đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi d vẹo vách nghăn và quá phát cuốn mũi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BÙI KHANG HUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN VÀ CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI DO VẸO VÁCH NGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Chuyên ngành: Tai mũi họng Mã số: NT 62 72 53 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS PHẠM KIÊN HỮU Thành phố Hồ Chí Minh - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Người thực đề tài BÙI KHANG HUY MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ vii ANH – VIỆT vii DANH MỤC CÁC HÌNH viii DANH MỤC CÁC BẢNG ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VÁCH NGĂN – CUỐN MŨI DƯỚI 1.1.1 Phôi thai học vách ngăn mũi 1.1.2 Giải phẫu cấu trúc vách ngăn mũi 1.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh vùng mũi vách ngăn 1.1.4 Giải phẫu 10 1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI 12 1.2.1 Hiện tượng viêm niêm mạc mũi 12 1.2.2 Các thay đổi cấu trúc mũi 14 1.3 ĐỊNH NGHĨA NGHẸT MŨI 15 1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI 15 Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi 15 1.4.1 Các bất thường giải phẫu học 15 1.4.2 Các bất thường viêm 18 1.5 CHẨN ĐOÁN 18 1.5.1 Bệnh sử 18 1.5.2 Khám lâm sàng 20 i 1.6 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG 21 1.6.1 Chất lượng sống liên quan đến sức khoẻ 21 1.6.2 Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng sống bệnh nhân có triệu chứng mũi xoang 23 1.7 ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI 26 1.7.1 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn 26 1.7.2 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình mũi 28 1.8 Những tiến điều trị nghẹt mũi 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.1.3 Cỡ mẫu 33 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Qui trình tiến hành nghiên cứu 34 2.3.2 Thu thập số liệu 38 2.3.3 Các biến số 38 2.3.4 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 39 2.4 Vấn đề Y đức nghiên cứu 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 41 3.1.1 Đặc điểm giới mẫu nghiên cứu 41 3.1.2 Đặc điểm tuổi mẫu nghiên cứu 41 3.1.1 Các tình trạng bệnh lý kèm 42 3.2 MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI LÊN ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN VÀ CHỈNH HỈNH CUỐN MŨI DƯỚI 43 3.2.1 Tỷ lệ triệu chứng dựa vào thang điểm NOSE 43 3.2.2 Điểm NOSE trước phẫu thuật 44 3.2.3 Tỷ lệ triệu chứng dựa vào thang điểm SNOT-22 46 3.2.4 Điểm SNOT-22 trước phẫu thuật 48 3.3 MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI LÊN ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN VÀ CHỈNH HỈNH CUỐN MŨI DƯỚI 52 3.3.1 Điểm NOSE trước sau phẫu thuật 52 3.3.2 Sự thay đổi triệu chứng dựa thang điểm NOSE trước sau phẫu thuật 56 3.3.3 Điểm SNOT-22 trước sau phẫu thuật 61 3.3.4 Mối tương quan thay đổi triệu chứng ghi nhận thang điểm NOSE thang điểm SNOT-22 trước sau phẫu thuật 66 3.4 TÌNH TRẠNG HẬU PHẪU 70 3.4.1 Biến chứng sau phẫu thuật 70 3.4.2 Tình trạng đau sau phẫu thuật 70 3.4.3 Tình trạng tạo vẩy mũi 71 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 72 4.1.1 Giới 72 4.1.2 Tuổi 72 4.1.3 Các tình trạng bệnh lý kèm 73 4.2 ĐIỂM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐO BẰNG THANG ĐIỂM NOSE 74 4.2.1 Tỷ lệ triệu chứng dựa vào thang điểm NOSE 74 4.2.2 Tổng điểm triệu chứng dựa thang điểm NOSE trước phẫu thuật 76 4.2.3 So sánh thay đổi triệu chứng dựa vào thang điểm NOSE trước sau phẫu thuật 77 4.2.4 So sánh ảnh hưởng đặc điểm chung mẫu nghiên cứu tình trạng bệnh lý kèm lên cải thiện triệu chứng dựa thang điểm NOSE 79 4.3 ĐIỂM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐO BẰNG THANG ĐIỂM SNOT-22 82 4.3.1 Điểm triệu chứng dựa thang điểm SNOT-22 trước phẫu thuật 82 4.3.2 So sánh thay đổi triệu chứng dựa vào thang điểm SNOT-22 trước sau phẫu thuật 84 4.3.3 So sánh ảnh hưởng đặc điểm chung mẫu nghiên cứu tình trạng bệnh lý kèm lên cải thiện triệu chứng dựa thang điểm SNOT-22 87 4.3.4 Mối tương quan thay đổi triệu chứng ghi nhận thang điểm NOSE thang điểm SNOT-22 trước sau phẫu thuật 89 4.4 BÀN LUẬN VỀ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 91 4.4.1 Tính hiệu 91 4.4.2 Tính an tồn 91 4.5 NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 92 4.5.1 Vấn đề chọn mẫu 93 4.5.2 Vấn đề đánh giá triệu chứng nghẹt mũi 94 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BCH Bảng câu hỏi CLCS Chất lượng sống CLCSLQĐSK Chất lượng sống liên quan đến sức khoẻ VMDƯ Viêm mũi dị ứng AR Đo khí áp mũi qua thăm dị sóng âm BN Bệnh nhân OSA Hội chứng ngưng thở ngủ NOSE Nasal Obstruction Symptom Evaluation SNOT-22 Sino-Nasal Outcome Test 22 i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Stomodeum Hố nguyên thuỷ Frontonasal prominence Nụ mũi trán Maxillary prominance Nụ hàm Madibular prominances Nụ hàm Nasolacrimal groove Rãnh lệ mũi Internal carotid artery Động mạch cảnh Visual analog scale Thang điểm đánh giá quan sát Quality of life Chất lượng sống Nasal Obstruction Symptom Thang điểm đánh giá triệu chứng Evaluation nghẹt mũi Sino-Nasal Outcome Test Bảng câu hỏi đánh giá hậu mũi xoang Peak nasal inspiratory flow Lưu lượng khí đỉnh hít vào Computational fluid dynamics Động lực học chất lưu điện toán Mucosal cooling Sự làm mát niêm mạc ii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Phơi thai học vùng mặt Hình 1.2: Hình ảnh cắt đứng dọc cấu trúc vách ngăn mũi Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cung cấp cho mũi vách mũi xoang 12 Hình 1.4: Hình ảnh vẹo vách ngăn 16 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi 15 Bảng 1.2: Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình mũi 28 Bảng 3.1: Bảng tỷ lệ giới tính mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.2: Bảng đặc điểm tuổi mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.3: Bảng đặc điểm tình trạng bệnh lý kèm 42 Bảng 3.4: Bảng điểm trung bình độ lệch chuẩn triệu chứng bảng câu hỏi NOSE trước mổ 44 Bảng 3.5: Bảng điểm trung bình dựa thang điểm NOSE trước mổ liên quan tình trạng bệnh lý kèm 45 Bảng 3.6: Bảng thống kê tỷ lệ triệu chứng ghi nhận dựa vào thang điểm SNOT-22 trước mổ 46 Bảng 3.7: Điểm triệu chứng ghi nhận bảng câu hỏi SNOT22 trước phẫu thuật 48 Bảng 3.8: Bảng điểm trung bình độ lệch chuẩn triệu chứng ghi nhận bảng câu hỏi SNOT-22 trước mổ 50 Bảng 3.9: Bảng điểm trung bình dựa thang điểm SNOT-22 trước mổ liên quan tình trạng bệnh lý kèm 51 Bảng 3.10: Điểm trung bình triệu chứng dựa thang điểm NOSE trước sau phẫu thuật tuần, tuần 56 Bảng 3.11: Kiểm định thay đổi triệu chứng dựa thang điểm NOSE trước phẫu thuật sau phẫu thuật tuần 58 Bảng 3.12: Kiểm định thay đổi triệu chứng dựa thang điểm NOSE trước phẫu thuật sau phẫu thuật tuần 59 Chất lượng sống khái niệm bao gồm tập hợp lớn đặc tính sinh lý, tâm lý đánh gía vấn đề xã hội Người ta dùng bảng câu hỏi để đánh giá chất lượng sống 1.6.2 Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng sống bệnh nhân có triệu chứng mũi xoang Hiện nay, có hàng loạt bảng câu hỏi có giá trị tin cậy cho phép đánh giá CLCSLQĐSK giới thiệu sử dụng để phục vụ nhu cầu việc đánh giá CLCS bệnh lý khác Những bảng câu hỏi phân thành ba nhóm: Nhóm bảng câu hỏi đánh giá tình trạng sức khoẻ chung, nhóm bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý chung, nhóm bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể 1.6.2.1 Bảng câu hỏi đánh giá tình trạng sức khoẻ chung Các cá nhân có khơng có tình trạng bệnh lý thực bảng câu hỏi Chúng sử dụng dân số Các bảng câu hỏi cho phép đánh giá tác động CLCS bệnh lý khác cá thể khoẻ mạnh cá thể có bệnh lý 1.6.2.2 Bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý chung Một số loại bảng câu hỏi thiết kế để sử dụng cho dân số có mắc bệnh, dùng để so sánh khác biệt tình trạng bệnh lý với độ nặng bệnh lý so sánh phương pháp can thiệp điều trị Các bảng câu hỏi cho phép đánh giá chung cảm giác cá thể tác động mặt chức bệnh lý lên thể họ Visual analog scale (VAS) trắc nghiệm tâm lý đơn giản (với điểm số tính từ đến 10), thiết kế để định lượng triệu chứng vốn gặp khó khăn việc đo lường trực tiếp VAS từ lâu sử dụng đánh giá triệu chứng nghẹt mũi tiếp tục sử dụng thực tiễn lâm sàng ngày chúng ngắn gọn, có giá trị tốt dễ sử dụng VAS sử dụng để đánh giá xu hướng bệnh cung cấp ước lượng tổng thể tính trầm trọng bệnh Rhee cộng cho cải thiện VAS 3,0 dấu chứng việc phẫu thuật thành cơng diễn giải triệu chứng tối thiểu lâm sàng [12] Tuy nhiên, đơn giản VAS đem lại nhiều bất lợi Đánh giá điểm VAS thường thay đổi, làm cho so sánh nhiều nghiên cứu với khơng xác Nếu VAS sử dụng công cụ nhằm đánh giá triệu chứng nghẹt mũi, chúng đo lường cách đầy đủ, không cung cấp thông tin chất lượng sống (QoL) có ý nghĩa [13] Cuối cùng, công cụ đánh giá chủ quan triệu chứng nghẹt mũi, VAS có mối tương quan không rõ ràng đo lường khách quan, dẫn đến hạn chế công cụ 1.6.2.3 Bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể Các bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý chung thường không nhạy việc đánh giá thay đổi chất lượng sống nhỏ quan trọng số bệnh lý cụ thể, bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể trở nên hữu dụng Các bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể tập trung vào dân số cụ thể, vùng định để đánh giá tình hình bệnh, tình trạng sức khoẻ cụ thể Hiện nay, có nhiều cơng cụ đánh giá tình trạng bệnh lý có liên quan đến mũi xoang giới thiệu sử dụng, cơng cụ có khác mục tiêu đánh giá, số lượng câu hỏi sử dụng, hình thức thực độ khả dụng Có liên quan trực tiếp số lượng câu hỏi khả hoàn thành bảng câu hỏi người tham gia Thêm vào đó, việc lựa chọn bảng câu hỏi để sử dụng phụ thuộc vào mục tiêu cần đánh giá Hiện tại, bảng Chỉ số thương tật Viêm mũi xoang (rhinosinusitis disability index – RDI), Chỉ số khảo sát viêm mũi xoang mạn tính (chronic sinusitis survey score – CSS) Sinonasal Outcome Test-20, Sinonasal Outcome Test 16 Sinonasal Outcome Test-22 (SNOT-20,16,22) bảng câu hỏi sử dụng rộng rãi việc đánh giá CLCS bệnh nhân có bệnh lý viêm mũi xoang 1.6.2.4 Bảng câu hỏi đánh giá triệu chứng nghẹt mũi Nghẹt mũi triệu chứng thường gặp tai mũi họng Có nhiều cơng cụ đánh giá chủ quan khách quan đưa nhằm mục đích đánh giá độ trầm trọng triệu chứng nghẹt mũi Một công cụ chủ quan đánh giá CLCS sử dụng rộng rãi Thang điểm đánh giá triệu chứng nghẹt mũi (Nasal obstruction symptom evaluation scale – NOSE scale) Bảng câu hỏi NOSE bảng câu hỏi ngắn, nhanh chóng, hiệu tin nhằm đánh gía khó chịu người bệnh triệu chứng nghẹt mũi Bảng câu hỏi bao gồm câu hỏi, câu hỏi tính điểm dựa thang 5-điểm Likert, tổng điểm tính từ đến 100 Điểm cao chứng tỏ tắc nghẽn nghiêm trọng Hiện nay, thiếu hệ thống phân loại mức độ nặng triệu chứng nghẹt mũi, nhiều tác giả sử dụng bảng câu hỏi NOSE hệ thống phân loại, dựa khoảng điểm nghiên cứu Thơng tin giúp bệnh nhân hình dung rõ ràng mức độ nặng mà triệu chứng nghẹt mũi gây cho họ gợi ý điều trị tới Tác giả Stewart cộng thực nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ tin cậy thang điểm NOSE đưa nhận định công cụ khách quan việc đánh giá triệu chứng nghẹt mũi người bệnh [14] Bên cạnh đó, thang điểm NOSE sử dụng để đánh giá cho nhóm đối tượng, ứng dụng việc so sánh tình trạng bệnh lý cụ thể nhóm người bệnh trước sau điều trị, so sánh hiệu điều trị khác nhau, ví dụ điều trị nội khoa so với ngoại khoa Tương tự, thang điểm NOSE sử dụng để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật khác so sánh mức độ triệu chứng nhóm đối tượng khác Tuy nhiên, tác giả đưa nhận định thang điểm NOSE không thiết kế để đánh giá người bệnh đơn lẻ dự đoán, tiên lượng cá thể Tác giả Lam cộng cho tương quan thang điểm NOSE đo lường khách quan yếu, thang điểm NOSE nói riêng thang điểm đánh giá chất lượng sống cơng cụ đầu tay nhằm khảo sát tình trạng nghẹt mũi người bệnh [15] Bộ câu hỏi SNOT-20 SNOT-22 phát triển nhằm mục đích đo lường chất lượng sống bệnh nhân có viêm mũi xoang Triệu chứng nghẹt mũi đề cập thang điểm SNOT-22 yếu tố đánh giá đơn độc SNOT-22 sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân có than phiền triệu chứng mũi xoang, thang điểm NOSE cung cấp thông tin chuyên biệt triệu chứng nghẹt mũi Sự tương quan thang điểm SNOT-22 đo lường khách quan chưa rõ Thang điểm SNOT-22 có tương quan tốt đo khí áp mũi đo khí áp mũi qua thăm dị sóng âm SNOT-22 báo cáo có tương quan lưu lượng khí hít vào đỉnh qua mũi (PNIF) [16] Thang điểm SNOT-22 có lẽ hiệu sử đụng bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi 1.7 ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI 1.7.1 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn Vấn đề điều trị vẹo vách ngăn bắt đầu xuất từ thời Ai Cập cổ đại Killian Freer phẫu thuật viên mơ tả chỉnh hình vách ngăn niêm mạc (submucous resection – SMR) Phẫu thuật liên quan đến tạo vạt niêm mạc màng sụn lấy bỏ sụn vách ngăn Hai phẫu thuật viên tiên phong ghi nhậ tầm quan trọng việc bảo tồn phần sụn lưng vách ngăn hình chữ L phần sụn đầu vách ngăn để giữ vững cấu trúc mũi [17] Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn phát triển với mục tiêu bảo tồn nhiều sụn tứ giác tránh tổn thương niêm mạc vách ngăn 1.7.1.1 Chỉnh hình vách ngăn đường mũi Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đường mũi sử dụng để điều trị dị hình xương sụn vách ngăn bao gồm vẹo đầu vách ngăn mà không cần đường rạch Các chống định tương đối bao gồm vẹo vách ngăn có với dị dạng rõ rệt hình thể ngồi mũi vẹo đầu vách ngăn nặng, trường hợp chỉnh hình vách ngăn đường định Kĩ thuật thực phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đường mũi thường tiến hành theo bước đề Huizing de Groot bao gồm: đánh giá người bệnh (đã bàn luận trên), tiếp cận phần vẹo, di động phần vẹo, cắt bỏ phần vẹo, chỉnh vị trí, tái tạo lại vách ngăn cố định vách ngăn [18] 1.7.1.2 Chỉnh hình vách ngăn qua nội soi Với phát triển phẫu thuật mũi xoang chức từ năm 1980, kéo theo phát triển kĩ thuật phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn qua nội soi Lanza Stammberger người mơ tả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn qua nội soi [19] Việc sử dụng ống nội soi làm người ta quên việc sử dụng banh mũi giải phẫu mũi xoang quan sát mà không bị vặn xoắn [20] Phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn phù hợp với hầu hết tất loại dị dạng vách ngăn mà phẫu thuật đường mũi thực Nhờ vào kết hợp chiếu sáng, phóng đại đưa hình ảnh nội soi mà phẫu thuật nội soi phù hợp để điều trị dị dạng vách ngăn đơn độc phía sau, mào vác ngăn, vẹo vách ngăn gần lỗ thủng vách ngăn [21] Các chống định tương đối cho phẫu thuật nội soi chỉnh hình vách ngăn dị dạng đầu vách ngăn nghiêm trọng / có xuất biến dạng mũi ngồi Trong trường hợp đó, phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn – mũi đường cần định 1.7.1.3 Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đường ngồi Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đường ngồi (hoặc mở) thường định thực vẹo vách ngăn có kèm dị dạng mũi nghiêm trọng bao gồm chóp mũi, lưng mũi / xương mũi mà khơng thể can thiệp phương pháp bảo tồn [18] Vẹo nghiêm trọng phần đầu vách ngăn định khác phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mở [22] Một số tác giả đề nghị sử dụng đường cho vẹo đầu vách ngăn phương pháp cho phép dễ dàng tiếp cận tái cấu trúc vách ngăn cách xác [23] Vẹo phần cao vách ngăn điều trị phẫu thuật mở thơng qua việc đặt mảnh ghép Vẹo vách ngăn nghiêm trọng kết hợp với dị dạng mũi cần thiết phải lấy bỏ gần toàn vách ngăn, việc thực qua phẫu thuật mở 1.7.2 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình mũi Đối với phát mũi dưới, điều trị chủ yếu nội khoa Việc điều trị ngoại khoa sử dụng cho trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa Nhiều kĩ thuật phẫu thuật dụng cụ phẫu thuật mô tả y văn chưa có đồng thuận tiêu chuẩn tiếp cận vàng Trong vòng thập kỉ qua, có tiến kĩ thuật cắt mũi toàn phần đến can thiệp tối thiểu, chỉnh hình mũi niêm mạc cắt bán phần mũi Bảng 1.2: Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình mũi Kĩ thuật Điểm mạnh Điểm yếu Cắt toàn phần Cải thiện nghẹt mũi Tăng nguy chảy mũi thời gian dài máu sau mổ Nguy viêm mũi teo Cắt bán phần Cải thiện nghẹt mũi Chảy máu mũi thời gian dài Chỉnh hình mũi Bảo tồn chức niêm Chảy máu niêm mạc mạc Kĩ thuật khó thực Giảm phì đại phần xương học tập mũi Cải thiện nghẹt mũi thời gian dài Đốt điện niêm mạc Laser Dễ học Triệu chứng tái Có thể thực phát vài tháng phòng khám với gây tê năm chỗ Đóng vẩy sau mổ Có thể thực Tốn phòng khám với gây tê Cần phải đào tạo chỗ Đóng vẩy sau mổ Nguy chảy máu tối thiểu Đốt niêm mạc Dễ học Triệu chứng tái Có thể thực phát vài tháng phòng khám với gây tê năm chỗ Đóng vẩy sau mổ Cắt mũi Bảo tồn niêm mạc Triệu chứng tái sóng cao tần Bảo tồn chức trụ phát sau năm lông Dễ học Có thể thực phịng khám với gây tê chỗ Nguy chảy máu tối thiểu Thu gọn mũi Cắt niêm mạc bảo Có thể chảy máu microdebrider tồn niêm mạc chức làm rách niêm mạc trụ lông Tốn Hiệu kéo dài Có thể làm giảm phát xương mũi Bẻ mũi Dễ thực Không thể điều trị Có thể kết hợp với phát niêm mạc thủ thuật khác Giảm triệu chứng thực đơn 1.8 Những tiến điều trị nghẹt mũi Mặc dù kĩ thuật phẫu thuật chỉnh hình mũi chức đề cập bàn luận nhiều y văn, chứng cải thiện sau phẫu thuật phụ thuộc vào chất lượng công cụ đánh giá [24] Trong số công cụ đánh giá chủ quan hữu, thang điểm NOSE tỏ công cụ mạnh nhất, điều chứng thực [25] Do vậy, nghiên cứu gần đánh giá tiến điều trị sử dụng thang điểm NOSE kết hợp với công cụ đo lường khách quan Kĩ thuật tốt nhằm mục đích thu gọn thể tích mũi từ lâu bàn luận Veit cộng thực nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh phẫu thuật chỉnh hình đầu mũi dưới, thu gọn mũi sóng cao tần, đốt laser mũi kết hợp với chỉnh hình vách ngăn [26] Sử dụng khí áp mũi qua thăm dị sóng âm, khí áp mũi đơn thang điểm NOSE thời điểm trước mổ tháng, năm năm sau phẫu thuật, tác giả nhận thấy chỉnh hình đầu mũi thu gọn mũi sóng cao tần có hiệu thời điểm năm sau phẫu thuật so với đốt laser Kết thu nhận sử dụng đo khí áp mũi qua thăm dị sóng âm bảng câu hỏi NOSE Đo khí áp mũi đơn cho thấy có tương quan tối thiểu phương thức chỉnh hình đầu mũi kĩ thuật tốn Các biến chứng bao gồm chảy máu không đáng kể, nhiễm trùng vài trường hợp phải mổ lại Veit cộng kết luận đo khí áp mũi đơn có tương quan với triệu chứng chủ quan so sánh với đo khí áp mũi qua thăm dị sóng âm [27] Persichetti cộng thực nghiên cứu tiến cứu (n = 153) phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn bảo tồn để tránh vững khu vực chìa khố sụn tứ giác xương mũi [28] Sử dụng thang điểm NOSE đo áp mũi để đánh giá trước mổ thời điểm 03 tháng 06 tháng sau phẫu thuật, họ cho thấy có cải thiện rõ rệt hai công cụ đánh giá Một nghiên cứu theo dõi nhóm (n = 120) thời điểm năm sau phẫu thuật cho thấy thang điểm NOSE giá trị đánh giá thơng thống hốc mũi cho thấy cải thiện rõ rệt so với thời điểm trước mổ bệnh nhân có vẹo vách ngăn vừa nặng [29] Tuy thang điểm NOSE đo khí áp mũi có tương quan nghiên cứu, ý nghĩa thống kê khơng mạnh chưa đưa SD cho giá trị trung bình tính tốn Manestar cộng thực nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu việc sử dụng đo khí áp mũi đánh giá hiệu phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn [30] Hai nhóm bệnh nhân thực phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đánh giá bảng câu hỏi NOSE đo khí áp mũi trước mổ, thời điểm tháng sau mổ Nhóm nghiên cứu thơng báo kết đo khí áp mũi trước đánh giá thang điểm NOSE thời điểm 03 tháng nhóm chứng thơng báo triệu chứng nghẹt mũi họ có cải thiện dựa đánh giá Các điểm NOSE 03 tháng sau mổ có cải thiện rõ rệt nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt kết đo khí áp mũi hai nhóm thời điểm Điều cho thấy việc thông báo kết đo khí áp mũi thúc đẩy hiệu ứng giả dược dương QoL đánh giá thang điểm NOSE CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu Người bệnh 18 tuổi có triệu chứng nghẹt mũi đến khám Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Nghẹt mũi kéo dài 06 tháng không đáp ứng với điều trị nội khoa 04 tuần gây ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày Hình ảnh nội soi hốc mũi ghi nhận vẹo vách ngăn phát mũi Không xác định nguyên nhân khác gây nghẹt mũi Đồng ý thực phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn chỉnh hình mũi Có lực hiểu tự trả lời bảng câu hỏi Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Có tiêu chuẩn sau: Người bệnh 18 tuổi Khơng có lực hiểu tự trả lời bảng câu hỏi Đang mắc bệnh lý tai mũi họng: Polyp mũi xoang, Viêm mũi xoang nhầy mủ, Bệnh lý van mũi, U mũi xoang … Người bệnh có thai người bệnh nữ chu kì kinh nguyệt khơng thể thực phẫu thuật Người bệnh có bệnh nội khoa kết hợp không cho phép phẫu thuật Đái tháo đường, suy tim, suy thận, suy giáp, bệnh lý đông máu … Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Cỡ mẫu Chúng chọn cỡ mẫu 30 trường hợp (N = 60 hốc mũi) 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả tiến cứu, mở, không đối chứng 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Qui trình tiến hành nghiên cứu Thời gian thực từ tháng 11/2019 đến tháng 06/2020 khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khám chọn bệnh theo tiêu chuẩn đề Người bệnh khám lâm sàng kĩ, đánh giá mức độ vẹo vách ngăn phát mũi lâm sàng, vị trí, vùng vẹo vách ngăn bên mũi bị hẹp Tất người bệnh nội soi mũi xoang trước mổ (có chụp hình) để xác định chẩn đốn vẹo vách ngăn phát mũi đồng thời loại trừ chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây triệu chứng nghẹt mũi Tiến hành đánh giá chất lượng sống người bệnh dựa bảng câu hỏi NOSE SNOT – 22 trước phẫu thuật Thu thập phân tích số liệu Chúng tơi đánh giá mức độ ảnh hưởng triệu chứng nghẹt mũi lên đời sống người bệnh trước phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn chỉnh hình mũi Tiến hành phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn chỉnh hình mũi • Phương pháp phẫu thuật: Tư người bệnh: Nằm ngửa Vơ cảm: Mê nội khí quản Gây tê niêm mạc vách ngăn Lidocaine 2% có pha Adrenaline 1/100000 dọc theo chiều dài vách ngăn từ sau trước trước tiến hành phẫu thuật Qua nội soi: Dùng lưỡi dao số 15 rạch niêm mạc vách ngăn vị trí cách cửa mũi trước 0,5 – cm vách ngăn bên vẹo theo hình chữ C, xuyên qua lớp niêm mạc lớp màng sụn vách ngăn Dùng Spatule bóc tách niêm mạc vách ngăn màng sụn khỏi sụn vách ngăn Bóc tách bộc lộ toàn phần sụn xương vách ngăn từ trước sau từ lên Tiến hành cắt bỏ phần vách ngăn vẹo Hút máu dịch tiết kiểm tra vách ngăn thẳng sau chỉnh hình Khâu niêm mạc vách ngăn Chromic 3.0 với 02 mũi đơn Dùng kéo vi phẫu cắt bán phần ngồi mũi hai bên Sau sử dụng Spatule Through-cut độ lấy bỏ phần xương mũi Tiến hành cuộn phần niêm mạc mũi phía ép mũi phía để cầm máu Đặt merocel hốc mũi hai bên Hút họng kiểm tra không ghi nhận chảy máu thêm Sau đó, kết thúc phẫu thuật • Chăm sóc sau mổ: Người bệnh rút merocel hốc mũi 48 sau phẫu thuật Sau kiểm tra không ghi nhận chảy máu mũi thêm, người bệnh xuất viện Khi xuất viện, người bệnh kê toa thuốc xuất viện bao gồm kháng sinh, kháng viêm, giảm đau dung cụ rửa mũi ngày Người bệnh hẹn tái khám sau 01 tuần 03 tuần (01 tháng) Khi tái khám, tiến hành nội soi hốc mũi đánh giá chất lượng sống người bệnh dựa bảng câu hỏi NOSE SNOT – 22 sau phẫu thuật Thu thập phân tích số liệu, chúng tơi lập bảng kết phân tích đánh giá: + Thang điểm NOSE (từ 0-100 điểm, với điểm: khơng có vấn đề; 100 điểm: vấn đề nặng) + Thang điểm SNOT-22 + Tình trạng chảy máu sau mổ, tình trạng đau sau mổ (Có hay khơng) + Tình trạng hốc mũi qua nội soi mũi xoang: tình trạng tạo vẩy mũi (có hay không) Bảng câu hỏi NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) Trong vịng 01 tháng qua, tình trạng gây cho q anh/chị khó khăn sống ? Người bệnh khoanh trịn vào câu trả lời phù hợp với tình trạng Cộng tất điểm nhân với để tạo thành thang điểm 100 nhằm phục vụ phân tích số liệu Vấn đề vấn đề nhẹ Cảm giác đầy mũi Cảm giác nghẹt mũi 4 4 Gặp khó khăn thở qua mũi Khó ngủ Vấn đề Vấn đề Vấn đề Khơng trung bình tồi tệ nghiêm trọng Không thể lấy đủ không khí mũi gắng sức Bảng câu hỏi SNOT – 22 (Sino-Nasal Outcome Test – 22) Đánh giá mức độ ảnh hưởng triệu chứng sau vịng tuần vừa qua: Khơng vấn đề Vấn đề nhẹ Vấn đề nhẹ Vấn đề vừa phải Vấn đề nghiêm trọng Vấn đề tệ vấn đề nghiêm trọng Cần xì mũi ™ Nghẹt mũi ™ Hắt ™ Chảy mũi ™ Ho ™ Chảy mũi sau ™ Chảy dịch nhầy mũi ™ Ù tai ™ Choáng váng ™ 10 Đau tai ™ 11 Đau / nặng mặt ™ 12 Giảm khứu ™ 13 Khó ngủ ™ 14 Thức giấc đêm ™