốc tế Tiểu Incontinence Society Khơng Kiểm Sốt Hội Tiêu – Tiểu Tự chủ Quốc tế Incontinence Impact Bảng câu hỏi chất lượng Questionnaire -7 sống tiểu không kiểm soát – Intrinsic sphincter deficiency Suy thắt nội niệu đạo Leak point pressure Nghiên cứu dịch tễ tiểu khơng tiểu khơng kiểm sốt life LPP Hội Tiết Niệu Châu Âu Incontinence Questionnaire Incontinence specific quality of ISQoL Áp lực điểm són tiểu ho Bảng câu hỏi tham vấn quốc tế Society IIQ – Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ International Consultation on International Continence ICS Tiếng Việt Bảng điểm đánh giá chất lượng sống tiểu khơng kiểm sốt Áp lực điểm són tiểu 21 Clement cộng tổng hợp thực nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên, cho thấy có chứng việc thực phép đo niệu động lực chẩn đoán SUI làm giảm tỉ lệ bệnh nhân định can thiệp phẫu thuật vơ ích [33] Nghiên cứu Serati cộng khảo sát 263 phụ nữ SUI có thực đánh giá niệu động lực học nhận định rằng, đánh giá niệu động lực học giúp phát số phụ nữ tiểu không kiểm sốt tăng hoạt chóp bàng quang ẩn bên triệu chứng SUI đơn bệnh nhân có kết tốt với điều trị nội khoa [126] Theo Patel cộng phép đo phép đo niệu động lực học đa kênh giúp ích chẩn đốn SUI với vai trị sau [108]: 1) Xác định chẩn đốn: phân biệt SUI đơn thuần, tiểu khơng kiểm sốt tăng hoạt chóp bàng quang hay tiểu khơng kiểm sốt hỗn hợp (MUI) 2) Xác định bất thường giai đoạn chứa đựng tống xuất kèm theo triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt như: bàng quang tăng nhạy cảm, giãn nở, bàng quang giảm co bóp hay có bế tắc dịng bàng quang 3) Có thể định hướng việc lựa chọn phương án điều trị tiên lượng rối loạn tiểu có sau phẫu thuật 4) Khơng thế, phép đo đánh giá chức niệu đạo như: phép đo áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP) hay phép đo áp lực điểm són tiểu (LPP) giúp chẩn đoán SUI tăng động niệu đạo hay ISD Từ cung cấp thêm thơng tin cho bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp 1.4.4 Suy thắt nội niệu đạo (ISD) 1.4.4.1 Khái niệm suy thắt nội niệu đạo (ISD) Năm 1962, Green cộng dựa vào hình ảnh X – quang bàng quang – niệu đạo thực nghiệm pháp gắng sức để phân loại SUI thành loại Loại định nghĩa góc cổ bàng quang đoạn niệu đạo sau cịn gọi góc Jeffcoate (bình thường có giá trị từ 90 – 100 độ); loại định nghĩa khơng góc cổ bàng quang niệu đạo mà đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang tăng 22 động di chuyển xuống sau lớn cm Lý thuyết Green cộng trở thành lý thuyết tảng cho phẫu thuật cố định niệu đạo cổ bàng quang sau xương mu (phẫu thuật Mashall – Marchetti – Krantz hay phẫu thuật Burch) Cho đến năm 1980, McGuire quan sát lúc thực đánh giá niệu động lực học màng huỳnh quang, phụ nữ có niệu đạo cố định cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang mở thực nghiệm pháp gắng sức Tác giả phân loại nhóm bệnh nhân SUI loại tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân SUI loại có tỉ lệ thất bại cao với phẫu thuật cố định cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang Từ đó, tác giả đề xuất khái niệm suy thắt nội niệu đạo chẩn đoán dựa vào quan sát niệu đạo cố định, cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang mở thực nghiệm pháp gắng sức Blavais cộng kết hợp phương pháp phân loại Green McGuire, tác giả đề xuất phân loại SUI thành loại dựa vào đánh giá niệu động lực học màng huỳnh quang Loại I: có tượng sa xuống cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần xuống bờ xương mu ≤ cm gắng sức; loại II: có tượng sa xuống cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang xuống bờ xương mu ≥ 2cm; loại III: tượng sa xuống bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang mở lúc nghỉ (Hình 1.3) Nhóm bệnh nhân có phân loại I II chẩn đoán SUI tăng động niệu đạo, cịn nhóm có phân loại III SUI ISD [23] Tương tự McGuire, Blavais nhận thấy nhóm bệnh nhân SUI loại thất bại với phẫu thuật Mashall – Marchetti – Krantz Từ khái niệm ISD đặt chẩn đoán SUI nhằm mục đích tiên lượng lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp 23 A: Bàng quang xương mu lúc nghỉ B: Khi gắng sức Loại Bàng quang niệu đạo xoay xuống xương mu, cổ bàng quang mở khơng són tiểu A: Bàng quang xương mu lúc nghỉ Loại B: Khi gắng sức bàng quang niệu I đạo sa xuống ≤ cm, cổ bàng quang mở són tiểu A: Bàng quang xương mu lúc nghỉ Loại B: Khi gắng sức bàng quang niệu IIA đạo sa xuống ≥ cm, cổ bàng quang mở són tiểu A: Bàng quang sa xuống xương mu lúc nghỉ Loại B: Khi gắng sức IIB bàng quang niệu đạo sa thêm khơng, cổ bàng quang mở són tiểu Cổ bàng quang Loại niệu đạo mở lúc nghỉ són tiểu III với tăng nhẹ áp lực ổ bụng Hình 1.3: Phân loại SUI theo Blavais “Nguồn: Blaivas J G., Olsson C A (1988) "Stress incontinence: classification and surgical approach" J Urol, 139 (4), pp 727-31.” [23] 24 Chức niệu đạo việc lưu giữ nước tiểu cho có liên quan đến áp lực ống niệu đạo Áp lực chịu ảnh hưởng trương lực thắt niệu đạo kết hợp với trương lực tế bào niêm mạc phụ thuộc nội tiết tố niệu đạo đóng vai trị van khố nước giúp cho việc tiểu tự chủ Sự suy yếu thắt nội niệu đạo dẫn đến rò rỉ nước tiểu khơng kiểm sốt Hầu hết phụ nữ bị SUI có ISD mức độ khác nhau, diện bệnh nhân có tăng động niệu đạo hay bệnh nhân không tăng động niệu đạo [82] Cho đến ngày nay, việc định nghĩa ISD phương pháp chẩn đốn tình trạng chưa thống Sự liên quan tình trạng ISD với mức độ nặng kết điều trị SUI tranh luận mối liên hệ tăng động niệu đạo ISD chưa hiểu biết rõ ràng [127] Từ đặt thách thức việc xác định chẩn đoán so sánh kết điều trị SUI nhóm có khơng có ISD 1.4.4.2 Các phương pháp chẩn đốn suy thắt nội niệu đạo Cho đến chưa có tiêu chuẩn vàng chẩn đốn ISD thiếu chuẩn hóa phương pháp đánh giá [107] Các tác giả đề xuất phương pháp chẩn đốn ISD sau: a) Chẩn đốn dựa vào hình ảnh học Blavais Olsson dựa quan sát di động cổ bàng quang niệu đạo nghỉ gắng sức màng huỳnh quang để phân loại SUI thành loại 0, I, II có tăng động niệu đạo tương ứng với không ISD loại III không sa bàng quang, không tăng động niệu đạo, cổ bàng quang niệu đạo gần cổ bàng quang mở lúc nghỉ tương ứng với ISD (Hình 1.3) Phương pháp Blavais Olsson xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ISD [23] Tuy nhiên phương pháp chẩn đoán sử dụng phép suy luận loại suy phân loại SUI thành hai nhóm riêng biệt: nhóm tăng động niệu đạo (khơng có ISD) nhóm khơng tăng động niệu đạo (có ISD) Trong đó, khái niệm ISD phức tạp thế, ISD không tương đương với không tăng động niệu đạo mà diện bệnh nhân có khơng có tăng động niệu đạo 25 Robertson dựa vào quan sát đóng mở cổ bàng quang qua nội soi niệu đạo bàng quang lúc nghỉ gằng sức, đóng cách chậm chạp cổ bàng quang gắng sức cổ bàng quang mở nghỉ xem dấu hiệu ISD [115] Nghiên cứu Horbach Ostergard áp dụng phương pháp Robertson để chẩn đoán ISD, kết cho thấy có TH có dấu hiệu ISD qua nội soi niệu đạo bàng quang 132 TH chẩn đốn ISD áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP) ≤ 20 cmH2O [56] Tác giả cho nội soi niệu đạo bàng quang có giá trị chẩn đoán ISD Oliveira cộng đề xuất phương pháp đo đường kính niệu đạo siêu âm qua thành trước âm đạo Đường kính niệu đạo lớn mm chẩn đoán ISD [105] Trong năm 2003, Huang Yang sử dụng siêu âm qua thành trước âm đạo quan sát cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang trình gắng sức, quan sát thấy cổ bàng quang mở siêu âm lúc gắng sức xem dấu hiệu ISD [59] Tác giả nhận thấy siêu âm qua thành trước âm đạo thay cho X-quang chụp bàng quang – niệu đạo quan sát tăng động niệu đạo đóng mở cổ bàng quang – đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang b) Chẩn đoán dựa vào phép đo niệu động lực học Cho đến để chẩn đoán ISD nhiều tác giả đồng thuận sử dụng phép đo niệu động lực học Có hai phép đo nhiều tác giả sử dụng để chẩn đoán ISD là: phép đo áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP) phép đo áp lực điểm són tiểu (LPP) [142] Phép đo áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP) McGuire thực vào năm 1981, tác giả nhận thấy bệnh nhân bị thất bại phẫu thuật điều trị SUI phương pháp cố định cổ bàng quang có MUCP ≤ 20 cmH2O [84] Nghiên cứu đoàn hệ Sand cộng phân nhóm bệnh nhân có MUCP ≤ 20 cmH2O MUCP > 20 cmH2O hai nhóm thực phẫu thuật Burch Tác giả theo dõi sau tháng, nhóm bệnh nhân có MUCP ≤ 20 cmH2O có tỉ lệ thất bại 54% so với 18% nhóm bệnh nhân có MUCP > 20 cmH2O Tác giả nhận định phụ nữ có 26 tuổi nhỏ 50 tuổi có MUCP ≤ 20 cmH2O có nguy thất bại phẫu thuật Burch cao, không nên thực phẫu thuật Burch nhóm bệnh nhân [119] Từ thời điểm số tác giả sử dụng kết MUCP ≤ 20 cmH2O làm điểm cắt để chẩn đoán ISD kỹ thuật thực có khác tác giả đến chưa thống điểm cắt MUCP chẩn đốn ISD Ví dụ tác giả Fritel cộng năm 2008 sử dụng điểm cắt MUCP ≤ 30 cmH2O [46] hay tác giả Clemons cộng sử dụng điểm cắt MUCP ≤ 15 cmH2O để chẩn đoán ISD [33] Việc thực phép đo MUCP cần ống thơng đặc biệt có hai đầu gắn với hai cảm biến áp lực, đầu nằm bàng quang đầu nằm niệu đạo Thêm cần máy kéo ống thông với tốc độ cố định, dẫn tới chi phí thực cao cần phải thêm trang thiết bị kết hợp với hệ thống đo đánh giá niệu động lực học đa kênh tiêu chuẩn Năm 1993, McGuire giới thiệu phép đo áp lực điểm són tiểu (LPP) Tác giả định nghĩa LPP là: mức áp lực gia tăng thấp bàng quang gây nên són tiểu cách thực nghiệm pháp gắng sức Valsalva hay ho đồng thời khơng có co bóp chóp bàng quang Phép đo thực nhằm khảo sát kháng lực niệu đạo lúc khảo sát niệu động lực học bệnh nhân nữ tiểu khơng kiểm sốt hay bệnh nhân nam tiểu khơng kiếm sốt sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc [83] McGuire cộng nghiên cứu quan sát 125 phụ nữ có đánh giá niệu động lực học màng huỳnh quang, tác giả ghi nhận 75% phụ nữ bị SUI có LPP ≤ 60 cmH2O tương ứng với SUI phân loại theo Blaivas có nghĩa SUI với niệu đạo cố định cố bàng quang mở ra, ông xếp loại bệnh nhân thuộc nhóm có ISD Trong hầu hết bệnh nhân có LPP > 90 cmH2O có tăng động niệu đạo Khi LPP > 150 cmH2O gợi ý triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt khơng có ngun nhân bệnh lý niệu đạo khả lưu giữ nước tiểu, nguyên nhân áp lực bàng quang tăng cao (áp lực chóp bàng quang cao hay bế tắc đường tiểu dưới) [84] Từ quan sát McGuire phân SUI thành nhóm, nhóm I: có LPP > 90 cmH2O, SUI chủ yếu tăng động niệu đạo; nhóm II: có LPP nằm khoảng 60 – 90 cmH2O, nhóm trung gian SUI có yếu tố tăng động niệu đạo ISD; nhóm III: 27 có LPP ≤ 60 cmH2O, SUI ISD Cho đến ngày nay, điểm cắt LPP ≤ 60 cmH2O để chẩn đoán ISD nhiều tác giả sử dụng [31],[84] Dù vậy, điểm cắt LPP để chẩn đoán ISD chưa thông Một số tác giả sử dụng điểm cắt khác với McGuire như: Tác giả Hsu sử dụng điểm cắt LPP < 100 cmH2O [58] hay Kilicarslan sử dụng điểm cắt LPP < 50 cmH2O nghiên cứu [69] Các tác giả sử dụng điểm cắt LPP khác chưa thống phương pháp thực cần phải hiệu chỉnh kết LPP theo cách đo thân 1.4.5 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến kết phép đo áp lực điểm són tiểu Phép đo áp lực điểm són tiểu McGuire giới thiệu vào năm 1993 nhằm đánh giá chức niệu đạo chẩn đốn tình trạng ISD Kỹ thuật thực phép đo tác giả mô tả sau: bàng quang đổ đầy với tốc độ 60 ml/phút thực phép đo dung tích bàng quang bắt đầu đạt 200 ml [84] Bệnh nhân thực nghiệm pháp Valsalva làm tăng áp lực lịng bàng quang quan sát thấy són tiểu tối đa lên tới 120 đến 130 cmH2O, nghiệm pháp âm tính thực phép đo cách cho bệnh nhân ho mạnh Nghiệm pháp gắng sức ho âm tính, bàng quang tiếp tục đổ đầy lên mức dung tích 300 ml thực lại nghiệm pháp Mức áp lực lịng bàng quang vượt qua 150 cmH2O mà khơng quan sát són tiểu xem nghiệm pháp gắng sức âm tính kết luận tình trạng són tiểu bệnh nhân không nguyên nhân từ khiếm khuyết chức niệu đạo [84] Cho đến nay, kỹ thuật thực phép đo áp lực điểm són tiểu chưa tác giả thực cách thống Kết phép đo chứng minh phụ thuộc vào yếu tố: kích thước ống thơng, mức dung tích bàng quang, xác định mức áp lực 0, cách tăng áp lực ổ bụng nghiệm pháp Valsalva hay ho… Các tác giả thực phép đo với phương pháp khác dẫn đến kết khơng đồng khó so sánh kết với 28 1.4.5.1 Kích thước ống thơng Ống thơng đo áp lực đặt lịng bàng quang xem vật cản dòng bàng quang làm tăng kháng lực niệu đạo Bump cộng so sánh kết VLPP ống thông bàng quang có kích thước 8Fr 3Fr cho thấy VLPP cao có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân sử dụng ống thơng 8Fr [27] McGuire đề xuất kích thước ống thơng đặt lịng bàng quang nên có kích thước từ 6Fr đến 10Fr [84] Phần lớn tác giả thực phép đo LPP với kích thước ống thông bàng quang 8Fr [89], [134] Khuyến cáo Hôi Tiêu – Tiểu Tự chủ Quốc tế (ICS) thực phép đo áp lực điểm són tiểu kích thước ống thơng đặt lịng bàng quang nên từ Fr đến 10 Fr [117] 1.4.5.2 Dung tích bàng quang Nhiều nghiên cứu chứng minh dung tích bàng quang ảnh hưởng đến kết áp lực điểm són tiểu (LPP) Các tác giả Bump, Miklos, Seo, Theofrastous cho thấy kết LPP giảm dần với mức dung tích bàng quang tăng dần [27], [89], [125], [134] Tuy nhiên, việc thực phép đo với mức dung tích bàng quang cụ thể khác tác giả Một số tác giả thực phép đo theo McGuire bắt đầu phép đo với mức dung tích bàng quang 150 ml tăng dần dung tích bàng quang 50 ml dung tích bàng quang đạt 300 ml [96], [99], [129] Có tác giả thực phép đo với mức dung tích bàng quang tối đa [27] Việc thực phép đo với dung tích bàng quang nhỏ làm giảm độ nhạy phép đo, có nghĩa phát bệnh nhân són tiểu Nghiên cứu McLennan cộng cho thấy tăng dung tích bàng quang từ 150 ml lên 200 ml phát thêm khoảng 21,7% bệnh nhân có són tiểu [86] 1.4.5.3 Phương pháp xác định mức áp lực làm mức Có hai cách xác định mức áp lực sử dụng, lấy áp lực khơng khí làm mức áp lực 0, hai lấy mức áp lực bàng quang làm mức áp lực Với cách lấy áp lực khơng khí làm mức áp lực 0, tác giả quan tâm đến không mức áp lực gia tăng lòng bàng quang mà bao gồm mức áp lực lòng bàng 29 quang gắng sức Cách xác định mức áp lực bàng quang bệnh nhân làm mức 0, tác giả quan tâm đến gia tăng áp lực lịng bàng quang gây nên són tiểu mà bỏ qua áp lực lòng bàng quang Phương pháp thực McGuire lấy mức áp lực bàng quang làm mức 0, tác giả cho áp lực gia tăng lòng bàng quang gắng sức có vai trị chế bệnh sinh SUI, áp lực bàng quang cao thường liên quan đến bệnh lý tiểu không kiểm sốt có ngun nhân thần kinh Ngồi ra, số khối thể làm tăng mức áp lực bàng quang từ ảnh hưởng đến kết phép đo LPP Nghiên cứu Lemack cộng với cách xác định mức áp lực khơng khí làm mức 0, số BMI có tương quan thuận với kết LPP [75], có nghĩa bệnh nhân béo phì có kết LPP cao 1.4.5.4 Tư bệnh nhân McGuire thực phép đo LPP vào năm 1993 với tư bệnh nhân đứng thẳng, với tư tái lập tượng són tiểu thường xảy sinh hoạt ngày bệnh nhân Thêm vào tư đứng thẳng giúp hình ảnh bàng quang, cổ bàng quang đoạn niệu đạo gần cổ bàng quang có hình ảnh rõ thực đánh giá niệu động lực học màng huỳnh quang [84] Theo nghiên cứu Siltberg cộng cho thấy với cách xác định áp lực bàng quang làm mức 0, kết LPP không bị ảnh hưởng tư bệnh nhân đứng hay ngồi thẳng Khuyến cáo ICS cho cách xác định mức áp lực quan trọng tư bệnh nhân thực phép đo LPP [128] 1.4.5.5 Nghiệm pháp gắng sức Valsalva ho Phép đo áp lực điểm són tiểu (LPP) nghiệm pháp gắng sức Valsalva gọi áp lực điểm són tiểu theo nghiệm pháp Valsalva (Valsalva Leak Point Pressure), phép đo LPP thực nghiệm pháp gắng sức ho gọi áp lực điểm són tiểu ho (Cough Leak Point Pressure) Kết nghiên cứu năm 2016 Seo cộng cho thấy, áp lực điểm són tiểu theo nghiệm pháp Valsalva (VLPP) thấp có ý nghĩa thống kê so với áp lực điểm són tiểu nghiệm pháp gắng sức 30 ho (CLPP) [125] Nghiên cứu Peschers cộng cho thấy kết VLPP có giá trị thấp CLPP, nhiên việc thực phép đo với nghiệm pháp gắng sức ho có độ nhạy tốt nghiệm pháp Valsalva [109] Tương tự, nghiên cứu Sinha cộng thực 109 bệnh nhân với kết tất bệnh nhân thực gắng sức ho dương tính có 34% bệnh nhân có són tiểu thực nghiệm pháp Valsalva [129] Phương pháp McGuire đề xuất thực đo LPP mức dung tích bàng quang 300 ml với nghiệm pháp Valsalva lặp lại lần âm tính thực CLPP [84] Các tác giả khác như: Bump, Miklos, Nitti, Sinha, Theofrastous, … thực phép đo LPP theo phương pháp McGuire [27], [89], [99], [129], [134] 1.4.6 Các nghiên cứu áp dụng kết áp lực điểm són tiểu (LPP) 1.4.6.1 Các nghiên cứu tác giả nước Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu thực phép đo áp lực điểm són tiểu chẩn đốn tình trạng ISD phụ nữ SUI Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tiến, “Đánh giá kết điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ giá đỡ niệu đạo qua lỗ bịt”, báo cáo năm 2012, tác giả thực đánh giá niệu động lực học cho 126 bệnh nhân SUI trước phẫu thuật TOT Tác giả sử dụng phép đo áp lực dọc niệu đạo với điểm cắt vùng kiểm soát nước tiểu âm tính > 70% để loại trừ ISD [8] Kết nghiên cứu tác giả không ghi nhận kết khác phép đo niệu động học như: áp lực điểm són tiểu, cảm giác bàng quang, dung tích bàng quang, sức co bóp chóp bàng quang Nghiên cứu Đỗ Vũ Phương, “Nghiên cứu kết điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức phụ nữ phương pháp phẫu thuật dùng cân thẳng bụng tự thân”, tác giả khơng thực phép đo áp lực điểm són tiểu thực đánh giá niệu động lực học trước phẫu thuật tác giả không đề cập đến tình trạng ISD chẩn đốn SUI [6] 31 1.4.6.2 Các nghiên cứu tác giả nước Một số nghiên cứu sử dụng phép đo áp lực điểm són tiểu chẩn đốn đánh giá mức độ nặng SUI như: Nghiên cứu Nitti cộng năm 1996, ông khảo sát 64 phụ nữ SUI thực phép đo áp lực điểm són tiểu phương pháp Valsava, ơng nhận thấy mức độ nặng tiểu khơng kiểm sốt lâm sàng liên quan nghịch với kết áp lực điểm són tiểu [99] Nghiên cứu McGuire quan sát 125 phụ nữ bị SUI, tác giả nhận thấy bệnh nhân có LPP ≤ 60 cmH2O liên quan đến mức độ nặng SUI theo phân độ Stamey Tác giả cho bệnh nhân có ISD có són tiểu lúc nghỉ, tương ứng với mức độ nặng SUI theo Stamey độ III [84] Tác giả Arribilaga Nager chứng minh mức độ nặng SUI theo Stamey có liên quan đến ISD (chẩn đoán ISD dựa vào LPP ≤ 60 cmH2O) [18], [96] Với phát triển phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo không áp lực qua ngả sau xương mu (phẫu thuật TVT) hay qua lổ bịt (phẫu thuật TOT), phẫu thuật cho xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao ngày sử dụng phổ biến để điều trị SUI phụ nữ Tuy nhiên nghiên cứu thực nghiệm theo dõi năm cho thấy tỉ lệ tái phát lên đến 23% sau – năm tái phát đến 50% sau năm [104] Điều đặt câu hỏi liệu vai trò đánh giá niệu động lực học trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng hiệu phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo theo dõi thời gian dài hay không? Vai trị phép đo áp lực điểm són tiểu (LPP) chẩn đoán ISD phụ nữ bị SUI có giúp làm để định hướng chọn lựa phương pháp phẫu thuật? Cho đến nhiều tranh luận vấn đề này, có nghiên cứu với điểm cắt áp lực điểm són tiểu theo nghiệm pháp Valsalva (VLPP) ≤ 60 cmH2O hay áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP) ≤ 20 cmH2O chẩn đoán ISD hai yếu tố có giá trị tiên lượng tái phát phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo, số nghiên cứu khác không ghi nhận điều [82] 32 Trong phân tích gộp Iancu Peltecu cho thấy VLPP trước phẫu thuật thấp yếu tố tiên lượng cho tái phát phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo với thời gian theo dõi trung bình năm có nghiên cứu với thời gian theo dõi lên đến 06 năm [61] Nager cộng sử dụng liệu nghiên cứu thực nghiệm TOMUS (Trial of Midurethral Sling) với phân tích đa biến phép đo niệu động lực học trước phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo, tác giả cho phép đo áp lực điểm són tiểu (LPP) áp lực đóng niệu đạo tối đa (MUCP) hai phép liên quan đến hiệu điều trị, nhiên tác giả khơng đưa giá trị điểm cắt để chẩn đốn ISD mà diễn giải mối liên hệ phép đo với kết phẫu thuật dạng tương quan tuyến tính Bệnh nhân với áp lực điểm són tiểu hay áp lực đóng niệu đạo tối đa thấp bách phân vị 25% (tương ứng với VLPP < 86 cmH2O), có nguy tái phát sau phẫu thuật cao gấp 02 lần nhóm cịn lại sau 01 năm theo dõi 10 cmH2O tăng lên LPP, tỉ lệ tái phát giảm 7% [97] Han cộng phân tích hồi cứu liệu có thời gian theo dõi lên đến 12 năm bệnh nhân nữ tiểu khơng kiểm sốt phẫu thuật TVT có thực phép đo niệu động lực học trước phẫu thuật, tác giả nhận thấy VLPP ≤ 60 cmH2O yếu tố tiên lượng độc lập tới tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật [51] Ngược lại, Ryu cộng nghiên cứu 204 bệnh nhân có thực hiên phép đo niệu động lực học trước phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo qua lổ bịt (TOT) cho thấy VLPP trước phẫu thuật không liên quan đến tỉ lệ khỏi bệnh chất lượng sống [118] Rodriguez cộng khơng tìm thấy khác biệt tỉ lệ thành công phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo không áp lực sau xương mu (TVT) theo phân nhóm bệnh nhân dựa vào kết LPP [118] Nager cộng nhận thấy LPP giá trị dự đốn thành cơng sau phẫu thuật Burch phẫu thuật nâng đỡ niệu đạo mô tự thân sau 24 tháng theo dõi [95] Tuy nhiên nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không so sánh trực tiếp hiệu phương pháp phẫu thuật khác 33 Trong nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng đối đầu với hai phương pháp phẫu thuật TVT TOT, tổng cộng 537 bệnh nhân phân nhóm ngẫu nhiên thực phẫu thuật TVT TOT theo dõi 18 tháng, tác giả Tomasz Rechberger cộng nhận thấy bệnh nhân có VLPP ≤ 60 cmH2O thực phẫu thuật TOT có tỉ lệ tái phát cao nhóm có VLPP > 60 cmH2O Trong nhóm bệnh nhân thực phẫu thuật TVT khơng có khác biệt tỉ lệ tái phát với điểm cắt VLPP [114] Araco cộng thực nghiệm nghiên cứu tương tự với 208 bệnh nhân, theo dõi sau năm ơng nhận thấy khơng có khác biệt kết phẫu thuật TVT TOT VLPP > 90 cmH2O (tỉ lệ thành công 100%) Trong với VLPP nằm khoảng 60-90 cmH2O, phẫu thuật TVT cho kết tốt với tỉ lệ thành công phẫu thuật TVT 100% so với 66% phẫu thuật TOT [16] Lore Schierlitz cộng thực nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh hiệu phẫu thuật TVT TOT bệnh nhân tiểu không kiểm sốt có ISD, có 164 bệnh nhân phân ngẫu nhiên phẫu thuật TVT hay TOT; kết theo dõi sau 03 năm nhóm bệnh nhân phẫu thuật TVT có tỉ lệ tái phát phải phẫu thuật thấp nhóm TOT (1,4% so với 20%) [124] Khi phân nhóm bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt dựa VLPP trước phẫu thuật, R Corey O’Connor theo dõi 43 bệnh nhân vòng tháng tác giả nhận thấy nguy tái phát tiếp sau phẫu thuật TOT cao 12 lần phụ nữ có VLPP ≤ 60 cmH2O so với người có VLPP > 60 cmH2O Tỉ lệ thành công phẫu thuật 77% (24/31) bệnh nhân có VLPP > 60 cmH2O có 25% (3/12) bệnh nhân có VLPP ≤ 60 cmH2O chữa khỏi Khơng có biến chứng phẫu thuật ghi nhận Ông kết luận, TOT dường phương pháp điều trị phẫu thuật an toàn hiệu cho SUI nữ, kết tuyệt vời bệnh nhân có VLPP > 60 cmH2O Những bệnh nhân có VLPP thấp xem xét điều trị bảo tồn, phẫu thuật đặt lưới sau xương mu hay phương pháp phẫu thuật khác [102] Ngược lại nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên với 145 bệnh nhân so sánh hiệu phẫu thuật TVT TOT, Constantini cộng khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa kết phẫu thuật hai phương pháp dựa kết áp lực 34 điểm són tiểu hay áp lực đóng niệu đạo tối đa Tuy nhiên phân tích nhóm với 50 bệnh nhân có VLPP ≤ 60 cmH2O nhận thấy tỉ lệ thành công phẫu thuật TVT 76% phẫu thuật TOT 68% [35] Sự mâu thuẫn kết nghiên cứu ứng dụng phép đo LPP việc tiên lượng kết phẫu thuật định hướng lựa chọn phương pháp phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo, xuất phát từ việc thực phép đo LPP chưa chuẩn hóa Hội Tiêu – Tiểu Tự chủ Quốc tế (ICS) cho đề tài hấp dẫn cịn nhiều tranh luận có nhiều tiềm để phát triển thêm nghiên cứu tương lai [10] Ngồi ra, mơt số tác giả cịn ứng dụng phép đo LPP cho bệnh nhân nam bị tiểu khơng kiểm sốt sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc Đây nhóm bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt mà hầu hết ngun nhân tổn thương thắt niệu đạo, thường thắt trong, đơi ảnh hưởng thắt ngồi trình phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc Do định phẫu thuật cho bệnh nhân thường phẫu thuật đặt thắt nhân tạo Tác giả Jon Barnard cộng cho thấy VLPP > 100 cmH2O (có nghĩa khơng có suy thắt nội niệu đạo) yếu tố tiên lượng thành công phẫu thuật đặt lưới nâng đỡ niệu đạo bệnh nhân tiểu khơng kiểm sốt sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc [21] 1.5 Các phương pháp điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức 1.5.1 Liệu pháp hành vi điều trị nội khoa: 1.5.1.1 Liệu pháp hành vi Bệnh nhân hướng dẫn ghi nhật kí bàng quang thời gian tiểu, lượng nước tiểu, triệu chứng liên quan đến việc tiểu (tiểu khơng kiểm sốt, tiểu gấp…), lượng nước uống loại nước uống Từ nhật kí bàng quang hướng dẫn bệnh nhân tránh loại thức uống trà đậm, cà phê, nước có ga, hướng dẫn bệnh nhân giảm lượng nước uống…Hướng dẫn bệnh nhân tập bàng quang tiểu theo khoảng cách hai lần tiểu từ đến [20] 35 1.5.1.2 Điều trị thuốc Các thuốc kháng Cholinergic, đồng vận β3 giao cảm thuốc ức chế co thắt bàng quang, làm giảm số lần tiểu, giảm tiểu khơng kiểm sốt gấp [20] Do thuốc có hiệu điều trị tiểu khơng kiểm sốt gấp hay tiểu khơng kiểm sốt hỗn hợp Các thuốc như: Oxybutynin Choloride, Solifenacine…có mặt thị trường Việt Nam 1.5.2 Vật lý trị liệu tập đáy chậu 1.5.2.1 Tập vùng đáy chậu Phương pháp Arnold Kegel giới thiệu vào năm 1948, tập vùng đáy chậu để tăng cường trương lực chức vùng đáy chậu từ cải thiện rối loạn chức quan vùng chậu [66] Phương pháp tập đáy chậu phương pháp an toàn, hiệu thường chọn bước điều trị bệnh lý SUI Phương pháp có vai trị giúp gia tăng kết thành công cho phương pháp điều trị khác [20] 1.5.2.2 Kích thích điện Phương pháp nhằm mục đích tăng cường co thắt vùng đáy chậu thắt niệu đạo tỏ có hiệu điều trị bàng quang tăng hoạt Kích thích điện có tác dụng ức chế bàng quang qua trung gian phản xạ đáy chậu - bàng quang có hiệu giảm đau vùng chậu [100] 1.5.2.3 Phản hồi sinh học Đây phương pháp nhằm tập luyện cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân hiểu chế kiểm soát bàng quang thắt nhờ qua hệ thống máy kiểm soát ngược, cách thể chúng dạng biểu đồ Tuy nhiên theo Nunes cộng sự, phương pháp không hiệu sử dụng đơn trị liệu mà có giá trị phối hợp với phương pháp điều trị khác như: tập sàn chậu hay phẫu thuật [100]