Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt một phần thận trong bướu thận nhỏ 1

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM PHÚ PHÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT MỘT PHẦN THẬN TRONG BƢỚU THẬN NHỎ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Tác giả PHẠM PHÚ PHÁT MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BƢỚU THẬN 1.1.1 Giải phẫu học ứng dụng 1.1.2 Sơ lƣợc loại bƣớu thận 1.1.3 Phƣơng tiện chẩn đoán 1.1.4 Vai trò sinh thiết thận 1.2 QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ VÀ PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỐI VỚI BƢỚU THẬN NHỎ VÀ UTBMTBT GIAI ĐOẠN SỚM 1.2.1 Phẫu thuật mở (cắt thận toàn phần - cắt phần thận) 1.2.2 Sự phát triển phẫu thuật nội soi cắt thận 13 1.2.3 Các phƣơng pháp can thiệp có bảo tồn chủ mơ thận 15 1.2.4 Tình hình phẫu thuật cắt phần thận qua ngả nội soi 17 1.2.5 Kỹ thuật khống chế mạch máu cắt phần thận qua ngả nội soi 20 1.2.6 Các phƣơng pháp đánh giá kích thƣớc, vị trí bƣớu trƣớc phẫu thuật 33 1.2.7 Quan điểm phẫu thuật nội soi cắt phần thận sau phúc mạc 34 1.2.8 Vai trò nạo hạch 35 1.2.9 Những thay đổi quan điểm biên phẫu thuật chứa mô lành 36 1.2.10 Thái độ xử trí phát dƣơng tính biên phẫu thuật bƣớu thận đƣợc cắt 37 1.2.11 Biến chứng phẫu thuật nội soi cắt phần thận 38 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 LOẠI HÌNH NGHIÊN CỨU 40 2.2 THỜI GIAN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 40 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 41 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.4 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.4.1 Cỡ mẫu 42 2.4.2 Thu thập xử lý số liệu 42 2.5 CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 42 2.5.1 Trƣớc mổ 42 2.5.2 Cách thức tiến hành 43 2.6 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT 49 2.6.1 Lâm sàng 49 2.6.2 Siêu âm thời gian ngày 50 2.6.3 Kết giải phẫu bệnh 50 2.6.4 Siêu âm, CT MRI kỳ hạn tháng sau tháng 50 2.6.5 Thống kê số liệu 50 2.6.6 Xác định mối liên quan yếu tố phép kiểm 51 2.6.7 Đánh giá kết 53 2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 55 3.1.1 Tuổi 55 3.1.2 Giới 56 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 57 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 57 3.2.3 Kích thƣớc bƣớu 59 3.2.4 Vị trí bƣớu 60 3.2.5 Các số liệu kết phẫu thuật 62 3.2.6 Ung thƣ học 65 3.2.7 Theo dõi hậu phẫu 67 3.2.8 Theo dõi hình ảnh học 68 3.2.9 Biến chứng sau mổ 69 3.2.10 Theo dõi trƣờng hợp có ảnh hƣởng chức thận: 71 3.2.11 Thời gian theo dõi sau xuất viện 71 3.3 XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN 73 3.3.1 Mối liên hệ BMI với thời gian phẫu thuật, thiếu máu nóng lƣợng máu 73 3.3.2 Mối liên hệ kích thƣớc bƣớu với thời gian phẫu thuật, thiếu máu nóng lƣợng máu 76 3.3.3 Mối liên hệ vị trí bƣớu (trƣớc, sau) với thời gian phẫu thuật, thiếu máu nóng lƣợng máu 79 3.3.4 Mối liên hệ vị trí bƣớu (trên, giữa, dƣới) với thời gian phẫu thuật, thiếu máu nóng lƣợng máu 80 3.3.5 Mối liên hệ vị trí bƣớu (ngoại vi, trung gian, trung tâm) với thời gian phẫu thuật, thiếu máu nóng lƣợng máu 81 3.3.6 Mối liên hệ khoảng cách bƣớu với đài bể thận so với thời gian phẫu thuật, thiếu máu nóng lƣợng máu 82 3.3.7 Mối liên hệ thời gian phẫu thuật so với thời gian giảm đau, trung tiện, lƣu ODL nằm viện 83 Chƣơng BÀN LUẬN 87 4.1 NHẬN ĐỊNH CHUNG CỦA LOẠT BỆNH NGHIÊN CỨU 87 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 87 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 88 4.1.3 Số liệu phẫu thuật 93 4.1.4 Vấn đề bƣớu lành – bƣớu ác định cắt phần thận bƣớu thận nhỏ 97 4.1.5 Theo dõi sau mổ 100 4.1.6 Biến chứng sau mổ 101 4.1.7 Đánh giá kết mặt kỹ thuật 104 4.1.8 Theo dõi sau xuất viện thời hạn năm 104 4.2 SO SÁNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC SỐ LIỆU 105 4.2.1 Ảnh hƣởng số BMI lên thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng lƣợng máu 105 4.2.2 Ảnh hƣởng kích thƣớc bƣớu lên thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng lƣợng máu 107 4.2.3 Ảnh hƣởng vị trí bƣớu (trƣớc, sau) lên thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng, lƣợng máu 108 4.2.4 Ảnh hƣởng vị trí bƣớu (cực trên, giữa, dƣới) lên thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng, lƣợng máu 108 4.2.5 Ảnh hƣởng vị trí bƣớu (ngoại vi, trung gian, trung tâm) lên thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng, lƣợng máu 108 4.2.6 Ảnh hƣởng vị trí bƣớu (khoảng cách bƣớu với đài bể thận) lên thời gian mổ, thời gian thiếu máu nóng, lƣợng máu 109 4.2.7 Ảnh hƣởng thời gian mổ với theo dõi hậu phẫu 109 4.3 CÁC ƢU KHUYẾT ĐIỂM CỦA ĐƢỜNG VÀO SAU PHÚC MẠC 109 4.4 CÁC ĐIỂM QUAN TRỌNG KHI TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN THẬN NỘI SOI 111 4.4.1 Thời gian thiếu máu nóng 112 4.4.2 Biên phẫu thuật chứa mô lành 117 4.4.3 Kỹ thuật khâu hệ thống thu thập nƣớc tiểu (đài bể thận), chủ mô thận 119 4.4.4 Kỹ thuật cầm máu phƣơng tiện cầm máu 120 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân Đm : Động mạch GPB : Giải phẫu bệnh ODL : Ống dẫn lƣu SÂ : Siêu âm TH : Trƣờng hợp Tm : Tĩnh mạch TTT : Tuyến thƣợng thận UTBMTBT : Ung thƣ biểu mô tế bào thận DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT AML : Angiomyolipoma Bƣớu mỡ mạch AUA : American Urological Association Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ ASCO : American Society of Clinical Oncology Hội ung thƣ lâm sàng Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index Chỉ số khối thể DSA : Digital Subtraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa EAU : European Association of Urology Hội Tiết Niệu Châu Âu FNA : Fine Needle Aspiration Hút kim nhỏ LESS : Laparo Endoscopic Single Site Nội soi ổ bụng đƣờng vào MRI : Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hƣởng từ MSCT : Multi- Slice Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt NCCN : National Comprehensive Cancer Network Mạng lƣới Ung thƣ toàn diện Quốc gia RCC : Renal Cell Carcinoma Ung thƣ biểu mô tế bào thận SPSS : Statistical Package for the Social Sciences Phần mềm thống kê dành cho khoa học xã hội SIB Margin Score : Surface-Intermediate-Base margin score Thang điểm biên phẫu thuật Bề mặt-Trung gian- Đáy PHỤ LỤC HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU Khống chế động mạch Cắt bƣớu kéo Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Giƣờng bƣớu Khâu chủ mơ thận có gối Surgicel Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Mũi khâu chủ mơ thận hồn tất Bƣớu thận cắt bên ổ bụng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bờ phẫu thuật chứa mô lành Bƣớu có chân Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Dỗn Thị M.; Số hồ sơ: 210/15065 Trƣớc mổ Sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Huỳnh Thanh L.; Số hồ sơ: 212/01195 Trƣớc mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sau mổ (phình giả động mạch) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sau mổ (phình giả động mạch tự lành) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nguyễn Tự C.; Số hồ sơ: 211/19317 Trƣớc mổ Sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nguyễn Văn S.; Số hồ sơ: 208/15284 Trƣớc mổ Sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Trần Thị G.; Số hồ sơ: 211/13044 Trƣớc mổ Sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN MẪU 1) Phần hành chánh: Họ tên: Giới tính: Năm sanh: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: Khoa: Bệnh viện: Số hồ sơ: 2) Lý nhập viện: 3) Bệnh sử: 4) Tiền sử: Bản thân: Gia đình: 5) BMI (chỉ số khối thể) 6) Lâm sàng: 7) Cận lâm sàng: a) Sinh hóa: Cơng thức máu: Urê, creatinin/máu: b) Hình ảnh học: Siêu âm: UIV: Chụp cắt lớp, MSCT MRI: Kích thƣớc bƣớu: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phân loại bƣớu: Vị trí bƣớu: Cách đài bể thận ≥ 8) Chẩn đốn: Chẩn đoán trƣớc mổ: Chẩn đoán sau mổ: Bệnh lý kèm: 9) Phẫu thuật: Phƣơng pháp mổ: Thời gian mổ: Khống chế thận: Phƣơng thức khống chế thận: Thời gian khống chế thận (thời gian thiếu máu nóng): Sử dụng loại dao cắt: Cắt phần đài bể thận: Khâu đài bể thận: Khâu chủ mô thận, sử dụng gối: Khâu tăng cƣờng: Độ dầy bờ phẫu thuật chứa mô lành (margin free): Số lƣợng mẫu mô bờ phẫu thuật gởi giải phẫu bệnh: Tai biến mổ: Chuyển mổ hở: có khơng Lƣợng máu mất: Số lƣợng Trocar: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 10) Hậu phẫu: Sinh hiệu Thời gian dùng thuốc giảm đau: loại thuốc: Trung tiện ngày thứ: Thời gian đặt dẫn lƣu: Thời gian nằm viện: Siêu âm kiểm tra: Biến chứng biến cố sau mổ: Xử trí: Can thiệp phẫu thuật lần 2: có khơng Kiểm tra chức thận (nếu bên thận cịn lại có nguy giảm chức năng): 11) Giải phẫu bệnh: Kết bƣớu: Số lƣợng mẫu mơ giƣờng bƣớu âm tính: dƣơng tính: 12) Tái khám định kỳ: a) Tháng thứ Đau hơng lƣng: có khơng Tiểu máu: có khơng Siêu âm kiểm tra (tụ dịch sau phúc mạc, bƣớu tái phát …): Chức thận (nếu bên thận lại có nguy giảm chức năng) b) Sau tháng thứ ba Đau hơng lƣng: có khơng Tiểu máu: có khơng Chụp MSCT kiểm tra (hình ảnh thuốc cản quang đài bể thận, tụ dịch sau phúc mạc, bƣớu tái phát…) Chức thận (nếu bên thận cịn lại có nguy giảm chức năng) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn c) Hàng năm: Đau hơng lƣng: có khơng Tiểu máu: có khơng Chụp MSCT kiểm tra (hình ảnh thuốc cản quang đài bể thận, tụ dịch sau phúc mạc, bƣớu tái phát …) Chức thận (nếu bên thận cịn lại có nguy giảm chức năng) Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn