Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng

LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, tơi xin chân thành cám ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS người thầy giúp đỡ suốt trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận án tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án cho nhiều ý kiến quý báu để hồn thiện luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu, hồn thành luận án Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè người thân yêu dành cho tơi u thương, chăm sóc tận tình, động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận án LỜI CAM ĐOAN Tơi h, nghiên cứu sinh khóa Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên Hồi sức cấp cứu chống độc xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2023 Người viết cam đoan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A-aDO2 Chênh áp oxy phế nang - mao mạch ACT Activated clotting time Thời gian đơng máu hoạt hóa ALI Acute lung injury Tổn thương phổi cấp AL Áp lực AOI Arterial oxygenation index Chỉ số oxy hóa máu động mạch APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Đánh giá sinh lý cấp tính đánh giá sức khoẻ mạn tính ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển BN Bệnh nhân CI Khoảng tin cậy CO2 Carbon dioxit CPAP Continuous positive air pressure Thông khí áp lực dương liên tục CPR Cardiopulmonary resuscitation Cấp cứu ngừng tuần hoàn CT Computer Tomography Cắt lớp vi tính CVP Central vein pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm DIC Disseminated intravascular coagulation Đông máu nội mạch rải rác ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation Trao đổi oxy qua màng thể VV -ECMO Veno-venous Extracorporeal Membrane Trao đổi oxy qua màng thể tĩnh mạch – tĩnh mạch ELSO The Extracorporeal Life Support Organisation Tổ chức hỗ trợ sống thể FiO2 Tỉ lệ oxy khí thở vào Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hct Hematocrit HFO Thở máy cao tần HSTC Hồi sức tích cực ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực LDH Lactat dehydrogenase MAP Mean aterial pressure Huyết áp động mạch trung bình MODS Multiorgan dysfunction syndrome Hội chứng suy đa tạng MSCT Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt MV Minute ventilation Thơng khí phút NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện O2 Oxy PaCO2 Phân áp carbon dioxit động mạch PAF Platelet activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PaO2 Phân áp oxy động mạch PCT Procalcitonin PCV Pressure control ventilation Thơng khí kiểm soát áp lực PEEP Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối thở PMP Polymethylpentene Pplat Plateau pressure Áp lực cao nguyên PT Prothrombin time Thời gian Prothrombin RR Tỉ suất tương đối SOFA Sequential Organ Failure Assessment Thang điểm đánh giá suy tạng TKNS Thơng khí nằm sấp TKNT Thơng khí nhân tạo TMC Tĩnh mạch cảnh VCV Volume control ventilation Thơng khí nhân tạo kiểm sốt thể tích VILI Ventilator-induced lung injury Tổn thương phổi thở máy VT Tidal volume Thể tích khí lưu thơng MỤC LỤC MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1 Các định nghĩa ARDS 1.1.2 Tỉ lệ mắc tử vong 1.1.3 Các biện pháp điều trị 1.1.4 Thơng khí nhân tạo ARDS 10 1.1.5 Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) – kỹ thuật cứu nguy trường hợp ARDS nặng giảm oxy máu trơ 15 1.2 KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) 17 1.2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phát triển 17 1.2.2 Khái niệm, cấu tạo nguyên lí hoạt động 18 1.2.3 Sinh lí trao đổi khí ECMO 25 1.3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA KỸ THUẬT ECMO .30 1.3.1 Chỉ định chống định ECMO 30 1.3.2 Chỉ định chống định ECMO suy hô hấp cấp 31 1.4 KỸ THUẬT ECMO VÀ VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN .32 1.4.1 Kỹ thuật đặt canuyn ECMO điều trị ARDS nặng 32 1.4.2 Cài đặt trì ECMO chống đơng điều trị ARDS 34 1.4.3 Cai ECMO 36 1.4.4 Vai trò kĩ thuật ECMO điều trị điều trị bệnh nhân nặng36 1.5 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI ECMO THÀNH CƠNG VÀ SỐNG SĨT 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 Đối tượng nghiên cứu 47 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 47 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 47 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 47 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .47 2.2 Phương pháp nghiên cứu .48 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 48 2.2.2 Cỡ mẫu 48 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 48 2.2.4 Các bước tiến hành 49 2.3 Các biến số số nghiên cứu 57 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 63 2.5 Xử lý số liệu 64 2.6 Đạo đức nghiên cứu 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65 3.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 65 3.1.3 Đặc điểm bệnh lí đối tượng nghiên cứu 66 3.1.5 Đặc điểm mức độ nặng nhóm nghiên cứu 68 3.1.6 Đặc điểm lâm sàng trước ECMO nhóm nghiên cứu 69 3.1.7 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước ECMO nhóm nghiên cứu 70 Bảng Một số đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước ECMO 70 3.1.8 Đặc điểm khí máu trước ECMO nhóm nghiên cứu 71 3.9 Các biện pháp điều trị 71 3.2 HIỆU QUẢ CỦA VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 72 3.2.1 Thơng khí nhân tạo trước ECMO 72 3.2.3 Hiệu VV- ECMO điều trị ARDS .74 3.2.3.1 Tỉ lệ ECMO thành công thất bại 74 3.2.3.2 Thời gian VV - ECMO điều trị ARDS 74 3.2.4.2 Diễn biến số bệnh nhân sống theo thời gian 75 3.2.4.3 Nguyên nhân tử vong 76 3.2.5 Một số thay đổi số sinh tồn khí máu trình ECMO 3.2.5.1 Thay đổi nhịp tim trình ECMO 77 3.2.6 Thay đổi SOFA trình ECMO nhóm nghiên cứu 80 3.2.7 Thay đổi PaO2 máu trình ECMO 81 3.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT VV ECMO 91 3.3.1 Các biến chứng kỹ thuật VV - ECMO thời điểm thiết lập ECMO 91 3.3.2 Các biến chứng khác trình ECMO 91 3.3.2.2 Các yếu tố liên quan đến chảy máu ECMO a) Số lượng tiểu cầu trung bình trình VV- ECMO 92 3.3.3 Tình trạng nhiễm khuẩn trình ECMO 95 3.4 Các yếu tốt tiên lượng cai thành công VV ECMO 97 3.4.1 Mối liên quan thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công 97 3.4.3 Một số yếu tố tiên lượng cai ECMO thành công nghiên cứu 99 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 104 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .104 4.1.1 Đặc điểm tuổi phân bố theo nhóm tuổi 104 4.1.2 Đặc điểm giới tính 105 4.1.3 Đặc điểm bệnh lí nền, tiền sử bệnh tật .105 4.1.4 Đặc điểm yếu tố nguy nguyên nhân gây ARDS .106 4.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thời điểm trước ECMO 108 4.1.6 Đặc điểm khí máu nhóm nghiên cứu trước ECMO 109 4.1.7 Đặc điểm mức độ nặng bệnh thời điểm chẩn đoán ARDS .110 4.1.8 Đặc điểm thơng khí nhân tạo trước ECMO nhóm nghiên cứu 112 4.1.9 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 113 4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG 114 4.2.1 Các cài đặt ban đầu VV - ECMO điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển .114 4.2.2 Kết cai ECMO thành công thất bại 116 4.2.2.1 Cai VV - ECMO thành công thất bại trong nhóm nghiên cứu.116 4.2.2.2 Thời gian VV - ECMO cho bệnh nhân ARDS nghiên cứu 116 4.2.4 Các nguyên nhân tử vong 117 4.2.5 Các thay đổi trình ECMO .117 4.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT EMMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN .122 4.3.1 Các biến chứng kỹ thuật, chảy máu tắc mạch thời điểm ECMO trình ECMO 122 4.3.3.2 Diễn biến tiểu cầu yếu tố đông máu trình điều trị, liên quan đến biến chứng chảy máu 125 4.3.3.3 Các chế phẩm máu truyền .126 4.3.4 Biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện 127 4.4 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CAI VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CÁP TIẾN TRIỂN 129 4.4.1 Mối liên quan thời điểm thay đổi SOFA với cai ECMO thành công 129 4.4.3 Các yếu tố tiên lượng 130 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO 137 DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Định nghĩa BERLIN ARDS Bảng Thông tin chung màng lọc 22 Bảng Chọn canuyn theo lưu lượng dòng 25 Bảng Thang điểm RESP 43 Bảng Thang điểm PRESERVE 45 Bảng Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 65 Bảng Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3 Đặc điểm bệnh lý đối tượng nghiên cứu 66 Bảng Nguyên nhân ARDS nhóm nghiên cứu 67 Bảng Mức độ nặng bệnh trước ECMO 68 Bảng Một số đặc điểm lâm sàng trước ECMO 69 Bảng Một số đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước ECMO 70 Bảng Đặc điểm khí máu trước ECMO nhóm nghiên cứu 71 Bảng Các biện pháp điều trị trước ECMO 71 Bảng 10 Hỗ trợ thở máy trước ECMO 72 Bảng 11 Một số thông số liên quan đến sử dụng VV ECMO thời điểm ban đầu 73 Bảng 12 Thời gian VV – ECMO trung bình nghiên cứu 74 Bảng 13 Các nguyên nhân tử vong nhóm nghiên cứu 76 Bảng 14 Thay đổi nhịp tim (chu kỳ/phút) trình ECMO 77 Bảng 15 Thay đổi huyết áp (mmHg) trình ECMO 78 Bảng 16 Thay đổi SOFA q trình ECMO nhóm nghiên cứu 80 Bảng 17 Diễn biến PaO2 máu trình ECMO 81 Bảng 18 Thay đổi PaCO2 nhóm cai ECMO thành cơng thất bại 84 Bảng 19 Diễn biến pH trình ECMO 87 Bảng 20 Diễn biến HCO3 nhóm thành công thất bại 89 Bảng 21 Biến chứng kỹ thuật VV - ECMO nghiên cứu 91 Bảng 22 Các biến chứng trình VV - ECMO 91 Bảng 23 Số lượng tiểu cầu trung bình (G/l) trình VV- ECMO 92 Bảng 24 Diễn biến prothrombin (%) trình VV - ECMO 93 Bảng 25 Số lượng trung bình chế phẩm máu phải truyền nghiên cứu 94 Bảng 26 Vị trí nhiễm khuẩn tình trạng sốc nhiễm khuẩn 95 165 Sau 24h Ngày 14 Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24 Bolus Hep D/trì Hep Tiểu cầu APTTs APTT b/c PT Fibrinogen D-dimer NF rượu 3.4 Hô hấp máy thở Trước ECMO Sau 6h Sau 12h Sau 18 Sau 24h Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 Mode thở P-Plaute PIP Vt/tần số I/E PEEP FiO2 SPO2 pH PaO2 P/F CO2/HCO3 Lactat Mode thở P-Plaute PIP Vt/tần số I/E PEEP Ngày Ngày 166 FiO2 SPO2 pH PaO2 P/F CO2/HCO3 Lactat Ngày 11 Ngày 12 Ngày 13 Ngày 14 Ngày Ngày Mode thở P-Plaute PIP Vt/tần số I/E PEEP FiO2 SPO2 pH PaO2 P/F CO2/HCO3 Lactat 3.5 Các xét nghiệm khác Trước Ngày ECMO TroponinT ProBNP CK/CKMB S/â tim EF Ure/Creatinin GOT/GPT BilTP/Bil TT Pro/Albumin Prealbumin Na/K Ngày Ngày Ngày 167 Ngày Ngày Ngày Ngày 10 Ngày 11 Ngày 12 Ngày 13 Ngày 14 TroponinT ProBNP CK/CKMB S/â tim EF Ure/Creatinin GOT/GPT BilTP/Bil TT Pro/Albumin Prealbumin Na/K 3.6.Nhiễm trùng Trước ECMO Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày BC TT/L CRP Procalcito Ngày Ngày Ngày Ngày 10 Ngày 11 Ngày 12 Ngày 13 Ngày 14 BC TT/L CRP Procalcito -Cầy đờm: -âm tính: - Cấy máu: -âm tính - Cấy nước tiểu: -âm tính - Cấy đầu catheter : -âm tính - Bệnh phẩm khác: -âm tính: -Dương tính (vi khuẩn ) -Dương tính (vi khuẩn ) -Dương tính (vi khuẩn ) -Dương tính (vi khuẩn ) -Dương tính (vi khuẩn ) 168 4.Biến chứng ECMO 4.1 Mất máu, chảy máu Trước Sau 6h ECMO HC/Hb Hct LDH Chảy máu Vị trí Truyền HC Truyền BC Truyền plasma ĐL Truyền Cry O Thiếu máu chân P/T Thiếu máu tay P/T Thiếu máu não Sau 12h Sau 18h Ngày Ngày Ngày HC/Hb Hct LDH Chảy máu Vị trí Truyền HC Truyền BC Truyền plasma ĐL Truyền Cry O Thiếu máu chân P/T Thiếu máu tay P/T Thiếu máu não Ngày Sau 24h Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày 10 169 Ngày 11 Ngày 12 Ngày 13 Ngày 14 HC/Hb Hct LDH Chảy máu Vị trí Truyền HC Truyền BC Truyền plasma ĐL Truyền Cry O Thiếu máu chân P/T Thiếu máu tay P/T Thiếu máu não 4.2 Tắc màng: -Có -Khơng Ngày thứ 4.3 Vỡ màng: -Có -Không Ngày thứ 4.4 Trục trặc máy ECMO: -Có - Khơng - Ngày thứ Lỗi Điều trị 5.1 Kháng sinh Có Không - Loại kháng sinh Kết 6.1 Số màng lọc ECMO 6.2 Thời gian chạy ECMO Màng (giờ) Màng (giờ) 6.3 Số ngày ngừng ECMO 6.3 Thốt sốc: Có Khơng Thời gian sốc 6.4 Thành cơng mặt kỹ thuật: Ngừng ECMO sống ngày -Có -Khơng 6.5 Kết cuối - Rút nội khí quản: - Sống tử vong Xin -Nguyên nhân tử vong 170 PHỤ LỤC 2: QUY TRÌNH ĐẶT CANUL ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH THEO PHƯƠNG PHÁP SELDINGER I ĐẠI CƯƠNG Liệu pháp Veno-Venous ECMO (phổi nhân tạo) kỹ thuật thực cách lấy máu từ tĩnh mạch trung tâm qua màng trao đổi oxy trở tĩnh mạch trung tâm khác qua hệ thống bơm nhằm hỗ trợ cho phổi thời gian tổn thương nặng Bệnh nhân có định VV ECMO khơng có chống định II CHUẨN BỊ: Nhân viên: - bác sỹ Hồi sức cấp cứu đào tạo kỹ thuật ECMO - 02 điều dưỡng Hồi sức cấp cứu đào tạo kỹ thuật ECMO Người bệnh: - Đánh giá lại tiêu chuẩn định chống định kỹ thuật ECMO bệnh nhân - Thực đầy đủ xét nghiệm chức gan thận, khí máu, xét nghiệm đơng máu trước thực kỹ thuật Siêu âm tim Doppler mạch máu lớn - Giải thích tai biến ký cam kết với gia đình bệnh nhân trình thực kỹ thuật Hồ sơ bệnh án: - Ghi định kỹ thuật - Cam kết bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia kỹ thuật Trang thiết bị (dụng cụ) thuốc: 4.1 Dụng cụ: - Hệ thống máy ECMO: o Hệ thống điều khiển bơm, bơm đậy bản, phận điều khiển tay, hệ thống tạo khí máu oxy áp lực, hệ thống sưởi ấm máu o Màng trao đổi oxy (oxygenation) hệ thống dây tuần hoàn thể o Hệ thống theo dõi: theo dõi áp lực hệ thống ECMO theo dõi số Hb, Hct, PH, PO2, PCO2, SvO2 - Cannula (Catherter): lựa chọn theo tuổi, cân nặng, chiều cao, diện tích thể bệnh lý - Dụng cụ phẫu thuật mạch máu - Đèn phẫu thuật - Hệ thống hút áp lực (ống hút, máy hút) - Máy theo dõi chức sống 171 1.2 Thuốc: - Fentanyl - Midazolam - Pancuronium - Heparin - NatriClorua 9% - Các chế phẩm máu: hồng cầu, tiểu cầu, Plasma tươi, Cryo - Các vật tư khác: bông, băng, cồn gạc, áo mổ, xăng phục vụ cho trình thực kỹ thuật V TIẾN HÀNH KỸ THUẬT ECMO VV Bước - Kiểm tra hồ sơ - Kiểm tra lại định chống định khám bệnh nhân trước thủ thuật Bước 2: Xác định vị trí đặt Cannula ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch tiêu chuẩn + Vị trí đặt canula lấy máu ra: - Đặt tĩnh mạch đùi phía nếp lằn đùi phía dây chằng bẹn khoảng cm trường hợp đặt catheter thận nhân tạo để lọc máu Thường ưu tiên đặt tĩnh mạch đùi bên phải đầu tip canula đặt tĩnh mạch gan so với tĩnh mạch chủ - Canula kích thước 21F, thường dài 50 – 60 cm vị trí từ điểm tiếp da đến mũi đo ngang đến mũi ức (khoảng 38 – 40 cm nữ giới 40 – 45 cm nam giới) + Vị trí đặt canula bơm máu trở về: - Đặt tĩnh mạch cảnh vị trí đường cao (ngang mức bờ ngồi ức địn chũm cắt với bờ sụn giáp) Thường ưu tiên đặt bên phải thẳng, tránh biến chứng gập canula rách mạch máu, đầu típ canula nên nằm tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ dưới, chỗ trả đối diện van ba - Canula kích thức 15 – 17F, thường dài 20 cm vị trí từ da đến tip canula khoảng 15- 17 cm + Vị trí đặt canula bơm máu trở Đường máu ra: Cannula lấy máu khỏi thể thường o Đường máu về: tĩnh mạch cảnh bên phải, siêu âm để đưa đầu Caninula nằm vị trí giao điểm tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ dưới, chỗ trả máu tốt đối diện van ba Chú ý: kỹ thuật đặt theo phương pháp guidewise mở tĩnh mạch Bước 3: Chọc mạch máu Nguyên tắc: - Nên có phẫu thuật viên, phụ - Chọc đặt theo phương pháp seldinger theo mốc giải phẫu hướng dẫn siêu âm theo suy trình đặt catheter hướng đãn siêu âm 172 - Sau chọc kim qua da vào mạch máu tiến hành luồn guidewire sau luồn nong để nong da rộng tạo thuận lợi đặt canul Một số mộc quan để thực thủ thuật - Mốc giải phẫu + Điểm chọc giống đặt catheter để lọc máu catheter tĩnh mạch trung tâm đường cao + Mốc để đo độ dài canula tương ứng với tĩnh mạch gan ngang mức mũi ức + Điểm đổ vào canul tĩnh mạch cảnh thường ngang mức xương ức Chiều dài canula đưa vào thường ¼ chiều cao thể bệnh nhân + Nếu dây guidewire vị trí thường có hình ảnh ngoại tâm thu điện tim - Đặt hướng dẫn siêu âm: đặt hướng dẫn siêu âm thực quy trình đặt catheter hướng dẫn siêu âm Xác định đầu canul hút máu cách siêu âm thấy đầu canula ngang mức tĩnh mạch gan Bước 4: Cố định canula - Sau đặt canula khâu cố định vào da để tránh tuột - Kết nối với hệ thống ECMO - Đánh giá vị trí canula, dịng ECMO để điều chỉnh phù hợp Bước – Kết nối với máy ECMO điều chỉnh tốc độ cài đặt ban đầu - Thực kết nối với máy ECMO chuẩn bị sẵn - Điều chỉnh tốc độ máu: + Tốc độ máu điều chỉnh nhằm mục đích đạt oxy hố máu cách tối đa trì ổn định huyết động + Thông thường tốc độ máu ban đầu khoảng 50 ml/kg/phút, dao động khoảng 50-100 ml/kg/phút - Chống đông: + Bolus heparin 50 – 80 cc/kg trì Heparin liên tục qúa trình thực ECMO, điều chỉnh heparin nhằm trì thơng số ACT từ 160 – 200 giây, với bệnh nhân có nguy chảy máu trì ACT từ 170-190 giây VI Theo dõi: - Theo dõi dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu … - Theo dõi số đánh giá mức độ oxy hố máu: trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) độ bão hòa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) trì mức 75% đến 80% độ bão hồ oxy máu động mạch trì 85% đến 100% - Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa thể bao gồm não chi 173 - Theo dõi dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO VII Biến chứng: Chảy máu: - Biến chứng chảy máu dùng chống đông heparin liên tục giảm tiểu cầu - Đề phòng: theo dõi trì số ACT khoảng 170-190 giây bệnh nhân có nguy chảy máu cao, số lượng tiểu cầu 100.000/mm3 Tắc mạch phổi: - Tắc mạch phổi xảy cục máu đơng tạo hệ thống tuần hồn thể vào thể gây tắc mạch phổi - Đề phịng: sử dụng chống đơng heparin liên tục trì số ACT khoảng 210 – 230 giây Quan sát biểu hình thành cục máu đơng thống tuần hoàn thể: bao gồm thường quy quan sát điểm nối, theo dõi áp lực xuyên màng (của màng oxy hoá) Biến chứng liên quan đến canula - Chảy máu - Nhiễm trùng - Tuột canula 174 PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH ĐIỀU CHỈNH VÀ THEO DÕI ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH I ĐẠI CƯƠNG Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển tình trạng bệnh nặng, thường gặp khoa hồi sức tích cực, tỉ lệ tử vong cịn cao (40 – 70%) có nhiều tiến điều trị Kĩ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) hay gọi kỹ thuật tim phổi nhân tạo biện pháp cứu nguy trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với biện pháp điều trị hồi sức tích cực khác Chỉ định trường hợp: + Suy hô hấp giảm ôxy máu nguyên nhân (bao gồm tiên phát thứ phát) có nguy tử vong từ 80% trở lên (bệnh nhân có tỉ lệ PaO2/FiO2 < 100 với FiO2 90% và/hoặc Murray score – điểm), cân nhắc định trường hợp tiên lượng nguy tử vong 50% (PaO2/FiO2 < 100% với FiO2 > 90% và/hoặc điểm Murray – 3) điều trị tối ưu + Tăng CO2 máu dai dẳng mặc dù điều chỉnh Pplateau cao > 30 CmH2O + Hội chứng rò rỉ khí nặng + Bệnh nhân chờ ghép phổi phải đặt nội khí quản + Đột ngột ngừng tuần hồn ngừng thở tắc động mạch phổi, tắc nghẽn đường thở không đáp ứng điều trị tối ưu Các biện pháp hồi sức điều trị ARDS gồm: thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi, huy động phế nang, thơng khí nhân tạo nằm sấp, thở máy với tần số cao (HFO), lọc máu liên tục loại bỏ cytokin, điều trị nguyên nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi II Quy trình điều chỉnh theo dõi Chuẩn bị trình chạy ECMO Nhân viên: cần 01 bác sĩ 02 điều dưỡng cho ca làm việc 8h Người bệnh: Người bệnh an thần giãn cơ, nằm yên thở theo máy điều chỉnh theo đáp ứng người bệnh Hồ sơ bệnh án: + Có thêm bảng biểu theo dõi dành riêng đủ để ghi chép dấu hiệu sinh tồn, cân dịch vào + Ghi chép đầy đủ thông tin diễn biến bệnh Trang thiết bị: + Các bảng biểu ghi chép diễn biến + Phương tiện lấy máu xét nghiệm + Cân bệnh nhân: sử dụng giường có cân cân treo di động + Máy theo dõi: máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, SPO2 liên tục, máy USCOM theo dõi cung lượng tim, đánh giá sức cản mạch hệ thống tình trạng dịch lịng mạch 175 Các quy trình thủ thuật, kỹ thuật áp dụng trình theo dõi bệnh nhân 2.1 Theo dõi cài đặt điều chỉnh máy ECMO - Theo dõi phù hợp điều trị: dòng ECMO phải đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy cho tuần hoàn hệ thống, không gây tổn thương phổi - SaO2 đạt 80 -85%, số tim (CO, CI) giới hạn bình thường - Đánh giá phù hợp xác định yếu tố lâm sàng (khơng có nhịp tim nhanh, HA TB > 70 mmHg, SVO2 > 70%) số xét nghiệm (Kali máu bình thường, khơng toan chuyển hóa, lactat máu bình thường, chức gan thận không thay đổi đáng kể) - Cài đặt sweep gas từ – 15 lít/phút để đảm bảo đào thải CO2 thích hợp Điều chình sweep gas tùy theo tình trạng thơng khí phút (MV) máy thở - Nếu có tình trạng rung giật dây tuần hồn ECMO cần bổ sung dịch tình trạng thiếu dịch long mạch - Nếu có tượng giảm CI ECMO cần đánh giá thiếu dịch, gập tắc dây tuần hoàn canul ECMO Cần điều chỉnh phù hợp vị trí để tránh tượng 2.2 Cài đặt máy thở theo dõi máy thở máy trình ECMO - Cài đặt “phổi nghỉ” tránh tổn thương phổi liên quan đến thở máy - Cài thông số máy thở ban đầu: tần số (f) – 10 lần/phút, VT - ml/kg với kiểu VCV, PCV đặt mục tiêu Pplateau ≤ 25 cmH2O, PEEP – 20 cmH2O, nên trì mức PEEP 10 – 14 cmH2O, tỉ lệ I/E /1 – 1/2 - Khi tình trạng cải thiện (bằng chứng thể tích khí lưu thơng tăng > ml/kg) giảm an thần xem xét chuyển sang mode thở hỗ trợ (PSV) - Đo thông số học phổi compliance, Pplat, VTe – 8h/ lần - Nếu khơng cải thiện tiếp tục trì an thần, giãn Xem xét soi phế quản để đánh giá tình trạng tắc đờm điều trị theo nguyên nhân - Mục đích: tránh chấn thương áp lực liên quan đến thở máy, ngộ độc oxy, tràn khí màng phổi … 2.3 Theo dõi tình trạng chảy máu biến chứng - Vị trí chảy máu: canula tĩnh mạch đổ về, catheter tĩnh mạch trung tâm, artline theo dõi huyết áp liên tục, mũi miệng… - Tình trạng máu lâm sàng - Đánh giá số xét nghiệm: hemglobine, số lượng hồng cầu, tiểu cầu, prothrombine 6h/ lần - Duy trì Hb 120 – 140g/l, tiểu cầu > 100 G/l khơng đạt mục tiêu đánh giá truyền để đạt mục tiêu - số tim (CO, CI) giới hạn bình thường Quy trình siêu âm tim, đánh giá dịch trình ECMO 176 - Siêu âm tim đánh giá dịch hàng ngày để tránh tình trạng thừa dịch - Siêu âm tĩnh mạch chủ đánh giá dịch để kiểm sốt tình trạng dịch 12 2.4 Quy trình lấy máu xét nghiệm theo dõi cho bệnh nhân ECMO - Lấy máu xét nghiệm định kỳ số công thức máu, đông máu bản, ure, creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ 6h/ lần - Lấy máu xét nghiệm proBNP hàng ngày 2.5 Quy trình điều chỉnh chống đơng - Điều chỉnh chống đơng quy trình sử dụng chống đơng thơng qua khoa Hồi sức tích cực - Thời điểm điều chỉnh 6h/ lần VI Theo dõi – Theo dõi dấu hiệu sống nói chung: mạch, huyết áp, SpO2, nước tiểu … – Theo dõi số đánh giá mức độ oxy hố máu: trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) độ bão hịa máu tĩnh mạch trộn (SvO2) trì mức 75% đến 80% độ bão hoà oxy máu động mạch trì 85% đến 100% – Theo dõi dấu hiệu thiếu máu chi bên đặt đường máu về, thiếu máu não khu vực nửa thể bao gồm não chi – Theo dõi dấu hiệu chảy máu, tan máu, nhiễm khuẩn, tắc mạch phổi … có liên quan đến ECMO 177 PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH CAI ECMO TĨNH MẠCH – TĨNH MẠCH (VV ECMO) I Đại cương VV ECMO loại ECMO định trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu nặng tổn thương phổi Khi tổn thương phổi cải thiện, chức phổi cải thiện Khi giảm oxy máu nặng cần cài đặt ECMO với dòng cao (lưu lượng khí lưu lượng máu), phổi hồi phục đảm bảo vai trị trao đổi oxy phải giảm lưu lượng máu máy ECMO Mặt khác, lượng khí carbonic hồn tồn giới hạn bình thường, giảm dịng khí ECMO II Tiêu chuẩn cai VV ECMO Khi phổi bệnh nhân hỗ trợ 50 – 80% tổng lượng khí: khí máu cai thiện với PaO2 > 70 mmHg với FiO2 máy thở < 40% Cải thiện thông số học phổi: tăng compliance tĩnh và/hoặc giảm sức cản thở > 25 Cải thiện thơng khí: PaO2 PaCO2 thỏa đáng với cài đặt máy thở mức trung bình (FiO2≤0.6–0.5 PEEP ≤ 10 cmH2O) Hình ảnh Xquang cải thiện III Quy trình cai ECMO Chuẩn bị dụng cụ: máy khí máu, dụng cụ làm khí máu, dụng bảng theo dõi thơng số học phổi số khí máu, heparin truyền liên tục đảm bảo không đông màng Chuẩn bị trước cai ECMO - Sau tiến hành VV ECMO 24 – 48h: huyết động ổn định, cân dịch đầy đủ tình trạng nhiễm khuẩn kiểm soát cần giảm liều an thần mức trung bình tối thiểu (dùy trí RAMSAY – điểm), cài đặt máy thở: mode PCV với PC 20 PEEP 10 cmH2O, tần số lần/phút kèm theo nhịp tự thở, FiO2 20 – 40% - Sau 48 ECMO: trì an thần liều tối thiểu (RAMSAY – điểm) khơng trì an thần Cài đặt máy thở mode PCV chuyển CPAP 20 cm H2O với nhịp tự thở Các bước trình cai VV ECMO: - Bước 1: FiO2 khí vào thường để 100%, đặc biệt bệnh nhân giảm oxy máu nặng - Bước 2: khí máu cải thiện cần giảm FiO2 máy thở trước giảm máy ECMO để tránh ngộ độc oxy phổi 178 - Bước 3: Pha cai ECMO, chiến lược thở máy khác chấp nhận (nếu có biến chứng chảy máu cần ưu tiên cai ECMO sớm tốt) Thử nghiệp tắt dịng khí ECMO a Giảm dịng khí vào ECMO xuống l/p giữ oxy 100% goặc giảm xuống 2l/p giảm FiO2 để trì SaO2 > 95% b Khi SaO2 ổn định với cài đặt trên, thử nghiệm tắt dịng khí ECMO Nếu SaO2 trì > 95% PaCO < 50 mmHg 60 phút tiến hành ngừng ECMO Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẵn sàng cai ECMO trên, cần khuyên thực dừng hỗ trợ ecmo tạm thời Thời gian theo dõi tiếp: – 6h, thơng số cần theo dõi: - Tình trạng huyết động: nhịp tim, huyết áp, áp lực đổ đầy) - Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn - Làm khí máu động mạch sau 1h, 3h 6h - Sau - tình trạng bệnh nhân ổn định, tiến hành dừng máy rút canul Chuẩn bị hệ thống ECMO khác thất bại 179 PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU