Báo Cáo Khoa Học Xây dựng và đánh giá phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong người việt nam những năm đầu thế kỷ XXI

Điều tra mô hình bệnh tật, tử vong trong bệnh viện huyện Sóc Sơn, bệnh viện Uông Bí Các nội dung nghiên cứu: - Mô hình bệnh tật theo ICD 10 tại bệnh viện huyện và bệnh viện khu vực: Mô

bộ y tế

báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Xây dựng và đánh giá phương pháp nghiên cứu

mô hình bệnh tật và tử vong người Việt Nam

1 Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại

bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển

Uông Bí và Trung tâm Y tế Sóc Sơn

năm 2003

PGS.TS Nguyễn Gia Khánh

2 Nghiên cứu tử vong trong cộng

đồng huyện Sóc Sơn, Hà Nội GS.TS Trương Việt Dũng

Danh Sách Những người thực hiện chính

1 Nguyễn Gia Khánh PGS.TS Đại học Y Hà Nội

2 Đào Ngọc Phong GS.TS Đại học Y Hà Nội

3 Nguyễn Khánh Trạch GS.TS Đại học Y Hà Nội

4 Nguyễn Khắc Liêu GS.TS Đại học Y Hà Nội

5 Trương Việt Dũng GS.TS Vụ Khoa học và Đào tạo

– Bộ Y tế

6 Nguyễn Văn Tường PGS.TS Đại học Y Hà Nội

7 Dương Đình Thiện GS.TS Đại học Y Hà Nội

9 Nguyễn Thị Quỳnh Mai ThS Đại học Y Hà Nội

10 Phạm Thanh Tân BS Đại học Y Hà Nội

11 Hoàng Phương Mai CN Đại học Y Hà Nội

Đặt vấn đề

Tình hình bệnh tật và tử vong của người dân ở bất kỳ quốc gia nào, dân tộc nào

và thời điểm nào đều là tấm gương phản chiếu trung thành điều kiện và môi trường kinh tế, xã hội, văn hoá, chính trị của nước đó

Nhờ những đổi mới về kinh tế xã hội, chính sách của Đảng và Nhà nước, sự quan tâm của toàn xã hội, tình hình bệnh tật và tử vong của người dân có những chuyển biến rõ rệt trên toàn quốc Hai mươi năm qua cơ cấu bệnh tật và tử vong đã thay đổi nhiều: Tỷ lệ các bệnh truyền nhiễm và tử vong đã giảm từ 50-56% năm 1976 xuống còn 27% năm 1997 và 32,1 % năm 2000 Tuy nhiên các bệnh như tai nạn, ngộ độc, chấn thương lại tăng lên từ 1,84% năm 1976 đến 12,35% năm 1996 và 13,64 năm

2000, cũng như tỷ lệ mắc các bệnh cao huyết áp, tim mạch và các bệnh ung thư lại gia tăng và tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân trên tăng từ 2% năm 1976 lên 22% năm 1997

Mô hình bệnh tật và tử vong ở các nước đang phát triển khác rõ rệt so với các nước phát triển ở các nước đang phát triển tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn và tử vong vẫn chiếm một tỷ lệ lớn Nhờ chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu, tỷ lệ các bệnh này đang có xu hướng ngày càng giảm Tỷ lệ các bệnh không lây như tim mạch, dị tật bẩm sinh, ung thư, rối loạn nội tiết và chuyển hoá, tai nạn thương tích ngày càng tăng lên

Nhìn chung trong mười năm qua, mô hình bệnh tật chủ yếu của người dân nước

ta vẫn là bệnh nhiễm khuẩn và dinh dưỡng như của các nước đang phát triển; mặt khác những bệnh tật phổ biến của các nước phát triển như ung thư, tim mạch, tâm thần, béo phì, tai nạn đã dần xuất hiện và có xu hướng tăng lên

Ngành y tế, để có được những thông tin cần thiết giúp đánh giá tình trạng sức khoẻ, từ đó đề ra các giải pháp can thiệp cũng như đánh giá mức độ thành công của các giải pháp đó, việc nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong rất quan trọng Sự thay đổi mô hình bệnh tật và tử vong qua từng thời kỳ là cơ sở khoa học để các nhà quản lý đề ra chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu và chiến lược y tế một cách phù hợp

Trong điều kiện đất nước ta còn nhiều khó khăn, đầu tư cho y tế mặc dù ngày càng tăng trong những năm gần đây (1996: 3610 tỷ đồng chiếm 3,76% tổng chi ngân sách; 2000: 5098,7 tỷ đồng chiếm 5,06% tổng chi ngân sách) nhưng vẫn chưa

đáp ứng được yêu cầu của sự phát triển chung của y tế toàn quốc cũng như đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Mô hình bệnh tật sẽ giúp ngành y tế đầu tư

tiêu chí quan trọng để đánh giá sự phát triển của một quốc gia và so sánh với các quốc gia khác trên thế giới

Để góp phần vào việc nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong của người Việt Nam và bước đầu so sánh sự khác biệt mô hình bệnh tật của các tuyến y tế, chúng

tôi nghiên cứu đề tài: “Xây dựng và đánh giá phương pháp nghiên cứu mô hình

bệnh tật và tử vong người Việt Nam những năm đầu thế kỷ XXI” nhằm các mục

tiêu sau đây:

1 Xây dựng quy trình điều tra mô hình bệnh tật trong bệnh viện qua phõn tớch hồi cứu bệnh ỏn để

2 Xây quy trình điều tra mô hình tử vong ngoài cộng đồng bằng giải phẫu lời núi

3 Đánh giá phương pháp điều tra mô hình bệnh tật, tử vong, qua điều tra thử tại một số điểm ở Hà Nội và Quảng Ninh

Để giải quyết các mục tiêu trên nội dung nghiên cứu bao gồm:

1 Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu

1.1 Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu điều tra mô hình bệnh tật tại bệnh viện

- Thống nhất quy định thu thập đối tượng nghiên cứu tại các bệnh viện Thu thập bệnh nhân theo các mẫu bệnh án thống nhất Lấy số liệu và nhập vào các biểu mẫu thống kê, gồm:

- Bệnh án các chuyên khoa khác: Mắt, Tai mũi họng, Da liễu, Lây, Lao

- Hồ sơ tử vong và kiểm thảo tử vong trong bệnh viện

- Nguyên tắc áp dụng chẩn đoán nguyên nhân tử vong khi không có mổ tử thi ở bệnh viện hiện nay

- Nguyên tắc phân loại bệnh tật theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10

1.2 Xây dựng quy trình và công cụ nghiên cứu điều tra tử vong ngoài cộng

đồng

- Phát triển bộ câu hỏi

- Thống nhất quy trình tổ chức nghiên cứu thực địa

- Phương pháp đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của bộ câu hỏi

2 Điều tra mô hình bệnh tật, tử vong trong bệnh viện huyện Sóc Sơn, bệnh viện Uông Bí

Các nội dung nghiên cứu:

- Mô hình bệnh tật theo ICD 10 tại bệnh viện huyện và bệnh viện khu vực: Mô hình chung – phân loại bệnh tật ICD 10 tại bệnh viện huyện và tại bệnh viện trung

ương khu vực

Theo giới (nam, nữ)

Theo các lứa tuổi (người lớn, trẻ em)

3 Điều tra mô hình tử vong ngoài cộng đồng ở huyện Sóc Sơn

- ước tính tỷ suất tử vong thô và tử vong theo nhóm tuổi, giới

- ước tính tỷ suất tử vong cho 16 nguyên nhân thường gặp

- ước tính số năm sống mất đi vì chết non trong phạm vi một huyện

- Hoàn thiện quy trình và công cụ nghiên cứu

4 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp

Chương I

Tổng quan

I Nghiên cứu về Mô hình bệnh tật

1.1 Một số phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật

1.1.1 Nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng

Các kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là phỏng vấn (phỏng vấn nhóm, phỏng vấn cá nhân), quan sát trực tiếp, khám lâm sàng, xét nghiệm môi trường, sử dụng số liệu có sẵn

1.1.1.1 Thu thập thông tin bằng phỏng vấn

Phương pháp phỏng vấn được áp dụng khá rộng rãi Người ta thường sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn toàn bộ các thành viên trong gia đình hoặc một người đại diện gia đình về tình hình bệnh tật của gia đình đó [50]

ưu điểm của phương pháp này là trong một thời gian ngắn có thể đưa ra được các thông số cần thiết mà nghiên cứu đòi hỏi, so sánh được với các nghiên cứu ở các vùng địa lý khác nhau trong cùng một thời điểm, từ đó đưa ra được các kết luận về mô hình bệnh tật của cộng đồng tại thời điểm nghiên cứu Đó là những căn cứ quan trọng của việc đề ra các giải pháp thích hợp, đặc biệt trong phòng bệnh

Kết quả nghiên cứu phụ thuộc rất nhiều vào việc xây dựng phiếu điều tra theo mục đích của nghiên cứu, độ nhạy, độ đặc hiệu của bộ câu hỏi, cách khai thác thông tin của điều tra viên (ĐTV), trình độ của ĐTV, thời gian tiếp xúc của ĐTV với người tham gia nghiên cứu và đặc biệt là trình độ nhận thức, văn hoá, kinh tế, xã hội của đối tượng điều tra Những người khá giả, có trình độ học vấn cao thường nhạy cảm hơn và báo cáo kịp thời tình hình mắc bệnh của mình [13] Thời gian phỏng vấn là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Quá trình

điều tra thường khai thác thông tin về bệnh tật của đối tượng trong vòng hai tuần tính từ thời điểm điều tra trở về trước Nếu thời gian điều tra càng dài, tần xuất phát hiện các bệnh mạn tính càng tăng, các bệnh cấp tính càng giảm Thời điểm phỏng vấn cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến mô hình bệnh tật, vì nhiều bệnh liên quan

đến mùa, thời tiết, khí hậu

Kết quả phỏng vấn trực tiếp từng người trong hộ gia đình tốt hơn là phỏng vấn gián tiếp một người đại diện cho cả gia đình Với trẻ em, thông tin từ phỏng vấn bà

mẹ thường chính xác hơn những người khác trong gia đình

1.1.1.2 Thu thập thông tin bằng khám lâm sàng

ĐTV tiến hành khám lâm sàng toàn diện hoặc khám sàng lọc (tuỳ thuộc yêu cầu

nghiên cứu và kinh phí thực hiện), để phát hiện những bệnh hiện mắc Phương pháp

này tương đối đắt và tốn công Kết quả phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của các

ĐTV do không có các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ Kết quả điều tra bằng khám

lâm sàng thường cho tỷ lệ mắc cao hơn phỏng vấn

Một nghiên cứu ở Ghana năm 1976 trên 3653 người cho thấy có sự khác biệt

Mức chênh (1)/(2)

Kết quả trong bảng trên cho thấy điều tra bằng phỏng vấn thường cho tỷ lệ thấp

hơn khám lâm sàng Sự chênh lệch này thể hiện khoảng cách giữa nhu cầu khám

chữa bệnh (phát hiện bằng khám lâm sàng) và yêu cầu của người dân đối với dịch

vụ khám chữa bệnh (phát hiện bằng phỏng vấn) Đối với người nghèo khoảng cách

này sẽ càng lớn

Một số nghiên cứu tiến hành cả hai phương pháp trên để được kết quả chính xác

hơn Yếu tố chủ quan trong nghiên cứu mô hình bệnh tật tại cộng đồng rất lớn

Đây là một lý do làm cho mô hình bệnh tật tại cộng đồng thường khác biệt so với

mô hình bệnh tật tại bệnh viện

Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự về thực trạng sức khoẻ và mô hình

bệnh tật của trẻ em Việt Nam chỉ ra rằng khi điều tra ở cộng đồng tỷ lệ mắc các

bệnh khối u là hầu như không có, nhưng thực tế ở các bệnh viện tỷ lệ bệnh nhi mắc

các bệnh khối u là 2,87% với các bệnh viện tỉnh, và 5,31% với viện Nhi [50]

Cũng tương tự như thế, bệnh viêm phổi tại cộng đồng chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ,

nhưng tại bệnh viện tỷ lệ mắc viêm phổi trong các bệnh hô hấp chiếm 78,3% và so

với tỷ lệ mắc bệnh toàn viện là 18,03%, tỷ lệ tử vong do viêm phổi trong nhiều năm

Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật còn tương đối cao và phong phú tại các bệnh viện nhưng trên nghiên cứu tại cộng đồng tỷ lệ này rất thấp chủ yếu là mắt hột, giun, sán [90]

Một đặc điểm nữa là các bệnh nặng, cấp tính ở cộng đồng chiếm tỷ lệ thấp hơn hẳn trong bệnh viện Nguyên nhân chính là do bệnh nhân mắc những bệnh này phải

điều trị tại bệnh viện, không thể tự chữa ở nhà, làm mô hình bệnh tật có nhiều thay

đổi

1.1.1.3 Dựa trên các số liệu sẵn có

Có thể thu thập thông tin dựa trên sổ lưu của trạm Y tế xã, cộng tác viên Y tế Những số liệu này thường không đầy đủ và thiếu chính xác trong hoàn cảnh các nước đang phát triển vì chưa có hệ thống ghi chép và lưu trữ chuẩn xác

1.1.2 Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện

Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm bảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm Chẩn đoán này phụ thuộc trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ chẩn đoán của từng cơ sở y tế

Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng do được các Giáo sư, Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ trợ đắc lực của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác Việc theo dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh kèm theo và

đánh giá được hiệu quả điều trị Các kết quả thống kê thường là hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm công tác thống kê, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt về chất lượng giữa các bệnh án và phân loại bệnh tật, giữa các bệnh viện Trung ương và địa phương

Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vật chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếp nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức khoẻ của nhân dân

Nhiều bệnh tại cộng đồng tỷ lệ mắc còn tương đối cao nhưng ở bệnh viện thường chiếm tỷ lệ thấp như các bệnh về răng miệng, viêm đường hô hấp trên, ghẻ lở [90]

Một bệnh nhân mắc bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trong năm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư Điều này là sự khác biệt giữa mô hình bệnh tật và cấu trúc bệnh tật

Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa, do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ điều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà nên làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng miền thay đổi mà không phản ánh được thực chất mô hình bệnh tật chung của toàn quốc

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có nhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị tại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế

1.1.3 Mô hình bệnh tật dựa trên gánh nặng bệnh tật của cộng đồng

Từ những năm đầu của thập kỷ 90, WHO và Ngân hàng thế giới đề xuất các phép

đo lường mới, quan tâm tới đánh giá nặng bệnh tật của cộng đồng Hiện nay tuy vẫn đang trong quá trình hoàn thiện, nhưng đã sử dụng ở một số nước, đặc biệt các nước phát triển, có hệ thống quản lý sức khoẻ, bệnh tật tốt Gánh nặng bệnh tật

được đo lường bởi các chỉ số:

- DALY (Disability Adjusted Life Years): Số năm cuộc sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật

- YLD (Years Lived with Disability): Số năm sống chung với bệnh tật

- YLL (Years of Life Lost): Số năm tiềm năng sống bị mất đi vì tử vong sớm

* DALY biểu thị số năm của cuộc sống bị mất đi do người bệnh bị tử vong và cả

số năm sống trong tàn tật Nếu không tính khấu hao tuổi và hệ số tỷ trọng tuổi, DALY có thể tính theo công thức:

DALY = YLD + YLL

* YLD là số năm sống bị mang bệnh hoặc bị chấn thương và được tính theo công thức:

0,03

) e (1 L

DW: Hệ số tàn tật DW có giới hạn từ 0 – 1 (0 là hoàn toàn khoẻ mạnh, 1 coi như chết) Khi bệnh càng nặng hệ số này càng lớn DW xác định bằng hai phương pháp: Hoặc dựa vào bảng tra sẵn [109] hoặc dựa vào các định nghĩa về mức độ mất khả năng Theo Murray CJL và cộng sự, hệ số mất khả năng và bệnh tật chia làm 6 mức, với DW từ 0,096 đến 0,920 [105]

Để tính YLD cần biết thời gian mang bệnh, mức trầm trọng của bệnh và loại bệnh mà phân ở các mức độ khác nhau Mức trầm trọng của bệnh có thể tính một cách tương đối dựa trên cách xử trí Murray CJL và cộng sự đã đưa ra một bảng tra

hệ số tàn tật và thời gian mang bệnh dựa trên ba mức trầm trọng của bệnh [106] Gánh nặng bệnh tật có thể tính theo YLD hiện mắc hoặc YLD mới mắc

ệ YLL được tính theo công thức:

) e

(1 YLL = 0,031 ư 0,03L

ở Việt Nam, nên tính riêng gánh nặng bệnh tật do chết non (YLL) và gánh nặng bệnh tật do mang bệnh và thương tích (YLD) theo số hiện mắc bởi lẽ chúng ta chưa quản lý sức khoẻ toàn dân, nên không thể tính số mới mắc được

Đánh giá vai trò của bệnh tật với chất lượng cuộc sống các nhà nghiên cứu còn

đưa ra các chỉ số: số năm sống bị ốm nặng, ốm vừa, ốm nhẹ và sống khoẻ mạnh để

đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật với chất lượng cuộc sống (QALY: Quality Adjusted Life Years) [38, 109]

1.2 Vài nét về tình hình nghiên cứu mô hình bệnh tật

1.2.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

1.2.1.1 Những nghiên cứu của thế giới trong nhiều năm đã chứng minh sức khoẻ

và mô hình bệnh tật thường phản ánh trung thành điều kiện sinh sống về kinh tế, xã hội, văn hoá, tập quán và yếu tố môi trường gần gũi với nơi mà trẻ em sinh ra và lớn lên [90]

Sức khoẻ và bệnh tật bị ảnh hưởng nghiêm trọng ở những nơi có thiên tai, dịch bệnh, đói kém, chiến tranh cũng như ở những nước có nền kinh tế kém phát triển,

văn hoá lạc hậu Nhưng sức khoẻ và bệnh tật sẽ biến chuyển lớn nếu có những chủ trương, chính sách cải thiện được môi trường sống, bảo hiểm y tế, thực thi các phương châm y tế dự phòng, xây dựng tốt màng lưới chăm sóc sức khoẻ, dịch vụ y

tế [90]

ở Brunei, một trong những nước có thu thập bình quân đầu người cao nhất thế giới và đầu tư cho y tế lớn nhất thế giới, trong mười bệnh hàng đầu hay gặp, chỉ có một bệnh nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn đường hô hấp, còn lại chủ yếu là bệnh tim mạch, đái đường, hen những bệnh không lây [120] Ngược lại ở Campuchia, một

đất nước nghèo, các bệnh thường gặp lại là sốt rét, lao, tiêu chảy cấp, sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn hô hấp cấp là các bệnh còn phổ biến ở các nước đang phát triển [120]

Cùng là các vùng lãnh thổ của Trung Quốc, những mô hình bệnh tật ở Hồng Kông và Ma Cao có sự khác biệt rõ rệt ở Hồng Kông trước năm 1997 là thuộc địa của Anh, do đó mô hình bệnh tật của Hồng Kông gần giống mô hình bệnh tật của các nước phát triển ở Hồng Kông trong 5 bệnh hàng đầu chỉ có hai bệnh nhiễm trùng là VĐHH cấp và bệnh da Ngược lại, ở Ma Cao cả năm bệnh hàng đầu đều là các bệnh lây: Lao, viêm gan B, C, nhiễm HIV Mặc dù tất cả trẻ em đều được tiêm phòng BCG [121]

1.2.1.2 Từ năm 1974, Văn phòng của Tổ chức Y tế Thế giới vùng Tây Thái Bình

Dương đưa ra thống kê định kỳ về mô hình bệnh tật và tử vong nói chung, cùng với tổng thu nhập quốc dân, thu nhập bình quân đầu người, ngân sách đầu tư cho y tế, chiến lược phát triển Y tế của từng quốc gia và vùng lãnh thổ trong khu vực [120, 121] 35 quốc gia và vùng lãnh thổ được đề cập đến Điều này giúp cho việc nghiên cứu mô hình bệnh tật có hệ thống, dễ dàng so sánh giữa các quốc gia có thu thập cũng như đầu tư cho y tế khác nhau

Các nghiên cứu chỉ ra rằng mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển có sự khác biệt rõ rệt với các nước phát triển [86, 88, 117, 120, 121] ở các nước đang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng vẫn còn phổ biến, tuy nhiên các bệnh này có xu hướng ngày càng giảm Các bệnh không lây như tim mạch, ung thư,

dị tật bẩm sinh, di truyền, chuyển hoá, béo phì đang ngày càng gia tăng và đặc biệt cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại các tai nạn, ngộ độc, chấn thương có

còn 0,5% Có được kết quả này là do tất cả trẻ em được tiêm phòng BCG [104] Phát minh ra Oresol đã cứu hàng triệu trẻ em thoát chết vì tiêu chảy cấp Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các nước Châu á giảm từ 51% trước năm1980 xuống dưới 20% những năm cuối thập kỷ 90 [5, 50]

Nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt các quốc gia có hệ thống thống kê y tế phát triển và đồng bộ liên tục cập nhật và công bố các thông tin về mô hình bệnh tật của từng khu vực, từng loại bệnh [100, 117] Tại Louisiana, New Orlean, hai tháng một lần phát hành tạp chí thông báo tình hình các bệnh lây nhiễm trong khu vực [100]

1.2.1.3 Nhiều nước đã tiến hành nghiên cứu mô hình bệnh tật dựa trên gánh nặng bệnh tật Đi đầu trong hướng nghiên cứu này là các nước Mỹ, Autralia,

Canada

Tại Mỹ, theo báo cáo của trung tâm kiểm soát bệnh tật, năm 1996 tai nạn – thương tích (TN-TT) đứng đầu trong gánh nặng bệnh tật ở trẻ em Mỹ với số năm sống tiềm năng bị mất (YLL) là 1.175.115 năm, tiếp đến là các dị tật bẩm sinh (625.035 năm), thứ ba là đẻ non (439.3.4 năm), bệnh hô hấp chỉ có 142.681 năm Tại Canada thống kê gánh nặng bệnh tật tại bang Ontario từ 1990 – 1995 cho thấy TN-TT cũng đứng đầu, tiếp theo là ung thư Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu ở Autralia của Harrison J và báo cáo của Viện nghiên cứu sức khoẻ, TN-TT vẫn đứng hàng đầu, tiếp theo là ung thư, tim mạch Kết quả điều tra của WHO công

bố năm 1991 cho thấy sau 10 năm gánh nặng bệnh tật do TN-TT gây ra tăng nhanh

ở các nước phát triển ở hầu hết các nước TN-TT đều chiếm tỷ lệ cao trong gánh nặng bệnh tật do chết non [29, 109] Theo Deen J.L và CS thì DALYs do TN-TT gây ra cao nhất ở các nước vùng Châu Phi cận Sahara, ấn Độ, trẻ nam nhiều hơn nữ, ngã, đuối nước và tai nạn giao thông là những nguyên nhân hàng đầu ở trẻ em [29]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

1.2.2.1 Các phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật được áp dụng ở nước ta,

tỷ lệ mắc bệnh và mô hình bệnh tật ở nước ta từ trước tới nay phần lớn được xác

định dựa trên cơ sở các thông tin thống kê y tế, số liệu quản lý hành chính, chủ yếu

là những người đến điều trị tại các cơ sở Y tế công cộng

Thông tin thống kê y tế đã có từ lâu, ở miền Bắc đã hình thành 40 năm, các tỉnh phía Nam đã đựơc tổ chức từ năm 1976 sau khi thống nhất đất nước Năm 1978, Bộ

Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê bệnh viện và phân loại thống kê quốc tế bệnh tật sửa đổi lần thứ 8 (ICD-8) là nền tảng cơ bản cho hoạt động điều hành quản

lý bệnh viện Tuy nhiên khoảng 95% cán bộ làm công tác thống kê bệnh viện – lưu

trữ hồ sơ là cán bộ chuyên môn y dược, phần đông chỉ được bổ túc ngắn ngày, không chuyên trách, thay đổi thường xuyên nên thống kê có nhiều sai sót Năm

1997 Bộ Y tế ban hành biểu mẫu báo cáo thống kê mới về hoạt động bệnh viện,

được áp dụng cho tới nay [3]

Ngành Nhi khoa cũng có nhiều nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em nói chung cũng như mô hình bệnh tật của một số loại bệnh phổ biến như bệnh máu, bệnh hệ hô hấp, hệ tiêu hoá, dinh dưỡng, bệnh lý sơ sinh, chu sinh [18, 21, 30, 32, 77, 80]

Đặc biệt trong những năm gần đây, nhiều đề tài nghiên cứu về mô hình bệnh tật đã

được triển khai từ trung ương tới một số tỉnh trong cả nước: Đề tài của GS Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự về thực trạng sức khoẻ và mô hình bệnh tật của trẻ em Việt Nam [50]; của TS Đàm Viết Cương về xây dựng chiến lược nâng cao sức khoẻ trẻ

em giai đoạn 2001 – 2010 [11]; một số đề tài của các bệnh viện trung ương: Viện Nhi [26, 34, 62, 73], bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế [82], bệnh viện Bạch Mai [24], bệnh viện Uông Bí [8]; bệnh viện tuyến tỉnh trong toàn quốc: Bệnh viện XanhPôn [1, 8, 27, 35, 76], bệnh viện Thanh Nhàn [23], bệnh viện Nhi Hải Phòng [60, 78], bệnh viện Bắc Giang [10], bệnh viện Nhi Nghệ An [21, 54], bệnh viện

Đăklăk [19, 52], bệnh viện Gia Lai [41], bệnh viện Phú Yên [33], bệnh viện Sóc Trăng [56, 65]

Các nghiên cứu chỉ ra rằng về cơ bản mô hình bệnh tật của nước ta vẫn là mô hình bệnh tật của các nước đang phát triển Theo niên giám thống kê Y tế trong 10 bệnh phổ biến nhất thì bệnh nhiễm trùng chiếm 6 bệnh, trong đó 5 bệnh đứng hàng

đầu: viêm phổi, viêm họng và amiđan, VPQ và viêm tiểu phế quản, ỉa chảy và viêm dạ dày, ruột có nguồn gốc nhiễm khuẩn, cúm [7]

1.2.2.2 Những năm gần đây mô hình bệnh tật của nước ta đã có những thay đổi

đáng kể [25] Các bệnh nhiễm khuẩn tuy tỷ lệ mắc vẫn còn cao nhưng có xu hướng

ngày càng giảm Năm 1976, tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn là 55,5%, đến năm 1996 còn 37,63%, năm 2000 là 32,11%, và năm đầu tiên của thế kỷ XXI chỉ còn 25,02% [6, 7] Đặc biệt các bệnh trong chương trình tiêm chủng mở rộng giảm rõ rệt Chúng ta đã thanh toán được bệnh bại liệt và uốn ván rốn sơ sinh; viêm gan B và viêm não Nhật Bản B mới đưa vào chương trình tiêm chủng những năn gần đây đã thu được kết quả khả quan: Tỷ lệ viêm gan virut trên 100.000 trẻ em năm 1998 là 16,42; đến năm 2001 chỉ còn 10,07 Viêm não giảm chưa nhiều: năm 1998 là 2,94; năm 2001 là 2,36 Nhưng đây là tỷ lệ viêm não chung, còn viêm não Nhật Bản B đã giảm hẳn [6, 7]

Bệnh dinh dưỡng cũng giảm đáng kể Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng giảm từ

tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn còn ở mức cao theo đánh giá của WHO [11] Theo đánh giá của Liên hợp quốc năm 1998 tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi SDD là 39%, 34% còi cọc, thiếu cân, nông thôn gấp ba lần thành phố [41]

Các bệnh không lây như tim mạch, ung thư, dị tật bẩm sinh, di truyền, các chấn thương, tai nạn, ngộ độc có xu hướng gia tăng rõ rệt Tai nạn, ngộ độc, chấn thương từ 1,81% năm 1976 lên đến 13,69% năm 2000 (gấp hơn 7 lần) [6]

Theo Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự, năm nguyên nhân hàng đầu hay gặp tại viện Nhi là bệnh lý hệ hô hấp (25,1%), bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh khuẩn đứng thứ hai (16,9%), thứ ba là dị tật, dị dạng bẩm sinh (9,4%), thứ tư là nhóm bệnh tiêu hoá (8,0%), thứ năm là bệnh hệ thần kinh (5,9%) Tại các bệnh viện tỉnh bệnh hệ hô hấp cũng đứng hàng đầu (28,82%), thứ hai là các bệnh nhiễm khuẩn (27,15%), thứ

ba là bệnh hệ tiêu hoá (8,52%), thứ tư là chấn thương, ngộ độc và các nguyên nhân bên ngoài (5,25%), thứ năm là các dị tật bẩm sinh (4,96%) [50]

Một số bệnh có xu hướng gia tăng như bệnh lao, nhiễm HIV, một số bệnh rối loạn tâm thần, hành vi

1.2.2.3 Ngoài những nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện, nhiều đề tài

nghiên cứu mô hình bệnh tật trẻ em tại cộng đồng cũng được triển khai, để bổ sung vào mô hình bệnh tật trẻ em Việt Nam, tạo thành bức tranh hoàn chỉnh, như đề tài của GS Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự [50], TS Đàm Viết Cương [11]; một số các

đề tài khác như tình hình trẻ em nông thôn tỉnh Nam Định [25], tỉnh Quảng Nam [58], Thành phố Hải Phòng [78], tỉnh Lạng Sơn [79], huyện Sóc Sơn Hà Nội [71] Kết quả thu được phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: trình độ học vấn, thái độ về bệnh tật và sức khoẻ, tình trạng kinh tế và lứa tuổi [11] Số lượng đề tài ngày càng tăng tuy nhiên vẫn còn ít, mới chỉ thực hiện được ở một số địa phương

1.2.2.4 Vào cuối thế kỷ 20, mô hình bệnh tật ở nước ta đã có xu hướng phát triển

mang tính chất giao thoa khá rõ Các bệnh lý đặc trưng của các nước đang phát triển như nhiễm khuẩn, SDD đang giảm dần, thay vào đó là một số bệnh lý gần giống với các nước phát triển trên thế giới [11]

1.2.2.5 Việc nghiên cứu gánh nặng bệnh tật cũng bước đầu triển khai ở nước ta

Theo Đỗ Văn Dũng, Trương Đình Kiệt và cộng sự, gánh nặng bệnh tật hàng đầu

ở vùng Nam Trung bộ là tai nạn, bệnh nhiễm trùng, bệnh chu sinh Trong các loại hình tai nạn, ngã sông là quan trọng nhất, các khu vực khác tai nạn giao thông

đứng hàng đầu [31]

Nghiên cứu của Lê Cự Linh, Lê Vũ Anh tại Chí Linh, Hải Dương thì nhóm tuổi

0 - 4 tuổi có gánh nặng bệnh tật lớn nhất, trong đó bệnh lý chu sinh chiếm một tỷ

lệ quan trọng nhất, sau đó là chấn thương và các bệnh nhiễm trùng Nhóm tuổi 5 -

14 tuổi thì chấn thương lại nổi lên hàng đầu, chiếm hơn 70% gánh nặng bệnh tật [36] Nghiên cứu của Lê Vũ Anh tại Hải Phòng cũng cho kết quả tương tự [2]

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới cấu trúc mô hình bệnh tật

Các yếu tố tác động làm thay đổi cấu trúc bệnh tật rất đa dạng, phong phú, bao gồm một số yếu tố chính sau:

1.3.1 Tổng sản phẩm quốc nội (GDP)

Theo Lê Nam Trà đây là yếu tố chính quyết định cấu trúc mô hình bệnh tật [68] Chính điều này đã tạo nên sự khác biệt giữa mô hình bệnh tật của các nước phát triển và các nước đang phát triển ở các nước nghèo, SDD luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu trong chiến lược CSSKBĐ cho trẻ em, trong khi ở các nước giàu béo phì lại là vấn đề đáng lo ngại Tuy nhiên GDP thấp vẫn có thể làm thay đổi được cấu trúc bệnh tật nhờ sự quan tâm, đầu tư đúng mức của chính phủ, chiến lược CSSKBĐ

đúng đắn, thực hiện tốt CTTCMR, tiếp cận tốt với hệ thống dịch vụ y tế

1.3.2 Địa dư

Có sự khác biệt mô hình bệnh tật ở nông thôn thành phố, ở vùng núi và đồng bằng Nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn cho thấy ở Vạn Phúc là một làng ngoại thành Hà Nội, tỷ lệ trẻ SDD là 7,7%, còn ở xã Nam Sơn là xã vùng gò đồi cũng thuộc Hà Nội, tỷ lệ SDD là 30,6%, trong đó 1,4% là SDD nặng Các tỉnh đồng bằng

tỷ lệ trẻ em mắc bướu cổ rất thấp, nhưng ở miền núi như Thái Nguyên, Đăklăk, tỷ

lệ mắc rất cao (trên 40%) Ngược lại, TN-TT ở hai thành phố lớn là Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là cao nhất trong toàn quốc [50]

1.3.3 Dinh Dưỡng

SDD là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ

em SDD làm trẻ dễ mắc các bệnh viêm phổi, ỉa chảy, cũng như làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm khuẩn Các bệnh này cũng làm nặng thêm tình trạng SDD, tạo nên vòng luẩn quẩn [30]

1.3.4 Yếu tố môi trường

Vùng núi cao, ẩm ướt, đầm lầy khí hậu khắc nghiệt có mô hình bệnh tật trẻ em khác những nơi đồng bằng, khô ráo

ô nhiễm môi trường sống do sự phát triển của công nghiệp và đô thị hoá nhanh cũng đưa đến nhiều bệnh tật ở cả những nước phát triển và đang phát triển

Theo Trần Đình Long và cộng sự tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở trẻ em tại khu công nghiệp Thượng Đình cao hơn rõ rệt so với vùng đối chứng không có ô nhiễm nước

và không khí [42]

1.3.5 Công tác y tế và tiến bộ y học

Các công tác y tế như vệ sinh môi trường, y tế công cộng, cung cấp nước sạch,

mở rộng và tăng cường dịch vụ y tế, giáo dục sức khoẻ cộng đồng làm giảm tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn Tiến bộ y học như sản xuất vắc xin phòng bệnh, các loại thuốc chữa bệnh, các kỹ thuật chẩn đoán cao cấp giúp phát hiện các bệnh lý hiếm, khó chẩn đoán cũng làm thay đổi mô hình bệnh tật Theo Đàm Viết Cương, các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ rất quan trọng, đặc biệt các phương tiện cấp cứu và dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ rất quan trọng, đặc biệt các phương tiện cấp cứu và dịch vụ CSSKBĐ ở tuyến cơ sở góp phần rất lớn và hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khoẻ trẻ em Tuy nhiên điều kiện tiếp cận với các dịch vụ y tế của trẻ em còn hạn chế và chưa đảm bảo công bằng, trước hết là so với người lớn, do cơ sở dịch vụ khám chữa bệnh cho trẻ em không đủ và bị thu hẹp, cán bộ Nhi khoa ít (1 bác sỹ/ 15.000 trẻ em), trang thiết bị còn nghèo nàn, lạc hậu hơn các cơ sở cho người lớn, phần lớn trẻ em không có bảo hiểm y tế [11]

CTTCMR đã làm giảm tỷ lệ mắc 6 bệnh nhiễm khuẩn, tiến tới thanh toán như bệnh đậu mùa trước kia

1.3.6 Các yếu tố khác

Thiên tai, mất mùa, chiến tranh, dịch bệnh, tâm lý xã hội cũng làm thay đổi mô hình bệnh tật trẻ em

Công trình nghiên cứu cộng đồng ở xã Phụng Công, Châu Giang, Hải Hưng của

GS Ngyễn Thu Nhạn và cộng sự cho thấy sức khoẻ trẻ em nông thôn Hải Hưng yếu kém hơn Hà Nội Sau 3 năm được hướng dẫn làm chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em, tỷ

lệ trẻ yếu kém đã giảm Sau đó xã Phụng Công gặp thiên tai, mất mùa, sức khoẻ trẻ

- Bệnh không lây

- Tai nạn, ngộ độc, chấn thương

Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh tật ở mỗi quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu hướng phát triển của bệnh tật Nhìn vào mô hình bệnh tật này chúng ta sơ bộ đánh giá được sự phát triển kinh tế – xã hội của mỗi quốc gia, vùng miền

Việt Nam trong tiến trình phát triển kinh tế xã hội và hội nhập quốc tế, mô hình bệnh tật đang từng bước tiến tới gần giống mô hình bệnh tật của các nước phát triển Bệnh lây năm 1976 chiếm 55,5% tỷ lệ mắc bệnh và 53,06 % tỷ lệ chết thì đến năm 2000 chỉ còn 32,11% mắc bệnh và 26,08% chết Ngược lại bệnh không lây tăng từ 42,65% năm 1976 lên đến 54,2% năm 2000 Nhóm bệnh tai nạn, ngộ độc, chấn thương tăng gần 7 lần (1,84% năm 1976 và 13,69% năm 2000) Kèm theo tỷ

lệ mắc là tỷ lệ tử vong cũng tăng lên tương ứng [6]

Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủ lớn Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia các vùng miền cũng như có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là một số chỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó Nó có tính chất dự báo

xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìn tổng thể để hoạch định chính sách ở tầm vĩ mô

1.4.2 Phân loại bệnh tật theo tỷ lệ mắc và chết cao nhất [6, 86, 121]

Đặc điểm cơ bản của phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể phân chia theo từng lứa tuổi tuỳ thuộc tác giả, yêu cầu nghiên cứu

Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đó

Đây là cách phân loại đơn giản, dễ thực hiện, dễ áp dụng nhất là những nơi có mật độ dân số thấp, số lượng khám chữa bệnh không đủ lớn để phân loại chi tiết, những nơi chưa quản lý cơ sở dữ liệu bằng máy tính

Nhược điểm của cách phân loại này là không cho chúng ta nhìn toàn diện về mô hình bệnh tật, không đánh giá được chính xác sự tiến triển và biến động của mô hình bệnh tật

1.4.3 Phân loại bệnh tật theo chuyên khoa sâu

Một số chuyên khoa còn có các cách phân loại khác mang tính chuyên sâu nhưng thường chỉ áp dụng ở một số nước có nền y học phát triển và trình độ khoa học kỹ thuật cao do tính chất phức tạp của chuẩn đoán (ngành ung bướu phân loại dựa trên ICD – O liên quan đến hình thái học của khối u) hay chưa thống nhất được các tiêu chuẩn chẩn đoán (hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ có các tiêu chuẩn phân loại riêng về các bệnh lý tâm thần) Những cách phân loại này khó có điều kiện áp dụng

ở Việt Nam, chỉ mang tính chất tham khảo [4, 84]

1.4.4 Phân loại bệnh tật theo ICD - 10 [4, 6, 84, 116, 122, 123]

Cách phân loại được WHO khuyến khích sử dụng trên toàn thế giới và là một báo cáo bắt buộc cho từng nước là xây dựng mô hình bệnh tật theo phân loại bệnh tật quốc tế và các vấn đề có liên quan đến sức khoẻ (ICD) Qua nhiều lần sửa đổi

đến nay, sau lần hiệu đính thứ 10, ICD – 10 được đưa ra sử dụng ngày càng rộng rãi và đã chứng minh được tính ưu việt của nó

Đặc điểm nổi bật của ICD là phân loại theo từng chương bệnh, trong mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD được mã hoá bởi 3 ký tự chính và ký tự thứ 4 mã hoá bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủ điều kiện) Với điều kiện cụ thể của Việt Nam

và một số nước đang phát triển WHO chỉ yêu cầu mã hoá đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu có thể vận dụng hệ thống mã hoá 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợp với từng chuyên khoa

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ, chi tiết

Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý có cái nhìn bao quát, toàn dịên và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả của các chương trình chăm sóc sức khoẻ đã và đang được triển khai Nó giúp các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình đang công tác Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây dựng mô hình bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản thân ICD đã bao hàm các cách phân loại đó

Phân loại theo ICD giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá mô hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa ra các đầu tư đúng

đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằm cải thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể nhất là khi kinh phí chi cho ngành y tế còn eo hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn

Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kê phải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn cũng như đòi hỏi các bác sỹ lâm sáng cần có

chẩn đoán chính xác, chi tiết Điều này có thể khắc phục bằng việc nâng cao trình

độ cho bác sỹ lâm sàng và đào tạo, tập huấn cho những người trực tiếp mã hoá bệnh

1.5 Phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khoẻ (ICD)

1.5.1 Lịch sử phát triển của phân loại bệnh tật [44, 61, 63, 76]

Thời kỳ cổ đại, Arestese đã đưa ra cách phân loại bệnh tật dựa vào thời gian kéo dài của bệnh (cấp tính hay mạn tính), diện lan rộng (bệnh địa phương hay toàn cầu), vị trí bệnh (nội hay ngoại) Aliabbas (ả rập) sử dụng phân loại vào thế kỷ X Albert le Grand (Đức), đưa ra cách phân loại theo độ tương hợp (giống nhau, tương tự)

Francois Bossier de Lacroix (1706 – 1777) thường được gọi là Sauvages là người

đầu tiên nỗ lực phân loại bệnh một cách có hệ thống thông qua một chuyên đề có tên là Nosologia Methodica, đưa ra cách phân loại bệnh thành 10 bệnh Charlees Linner (1739) chia thành 11 loại

Đầu thế kỷ 19, phân loại bệnh được dùng nhiều nhất là phân loại của William Cullen (1710 – 1790) ở Edinburgh được công bố năm 1789 dưới tiêu đề Synopsis nosologiae methodocae

John Graunt là người đầu tiên nghiên cứu thống kê về bệnh với các dự luật London về tử vong Từ 1837 William Farr (1807 – 1883) đã nỗ lực để có được bảng phân loại bệnh tật tốt hơn từ bảng phân loại của Cullen và sử dụng chúng đồng nhất trên quốc tế Năm 1855 Farr trình bày bảng phân loại nguyên nhân tử vong tại Hội nghị thống kê Quốc tế lần thứ hai tại Paris, bố trí làm năm nhóm: bệnh dịch, bệnh nói chung, bệnh địa phương được bố trí theo vị trí cơ thể, bệnh tiến triển và bệnh là nguyên nhân trực tiếp của bạo động Cũng tại hội nghị này Marc d’Espine đưa ra bảng phân loại bệnh theo tính chất của chúng (bệnh gut, bệnh giộp, xuất huyết ) Hội nghị chấp nhận danh sách thoả hiệp gồm 139 đề mục và sau đó được nhiều lần xem xét lại Mặc dù bảng phân loại này chưa bao giờ được chấp nhận trên thế giới,

nó vẫn tồn tại như là cơ sở của danh sách quốc tế về nguyên nhân tử vong

Phân loại bệnh tật quốc tế đầu tiên được chấp nhận đã được Uỷ ban của Viện Thống kê Quốc tế do Jacques Bertillon (1851 – 1922) đứng đầu chuẩn bị, bao gồm

161 tiêu đề Đó là sự tổng hợp từ các bảng phân loại của Anh, Đức, Thuỵ Sĩ trên nghuyên tắc của Farr đưa ra là phân biệt bệnh nói chung và bệnh của cơ quan đặc biệt hoặc vị trí cơ thể Phân loại này được gọi là phân loại Bertillon về nguyên nhân

10 năm một lần nó lại được hiệu đính lại (1909, 1920, 1929, 1938) Mục đích ban

đầu của phân loại Bertillon là đưa ra các nguyên nhân tử vong được duy trì cho tới lần sửa đổi thứ năm (1938)

Song song với việc xây dựng ngày càng hoàn thiện danh sách về nguyên nhân tử vong, danh sách quốc tế về bệnh tật cũng được coi trọng Phân loại bệnh tật đầu tiên được chấp nhận năm 1900 và liên tục được hiệu đính Tuy nhiên chúng vẫn chỉ

là sự mở rộng giới hạn nguyên nhân tử vong cơ bản

Do thiếu sự phân loại đồng nhất có thể phù hợp với thống kê bệnh tật các nước tự

đưa ra phân loại của riêng mình Khởi đầu là Canada tiếp đến là Anh và Mỹ

Từ lần hiệu đính thứ 6 trở đi (1946) WHO trực tiếp chỉ đạo việc hiệu đính Lần hiệu đính thứ 6 chính thức thiết lập danh sách Quốc tế về nguyên nhân bệnh, thông qua danh sách toàn bộ cho cả tử vong và bệnh, kiến nghị một chương trình toàn diện về hợp tác quốc tế trong lĩnh vực thống kê sức khoẻ Phân loại chính thức được

đưa ra sử dụng ở nhiều nước

Lần hiệu đính thứ bảy (1955) và thứ tám (1965) về cơ bản không thay đổi cấu trúc cơ bản của bảng phân loại và triết lý chung về việc phân loại bệnh tật theo nguyên nhân bệnh chứ không phải theo biểu hiện đặc biệt Lần hiệu đính thứ 9 năm

1975, giữ lại cấu trúc cơ bản của ICD, có thêm chi tiết ở cấp tiểu loại bốn chữ số Một cải thiện của ICD – 9 là đưa vào hệ thống dấu chú thích (ễ) và hệ thống dấu hoa thị (*) và giữ cho tới ICD – 10 Lần hiệu đính gần nhất là năm1990

Trong quá trình phát triển, phân loại này đã được đổi tên vài lần và ngày nay

được gọi tên chính thức là Phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khoẻ liên quan (gọi tắt là ICD)

1.5.2 Sự khác biệt của ICD – 9 và ICD – 10 [84, 116]

Từ năm 1990 WHO đưa ra phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) Điểm khác biệt cơ bản của ICD-10 so với ICD-9 là thay đổi hệ thống mã hoá: sử dụng hệ thống mã kết hợp ký tự chữ và ký tự số thay cho bộ mã ký tự số đơn thuần trước

đây tạo điều kiện thuận lợi cho người sử dụng mã hoá nhiều bệnh hơn, dễ dàng

điều chỉnh, mở rộng khi cần thiết mà không làm thay đổi cấu trúc hệ thống

Thay đổi thứ 2 là số chương tăng lên 21 chương so với 17 chương và 2 phụ lục của ICD-9, thứ tự các chương nhóm cũng thay đổi và có sự điều chỉnh kết cấu trong một số nhóm bệnh (Ví dụ các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch chuyển từ chương bệnh nội tiết – dinh dưỡng – chuyển hoá sang chương bệnh máu và cơ quan tạo máu) Hai phụ lục chính thức xếp thành 2 chương XX, XXI ICD-9 có 909 mã

số, ICD-10 có 2036 mã số

Một thay đổi quan trọng nữa là cuối mỗi chương có bổ sung phân nhóm về những biến chứng hay rối loạn sau can thiệp y tế: ví dụ như hội chứng Dumping sau cắt đoạn dạ dày

1.5.3 Giới thiệu sơ lược ICD-10 [4, 6, 84, 116]

1.5.3.1 Cấu trúc của ICD – 10

Chương IV : Bệnh nội tiết – dinh dưỡng – chuyển hoá

Chương V : Rối loạn tâm thần và hành vi

Chương XIV: Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu

Chương XV : Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

Chương XVI: Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh

Chương XVII : Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về NST

Chương XVIII : Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở nơi khác

Chương XIX : Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài

Chương XX : Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong

Chương XXI : Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ và tiếp xúc dịch vụ

y tế

Mỗi chương chia thành nhiều nhóm:

Ví dụ: chương I chia thành 21 nhóm:

- Nhóm 1: Nhiễm khuẩn đường ruột

- Nhóm 2: Lao

- Nhóm 21: Bệnh nhiễm khuẩn khác

1.5.3.3 Cấu trúc một nhóm trong mỗi chương trong mỗi nhóm bao gồm các bệnh

Ví dụ: Thiếu máu dinh dưỡng:

- Thiếu máu do thiếu sắt

- Thiếu máu do thiếu Vitamin B12

- Thiếu máu do thiếu acid Forlic

- Thiếu máu do dinh dưỡng khác

1.5.3.4 Cấu trúc một bệnh trong mỗi nhóm

Mỗi bệnh phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc trưng của bệnh đó

Ví dụ: Lị trực khuẩn (A03) được phân thành:

- Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae (A03.0)

- Lị trực khuẩn do Shigella flexneri (A03.1)

- Lị trực khuẩn do Shigella boydii (A03.2)

- Lị trực khuẩn do Shigella sonnei (A03.3)

- Nhiễm Shigella khác (A03.8)

- Nhiễm Shigella, không xác định và lỵ trực khuẩn KXĐK (A03.9)

II Nghiên cứu về mô hình tử vong

2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu tử vong

Việc nghiên cứu tử vong có lẽ xuất phát từ lâu, bắt nguồn từ việc đăng ký quản

lý hộ khẩu, hộ tịch Theo các tài liệu nước ngoài, ở châu Âu người ta đã nghiên cứu

tử vong từ những năm cuối của thế kỷ thứ 19 [47] Khi đó người ta thấy tỷ lệ tử vong rất khác nhau giữa các nước, các vùng và có liên quan rất lớn đến các chủ trương, chính sách, luật pháp của xã hội Điều này được chứng minh qua một số bệnh tật và tử vong được giảm hẳn ở nước Anh khi có những chương trình sức khoẻ cộng đồng, bảo hiểm y tế, phúc lợi xã hội cho bà mẹ trẻ em, luật cho người nghèo,

hệ thống chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em [94]

Sau này việc theo dõi tử vong chung cũng như tử vong ở trẻ em nói riêng được theo dõi thường xuyên và thông qua các phương pháp khác nhau như hệ thống báo cáo định kỳ, hệ thống theo dõi tử vong theo điểm Sentinel, điều tra dân số…

2.2 Các phương pháp điều tra, giám sát tử vong

Để có số liệu về tỷ lệ tử vong người ta có thể dựavào nhiều nguồn và bằng phuơng pháp khác nhau, mỗi nguồn và phương pháp có ưu nhược điểm của nó Sau

đây là những nguồn số liệu , phương pháp thu thập và giá trị của nó

2.2.1 Các hệ thống báo cáo định kỳ

Trong báo cáo định kỳ, cán bộ y tế hoặc đôi khi không phải là cán bộ y tế (cán

bộ dân số, công an hộ khẩu ) thu thập các thông tin về số trường hợp chết trong một địa bàn hành chính Các thông tin này có được từ việc cán bộ y tế tiếp xúc với người ốm hoặc khi cấp cứu trước khi chết tại cơ sở y tế hoặc tại nhà của người chết Như vậy số liệu có được từ những người có chuyên môn y học Nguồn số liệu cũng

có thể từ phòng khám, bệnh viện, trạm y tế Các thông tin về người chết hoặc nguyên nhân chết được biết trực tiếp và cũng có thể qua lời kể của gia đình ngay sau lúc người nhà mất Đôi khi là từ người họ hàng, bạn bè hoặc cán bộ y tế khác (y tế thôn xóm, y tế tư nhân) kể cho biết Tại trạm y tế xã, việc ghi chép vào sổ tử vong chủ yếu qua con đường này Tuỳ từng xã và năng lực của trạm y tế cũng như hoạt động của y tế thôn bản mà số liệu có thể ghi chép đầy đủ hoặc không đầy đủ, chính xác hoặc không chính xác Đây cũng chính là điểm yếu của hệ thống báo cáo

tử vong hiện nay từ y tế cơ sở Dù sao, đây cũng là một nguồn thông tin rất quan trọng, các số liệu về tử vong trong các niên giám thống kê y tế hàng năm tổng kết

từ báo cáo của trạm y tế xã Một số xã, để có được thông tin đầy đủ người ta phải

đối chiếu giữa số hộ khẩu và số tử vong Trường hợp các xã có y tế thôn bản hoạt

động đều, nguồn thông tin về tử vong đầy đủ hơn (ít ra là không sót các trường hợp chết) Hệ thống sổ sách ghi chép tử vong của trạm y tế xã cho các thông tin chủ yếu dựa vào niên giám thống kê hàng năm, vì vậy số liệu thường sẵn có ở tất cả các

thông tin về số tử vong theo tuổi, giới và một số nguyên nhân tử vong ,khá đơn giản

và thường không kiểm soát được độ chính xác về bệnh hoặc tai nạn dẫn đến tử vong Khi kết hợp với số liệu về dân số trong xã có thể tính được:

xa, đi lại tốn kém, thái độ ứng xử, quan niệm về chết của người già (nhiều người cho là già rồi không cần chữa, hoặc bệnh hiểm nghèo đành để chết )

Không phải tất cả các trường hợp chết trong xã được ghi nhận do không được cán

bộ y tế xã, thôn bản quản lý sức khoẻ tại nhà Hoặc có đến nhà cũng ngại hỏi về nguyên nhân chết vì cho rằng không nên gợi lại nỗi đau của gia đình Nguyên nhân chính vẫn là công tác ghi chép tử vong ở xã rất ít được nhắc nhở, kiểm soát do vậy cán bộ y tế cũng coi thường việc này Các trường hợp chết ghi lại vào sổ thường qua loa về nguyên nhân chết không ai kiểm tra lại, vì vậy tới phần nửa các trường hợp tử vong trong sổ A6 ghi là “chết già”

Một số trường hợp chết trẻ em sơ sinh bị bỏ sót cả trong sổ sách y tế và sổ hộ khẩu Trẻ còn nhỏ thường chưa khai sinh Trẻ nhỏ có thể chưa đặt tên, một số trường hợp đẻ ở nhà, đẻ con thứ 3 trở lên ngại khai báo Một số trường hợp đi bệnh viện sinh mà xã không nắm được nên chết cũng không được ghi nhận Cho dù có thể đối chiếu sổ khám thai với số sinh để tìm ra trường hợp bị bỏ sót, song ít TYT làm được việc này

Chết liên quan đến chửa đẻ cũng ít được chú ý và thường thể hiện trong sổ tử vong ở TYT xã rất ít

- Nguyên nhân lớn nhất vẫn là do ở nước ta chưa có chế độ khai báo TV chặt chẽ ở bệnh viện, việc mổ tử thi không bắt buộc làm cho các nguyên nhân chết thiếu độ chính xác Quản lý công tác thống kê y tế hiện nay còn rất lỏng lẻo và thiếu đầu tư, vì vậy cán bộ y tế không đủ kiến thức, nhận thức và nhiệt tình trong ghi chép sổ sách

2.2.2 Hệ thống theo dõi/ giám sát tử vong theo điểm “Sentinel”

Để tập trung đầu tư kỹ thuật nhằm khống chế các nhược điểm trên khi không đủ năng lực kiểm soát chất lượng báo cáo định kỳ cho tất cả các xã, người ta chọn ra một số xã làm điểm canh gác (sentinel), ở đây các trường hợp tử vong được ghi chép đầy đủ, chi tiết và chính xác hơn do cán bộ y tế được đào tạo, được giám sát

và việc ghi chép có thể được khuyến khích vật chất

Ngoài các thông tin ghi vào sổ tử vong (A6) còn có các thông tin khác liên quan tới người chết, ví dụ như tình trạng tiêm chủng và dinh dưỡng (đối với trẻ em) tình trạng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sản khoa (đối với phụ nữ) TYT xã có thể được chọn vào danh sách các điểm theo dõi sentinel Một số cách đại diện cho địa phương (theo các nguyên tắc chọn mẫu) đồng thời cũng phải có điều kiện về năng lực cán bộ, đủ đội ngũ y tế thôn bản, sẵn sàng tham gia, có cán bộ đủ năng lực chuyên môn để xác định nguyên nhân chết không có các cản trở lớn khác ở nước

ta, biện pháp này rất tiếc lại chưa được chú ý và áp dụng trong thực tế, cho dù các

điều kiện đã rất tốt vì nhiều xã có bác sỹ và đội ngũ y tế thôn bản trong xã rộng khắp

Bệnh viện, nhà hộ sinh cũng là các điểm có thể được chọn vào hệ thống này, ở

đây năng lực chẩn đoán tốt hơn, điều kiện ghi chép tốt hơn Tuy nhiên, chỉ phù hợp với những bệnh mà khi mắc thường phải đến bệnh viện để chữa Các khu vực càng nghèo, khả năng tiếp cận của nhân dân càng thấp cũng là các yếu tố cản trở Do rất nhiều trường hợp khi phát hiện là bệnh không chữa được người ta sẽ xin ra viện để

về nhà, rồi sau đó chết ở nhà Vì vậy, mô hình tử vong ở bệnh viện rất khác với mô hình tử vong ở cộng đồng Một ví dụ điển hình là trong 10 nguyên nhân tử vong thường gặp tại các BV Nhi không có nhóm nguyên nhân do tai nạn nhưng các nghiên cứu tại cộng đồng thì nhóm tử vong do tai nạn là 1 trong 3 nguyên nhân hàng đầu [40, 50, 75]

Điều đáng chú ý nhất của theo dõi điểm sentinel là ở chỗ: cùng một điểm theo dõi, các phương pháp, kỹ thuật thu thập thông tin được thống nhất, chuẩn hoá và kiểm soát chặt chẽ, vì vậy cho phép so sánh giữa các thời gian nhiều năm cho thấy

xu hướng biến động khá chắc chắn Mặt khác, có thể cho phép so sánh giữa các địa phương khác nhau theo các đặc điểm địa lý, dân cư, kinh tế - xã hội Theo dõi điểm sentinel cũng là phương pháp ít tốn kém và nhiều ưu điểm hơn so với hệ thống báo cáo y tế xã hiện nay

2.2.3 Các điều tra tử vong chung và tử vong có trọng tâm đặc trưng

Đây là các điều tra chọn mẫu, thường sử dụng trong giám sát bệnh tật và tử vong

mắc, mới chết Cho dù đôi khi cho điều tra nguyên nhân chết đặc trưng thường đòi hỏi cỡ mẫu phải lớn, chi phí tốn kém Ngay cả Điều tra y tế quốc gia (2001 - 2003) với cỡ mẫu 36.000 hộ trong cả nước, mẫu số cũng không đủ lớn để tính toán các chỉ số cơ bản như tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi và chết mẹ (cho phạm vi một vùng

địa lý - kinh tế)

Điều tra chọn mẫu về tử vong thường phải kết hợp cùng với nghiên cứu các trường hợp tử vong hoặc nhóm tử vong để phân tích tử vong đầy đủ hơn về cơ cấu các nguyên nhân

2.2.4 Nghiên cứu các trường hợp tử vong hoặc nhóm tử vong (THTV)

Khác với điều tra chọn mẫu về tử vong như vừa nêu, nghiên cứu trường hợp tử vong (THTV) nhằm tìm hiểu các nguyên nhân dẫn đến TV Nghiên cứu này không thể thay thế cho báo cáo định kỳ về TV cũng như giám sát điểm sentinel nhưng là một biện pháp tiếp tục trong quy trình điều tra dịch tễ học Thông thường người ta tìm đến các THTV từ danh sách lập ra qua hệ thống báo cáo định kỳ (ở trạm y tế xã hoặc sổ hộ tịch của UBND xã) để tiếp tục tìm hiểu nguyên nhân nào có thể là nguyên nhân dẫn đến TV Một số trường hợp, nếu nhiều người chết vì một chứng bệnh giống nhau cũng có thể áp dụng biện pháp này

Mục tiêu của phương pháp điều tra này là:

- Xác định lại các chẩn đoán và nguyên nhân chết (gồm nguyên nhân chính, nguyên nhân hàng đầu - chủ yếu và các nguyên nhân phối hợp)

- Xác định xem có phải đây là một vụ dịch bùng phát không

- Xác định các biện pháp khống chế bệnh tật có hiệu quả

- Xác định nguyên nhân xảy ra dịch bùng phát cũng như các biện pháp nào sẽ là biện pháp cần thiết để ngăn chặn tái phát dịch này

Để điều tra nghiên cứu, người ta phải có thiết kế nghiên cứu một cách khoa học, trong đó các mối quan hệ nhân - quả được chú ý Trong nghiên cứu này người ta áp dụng kỹ thuật “mổ xẻ lời kể lại về các triệu chứng trước khi chết để ước đoán nguyên nhân dẫn tới tử vong” hay còn quen gọi là “giải phẫu lời nói” (GPLN) GPLN là kỹ thuật nghiên cứu một trường hợp TV qua phỏng vấn người mẹ (đối với chết trẻ em) hoặc người nhà, người chứng kiến lúc hấp hối của người đã chết về những biểu hiện bệnh lý dẫn đến cái chết

GPLN là phương pháp nhằm tìm hiểu nguyên nhân tử vong Để chuẩn bị cho phỏng vấn người ta phải biên soạn, chuẩn hoá bộ câu hỏi cũng như chuẩn hoá tiêu chuẩn chẩn đoán hồi cứu nguyên nhân chết Việc hồi cứu thường dễ dẫn đến sai sót chủ quan do “sai số nhớ lại” của đối tượng được phỏng vấn và sai số do kỹ thuật

phỏng vấn, tổ chức phỏng vấn và các tình huống bất lợi khác, trong đó có nhiều

“sai số ngẫu nhiên” Nếu bộ câu hỏi được chuẩn bị không khoa học, không phù hợp

với đối tượng sẽ dẫn đến “sai số hệ thống” “Sai số nhớ lại” là nhược điểm rất cơ

bản của phương pháp này Để hạn chế nó thường phải hỏi về nguyên nhân tử vong

trong một khoảng thời gian càng gần với hiện tại càng tốt Thời gian để hỏi và xác

định tỷ suất tử vong chung có thể hồi cứu trong 3 năm, song để hỏi nguyên nhân,

chỉ nên tối đa trong 1 năm Sai số nhớ lại cũng bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố

khác như: Trình độ văn hoá và khả năng giao tiếp, khả năng nhớ của đối tượng

Vấn đề ngôn ngữ, các hiểu biết về bệnh tật khác nhau, các danh từ, tên gọi địa

phương khác nhau cũng làm cho sai số tăng và kết quả nghiên cứu có độ lặp thấp

đi Một số triệu chứng bệnh gây sự chú ý hoặc dễ nhớ hơn một số bệnh khác, triệu

chứng khác Một số nguyên nhân hoặc biểu hiện trước khi chết khó phân biệt, khó

nhận biết Ví dụ: trước khi chết thường có tình trạng rối loạn hô hấp, tim mạch, ý

thức, hôn mê, rối loạn bài tiết nước tiểu và sốt Như vậy, các bệnh liên quan đến

các biểu hiện trên thường bị đánh giá cao hơn hoặc có khi lại bị đánh giá thấp đi do

người ta coi đó là các biểu hiện thông thường trước lúc tử vong Xin lấy một ví dụ

về kết quả điều tra nguyên nhân chết bằng GPLN được Trường Đại học Y tế công

cộng tiến hành nghiên cứu trên 270 trường hợp chết trước 65 tuổi ở huyện An Hải -

Hải Phòng năm 2000 [2], kết quả trong bảng sau:

Tổng cộng 270 100,00

Kết quả trên cho thấy nguyên nhân hàng đầu là chết vì các bệnh ung bướu, sau

đó là chấn thương, rồi đến bệnh của hệ tuần hoàn Rõ ràng là người chết do 3 nguyên nhân trên hầu hết đã đến các cơ sở y tế và được thầy thuốc nói cho biết căn bệnh của người chết hoặc chấn thương là nguyên nhân mà ai cũng nhận biết và nhớ

được, ít nhầm lẫn Nguyên nhân nhiễm trùng trên thực tế dễ bị bỏ qua hoặc không

ít trường hợp lẫn với các trường hơp bệnh lý khác, vì vậy tỷ lệ thấp (7,04%) Trong rất nhiều báo cáo tử vong đều thống nhất là bệnh hô hấp gây tử vong cao nhất thì nghiên cưú trên lại cho thấy một tỷ lệ chết vì bệnh hệ hô hấp chỉ có 4,8% Trong nghiên cứu trên cỡ mẫu chưa đủ lớn để phân tích theo giới, theo nhóm tuổi, vì vậy kết quả tương đối khó giải thích Thêm vào đó có tới 14% số trường hợp tử vong chưa xác định được nguyên nhân

Trong điều kiện chưa có qui định bắt buộc khai báo TV cũng như người chết tại nhà còn quá nhiều như hiện nay, GPLN là kỹ thuật có thể áp dụng được với độ tin cậy nhất định Việc kết hợp thông tin từ nhiều nguồn về một trường hợp tử vong với các “trọng số” (tuỳ thuộc vào tầm quan trọng của triệu chứng hoặc dấu hiệu trong việc ước đoán, nhận dạng nguyên nhân chết Ví dụ, biểu hiện sốt và phân có máu quan trọng hơn triệu chứng đi ngoài nhiều lần trong xác định nguyên nhân chết do lỵ), nếu tiêu chuẩn chẩn đoán và mức độ đầy đủ của sổ sách ghi chép tại cơ sở y tế

đủ độ tin cậy có thể cung cấp thêm các thông tin để hồi cứu nguyên nhân tử vong với độ tin cậy cao hơn so với việc chỉ hỏi người nhà về các triệu chứng trước khi chết bằng GPLN

2.3 Cơ sở để đề xuất quy trình và kỹ thuật điều tra tử vong

Sau khi điểm lại các phương pháp điều tra tử vong cũng như nêu ra các ưu nhược

điểm của kỹ thuật GPLN chúng tôi sẽ đi đến đề xuất một phương án hỗn hợp giưã các kỹ thuật thu nhận thông tin

2.3.1 Kỹ thuật giải phẫu lời nói - GPLN

Ưu và nhược điểm: Về ưu điểm cũng như nhược điểm của GPLN một phần đã

được đề cập tới ở trên Tuy nhiên, vẫn cần quay lại chủ đề này trước khi đi đến quyết

định lựa chọn GPLN làm kỹ thuật chủ đạo trong nghiên cứu này

Trước hết không thể khẳng định một cách chắc chắn bất cứ điều gì nếu chỉ dựa vào lời kể, nhất là khi lời kể đó chỉ từ một người với thái độ hợp tác và khả năng nhớ rất khác nhau, khó kiểm soát Những gì một người kể lại về các biểu hiện của một trường hợp nào đó trước khi chết lại phụ thuộc vào các biểu hiện của bệnh có thể hiện ra ngoài mà người đó, chính họ nhìn thấy, ghi nhận là có và ghi nhớ đến lúc được phỏng vấn, đó là chưa kể trường hợp đối tượng cung cấp thông tin không trực tiếp nhìn thấy mà chỉ nghe người khác kể lại Tính chất chủ quan của thông tin hàm chứa nhiều nghĩa, trong đó có thể có cả những sai sót cơ bản Ví dụ, một người cao huyết áp nhưng không ai biết trước đó, đột nhiên bị tai biến mạch máu não sau khi tắm và người nhà cho rằng bị “cảm gió” hoặc “xuất huyết não” hoặc

“nhồi máu cơ tim” hoặc v.v Cảm gió có thể lẫn với cảm sốt, xuất huyết não có thể nhầm với “bệnh về não'’ và “nhồi máu cơ tim” là các câu hỏi mà họ tự cho là quan trọng Trường hợp này rất khác với một người bị tai nạn giao thông và chết ngay, ở đây chỉ hỏi không thôi cũng đủ Nếu bị tai nạn giao thông song không chết

mà chỉ làm gãy xương, phải nằm một chỗ rồi sau đó viêm phổi rồi chết Trường hợp này chết là do tai nạn và cũng cả do viêm phổi không được chẩn đoán và điều trị thích hợp Trường hợp này khó phân định nguyên nhân do đâu đã dẫn đến tử vong

Do tình trạng này là rất phổ biến, vì vậy phải có định nghĩa chuẩn cho từng nguyên nhân gây chết Ví dụ, một đứa trẻ sau bệnh sởi có thể bị viêm phổi, tiêu chảy rồi chết - theo định nghĩa chuẩn của WHO thì nguyên nhân chết là do sởi Nếu một

đứa trẻ vì tiêu chảy dẫn tới giảm sức đề kháng rồi tiếp đến là viêm phổi rồi chết trong khi không có định nghĩa chuẩn sẽ rất khó xác định nguyên nhân nào là chính, nếu không bị tiêu chảy thì sẽ không có viêm phổi, nếu bị viêm phổi mà được chữa

đúng sẽ không chết, vậy do viêm phổi hay tiêu chảy? Rõ ràng là phải có tiêu chuẩn thống nhất khi nhận định kết quả, trong nghiên cứu này chúng tôi dựa trên định nghĩa của WHO “Nguyên nhân chính gây TV là bệnh hay chấn thương gây ra các chuỗi sự kiện bệnh lý nguy hiểm, trực tiếp gây nên TV hoặc là các tình huống do tai nạn hay bạo lực nghiêm trọng, dẫn đến những tổn thương chết người” [35] Có một số nghiên cứu sử dụng 2 chuyên gia lâm sàng, đọc kết quả sau đó đưa ra chẩn

đoán, nếu thống nhất thì kết luận nguyên nhân ngay, nếu không thống nhất thì nhờ người thứ 3 để lấy ý kiến đa số [2] Cách này chưa thấy khuyến cáo trong các tài liệu chính thống Nếu 3 chuyên gia lâm sàng có trình độ chuyên môn hoặc mức độ chuyên khoa khác nhau thì sao? có phải đa số đúng còn thiểu số luôn sai không?

Đây cũng là một điểm yếu của GPLN và cần được bổ sung bằng nguồn thông tin khác, đồng thời phải thống nhất cách nhận định kết quả, trong đó có việc tính trọng

số

GPLN với bộ câu hỏi khai thác các nguyên nhân khác nhau dẫn đến tử vong chỉ

sử dụng thông tin từ lời kể lại của người chăm sóc người ốm trước khi chết Thông thường GPLN cho kết quả rất đáng tin cậy trong trường hợp tìm thấy các nguyên nhân không thể gây ra sự nhầm lẫn với các nguyên nhân khác Ví dụ như chết do thương tích Nếu các nguyên nhân tử vong chỉ được thể hiện qua các triệu chứng thực thể mơ hồ, các triệu chứng lẫn lộn, không đặc hiệu cho từng nguyên nhân sẽ cản trở việc sử dụng GPLN (không dùng kỹ thuật này được) và vì vậy đành chấp nhận nguồn thông tin khác

Trước khi áp dụng GPLN, người ta phải đo lường mức độ tin cậy của bộ câu hỏi này bằng các thử nghiệm tính độ nhạy và độ đặc hiệu

Để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ câu hỏi phải dựa vào việc đối chiếu kết quả của phỏng vấn bằng sử dụng bộ câu hỏi đó với kết luận lâm sàng của thầy thuốc Đối tượng phỏng vấn trong nghiên cứu là người chăm sóc người ốm hoặc người đã chết Các kết luận lâm sàng có thể là của thầy thuốc nói chung hoặc kết luận của bệnh viện Một số trường hợp người ta hạn chế kết luận lâm sàng chỉ lấy

từ chẩn đoán cuối cùng trước khi chết của bệnh viện Bằng cách này sẽ hạn chế việc kiểm tra độ nhạy và độ đặc hiệu với những bệnh mà người ta hy vọng khả năng chữa được hoặc kéo dài sự sống ở bệnh viện Điều này còn phụ thuộc vào người giàu, người nghèo, tập quán của địa phương, gia đình cũng như tuỳ thuộc vào tuổi

và vị trí của người bệnh trong gia đình.…

Để xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của một bộ câu hỏi tìm hiểu nguyên nhân chết của một bệnh, người ta đưa kết quả vào một bảng tính

Độ nhạy đôi khi được gọi là tỷ lệ phát hiện đúng hay tỷ lệ các trường hợp bệnh

được xác định đúng là bệnh

Độ đặc hiệu đôi khi được gọi là tỷ lệ loại trừ đúng hay tỷ lệ các trường hợp không có bệnh cũng không bị xác định nhầm là có bệnh

Người ta luôn mong muốn khi xây dựng một qui trình nghiên cứu (bao gồm thiết

kế nghiên cứu và các công cụ nghiên cứu cũng như quản lý các hoạt động nghiên cứu) có được độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất Một số người sợ rằng độ nhạy cao sẽ làm tăng nguy cơ chấp nhận cả tình trạng dương tính giả Trong khi đó, nếu độ đặc hiệu cao có thể loại trừ cả một số trường hợp dương tính thật Trong thực tế cũng như về lý thuyết, có thể độ nhạy và độ đặc hiệu đạt mức độ tuyệt đối khi nguyên nhân chết rất dễ dàng nhận biết và rất thông thường với mọi người (ví dụ: chết vì tai nạn giao thông) Các bệnh càng hiếm gặp, càng khó nhận biết các biểu hiện hoặc các triệu chứng có tính đặc hiệu thấp thì cả độ nhạy và độ đặc hiệu đều thấp

Điều này cho thấy không phải GPLN là một công cụ có đủ độ tin cậy trong mọi tình huống

Khi xác định độ nhạy và độ đặc hiệu, việc sử dụng “chuẩn vàng” (golden standard) là rất cần thiết Nếu chuẩn không thật là chuẩn (chuẩn nhưng không chính xác tuyệt đối) thì ngay cả độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao cũng không thể coi

là chính xác tuyệt đối được Mức độ chính xác ở đây tương đối với “chuẩn” lâm sàng Chuẩn lâm sàng là các khám xét, xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán được

sử dụng trong thực hành lâm sàng Ai cũng biết là rất nhiều bệnh, ngay ở tuyến trung ương, đầy đủ kỹ thuật chẩn đoán, chuyên gia lâm sàng rất giỏi song cũng không đưa ra được chẩn đoán chính xác đến tuyệt đối cho từng trường hợp cụ thể Vì vậy, sẽ thật là bi quan nếu không biết dựa vào đâu để phân định nguyên nhân và việc nghiên cứu tử vong thiếu chỗ dựa có cơ sở khoa học Tuy nhiên người ta phải

“thoả hiệp” với nhau về một kỹ thuật nào đó một khi cho rằng đây là kỹ thuật đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu tốt nhất, cho dù vẫn còn sai số

Độ nhạy và độ đặc hiệu của một phương pháp điều tra tử vong có sử dụng GPLN còn tuỳ thuộc rất nhiều vào mức độ phù hợp của bộ câu hỏi không chỉ với từng bệnh, nguyên nhân tử vong mà còn với đối tượng Thêm vào đó, tiêu chuẩn đánh giá kết quả, cho điểm, cách mã hóa số liệu cũng quyết định rất nhiều đến tính chính xác của kỹ thuật

Sau đây chúng tôi trích dẫn kết quả phân tích chính xác của GPLN qua kết quả nghiên cứu tử vong trẻ em ở một số nước, theo các nguồn số liệu khác nhau

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Tiêu chuẩn nhận định bằng bảng câu hỏi trong GPLN

Philippines [97] 66 60 Ho và khó thở ≥ 1 ngày Namibia [95] 72 64 Ho và khó thở

Philippines [98] 83 99 ≥120 ngày tuổi, sốt ≥ 3 ngày, ban ở

khắp người trừ các đầu chi, có ban tiến triển

Namibia [97] 71 85 ≥120 ngày tuổi, ban và sốt ≥ 3 ngày

Kenya [108] 36 96 ỉa lỏng ≥6 lần/ngày Philippines [98] 60 85 ỉa lỏng hoặc tiêu chảy không cầm Philippines [98] 78 79 ỉa lỏng ≥6 lần/ngày

Tiêu chảy

Namibia [97] 89 61 ỉa lỏng ≥6 lần/ngày

Từ các kết quả trên cho thấy: ngay cùng một tiêu chuẩn nhận định, ở các cộng

đồng (nước) khác nhau thì độ chính xác cũng rất khác nhau Trường hợp bệnh tiêu chảy là bệnh ai cũng dễ dàng nhận biết “có tiêu chảy hay không” ở Kenya độ nhạy bằng GPLN chỉ có 36%, trong khi đối với Philippines là 78% và Namibia là 89%

Điều này cho thấy sự cần thiết phải đánh giá độ chính xác (độ nhạy và độ đặc hiệu) trước khi sử dụng một bộ câu hỏi, một qui trình điều tra tử vong có dùng GPLN

2.3.2 Sử dụng GPLN để ước tính tỷ lệ chết do một số nguyên nhân đặc trưng

Do GPLN là kỹ thuật không hoàn chỉnh, không dựa vào các kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm labô, nó có thể dẫn tới kết quả chủ quan và các sai sót do phân loại sai khá nhiều Đối với việc sử dụng GPLN để ước tính tỷ lệ chết do nguyên nhân đặc trưng cũng bị ảnh hưởng bởi những hạn chế như đã nêu

Đối với việc xác định nguyên nhân chết đặc trưng phải dựa vào phép so sánh kết quả giữa GPLN với “chuẩn vàng” Rất khó và gần như không có thể tìm được một công cụ để đạt được mức độ tuyệt đối: độ nhạy và độ đặc hiệu cao tuyệt đối

ở Việt Nam, ngoài các công trình nghiên cứu được công bố trên các tạp chí y học (cũng như đề tài khoa học đã nghiệm thu bởi Hội đồng khoa học) gần đây của Trường Đại học Y- Dược thành phố Hồ Chí Minh và của Trường Cán bộ quản lý y

tế (nay là Đại học Y Tế Công cộng) [2] [13], chưa có một đề tài nào nghiên cứu nguyên nhân tử vong có sử dụng GPLN Hai nghiên cứu trên cũng chưa đưa ra kết quả đánh giá độ chính xác của công cụ nghiên cứu cũng như qui trình nghiên cứu

đã áp dụng Vì vậy, kết quả một khi so sánh với nhau cũng gặp một số cản trở Câu hỏi về độ chính xác của kết quả nghiên cứu chưa có câu trả lời Chính vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng đặt ra một mục tiêu là đánh giá độ tin cậy, độ phù hợp của công cụ nghiên cứu

Tỷ suất chết trẻ em dưới một tuổi và tỷ suất chết mẹ là hai chỉ điểm rất quan trọng trong y tế cộng đồng song cho đến nay chúng ta vẫn chưa có số liệu đầy đủ

về hai chỉ số này Lý do chính không phải là các cản trở về kỹ thuật điều tra, mà là những đòi hỏi rất lớn về cỡ mẫu Ví dụ: Điều tra y tế quốc gia hiện nay do Bộ Y tế tiến hành với cỡ mẫu là 36.000 hộ, nếu tỷ lệ sinh thô là 2% năm, số dân là 36.000

hộ x 4,3 người trong một hộ = 154.800 người, vậy chỉ có khoảng 3.096 trường hợp sinh trong mẫu điều tra, trong khi đó tỷ suất tử vong mẹ lại tính trên 100.000 trường hợp sinh ra sống, nếu tỷ suất ước tính là 100/100.000 thì ước tính trước khi nghiên cứu chỉ có khoảng 3 trường hợp chết mẹ trong 1 năm thuộc mẫu điều tra 36.000 hộ này (thực tế điều tra có 4 trường hợp) Với 4 trường hợp chết mẹ trong mẫu không đủ để nói lên điều gì, ngay cả hồi cứu 3 năm về trước thì số trường hợp chết mẹ trong mẫu cũng quá nhỏ Khắc phục tình trạng này, người ta khuyến cáo dùng phương pháp “phỏng vấn chị em gái”, kỹ thuật này cũng chứa dựng nhiều sai

số và cũng đòi hỏi cỡ mẫu rất lớn Về chết trẻ em dưới 1 tuổi, các số liệu báo cáo thống kê hiện nay cho thấy khoảng 35/1000 trường hợp sinh ra sống Với cỡ mẫu như: điều tra y tế quốc gia hiện nay có thể bắt gặp khoảng 130 trẻ chết dưới 1 tuổi/ năm Nếu chia theo các vùng và các yếu tố kinh tế xã hội khác số trẻ chết trên đây rất nhỏ Theo nghiên cứu của Lê Vũ Anh và cộng sự, năm 2000, trong một huyện với số trường hợp tử vong được phân tích là 1736 cũng chỉ có 79 trường hợp chết trong nhóm tuổi từ 0 – 4 tuổi [2] Vì lý do trên chúng tôi sẽ không đặt trọng tâm vào nghiên cứu hai chỉ số trên trong phạm vị một huyện với dân số khoảng 250.000 người như Huyện Sóc Sơn

Do không thể xác định tất cả các nguyên nhân tử vong bằng kỹ thuật GPLN chúng tôi chỉ sử dụng kỹ thuật này trong một giới hạn nhất định Thêm vào đó, các nguồn số liệu từ bệnh viện, từ trạm y tế xã cũng như thông tin từ các thầy thuốc là nhân viên y

tế ở địa phương cũng sẽ được sử dụng như những nguồn thông tin bổ xung (nếu là người trong thôn) hoặc căn cứ xác định (nếu chết ở TYT xã hoặc bệnh viện)

Về phương pháp nghiên cứu, các cơ sở để xây dựng nên qui trình nghiên cứu cũng như công cụ GPLN trong nghiên cứu này sẽ dựa vào tài liệu chính ở trong nước là bộ câu hỏi đã sử dụng trong đề tài cấp Bộ nghiên cứu áp dụng phương pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật qua số liệu tử vong tại An Hải – Hải Phòng năm 2000 của Trường cán bộ quản lý y tế (Nay là trường đại học y tế công cộng) [2] với những sửa đổi do các chuyên gia lâm sàng của Trường Đại học Y Hà Nội Khi bổ xung, sửa đổi bộ câu hỏi trên, chúng tôi đã tham khảo một số tài liệu khá chuẩn của nước ngoài là tài liệu Giám sát bệnh tật và tử vong do đại học tổng hợp Aga-Khan (Pakistan) và dự án nghiên cứu hành động CSSKBĐ của Trung tâm phục vụ con người (Mỹ) [87] về các câu hỏi nghiên cứu nguyên nhân tử vong ở trẻ em, cách nhận định bằng cho điểm với trọng số các triệu chứng để đưa ra kết luận cuối cùng với độ chắc chắn khác nhau( khẳng định, nghi ngờ-không chắc, loại trừ) và tài liệu Phương pháp GPLN tiêu chuẩn

sử dụng cho nghiên cứu nguyên nhân chết của trẻ sơ sinh và trẻ em nói chung của WHO [125] bổ xung cho các câu hỏi về nguyên nhân tử vong trẻ em, chu sinh

Do những hạn chế khó tránh khỏi của kỹ thuật GPLN, bên cạnh việc sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn trực tiếp người nhà trong kỹ thuật GPLN,có sử dụng kết quả phỏng vấn cán bộ y tế tại xã, tại thôn xóm của người đã mất để có thông tin về các triệu chứng, bệnh liên quan đến tử vong của từng trường hợp tử vong trong thời gian hồi cứu một năm từ thời điểm điều tra Lý do khác để sử dụng nguồn thông tin này là vì trình độ dân trí và hiểu biết về bệnh tật của người dân còn hạn chế Khả năng cung cấp thông tin (hiểu và trả lời câu hỏi trong GPLN) của những người nhà của người chết rất khác nhau vì vậy sai số ngẫu nhiên sẽ quá nhiều, đòi hỏi phải có cỡ mẫu rất lớn mới

có thể hạn chế được sai số loại này.Trong khi đó, ở mỗi huyện đồng bằng số trường hợp chết trong vòng một năm (tuổi dưới 65) ước tính khoảng 300 trường hợp Để có

được cỡ mẫu đủ lớn cho việc tính toán sự phân bố của các bệnh theo 21 nhóm (theo ICD10) hoặc theo 3 nhóm cho cả nước sẽ cần cỡ mẫu hàng chục huyện Để hạn chế bớt các sai số có thể đưa thêm tiêu chuẩn xác định bệnh một số thông tin do nhân viên

y tế cung cấp nếu người này đã từng khám hoặc/và điều trị cho người bệnh trước khi chết (do người nhà, không phải là nhân viên y tế cung cấp) Chúng tôi cho rằng ý kiến của thày thuốc và nhất là của Trạm y tế xã và của bệnh viện kết luận về bệnh chính xác hơn so với thông tin nhớ lại của người nhà kể lại qua trả lời bộ câu hỏi GPLN Cho dù trong nhiều trường hợp, các triệu chứng hoặc bệnh của người ốm được gia

đình kể lại cũng đưa trên ý kiến của thày thuốc khi họ khám chữa cho người chết trước đó Mặt khác, nếu bệnh viện đã chẩn đoán rồi thì việc khai thác hồi cứu từng triệu chứng, biểu hiện bệnh trước khi chết từ trí nhớ của người nhà không có chuyên môn y tế có lẽ không thể có độ chính xác cao hơn Trong bộ câu hỏi của WHO cũng như của các tác giả khác đều có hỏi về chứng nhận tử vong hoặc kết luận của cơ sở y

tế Với các lý do trên, trong đề tài này chúng tôi bổ sung thêm các câu hỏi để thu thập thông tin hồi cứu từ phía nhân viên y tế và cơ sở y tế

Do không thể điều tra tìm hiểu tất cả các nguyên nhân gây chết, dựa vào tài liệu

“Sức khoẻ của người trưởng thành ở các nước đang phát triển” do WB xuất bản năm

1992 và tài liệu Phương pháp quản lý CSSKBĐ chất lượng cao (PHC-MAP) [85] đối với điều tra tử vong ở trẻ em bằng GPLN chúng tôi sẽ nghiên cứu đánh giá tỷ suất tử vong theo nhóm tuổi và theo giới của 3 nhóm nguyên nhân tử vong: (1) các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng và tử vong mẹ, (2) các bệnh không lây nhiễm và (3) tai nạn, thương tích Ba nhóm bệnh này lại được tập hợp từ 16 bệnh gây chết theo bảng sau:

Nhóm 1: Các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng, tử vong mẹ

1 Tiêu chảy

2 Lao

3 Suy dinh dưỡng

4 Bệnh viêm gan siêu vi trùng

5 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp

6 Chết mẹ (chết liên quan đến chửa đẻ)

10 Bệnh hô hấp mạn tính (không phải lao)

11 Bệnh tiêu hoá (không phải tiêu chảy)

2.3.3 Tính gánh nặng bệnh tật qua điều tra tử vong

Trong những năm gần đây điều tra tử vong không chỉ dừng lại ở việc tính toán tần suất tử vong chung, tỷ suất tử vong thô hoặc tỷ suất tử vong do các nguyên nhân đặc trưng theo từng nguyên nhân người ta thường tính số 1 năm sống tiềm tàng bị mất đi vì chết non YLL (year life loss)

Số năm sống mất đi vì chết non tính bằng hiệu số giữa hy vọng sống khi sinh và tuổi lúc chết Theo chuẩn quốc tế người ta quy định lấy hy vọng sống khi sinh của nước có tuổi thọ cao nhất là Nhật Bản, nữ giới là 84,9 và nam giới là 78 tuổi

Một trường hợp nam giới chết khi mới 20 tuổi nghĩa là anh ta mất 58 năm vì chết non

Khi tính số năm mất đi vì chết non cho một cộng đồng, người ta dựa vào hy vọng sống khi sinh trung bình cho từng nhóm tuổi và theo hai giới (thường chia là 21

x ) e (1 0,03

điều tra nhân khẩu

ở một số nước như Australia, người ta không tính khấu hao theo tuổi, nhờ đó cách tính YLL đơn giản hơn (cũng tính theo giới và nhóm tuổi, nhóm bệnh) Vả lại, một khi không có số liệu của điều tra nhân khẩu một cách cập nhật sẽ không biết

hy vọng sống khi sinh theo nhóm tuổi và giới Vì vậy, sử dụng công thức định nghĩa để tính số năm sống mất đi vì chết non của một cộng đồng là chấp nhận

được

YLLNam = (80 - a) I

YLLNữ = (82,5 - a) I

I là số mới mắc/chết trong một khoảng thời gian có thể tính chung cho cả cộng

đồng với mọi nguyên nhân gây chết, hoặc có thể tính riêng cho từng nguyên nhân chết

Để có kết quả xác thực với thực tế Việt Nam, trong nghiên cứu này khi tính YLL theo công thức định nghĩa chúng tôi lấy hy vọng sống khi sinh của người Việt Nam với nữ là 68,9, với nam là 65,2 đó là tuổi thọ trung bình của người Việt Nam năm

2002 [7]

Ví dụ: theo dõi tình hình tử vong của một cộng đồng A gồm 10.000 người là nam giới, trong một năm có 60 người chết Số người chết phân bố theo nguyên nhân và tuổi như sau:

40 người chết trước 1 tuổi vì viêm phổi

10 người chết lúc 55 tuổi vì cao huyết áp

10 người chết lúc 59 tuổi vì ung thư

Nếu tính tỷ suất tử vong thô là 60/00 Số năm sống mất đi vì chết non ở cộng

đồng này sẽ là:

Vì viêm phổi: (65,2 - 1) x 40 = 2.568 năm

10 người chết trước 1 tuổi vì viêm phổi

10 người chết lúc 55 tuổi vì cao huyết áp

40 người chết lúc 59 tuổi vì ung thư

Tỷ suất tử vong thô cũng bằng cộng đồng A là 6%o Số năm sống mất đi vì chết non của cộng đồng này sẽ là:

Khi phân tích gánh nặng bệnh tật theo YLL và theo nguyên nhân sẽ thấy cộng

đồng B gánh nặng bệnh tật do ung thư cao hơn cộng đồng A, do cao huyết áp bằng nhau giữa A và B, còn cộng đồng A có gánh nặng bệnh tật do viêm phổi cao hơn cộng đồng B rất nhiều

Hiện nay để dễ dàng phân tích gánh nặng bệnh tật tử vong theo nguyên nhân, thay vì tính cho từng bệnh như ví dụ trên, người ta chỉ tính theo 3 nhóm nguyên nhân

Trong nghiên cứu này sẽ tính toán số năm sống mất đi vì chết non theo giới của

3 nhóm nguyên nhân tử vong như đã đề cập trên đây

Tóm lại, qua các tài liệu tham khảo chúng tôi nhận thấy điều tra tử vong cũng như các nguyên nhân dẫn đến tử vong là rất cần thiết cho việc đánh giá gánh nặng bệnh tật của cộng đồng, ở đây vừa thể hiện nhu cầu khám chữa bệnh, phòng bệnh

và cũng phản ánh hiệu quả của các chương trình phát triển kinh tế - xã hội, các dịch vụ phúc lợi xã hội và đặc biệt là hoạt động y tế

Điều tra nguyên nhân tử vong còn cho thấy tỷ lệ các trường hợp tử vong có thể hạn chế nhờ nâng cao năng lực quản lý sức khỏe tại cộng đồng cũng như chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện

0

Về phương pháp điều tra tử vong cũng còn gặp nhiều khó khăn, nhất là khi không có quy định hợp pháp về mổ tử thi cùng với tình hình báo cáo sót cũng như không rõ, không đúng nguyên nhân chết của cả trẻ em và người lớn, vì vậy việc đưa GPLN vào quy trình điều tra là rất cần thiết

Tuy nhiên trước khi triển khai rộng rãi kỹ thuật GPLN cần phải kiểm nghiệm độ tin cậy của bộ câu hỏi

Qua tham khảo các tài liệu một lần nữa chúng tôi củng cố thêm cho mình 3 mục tiêu đã đưa ra cho đề tài này là cần thiết cũng như đã có cơ sở khoa học và thực tiễn trước khi bắt đầu tiến hành nghiên cứu

Chương II

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

I Địa điểm và đối tượng nghiên cứu

1.1 Địa điểm nghiên cứu

- Mô hình bệnh tật:

+ Bệnh viện Việt Nam -Thuỵ Điển Uông Bí: Bệnh viện tuyến Trung ương đặt tại thị xã Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh, tiếp nhận bệnh nhân các tỉnh vùng Đông Bắc Việt Nam

+ Trung tâm Y tế huyện Sóc Sơn: Bệnh viện tuyến huyện, tiếp nhận bệnh nhân

của huyện Sóc Sơn, Hà Nội

- Mô hình tử vong:

Đề tài này tiến hành tại huyện Sóc Sơn thành phố Hà Nội Sóc Sơn là một huyện ngoại thành, nằm ở phía bắc thành phố Hà Nội có diện tích 313 km2 với số dân là 252.792 người (năm 2002) Về tổ chức hành chính được chia làm 25 xã và 1 thị trấn Theo điều kiện địa lý huyện Sóc Sơn chia làm 3 vùng khác nhau rõ rệt: vùng

gò đồi có 5 xã ở vùng đất cao với kinh tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp, vùng đất giữa với 12 xã và 1 thị trấn ở vùng đất trung bình nơi có một số khu công nghiệp, sân bay quốc tế Nội Bài và quốc lộ 2, 3 đi qua, vùng ven sông có 9 xã là vùng đất thấp cạnh sông Cà Lồ, kinh tế chủ yếu là nông nghiệp [56]

Về hoạt động y tế, hiện nay Sóc Sơn đã cơ bản kiện toàn hệ thống y tế từ trung tâm y tế huyện xuống TYT xã và y tế thôn Huyện có 1 bệnh viên đa khoa, 02 phòng khám đa khoa khu vực, các TYT xã đều có bác sỹ, thực hiện khám chữa bệnh BHYT ngay tại trạm Đội ngũ y tế thôn đủ và hoạt động tốt Theo báo cáo của TTYT huyện từ 5 năm nay tỷ lệ tiêm chủng mở rộng, uống vitamin A, tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai đều đạt 100%, số trẻ được tiêm phòng viêm não, viêm gan đạt cao, số trẻ suy dinh dưỡng còn dưới 30% Từ năm 2000 đến nay tại huyện không để xảy ra TH nào TV mẹ liên quan tới thai sản, không có trẻ mắc uốn ván rốn sơ sinh, không để bệnh dịch xảy ra [56, 70]

Như vậy, Sóc Sơn vừa mang đặc trưng của huyện nông nghiệp miền Bắc (vùng ven sông), vừa có hình ảnh của vùng trung du (vùng gò đồi), lại vừa có hình ảnh của khu vực đô thị mới (vùng đất giữa) Kinh tế có khó khăn hơn nội thành Hà Nội, song người dân có nhiều điều kiện thuận lợi về chăm sóc sức khoẻ hơn đa số các huyện đồng bằng bắc bộ khác như hệ thống y tế được tổ chức tương đối đủ về nhân

+ Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tuổi từ 0 - > 60 tuổi

+ Không đưa vào nghiên cứu:

Bệnh nhân có quốc tịch nước ngoài

Bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viện

Bệnh nhân tính đến hết 31/12/2002 vẫn đang tiếp tục điều trị nội trú tại bệnh viện

- Nghiên cứu mô hình tử vong:

Tất cả những trường hợp bị TV từ 0h ngày 01/01/2000 đến 24h ngày 31/12/2002,

có hộ khẩu tại huyện Sóc Sơn - Hà Nội

Nghiên cứu nguyên nhân TV: Toàn bộ các trường hợp TV từ 0h ngày 01/01/2002

đến 24h ngày 31/12/2002

II Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

- Số liệu được thu thập tại phòng Kế hoạch tổng hợp của hai bệnh viện

- Tất cả bệnh án ra viện của bệnh nhân phù hợp với yêu cầu của nghiên cứu đã đề

ra