Đang tải... (xem toàn văn)
Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.Đánh giá kết quả áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THẾ THẠCH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG KỸ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO ĐỂ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN NẶNG Chuyên ngành Mã số : Hồi sức cấp cứu chống độc : 9720103 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỒI SỨC CẤP CỨU HÀ NỘI - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS Đào Xuân Cơ, Bệnh viện Bạch Mai 2.GS.TS Nguyễn Quốc Anh, Bệnh viện Bạch Mai Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi…….giờ, ngày…….tháng…….năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính thời đề tài Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS) bệnh thường gặp, chiếm 10,4% 23,4% phải thơng khí nhân tạo tổng số bệnh nhân khoa khoa Hồi sức tích cực Mặc dù nhiều biện pháp điều trị chứng minh hiệu đối điều trị ARDS thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi2,3, PEEP cao4,5, giãn cơ6 thơng khí nhân tạo nằm sấp7–10 Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong bệnh nhân ARDS cao, lên đến 40 – 70%1,6,11–14 tăng theo mức độ ARDS 1,13 Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống bệnh nhân ARDS nặng từ 50 – 71% áp dụng ECMO cao so với nhóm chứng lịch sử 27–31 Đặc biệt nhóm bệnh nhân bị cúm A/H1N1 có tiên lượng tốt thực ECMO 28,29,31 Các nghiên cứu cho thấy, trường hợp ARDS nặng chuyển đến trung tâm ECMO có tỉ lệ tử vong tàn tật thấp để trung tâm điều trị khơng có ECMO 32,33 Trong đại dịch COVID 19, ECMO áp dụng cho trường hợp ARDS nặng SARS – CoV – 234–37 với tỉ lệ cứu sống 49%38 Trong 10 năm vừa qua, sau đại dịch cúm A/H1N1 giới ECMO áp dụng rộng rãi toàn giới Hiện nay, giới có gần 1000 trung tâm ECMO đăng kí với ELSO với 150000 bệnh nhân chạy ECMO, có 33000 trường hợp suy hô hấp cứu sống lên đến 67%, 32000 người suy tuần hoàn tỉ lệ cứu sống lên đến 59%38 Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết áp dụng kĩ thuật tim phổi nhân tạo để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng” với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu kĩ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV ECMO) để điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng Đánh giá tác dụng không mong muốn biến chứng kĩ thuật tim phổi nhân tạo tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển nặng Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng cai ECMO thành cơng Những đóng góp luận án Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) thực thể thường gặp đơn vị hồi sức tích cực, đặc biệt bệnh viện tuyến cuối bệnh viện Bach Mai, Chợ Rẫy Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị tỉ lệ tử vong cao nhóm có nguyên viêm phổi, nhiều bệnh kèm theo Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) ngày phổ biến điều trị tình trạng suy hơ hấp cấp tiến triển có giảm oxy máu trơ không đáp ứng với biện pháp hồi sức tích cực Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu cải thiện oxy máu, tăng tỉ lệ sống bệnh nhân đặc biệt nhóm nguyên cấp tính cúm A/H1N1, … Tại Việt Nam, Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai trung tâm triển khai kỹ thuật ECMO sớm nhất, đến chuyển giao đến nhiều trung qua Qua góp phần cứu sống ngoạn mục nhiều bệnh nhân thời kỳ đại dịch COVID 19 Đề tài có ý nghĩa, cần thiết, mang tính thực tiễn, khoa học cần thiết cho thực hành lâm sàng Đây đề tài nghiên cứu báo cáo áp dụng kỹ thuật vv ECMO bệnh nhân giảm oxy hoá máu nặng, trơ khơng đáp ứng với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi Nghiên cứu cho thấy cải thiện lâm sàng kết khí máu động mạch sau thực ECMO, dẫn đến kết cục cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân Nghiên cứu xác nhận biến chứng ECMO chảy máu, nhiễm khuẩn bệnh viện Bố cục luận án Luận án gồm 134 trang, phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 43 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 37 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 03 trang kiến nghị 01 trang Luận án có 33 bảng, 15 hình, 12 biểu đồ; 219 tài liệu tham khảo Nghiên cứu sinh có bái báo đăng tạp chí chun ngành có uy tín, có báo nghiên cứu ca lâm sàng, báo Tiếng Anh Trong số báo CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 1.1.1 Các định nghĩa ARDS ARDS lần báo cáo Ashbaugh cộng vào năm 1967 Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC) định nghĩa ARDS suy hô hấp khởi phát cấp tính, thâm nhiễm phổi hai bên X quang, thiếu oxy máu xác định PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, khơng có chứng tăng áp lực tâm nhĩ trái áp lực mao mạch phổi ≤ 18 mmHg39 Tuy nhiên, trải qua 17 năm thực hành, nhiều câu hỏi đặt tính xác chẩn đốn ARDS theo định nghĩa hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - châu Âu như: khó xác định thời điểm khởi phát nên khơng đánh giá tính đột ngột, mâu thuẫn việc lấy PaO2/FiO2 với PEEP tỉ lệ phụ thuộc vào PEEP lẫn FiO2, đưa tiêu chuẩn ALI: PaO2/FiO2≤ 300 bị hiểu máy móc nên bỏ sót trường hợp nặng Do hạn chế này, Hiệp hội hồi sức tích cực châu Âu với ủng hộ Hội Lồng Ngực Hiệp hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ triệu tập nhóm chuyên gia quốc tế để sửa đổi định nghĩa ARDS, chuyên gia họp năm 2011 Berlin nên định nghĩa gọi định nghĩa Berlin13 1.1.2 Tỉ lệ mắc tử vong Gần đây, tác giả Bellani cộng nghiên cứu 459 khoa hồi sức tích cực 50 quốc gia với gần 30000 bệnh nhân, có đến 10,4% (3022 trường hợp) đầy đủ tiêu chuẩn ARDS thời gian nằm hồi sức tích cực1 Ở Việt Nam, nghiên cứu 126 bệnh nhân ARDS bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong ARDS cao (57,1%), 91,3% trường hợp ARDS chuyển đến từ bệnh viện địa phương 11 Trong nghiên cứu này, tác giả thấy tỉ lệ mắc ARDS nặng chiếm 53,2%, ARDS trung bình chiếm 37,3% mức nhẹ có 9,5%11 1.1.3 Sinh bệnh học ARDS - Cơ chế tổn thương ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển hệ trình tổn thương phế nang lan tỏa, khơng đồng nhất, phế nang hay mao mạch 43 Các tổn thương lan tỏa dẫn đến giải phòng cytokine yếu tố hoại tử u, Interleukin interlekine I (IL-1), IL -6 IL-8 44–48 Các hóa chất trung gian tiếp tục gây tổn thương cho tế bào biểu mơ phế nang gây tăng tính thấm màng mao mạch phế nang tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầm trọng thêm tổn thương ARDS43,46,49–51 Hình 1 Phế nang bình thường phế nang tổn thương giai đoạn cấp 43,53 1.1.4 Thơng khí nhân tạo ARDS Thơng khí nhân tạo với biện pháp điều trị hỗ trợ mấu chốt điều trị ARDS Thơng khí nhân tạo xâm nhập sử dụng nhiều so với không xâm nhập, đặc biệt trường hợp ARDS trung bình nặng Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập áp dụng cho trường hợp ARDS nhẹ, huyết động ổn định, dễ cải thiện oxy máu không cần phải đặt nội khí quản 1.1.4.1 Thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi Đối với bệnh nhân ARDS, chiến lược thơng khí với thể tích khí lưu thông (VT) thấp nhiều tác giả khuyến cáo, VT từ – ml/kg (trọng lượng lí tưởng) Thơng khí theo chiến lược bảo vệ phổi điển hình thực với sử dụng mode thở kiểm sốt thể tích, mục tiêu cần trì áp lực cao nguyên (Pplat) ≤ 30 cm H2O sử dụng PEEP theo ARDS network Mặc dù có nhiều chứng ủng hộ lợi ích chiến lược thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi, việc tuân thủ cịn chưa đầy đủ 1.1.4.2 Thơng khí nằm sấp điều trị ARDS Tư nằm sấp áp dụng từ 40 năm nay, số lượng bệnh nhân ARDS áp dụng cịn (10%) hạn chế chăm sóc có biến chứng lt tì đè, tuột ống nội khí quản….Ngày nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu cải thiện oxy máu áp dụng biện pháp thơng khí nhân tạo nằm sấp 8,10,117–119 Hơn số nghiên cứu TKNT tư nằm sấp có tác dụng làm giảm tổn thương phổi thở máy, giảm thời gian thở máy giảm tỷ lệ tử vong với BN ARDS nặng 120 1.1.5 Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) – kỹ thuật cứu nguy trường hợp ARDS nặng giảm oxy máu trơ Khi ARDS không đáp ứng thở máy, biện pháp cuối thực kĩ thuật hỗ trợ tim phổi nhân tạo (Extracooporeal membrane oxygenation) Theo tác giả Michael AJ, tỉ lệ cứu sống bệnh nhân 60% 130 Trong nghiên cứu EOLIA tác giả thấy kĩ thuật ECMO cho bệnh nhân ARDS giảm oxy máu trơ làm giảm tỉ lệ tử vong từ 45 – 50% xuống 20% 33 Theo Hemmila cho thấy 67% bệnh nhân cai ECMO 52% xuất viện27 Trong nghiên cứu phân tích gộp Tillman cộng 755 bệnh nhân từ 23 nghiên cứu giới cho thấy tỉ lệ sống ECMO từ 33,3% - 86% 29,31,32,131–135 , thơng khí nhân tạo từ 36,3 – 71,2% 29,32,131–133 Nhưng tác giả số nghiên cứu có xu hướng lựa chọn ECMO so với điều trị thơng khí nhân tạo thường quy30 Theo nghiên cứu Hemmila cộng (2004), định ECMO VV 405 bệnh nhân chẩn đốn ARDS nặng với suy hơ hấp cấp tính, tổn thương phổi lan tỏa phim X quang, tỉ lệ PaO 2/FiO2 ≤ 100 A-aDO > 600mmHg thơng khí nhân tạo tối ưu Kết tỉ lệ huyết khối tắc tuần hoàn ECMO 20,7%, chảy máu canuyn ECMO 31,4%, chảy máu vị trí phẫu thuật 26,7%, tan máu 11,8%, tắc mạch não 5,5% 27 1.2 KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) thiết bị hỗ trợ sống với vòng tuần hoàn nhân tạo bên lấy máu từ bệnh nhân đến trao đổi màng oxy hóa với chức làm giàu oxy thải carbonic, sau máu trao đổi lại vịng tuần hồn bệnh nhân Với vai trò hỗ trợ tim (chức bơm) để đảm bảo tưới máu phổi (oxy hóa máu) khác nên có hai cách thiết lập hệ thống ECMO khác ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA ECMO) áp dụng để hỗ trợ tim và/hoặc tim phổi tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV ECMO) để áp dụng hỗ trợ phổi Hình Cấu tạo hệ thống ECMO 141 1.3 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA KỸ THUẬT ECMO 1.3.1 Chỉ định chống định ECMO 1.3.1.1 Chỉ định Từ sau năm 2015, nhiều trung tâm áp dụng theo hướng dẫn thực hành ECMO ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) đưa 38 Các tình trạng lâm sàng cần phải định ECMO bao gồm: + Giảm oxy máu với tỉ lệ PaO2/FiO2 < 100 mmHg tối ưu hóa biện pháp thơng khí nhân tạo thể tích khí lưu thơng, PEEP, tỉ lệ thời gian thở vào thở I/E Đồng thuận định nghĩa Berlin cân nhắc ECMO ARDS nặng với PaO2/FiO2 < 70 mmHg 13 Tình trạng suy hơ hấp tăng CO máu nặng với pH < 7,20 146 Thơng khí nhân tạo chờ ghép phổi + Các trường hợp suy tuần hoàn sốc tim, suy tuần hồn khơng đáp ứng với biện pháp hồi sức tích cực 147, ngừng tuần hồn147,148 tắc động mạch phổi lớn, thất bại việc cai tim phổi máy sau phẫu thuật tim, thời gian chờ ghép tim thực dụng cụ hỗ trợ thất trái 149 1.3.1.2 Chống định + Chỉ có chống định tuyệt tình trạng bệnh khơng có khả hồi phục chấn thương sọ não nặng, ung thư giai đoạn cuối Trong khuyến cáo gần ELSO, khơng có chống định tuyệt đối mà trường hợp nặng cần cân nhắc đến khả hồi phục bệnh nhân 38 Các chống định tương đối như: - Thở máy từ ngày trở lên với thông số cài đặt cao FiO > 90%, Pplat > 30 cmH2O, suy giảm miễn dịch nặng, chảy máu não tiến triển, khơng có khả hồi phục chấn thương sọ não nặng bệnh ung thư giai đoạn cuối, chống định dùng chống đông 1.4 Vai trò kĩ thuật ECMO điều trị điều trị bệnh nhân nặng 1.4.1 Hiệu tiên lượng sống sót Nhiều nghiên cứu báo cáo hiệu ECMO sống sót bệnh nhân ARDS nặng27–32,32,33,99,132,133,167–170 Nhiều nghiên cứu quan sát thử nghiệm lâm sàng không đối chứng cho thấy tỉ lệ sống từ 50 – 71% bệnh nhân ECMO so với nhóm chứng lịch sử 30,132 Tại trung tâm ECMO có nhiều kinh nghiệm, có 25% bệnh nhân ARDS nặng cải thiện hồi phục mà không cần phải ECMO, 60 – 70% cứu sống29,32 Theo nghiên cứu CESAR 180 bệnh nhân ARDS nặng chuyển đến trung tâm ECMO Anh tiếp tục điều trị truyền thống nhóm chuyển đến trung tâm ECMO 32 Nhóm bệnh nhân chuyển đến trung tâm ECMO có tỉ lệ sống không tàn tật tháng thứ cao so với nhóm điều trị truyền thống (63% so với 47%) 25% bệnh nhân chuyển đến để xem xét ECMO khơng thực ECMO 5% tử vong trước vận chuyển 16% hồi phục với biện pháp hồi sức truyền thống trung tâm ECMO Khi phân tích ghép cặp 75 bệnh nhân ARDS cúm A/H1N1 thấy chuyển đến trung tâm ECMO có tỉ lệ tử vong bệnh viện thấp (23,7% so với 52,5%) 29 1.4.2 Hiệu cải thiện oxy, chờ ghép phổi, tiên lượng lâu dài biến chứng Trong nghiên cứu EOLIA (The ECMO to rescue lung injury in severe ARDS (EOLIA; 2018) thử nghiệm ngẫu nhiên 249 bệnh nhân ARDS nặng (với PaO2/FiO2 < 50 mmHg kéo dài > 3h PaO 2/FiO2 < 80 mmHg kéo dài > 6h) thực ECMO sớm so với điều trị truyền thống theo chiến lược bảo vệ phổi 33 ECMO cải thiện oxy, thời gian suy thận ngắn (46% so với 21%), biến chứng thiếu máu não (0% so với 5%) Mặc dù nghiên cứu bị dừng sớm Ủy ban giám sát an toàn liệu cho kết tạm thời ủng hộ ECMO 33 1.5 Một số yếu tố tiên lượng cai ECMO thành cơng sống sót - Vì ECMO có tỉ lệ biến chứng đáng kể, tỉ lệ gặp biến chứng lâu dài thể chất tâm thần, giá thành kỹ thuật cao, nên việc xác định đối tượng bệnh nhân phù hợp để tiến hành ECMO cần thiết - Thang điểm RESP xây dựng Schmidt cộng (2014) dựa liệu cung cấp ELSO nhóm 2355 bệnh nhân, nhằm tiên lượng tử vong viện180 Nó bao gồm 12 biến: tuổi, tình trạng miễn dịch, thời gian thở máy trước ECMO, chẩn đốn suy hơ hấp, rối loạn chức hệ thống thần kinh, nhiễm trùng cấp tính không liên quan tới phổi, sử dụng thuốc ức chế thần kinh cơ, NO truyền bicarbonat, trụy tim mạch, PCO 2, Ppeak Tổng điểm từ -22 đến 15, điểm cao, tiên lượng sống cao - Thang điểm PRESERVE phát triển nhóm bệnh nhân người Pháp, thang điểm nghiên cứu tỉ lệ sống sau tháng bệnh nhân Thang điểm PRESERVE thành lập từ biến (trước ECMO): Tuổi, BMI, tình trạng suy giảm miễn dịch, tư nằm nghiêng, số ngày thở máy, tình trạng suy tạng, Pplateau, PEEP Tổng điểm từ 0-14 điểm Tiên lượng khả sống sau tháng, điểm thấp tiên lượng sống cao CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu thực khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu phần đề tài cấp nhà nước tiến hành từ năm 2014 Nghiên cứu thực từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2020 + Thu thập số liệu hồi cứu: Toàn bệnh nhân thực ECMO năm 2014 2015 + Thu thập số liệu tiến cứu: Toàn bệnh nhân thực ECMO từ tháng 1/2016 tới tháng 8/2020 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn + Chẩn đoán ARDS nặng dựa theo tiêu chuẩn Berlin năm 201213 + Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ARDS nặng để tiến hành ECMO VV dựa vào tiêu chuẩn nghiên cứu EOLIA33, lựa chọn tiêu chuẩn tiến hành ECMO VV cho bệnh nhân: Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi, PaO2/FiO2 < 100 mmHg kéo dài > 6h, sau áp dụng biện pháp TKNT theo chiến lược bảo vệ phổi Hoặc PaO2/FiO2 < 50 mmHg kéo dài >3h 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ Chúng áp dụng tiêu chuẩn loại trừ theo EOLIA ELSO33,38: - Bệnh nhân ARDS có tổn thương khơng có khả hồi phục bệnh phổi mạn tính, ung thư giai đoạn cuối, chấn thương sọ não nặng - ARDS nặng kèm theo tình trạng suy tuần hoàn nặng, phải tiến hành ECMO tĩnh mạch – động mạch chuyển từ VV ECMO sang VAV ECMO (ECMO tĩnh mạch – động mạch – tĩnh mạch) Chảy máu não tiến triển, chống định với dùng chống đông, thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi ngày 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp khơng có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu: Thuận tiện, với tất trường hợp ARDS nặng thực VV ECMO thời gian từ 2014 - 2020 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Máy thở đủ phương thức thở thể tích, áp lực: PURTIAN BENNETT 840, R860, DRAEGER EVITA sử dụng bệnh viện Bạch Mai - Máy ECMO hãng Marquet Terumo, màng trao đổi oxy (Màng ECMO) hãng Marquet Terumo, canuyn ECMO loại đơn với kích cỡ: canuyn 16,5 F 21F, canuyn loại hai nịng Avalon 10 - Máy khí máu động mạch giường loại GEM Primer 3000, máy lọc máu liên tục Prismaflex, Fresenius, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học Bệnh viện Bạch Mai - Các phương tiện khác: máy theo dõi, xquang tim phổi giường, máy siêu âm giường, Bệnh án nghiên cứu, protocol nghiên cứu quy trình chăm sóc điều trị khoa HSTC 2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu Hình Sơ đồ nghiên cứu 2.5 Xử lý số liệu Số liệu sau thu thập kiểm tra làm trước nhập vào máy tính chương trình Epidata 3.1 với tệp QES, REC CHK nhằm hạn chế sai số nhập liệu Số liệu phân tích phần mềm thống kê Stata 14 Chúng sử dụng phương pháp thống kê mô tả thống kê phân tích q trình phân tích kết nghiên cứu Nghiên cứu tính tốn tỷ lệ, giá trị trung bình, trung vị độ lệch chuẩn biến số nghiên cứu Mơ hình hồi quy Logistic sử dụng để xác định yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong đối tượng nghiên cứu Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 sử dụng thống kê phân tích 2.6 Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu không gây thiệt hại cho bệnh nhân Các thông tin thu thập bệnh nhân dùng cho mục đích nghiên cứu Nghiên cứu hội đồng đạo đức Bệnh viện Bạch Mai thông qua 16 3.1.9 Thơng khí nhân tạo trước ECMO Bảng 3.9 Hỗ trợ thở máy trước ECMO Đặc điểm Kết (n = 42) Mode thở PCV (n, %) VCV (n, %) FiO2 (X ±SD) mmHg PEEP (X ±SD) (MAX – MIN) (cmH2O) P/F (X ±SD) Compliance (X ±SD) cmH2O Thở máy (X ±SD) (ngày) > 24h (n, %) 15 (35,71%) 27 (64,29%) 94,6 ± 11,1 13,1 ± 3,6 (20-5) 70,3 ± 23,6 24,1 ± 9,9 3,4 ± 24 (57,1) ≤ 24h (n, %) Thơng khí nằm sấp (n, %) 18 (42,9) (11,9%) Thở NO (n, %) 3.10 Các biện pháp điều trị Bảng 10 Các biện pháp điều trị trước ECMO Đặc điểm Kết ECMO Cai thành công (n=24) Cai thất bại (n=18) Chung (n=42) An thần (n, %) 24 24 42 (100%) Giãn (n, %) 24 24 42 (100%) Thuốc vận mạch (n, %) 12 11 23 (54,7%) Lọc máu liên tục (n, %) 12 12 24 (57,1%) 17 3.2 HIỆU QUẢ CỦA VV ECMO TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 3.2.1 Một số thông số liên quan đến thiết lập ban đầu ECMO Bảng 3.11 Một số thông số liên quan đến sử dụng VV ECMO thời điểm ban đầu Kết ECMO Đặc điểm Cai thành công Cai thất bại Chung (n=42) (n=24) (n=18) Loại nòng 20 (83,3) 18 (100) 38 (90,5) canuyn nòng (16,7) (9,5) (n, %) Kích Đường vào 18,5±1,5 18,2±2,8 18,4±2,1 thước Đường 20,6±0,9 21,1±1,8 20,8±1,3 Đường vào (n, %) Đường TMC phải TMC phải TM đùi phải TM đùi trái Lưu lượng Liều heparin ban đầu 24 (100) 18 (100) 42 (100) (16,7) 19 (79,2) (4,2) 5,89±1,95 16 (88,9) (11,1) 4,75±1,05 (9,5) 35 (83,3) (7,1) 5.39±1,69 394.,8±195,4 448,1±213,8 417,8±202,5 3.2.2 Hiệu ECMO VV điều trị ARDS 3.2.2.1 Tỉ lệ ECMO thành công thất bại Biểu đồ tỉ lệ cai ECMO 43% 57% Thành c Biểu đồ 3.1 Kết điều trị VV ECMO cho bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển 18 3.2.2.2 Thời gian ECMO VV điều trị ARDS Bảng 3.12 Thời gian ECMO VV trung bình nghiên cứu Đặc điểm Kết ECMO Trung bình Cai thành Cai thất bại(2) (1) công (n=18) (n=42) (n=24) Thời gian điều trị 240,6 ± 173,1 201,3 ± 124,5 292,9 ± 214,9 (956 – 62) (648 – 72) (956 – 62) ECMO ( X SD) (MAX - MIN) p12 0,09 3.2.3 Kết sống chết nhóm nghiên cứu 3.2.3.1 Tỉ lệ sống thời điểm viện Tỉ lệ sống tử vong thời điểm viện 38 % Sống ch ết 62 % Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ sống tử vong thời điểm viện 3.2.3.2 Diễn biến số bệnh nhân sống theo thời gian 50 40 30 20 10 0 10 15 20 25 30 Số BN số ng 35 40 45 50 55 Số BN tử vong Biểu đồ 3.3 Diễn biến bệnh nhân sống tử vong theo thời gian 60 65 19 3.2.3.3 Nguyên nhân tử vong Bảng 3.13 Các nguyên nhân tử vong nhóm nghiên cứu Chung Cai thành công Cai ECMO thất bại (n=42) (n=24) (n=18) Nguyên nhân n % n % n % Suy đa tạng 2,4 5,6 Sốc nhiễm 18 42,9 33,3 10 55,6 khuẩn ARRDS không 20,8 27,8 cải thiện ARRDS 4,8 11,1 chảy máu phổi Tổng 26 61,9 33,33 18 100 Khơng có trường hợp xuất huyết não, xuất huyết tiêu hố 3.2.4 Thay đổi SOFA q trình ECMO nhóm nghiên cứu Bảng 3.16 Bảng thay đổi SOFA q trình ECMO nhóm nghiên cứu Thời gian Kết P so với Kết ECMO chung T0 Cai thành công Cai thất bại p (X±SD) To (n=42) T1 (n= 42) T2 (n= 42) T3 (n=42) T4 (n=42) T5 (n= 40) T6 (n= 38) T7 (n=36) Tc 7,4±3,34 8,4±2,34 8,9±1,92 8,6±2,1 8,4±2,6 7,9±2,64 7,4±2,83 7,6±3,11 8,4±3,62 0,155 0,0255 0,0739 0,1622 0,5032 0,9627 0,7981 0,2544 6,9±2,87 8,1±2,18 8,4±1,59 8±1,03 7,6±1,63 6,9±1,59 6±1,18 5,9±1,24 6,6±2,25 8,1±3,86 8,7±2,59 9,4±2,19 9,5±2,91 9,9±3,41 10,3±3,15 9,7±3,25 10,6±3,21 10,5±3,87 0,2788 0,5149 0,1753 0,0762 0,0334 0,0021 0,003 0,0003 0,0021 3.2.5 Thay đổi PaO2 máu trình ECMO a) Thay đổi PaO2 trình chạy ECMO Bảng 3.17 Diễn biến PaO2 máu trình ECMO Thời gian Kết P Kết chạy ECMO chung (so với Cai thành Cai thất bại P (X±SD) T0) công To (n=42) 62,4±18 67,9±18,5 54,6±14,5 0,018 T1 (n= 42) 94±49 < 0,001 97,3±53 89,9±45 0,64 T2 (n= 42) 84,8±24,1 < 0,001 88,1±26,4 80,2±20,6 0,315 T3 (n=42) 90,2±36,7 < 0,001 98,2±39,7 80,1±30,4 0,118 T4 (n=42) 87,9±37,2 < 0,001 96,8±37,8 76,11±33,9 0,074 T5 (n= 40) 90,2±36,5 < 0,001 96,2±38,6 81,2±32,2 0,208 T6 (n= 38) T7 (n=36) Tc 87,3±42,2 88,5±37,4 98,7±42,8 < 0,001 < 0,001 < 0,001 20 82,2±27,7 104,8±45,6 116,1±41,4 93,5±55,3 74,5±21,4 75,6±33,4 0,45 0,02 0,001 b) Thay đổi PaO2 nhóm sống nhóm tử vong 140 120 100 80 60 40 20 T0 T1 T2 T3 Số ng T4 T5 T6 T7 Tc Tử vong Biểu đồ 3.5 Diễn biến PaO2 trình ECMO nhóm bệnh nhân sống tử vong 3.2.4.6 Thay đổi PaCO2 nghiên cứu a) Thay đổi PaCO2 nhóm cai ECMO thành công thất bại Bảng 3.18 Thay đổi PaCO2 nhóm cai ECMO thành cơng thất bại Thời gian Kết P so với Kết chạy ECMO chung T0 Cai thành công Cai thất bại p (n=42) (n=24) (n=18) To (n=42) 49,3±17,5 45,9±18,9 54,2±14,4 0,135 T1 (n= 42) 31,7±7,4 < 0,001 31,9±7,0 31,4±8,1 0,841 T2 (n= 42) 36,6±10 < 0,001 34,6±8,6 39,3±11,4 0,148 T3 (n=42) 37,3±6,4 < 0,001 35,6±6 39,5±6,5 0,053 T4 (n=42) 38,5±7,3 < 0,001 37,7±8 39,6±6,3 0,422 T5 (n= 40) 38,5±6,8 < 0,001 39±7,8 37,7±5,0 0,556 T6 (n= 38) 38,6±7,1 < 0,0014 39,1±7,6 38±6,5 0,66 T7 (n=36) 40,9±6,4 < 0,019 42,6±7 39,5±5,7 0,211 Tc 39,4±9,2 < 0,0016 40,1±10,1 38,5±7,9 0,586 b) Diễn biến PaCO2 nhóm sống nhóm tử vong