KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA Học phần ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA Học viên Lớp Mã SV NĂM HỌC 2023 TRƯỜNG HỌC PHẦN ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA HỌ VÀ TÊN HV LỚP MÃ SV KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA Họ và tên người bệ.
… KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA Học phần: ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA Học viên: Lớp: Mã SV: NĂM HỌC - 2023 TRƯỜNG HỌC PHẦN: ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA HỌ VÀ TÊN HV: LỚP: MÃ SV: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC SẢN KHOA - Họ tên người bệnh: Tuổi: Giới: Nữ - Địa chỉ: - Ngày, vào viện: 15h 30 ngày 30/12/2022 - Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh - Lý vào viện: Đau bụng, huyết âm đạo - Chăm sóc thai phụ thai 40 tuần, chuyển sinh lần 2, đầu, thai to, theo dõi suy thai thứ vào viện Chẩn đoán Lập kế Tháng điều hoạch Giờ dưỡng Ngày Nhận định Thực chăm sóc Đánh Ký giá tên h30 Quá trình mang thai: Thai phụ mang thai lần thứ 2, lần Lo lắng - 30/12/ đầu đẻ thường, bé trai khỏe mạnh nặng 3,4kg bệnh cho 2022 viện Phụ sản tỉnh Lần này: ngày đầu kỳ kinh cuối trạng thai phụ cung, theo dõi tim thai: nhịp đỡ lo ngày 24/2/2022 Trong trình mang thai thai phụ có liên quan + Giải thích tim thai 125- 128 lắng khám thai lần phòng khám tư nhân, kết thai nhi đến Giảm lo - 19h30: mắc máy mornitor Thai tình lắng cho thai theo dõi tình co tử phụ nhịp tình trạng lần/phút, nhịp tăng xuất thấy Vân phát triển bình thường Thai phụ tiêm phòng mũi tim uốn ván vào tháng thứ thai kỳ Lúc 14h30 ngày 30/12/2022 thai phụ có biểu đau bụng, huyết âm đạo màu đỏ nhạt, không nước, người nhà đưa đến khám nhập khoa đẻ Bệnh viện Phụ sản .lúc 15h30 ngày Khi vào viện, thai phụ tình trạng: tỉnh, tiếp xúc tốt, Mạch: 78 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg, nhiệt độ 36,8℃ , nhịp thở 19 lần/phút Cao tử cung 32cm, vịng bụng 90cm, ngơi đầu, tim thai 119 lần/phút, ước tính chậm thai để rải rác, dao động nội nhịp thai phụ n 5-10 nhịp/phút, khơng có tim thai tâm nhịp giảm + Hướng dẫn Cơn co tử cung: thưa, nhẹ, thai phụ 10 phút xuất cơn, giới cách theo kéo dài 15-20 giây hạn tốt, dõi thai máy - 20h00: Hướng dẫn thai thai + Mắc máy phụ theo dõi thai máy, máy monitor để phát dấu hiệu bất tốt, trọng lượng thai 3400gram Đau trằn bụng dưới, đau theo cơn, gò tử cung 20 giây nghỉ phút, nhày hồng âm chuyển giá giải thích để thai phụ thoải đạo, cổ tử cung lọt ngón tay Được chẩn đoán: Thai 40 thai nhi tuần, chuyển sinh lần 2, theo dõi suy thai + Hướng dẫn Thai máy: Thai phụ cần Hiện tại: nhận định lúc 16h30 ngày 30/12/2022 sau dõi thường thai máy, đánh nằm yên tâm sản phụ tư tiểu để bàng quang trông nhập viện: nằm trước đếm cử động thai + Đau tức nặng vùng bụng dưới, đau lan sau lưng, đau thoải mái, Đặt tay lên bụng để cảm kéo dài 55-20 giây, nghỉ phút tốt cho thai nhận cử động + Ra máu âm đạo số lượng màu hồng nhạt, khơng nước âm đạo + Mệt mỏi, lo lắng cho tình trạng thai nhi chuyển nhi tư thai Đếm số đợt thai nhi cử - Theo dõi động vòng tim thai, cử Thai nhi khỏe mạnh có mái tới động thai đợt cử động Toàn trạng giờ/lần Nếu có đợt - Thai phụ tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt cử động thai, thai phụ phải - Da không xanh, niêm mạc mắt hồng nằm nghỉ đếm cử động - Thể trạng trung bình Cân nặng tại: 67 kg, Chiều cao: 161cm, tăng 15kg trình mang thai - Phù nhẹ chân, phù mềm, ấn lõm, nghỉ ngơi gác chân cao phù giảm - Không xuất huyết da thai đếm Nếu - 21h: Hướng dẫn thai phụ nằm nghiêng bên trái, đầu - Tuyến giáp không to gối gập nhẹ vào bụng uốn - Hạch ngoại biên không sờ thấy cong - Dấu hiệu sinh tồn chừng 30 độ tốt + Mạch: 78 lần/phút, huyết áp: 120/80 mmHg, nhiệt độ: Nằm ngủ tư 36,9℃ , nhịp thở: 19 lần/ phút giúp cho tử cung mẹ trở Thực thể trạng thái cân nhất, - Dấu hiệu chuyển dạ: giảm thiểu nguy chèn ép + Đau trằn bụng dưới, đau tăng dần tử cung, giảm áp lực lên + Ra dịch nhầy hồng âm đạo + Cơn go tử 10 phút xuất cơn, kéo dài 1520 giậy cột sống khoảng tĩnh mạch quan quan trọng ổ bụng, giúp tuần hoàn máu tốt hơn, + Cổ tử cung lọt ngón tay, có máu màu hồng nhạt theo yếu tố tay, khơng nước giúp mẹ cảm thấy thoải mái + Ối ngủ ngon giấc đồng + Khung chậu bình thường thời tăng cường tuần + Thai máy bình thường, nhịp tim thai 125 lần/phút hồn tới bánh thai, - Hệ sinh dục cung cấp oxy dưỡng + Hai vú cân đối, núm vú không tụt vào trong, quầng vú chất cho thai nhi phát triển thâm, hạt mongomery rõ, chưa tiết sữa, khơng u cục khỏe mạnh + Ra dịch hồng âm đạo + Tử cung hình trứng, cao tử cung 32cm, vòng bụng Thai phụ - Hướng dẫn - 21h: Hướng dẫn thai phụ 90cm mệt - Tuần hoàn: liên + Mỏm tim đập khoang liên sườn V cạnh đường xương đòn (T) + T1, T2 rõ + Đếm mạch quay tần số 90 lần/ phút, đều, rõ, huyết áp: 120/80 mmHg - Hô hấp: + Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở đến mỏi thai phụ nghỉ nghỉ ngơi hợp lý, không nên quan ngơi hợp lý lại nhiều, không leo đau - Hướng dẫn cầu thang…nằm nghỉ ngơi bụng, tăng chế độ ăn lại quanh giường co tử giàu - 21h05: Hướng dẫn chế độ cung lượng ăn giàu lượng, ăn chuyển - Theo dõi mềm, lỏng, dễ tiêu, + Ran ẩm rải rác bên đáy phổi toàn trạng, co Nên uống sữa ẫm, - Tiêu hóa: da, niêm cháo, hoa để bổ sung mạc, mạch, lượng chuẩn bị cho + Ăn uống bình thường, ngày bữa chính, nhiều bữa huyết áp chuyển tới phụ nhỏ ngày giờ/lần + Không nôn, không ợ hơi, ợ chua - Theo dõi hồng hào, không đau đầu, + Bụng ấn mềm đau + Gan, lách không sờ thấy - Thận - Tiết niệu- sinh dục + Đi tiểu nhiều lần ngày, khơng tiểu buốt tiểu rắt + Số lượng khơng tính + Cầu bàng quang (-) - Thần kinh - 21h35: Da, niêm mạc bụng, khơng hoa mắt chóng mặt, co tử mạch 89 lần/phút, huyết áp cung, ối 120/80mmHg giờ/lần - 22h35: Da, niêm mạc - Theo dõi hồng hào, khơng đau đầu, xố mở cổ tử khơng hoa mắt chóng mặt, + Khơng đau đầu, chóng mặt, Ngủ cung + Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú giờ/lần mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/80mmHg - Các quan khác: Hiện chưa phát dấu hiệu - 21h30: Cơn co tử cung bệnh lý thưa, 10 phút xuất Cận lâm sàng cơn, kéo dài 15-20 - Chưa có xét nghiệm máu giây Cổ tử cung mở 2cm, - Siêu âm: thai buồng tử cung, tim thai 125 ối cịn lần/phút, ngơi đầu, rau bám thân đáy tử cung, trưởng - Hướng dẫn thai phụ cách thành độ II, trọng lượng thai ước tính 3400gr, ối bình thường Tiền sử hít thở giảm đau: Hít thở sâu bẵng mũi, thở miệng, cố gắng không vật vã - Bản thân: làm mệt + Bản thân khoẻ mạnh thiếu oxy từ mẹ Nếu đau + Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn ngày nhiều mẹ phải + Khơng sử dụng chất kích thích hít thở nhanh sâu theo go + Tiền sử sản phụ khoa: bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi, sau hít thở lại bình tính chất kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh 25-28 ngày, thường chu kỳ kéo dài 4-5 ngày, số lượng kinh vừa + Lấy chồng năm 27 tuổi, chưa điều trị bệnh phụ khoa + Para: 1001 - Gia đình: Khỏe mạnh Hoàn cảnh kinh tế - xã hội - Điều kiện kinh tế bình thường, sống với chồng, bố mẹ chồng - Dân tộc : Kinh - Tín ngưỡng, tơn giáo: Khơng Tóm tắt nhận định Thai phụ H, 37 tuổi, mang thai lần hai, vào viện với lý đau bụng, huyết âm đạo Khi vào viện, qua trình thăm khám làm cận lâm sàng chẩn đoán: Thai 40 tuần, chuyền sinh lần 2, theo dõi suy thai Thai phụ chuyển khoa đẻ theo dõi Hiện tại: Đau tức nặng vùng bụng dưới, đau lan sau lưng, đau kéo dài 55-20 giây, nghỉ phút Ra máu âm đạo số lượng màu hồng nhạt, khơng nước âm đạo Cổ tử cung lọt ngón tay, ối cịn Nhu cầu chăm sóc tại: Theo dõi chuyển dạ, theo dõi thai nhi, giảm mệt mỏi, lo lắng cho thai phụ