Đánh giá sự hồi phục kích thước và chức năng thất phải sau đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ LIÊN CHI ĐÁNH GIÁ SỰ HỒI PHỤC KÍCH THƢỚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI SAU ĐĨNG THƠNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ LIÊN CHI ĐÁNH GIÁ SỰ HỒI PHỤC KÍCH THƢỚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI SAU ĐĨNG THƠNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ CHUYÊN NGÀNH: NHI – TIM MẠCH MÃ SỐ: CK 62 72 16 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐỖ NGUYÊN TÍN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu tơi thực thu thập cách trung thực xác Các số liệu chƣa cơng bố trƣớc Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm kết nghiên cứu Nguyễn Thị Liên Chi i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT iv DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH iv DANH MỤC HÌNH v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa 1.2 Sự phát triển vách liên nhĩ giai đoạn phôi thai 1.3 Phân loại thông liên nhĩ 1.4 Giải phẫu học thông liên nhĩ lỗ thứ hai 1.5 Sinh lý bệnh học 11 1.6 Siêu âm tim bệnh nhân thông liên nhĩ 12 1.7 Điều trị đóng thơng liên nhĩ dụng cụ 27 1.8 Các nghiên cứu giới đánh giá kích thƣớc chức thất phải sau đóng thơng liên nhĩ dụng cụ 30 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.3 Biến số nghiên cứu 32 2.4 Phƣơng pháp thu thập số liệu nghiên cứu 44 2.5 Công cụ thu thập liệu 44 2.6 Kiểm soát sai lệch 44 2.7 Phƣơng pháp xử lý phân tích liệu 44 2.8 Vấn đề y đức 45 i 2.9 Sơ đồ thực nghiên cứu 46 CHƢƠNG KẾT QUẢ 47 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp 47 3.2 Đặc điểm kích thƣớc chức thất phải trƣớc can thiệp 49 3.3 Sự hồi phục kích thƣớc chức thất phải sau đóng thơng liên nhĩ dụng cụ 51 3.4 Yếu tố liên quan đến hồi phục kích thƣớc chức thất phải sau đóng thông liên nhĩ 63 CHƢƠNG BÀN LUẬN 69 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp 69 4.2 Đặc điểm kích thƣớc chức thất phải trƣớc can thiệp 75 4.3 Sự hồi phục kích thƣớc chức thất phải sau đóng thơng liên nhĩ dụng cụ 81 4.4 Yếu tố liên quan đến hồi phục kích thƣớc thất phải sau đóng thông liên nhĩ dụng cụ 88 KẾT LUẬN 90 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Viết tắt Diễn giải TP Thất phải ĐK Đƣờng kính TB ± ĐLC Trung bình ± độ lệch chuẩn CT Can thiệp KTPV Khoảng tứ phân vị TPHCM Thành Phố Hồ Chí Minh TLN Thơng liên nhĩ DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt TLN Atrial septal defect Thông liên nhĩ TAPSE Tricuspid annular plane systolic excursion Biên độ dịch chuyển vòng van tâm thu S’ Vận tốc dopper mơ phần bên vịng van tâm thu FAC Fractional area change Phân suất thay đổi diện tích thất phải EF Ejection fraction Phân suất tống máu PAPs Systolic pulmonary artery pressure Áp lực động mạch phổi tâm thu PAPm Mean pulmonary artery pressure Áp lực động mạch phổi trung bình Qp Pulmonary quantity Lƣu lƣợng máu lên phổi Qs Systemic quantity Lƣu lƣợng máu hệ thống RA area Right atrial area Diện tích nhĩ phải RVOT Right ventricle otflow tract Phần phễu thất phải BSA Body surface area Diện tích bề mặt thể MSCT Multislice computed tomography Chụp cắt lớp vi tính nhiều lát cắt ASE American Society of Echocardiography Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sự phát triển vách liên nhĩ thời kỳ phơi thai .5 Hình 1.2 Giải phẫu vách liên nhĩ vị trí loại thơng liên nhĩ Hình 1.3 Thông liên nhĩ lỗ thứ hai hố bầu dục .6 Hình 1.4 Thơng liên nhĩ xoang tĩnh mạch Hình 1.5 Thơng liên nhĩ thể xoang vành Hình 1.6 Hình minh họa cách đo kích thƣớc nhĩ phải mặt cắt buồng từ mỏm cuối tâm thu 15 Hình 1.7 Hình minh họa cách đo kích thƣớc thất phải mặt cắt buồng từ mỏm cuối tâm trƣơng 17 Hình 1.8 Hình minh họa cách đo TAPSE 21 Hình 1.9 Siêu âm tim chiều mặt cắt buồng từ mỏm đo phân suất thay đổi diện tích thất phải (FAC) cách vẽ theo bờ nội mạc để đo diện tích thất phải cuối tâm trƣơng cuối tâm thu .22 Hình 1.10 Siêu âm đo FAC thất phải Từ mặt cắt buồng từ mỏm, diện tích thất phải cuối tâm thu cuối tâm trƣơng đƣợc đo, sau tính phân suất thay đổi diện tích thất phải 23 Hình 1.11 Hình minh họa đo số Tei thất phải Doppler mơ .24 Hình 1.12 Hình minh họa đo số Tei thất phải Doppler xung 24 Hình 1.13 Hình minh họa đo vận tốc Doppler mơ phần bên vịng van (S’) 26 Hình 2.1 Hình minh họa cách đo đƣờng kính đáy thất phải, đƣờng kính buồng thất phải, đƣờng kính dọc thất phải diện tích thất phải 41 i DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Z-Score theo chiều cao đƣờng kính đáy thất phải, đƣờng kính buồng thất phải, chiều dài thất phải diện tích thất phải 18 Bảng 1.2 Chỉ số Tei thất phải theo tuổi đo Doppler mô 25 Bảng 2.1 Bảng biến số đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim trƣớc can thiệp 33 Bảng 2.2 Bảng biến số kích thƣớc chức thất phải siêu âm tim thời điểm: trƣớc can thiệp; sau can thiệp tháng, tháng, tháng 34 Bảng 2.3 Chẩn đoán suy tim trẻ nhỏ theo thang điểm đánh giá chẩn đoán suy tim Đại học New York 36 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu 47 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân nhóm nghiên cứu 49 Bảng 3.5 Đặc điểm kích thƣớc nhĩ phải thất phải trƣớc can thiệp 49 Bảng 3.6 Đặc điểm chức thất phải trƣớc can thiệp 50 Bảng 3.7 Kích thƣớc chức thất phải sau can thiệp .51 Bảng 3.8 Yếu tố liên quan đến hồi phục ĐK đáy thất phải sau tháng .63 Bảng 3.9 Yếu tố liên quan đến hồi phục ĐK đáy thất phải sau tháng .64 Bảng 3.10 Yếu tố liên quan đến hồi phục ĐK thất phải sau tháng 64 Bảng 3.11 Yếu tố liên quan hồi phục ĐK thất phải sau tháng 65 Bảng 3.12 Yếu tố liên quan đến hồi phục chiều dài thất phải sau tháng 65 Bảng 3.13 Yếu tố liên quan đến hồi phục chiều dài thất phải sau tháng 66 Bảng 3.14 Yếu tố liên quan hồi phục diện tích TP cuối tâm trƣơng sau tháng 66 Bảng 3.15 Yếu tố liên quan đến hồi phục diện tích thất phải cuối tâm thu sau tháng 67 Bảng 3.16 Yếu tố liên quan đến hồi phục TAPSE sau tháng 67 Bảng 3.17 Yếu tố liên quan đến hồi phục S’sau tháng 68 Bảng 4.1 So sánh phân bố giới tính nghiên cứu 70 Bảng 4.2 So sánh đặc điểm X quang ngực điệm tâm đồ với nghiên cứu khác 72 Bảng 4.3 So sánh kích thƣớc thơng liên nhĩ nghiên cứu 73 Bảng 4.4 So sánh áp lực động mạnh phổi nghiên cứu .74 Bảng 4.5 So sánh Z-Score trục lớn nhĩ phải với nghiên cứu .81 i DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tăng kích thƣớc thất phải trƣớc can thiệp .50 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính trục lớn nhĩ phải (n=10) 52 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi Z-Score trục lớn nhĩ phải 52 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính đáy thất phải sau can thiệp 53 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi đƣờng kính đáy thất phải 53 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính thất phải 54 Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi đƣờng kính thất phải 54 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ hồi phục chiều dài thất phải 55 Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi chiều dài thất phải .55 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ hồi phục đƣờng kính vòng van 56 Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi Z-Score đƣờng kính vịng van 56 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ hồi phục diện tích thất phải cuối tâm trƣơng 57 Biểu đồ 3.13 Sự thay đổi diện tích thất phải cuối tâm trƣơng 57 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ hồi phục diện tích thất phải cuối tâm thu 58 Biểu đồ 3.15 Sự thay đổi diện tích thất phải cuối tâm thu .58 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ hồi phục áp lực động mạch phổi 59 Biểu đồ 3.17 Sự thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu .59 Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục TAPSE 60 Biểu đồ 3.19 Sự thay đổi Z-Score TAPSE 60 Biểu đồ 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục S’ .61 Biểu đồ 3.21 Sự thay đổi Z-Score S’ 61 Biểu đồ 3.22 Sự thay đổi FAC (n = 41) 62 Biểu đồ 3.23 Sự thay đổi số Tei thất phải 62 Biểu đồ 3.24 Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục E/e’ 63 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ tật tim bẩm sinh phổ biến, chiếm tỉ lệ khoảng 1/1000 trẻ sinh sống Thay đổi huyết động chủ yếu thông liên nhĩ tạo luồng thông trái – phải nhĩ, làm tăng lƣợng máu qua tim phải, gây giãn tim phải tăng áp động mạch phổi Hậu việc tăng gánh tâm trƣơng thất phải rối loạn chức thất phải, suy tim phải, lớn nhĩ phải gây rối loạn nhịp nhĩ nhƣ rung nhĩ, cuồng nhĩ Phẫu thuật hay can thiệp đóng lỗ thơng liên nhĩ phƣơng pháp điều trị triệt để dị tật Bệnh viện Nhi Đồng bắt đầu phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ vào năm 2007 bắt đầu đóng thơng liên nhĩ dụng cụ năm 2009, từ đa số bệnh nhân thơng liên nhĩ đƣợc đóng dụng cụ Theo số liệu thống kê khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng năm 2017 có 2116 trẻ bị tim bẩm sinh nhập viện, thông liên nhĩ chiếm tỷ lệ 6,7%; số bệnh nhân thông liên nhĩ đƣợc can thiệp dụng cụ gấp 4,6 lần số bệnh nhân thông liên nhĩ đƣợc phẫu thuật; số trƣờng hợp thơng liên nhĩ đóng dụng cụ chiếm 15,9% tổng số bệnh nhân đƣợc thông tim can thiệp Tuy nhiên, phục hồi mặt cấu trúc chức tim phải sau đóng thơng liên nhĩ phẫu thuật hay can thiệp nhƣ câu hỏi cho nhiều nghiên cứu tiếp sau Theo báo cáo cho thấy hồi phục kích thƣớc chức tim phải xảy chậm bệnh nhân đƣợc sửa chữa lúc lớn tuổi, có tăng áp động mạch phổi có tăng gánh thể tích thất phải lâu ngày [49] Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh nhân thông liên nhĩ đến muộn, đƣợc chẩn đoán can thiệp lúc thất phải giãn nhiều giảm chức thất phải Những bệnh nhân này, can thiệp thành công mặt thủ thuật, nhƣng phục hồi kích thƣớc chức thất phải cịn khác biệt Do đó, cần thiết phải có nghiên cứu nhằm đánh giá khả hồi phục kích thƣớc, chức thất phải sau đóng thông liên nhĩ nhƣ yếu tố liên quan đến mức độ hồi phục Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 Wetzel Glenn T (2018), "Pediatric Right Bundle Branch Block Treatment & Management", from: https://emedicine.medscape.com/article/894927-treatment 65 Wyman W Lai, Luc L Mertens, Meryl S Cohen, et al (2016), Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease From Fetus to Adult (Second ed.), WILEY Blackwell 66 Zhang Qin, Xue Minghua, Li Zhan, et al (2015), "Effects of an Isolated Complete Right Bundle Branch Block on Mechanical Ventricular Function", Journal of Ultrasound in Medicine, 34(12), pp 2171-77 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU SHS: …………/… STT Nghiên cứu: ……… I NHÓM BIẾN SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC Họ tên:……………………………………………………… Nam [ ] / Nữ [ ] Ngày sinh: ……………… Ngày NV……………… Ngày can thiệp: ………… …….Ngày XV……………… Tuổi lúc can thiệp: …………………tháng (tuổi) Địa chỉ: Thành phố HCM [ ], Tỉnh [ ] Dt: ……… …kg Cân nặng lúc can thiệp: Chiều cao lúc can thiệp: cm BSA: Suy dinh dƣỡng cấp: không [ ], trung bình [ ], nặng [ ] Suy dinh dƣỡng mãn: khơng [ ], trung bình [ ], nặng [ ] Suy tim: không [ ], độ I [ ], độ II [ ], độ III [ ], độ IV [ ] Số lần viêm phổi: Triệu chứng kèm: Dị tật ngồi tim: khơng [ ]/ có [ ] ,…………………………… II CẬN LÂM SÀNG: Lớn thất phải / X Quang: khơng [ ]/ có [ ] Qp / Qs: Điện tâm đồ: Trƣớc can thiệp ECG: Lớn nhĩ phải ECG: Lớn thất phải Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sau can Sau can Sau can thiệp tháng thiệp tháng thiệp tháng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh III BẢNG THEO DÕI KÍCH THƢỚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI TRÊN SIÊU ÂM QUA CÁC GIAI ĐOẠN Trƣớc can thiệp Cân nặng Chiều cao Diện tích da thể Kích thƣớc lỗ thông liên nhĩ Chiều dài trục lớn nhĩ phải Đƣờng kính đáy thất phải Đƣờng kính buồng thất phải Chiều dài thất phải Diện tích thất phải cuối tâm trƣơng Diện tích thất phải cuối tâm thu TAPSE TAPSE giảm FAC FAC giảm S’ S’ giảm Tei Index thất phải / tissue Doppler Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sau can thiệp tháng Sau can thiệp tháng Sau can thiệp tháng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Trƣớc can thiệp Tei Index thất phải / tissue Doppler tăng E/A vòng van E/E’vòng van PAPs PAPm Đƣờng kính vịng van Z score vịng van Mức độ hở van Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sau can thiệp tháng Sau can thiệp tháng Sau can thiệp tháng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC QUI TRÌNH ĐĨNG THƠNG LIÊN NHĨ BẰNG DỤNG CỤ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh  Chỉ định: Thông liên nhĩ lỗ thứ hai thỏa tiêu chuẩn sau: - Có triệu chứng nhiễm trùng phổi tái tái lại nhiều lần - Có triệu chứng suy tim - Tăng áp động mạch phổi - Có luồng thơng trái - phải đáng kể (Qp/Qs > 1.5) - Có tim phải lớn siêu âm tim và/ X quang, và/ điện tâm đồ - Có tiền sử bị huyết tắc nghịch thƣờng với biểu đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua huyết tắc mạch máu ngoại biên  Cần hội chẩn nhóm phẫu thuật tim trƣớc định can thiệp nếu: - Thông liên nhĩ trẻ < kg  Chống định: - Thông liên nhĩ kèm bất thƣờng tĩnh mạch phổi tim toàn phần bán phần - Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch - Thông liên nhĩ lỗ thứ - Thông liên nhĩ có rìa ngắn < mm, có nhiều rìa bị ngắn: rìa tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dƣới, tĩnh mạch phổi dƣới phải, xoang vành, van van Riêng rìa van động mạch chủ khơng cần có đủ rìa - Có tật tim khác kèm theo cần phẫu thuật / cần trì lỗ thơng liên nhĩ - Tăng áp động mạch phổi nặng với kháng lực mạch máu phổi > đơn vị Wood Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng nặng - Chống định dùng thuốc ức chế ngƣng tập tiểu cầu 1.1.2 Chuẩn bị bệnh nhân  Trƣớc đƣợc thông tim can thiệp đóng lỗ thơng liên nhĩ, bệnh nhân đƣợc làm cận lâm sàng sau đây: o Siêu âm tim qua thành ngực: bác sỹ khác thực hiện, có bác sỹ cột khoa tim mạch thực o Siêu âm tim thực quản thực thủ thuật (không cần bắt buộc tất trẻ nhỏ) o Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết nhƣ siêu âm tim khác, nhiên, cần ý thêm đặc điểm: - Loại thông liên nhĩ: làm đƣợc với dạng thông liên nhĩ lỗ thứ phát - Số lƣợng lỗ thơng liên nhĩ - Kích thƣớc lỗ thơng liên nhĩ nhiều mặt cắt Nên ghi đƣờng kính nhỏ lớn đo đƣợc - Đánh giá rìa cịn lại vách liên nhĩ Tất rìa bao gồm: rìa tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dƣới, tĩnh mạch phổi dƣới phải, xoang vành, van van Các rìa phải từ mm trở lên Riêng rìa van động mạch chủ khơng cần có đủ rìa - Cần phải đo đƣờng kính tồn vách liên nhĩ, đặc biệt trẻ nhỏ có kích thƣớc thơng liên nhĩ lớn - Chiều luồng thông qua thông liên nhĩ - Tĩnh mạch phổi tim - Xoang vành - Mức độ tăng áp động mạch phổi Đánh giá buồng tim phải - Các sang thƣơng phối hợp khác o X quang ngực o Điện tâm đồ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh o Phết máu ngoại biên o Nhóm máu ABO, Rh o Thời gian máu chảy o Đơng máu tồn o Chức gan o Chức thận o Ion đồ máu o HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV o Huyết chẩn đoán giang mai o Test nhanh HIV có nghi ngờ  Kiểm tra o Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang thuốc ức chế ngƣng tập tiểu cầu o Khám gây mê trẻ nhỏ trẻ cần làm siêu âm thực quản  Công tác điều dƣỡng o Nhập viện trƣớc thủ thuật ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh Giải thích trấn an bệnh nhân ngƣời nhà o Ngày làm thủ thuật: lập đƣờng truyền tĩnh mạch, truyền dung dịch có Dextrose 5% để tránh hạ đƣờng huyết o Đăng ký máu nhóm II (theo qui hƣớng dẫn an tồn truyền máu) o Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật - Máy siêu âm tim qua thành ngực / siêu âm tim qua thực quản - Bộ dụng cụ đƣa dù (delivery system) dù bít lỗ thơng liên nhĩ đủ kích cỡ (ít có đủ kích cỡ xung quanh kích thƣớc dụng cụ dự kiến) - Sizing balloon đủ kích cỡ 18 mm, 24 mm, 34 mm - Catheter MP JR 5F - Dây dẫn chẩn đoán: standard, terumo guide wire - Dây dẫn can thiệp có lõi cứng: amplatz guide wire Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Dụng cụ mở đƣờng 4F 5F - Các dụng cụ dự phòng khác: guiding catheter, long sheath, dụng cụ bắt dị vật 1.1.3 Thực thủ thuật  Gây mê gây tê trẻ hợp tác tốt  Siêu âm tim qua thực quản để đánh giá khả đóng thơng liên nhĩ dụng cụ Đối với trẻ nhỏ (< kg) dùng siêu âm tim qua thành ngực để đánh giá dụng cụ  Vệ sinh vùng bẹn bên  Chích tĩnh mạch đùi, luồn sheath 4F 5F Có thể chích động mạch cần theo dõi huyết áp xâm lấn Có thể chích tĩnh mạch đùi bên trƣờng hợp khó (thơng liên nhĩ thể nhiều lỗ, lệch trục )  Chích heparin 50 – 100 UI/kg để đạt ACT > 200s  Chích kháng sinh Cefazolin 1g (20 – 30 mg/kg) liều Lập lại liều sau  Thông tim phải (nếu cần: xem định thông tim đo kháng lực mạch máu phổi)  Đƣa MP catheter dây dẫn thƣờng (standard wire) dây dẫn nƣớc (guide terumo) vào tĩnh mạch chủ dƣới – nhĩ phải – lỗ thông liên nhĩ – nhĩ trái – tĩnh mạch phổi trái  Khi nghi ngờ thông liên nhĩ nhiều lỗ không xác định rõ tĩnh mạch phổi tim, đƣa pigtail vào tĩnh mạch phổi phải, chụp để xem hình dạng, vị trí thơng liên nhĩ Chụp tƣ LAO 35o/ CRA 35o, lƣợng cản quang – ml/kg  Đƣa dây dẫn can thiệp có lõi cứng (guide amplatz) vào tĩnh mạch phổi trái  Đƣa sizing balloon vào đo kích thƣớc thơng liên nhĩ Chọn lựa kích thƣớc sizing balloon (18 mm, 24 mm 34 mm) tùy vào vào kích Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh thƣớc lỗ thơng siêu âm Dùng cản quang pha loãng 1: - 1: cho sizing balloon Có thể dùng kỹ thuật bơm căng (stretching balloon) bơm để chấm dứt luồng thông (stop- flow) Chụp tƣ LAO 35o/ CRA 35o lateral (có thể tƣ khác để thấy rõ eo) Sau chụp xong, xả bóng rút bóng tĩnh mạch chủ dƣới  Đo kích thƣớc eo sizing balloon  Chọn dù đóng thơng liên nhĩ với kích thƣớc lớn - mm so với kích thƣớc đo đƣợc qua sizing balloon (nếu dùng kỹ thuật bơm căng có rìa ĐM chủ > mm) chọn kích thƣớc lớn - mm so với kích thƣớc đo đƣợc qua sizing balloon (nếu dùng kỹ thuật stop-flow và/ có rìa ĐMC < mm) Việc chọn kích cỡ dụng cụ đóng cịn phải dựa thêm vào kích thƣớc lỗ thơng siêu âm tim kích thƣớc tồn vách liên nhĩ (đặc biệt trẻ nhỏ)  Chọn dụng cụ đƣa dù (delivery system) thích hợp với kích thƣớc dù đóng thơng liên nhĩ  Rút sizing balloon  Đƣa delivery system vào tĩnh mạch chủ dƣới – nhĩ phải – lỗ thông liên nhĩ – nhĩ trái – tĩnh mạch phổi trái Chú ý đuổi khí cẩn thận, tránh khơng để khí vào hệ thống  Đƣa dù đóng thơng liên nhĩ vào lòng delivery system  Mở đĩa bên nhĩ trái nhĩ trái tĩnh mạch phổi (chú ý hạn chế mở đĩa tiểu nhĩ) Lui toàn hệ thống vách liên nhĩ mở tiếp đĩa bên nhĩ phải  Test Minesota Wiggle để kiểm tra độ bám dù đóng thơng liên nhĩ  Siêu âm tim qua thành ngực/thực quản kiểm tra vị trí dù đóng thơng liên nhĩ shunt tồn lƣu  Tháo dù siêu âm kiểm tra chắn dù đóng thơng liên nhĩ vị trí thích hợp: nằm vị trí, khơng cản trở van nhĩ thất, không cản trở máu tĩnh mạch chủ phổi tim, khơng shunt tồn lƣu, khơng biến chứng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh tràn dịch màng tim  Siêu âm kiểm tra lại sau tháo dù (chú ý đặc điểm trên) 1.1.4 Sau thủ thuật  Rút sheath, khâu cầm máu vùng tĩnh mạch bẹn Chú ý ACT dùng protamin cần Băng ép có trọng điểm vị trí chích mạch  Bất động chân bên thực thủ thuật 24  Cho ăn lại sau bệnh nhân tỉnh táo  Dùng aspirin – mg/kg sau thủ thuật dùng suốt tháng sau (có thể dùng trƣớc thủ thuật ngày)  Siêu âm tim thực sau thủ thuật ngày để kiểm tra vị trí dụng cụ, luồng thơng tồn lƣu, van nhĩ thất, máu tĩnh mạch tim, dịch màng ngồi tim  Nếu bệnh nhân khơng có biến chứng, khơng có bệnh lý cần theo dõi, xuất viện sau thủ thuật ngày  Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khoảng thời gian tháng sau thủ thuật có phẫu thuật can thiệp khác  Hạn chế vận động mức, tránh chơi thể thao nặng khoảng thời gian tuần kể từ thực thủ thuật  Thực siêu âm tim, đo điện tâm đồ, chụp X quang ngực sau thủ thuật tháng, tháng, tháng, năm Nếu tốt, kiểm tra năm năm đầu, sau - năm 1.1.5 Những trƣờng hợp đặc biệt  Đối với thơng liên nhĩ lỗ nhỏ hay rìa mỏng, dùng loại dụng cụ đóng thơng liên nhĩ nhỏ dùng dù đóng ống động mạch hệ II (ADO II) để đóng Loại dù mềm thích hợp cho lỗ nhỏ rìa mỏng  Đối với thơng liên nhĩ thể nhiều lỗ, dùng loại dù đóng thể nhiều lỗ (fenestrated occluder) phải đóng nhiều dụng cụ lúc để đảm bảo bít hồn tồn lỗ thơng  Đối với trƣờng hợp khó khăn thả dụng cụ vị trí lệch trục Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh vách mỏng: dùng kỹ thuật hỗ trợ balloon (dùng sizing balloon để hỗ trợ), dùng kỹ thuật thả dụng cụ tĩnh mạch phổi trái phải…  Đối với trẻ nhỏ có thơng liên nhĩ lỗ lớn: cần đo đƣờng kính tồn vách liên nhĩ để định dụng cụ Có thể phải thay đổi nhiều dụng cụ để chọn đƣợc dụng cụ phù hợp cho bệnh nhân  Những trƣờng hợp thông liên nhĩ kèm theo hẹp van động mạch phổi phải thực nong van động mạch phổi (xem phần nong van động mạch phổi) trƣớc đóng ống động mạch sau  Những trƣờng hợp thơng liên nhĩ kèm cịn ống động mạch đóng sang thƣơng lúc  Những trƣờng hợp bị trơi dù dụng cụ nằm khơng thích hợp, phải dùng dụng cụ để lấy dị vật (xem phần lấy dị vật) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƢỜI THAM GIA KHẢO SÁT Tên đề tài: Đánh giá hồi phục kích thƣớc chức thất phải sau đóng thơng liên nhĩ dụng cụ Ngƣời thực hiện: Bs Nguyễn Thị Liên Chi  Giới thiệu khảo sát Chúng muốn mời bạn tham gia vào khảo sát để theo dõi kết sau can thiệp thơng tim đóng lỗ thông liên nhĩ dụng cụ Việc theo dõi kết sau can thiệp vô quan trọng nhằm kiểm soát đƣợc biến chứng sau can thiệp, đánh giá đƣợc hồi phục kích thƣớc chức tim, đánh giá đƣợc cải thiện triệu chứng suy tim so với trƣớc can thiệp, đồng thời đánh giá đƣợc phát triển thể chất trẻ Chúng hy vọng thông tin thu thập từ bạn giúp cho việc theo dõi, chăm sóc điều trị cho trẻ tốt hơn, đồng thời giúp cho bác sĩ có đƣợc kinh nghiệm quý báu để hoàn thiện việc chăm sóc điều trị trẻ mắc bệnh tƣơng tự tƣơng lai  Cách thức tham gia khảo sát tự nguyện nên dù bạn có đồng ý tham gia vào khảo sát hay không, bạn bạn không quyền lợi mà bé đáng đƣợc hƣởng Nếu bạn đồng ý tham gia, tiến hành hỏi bệnh, thăm khám trẻ, cho trẻ chụp X quang ngực, đo điện tâm đồ siêu âm tim trƣớc sau can thiệp giống nhƣ trẻ thông liên nhĩ khác không tham gia chƣơng trình nghiên cứu  Bảo mật: Tất thơng tin có đƣợc chúng tơi giữ bí mật tuyệt đối Những kết hình ảnh bác sĩ điều trị quản lý Tên bé không đƣợc nêu giấy tờ hay thông tin khảo sát  Nguy cơ: Hầu nhƣ khơng có nguy cho bé tham gia khảo sát  Chi phí: Bạn khơng tốn chi phí tham gia khảo sát Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Từ chối tham gia: Bạn từ chối tham gia khảo sát lúc Việc bạn không muốn bé tham gia không ảnh hƣởng đến quyền lợi khám bệnh bé  Giải đáp thắc mắc: Nếu bạn có thắc mắc khảo sát này, xin vui lòng liên hệ BS Nguyễn Thị Liên Chi (SĐT: 0984984480) để đƣợc giải đáp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài: Đánh giá hồi phục kích thƣớc chức thất phải sau đóng thơng liên nhĩ dụng cụ Ngƣời thực hiện: Bs Nguyễn Thị Liên Chi Tôi đƣợc thông tin đầy đủ nghiên cứu Tôi đƣợc giải thích nghiên cứu thủ tục đăng ký tình nguyện tham gia nghiên cứu Tơi có hội hỏi câu hỏi nghiên cứu, tơi hài lịng câu trả lời giải thích đƣa Tơi hiểu việc tham gia tự nguyện miễn phí Tơi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào thời điểm với lý Tôi …………… bé: _, đồng ý tham gia khảo sát Họ tên thân nhân: _ Ngày: Ký tên: _ Hoặc dấu vân tay: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn