QUY ĐỊNH TỔ CHỨC THỰC HIỆN BHYT TRONG KHÁM CHỮA BỆNH BS. CK1 Lưu Thị Thanh Huyền Phó Giám đốc BHXH TP.HCM NỘI DUNG HỢP ĐỒNG Phụ lục 03 ban hành theo TT 41/2014/TTLT/BYT-BTC “Điều Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi CMKT bệnh viện phạm vi hưởng tham gia BHYT” Không cung cấp đủ: BV hồn trả cho người bệnh; tổng hợp tốn với quan BHXH theo quy định Xác định loại hình, phạm vi cung ứng & điều khoản phù hợp với CSYT Dự kiến số thẻ, kinh phí KCB sử dụng Tài liệu hồ sơ phục vụ giám định, toán NỘI DUNG HỢP ĐỒNG ( ĐIỀU – TTLT 41) Trách nhiệm sở KCB BHYT a) Tổ chức KCB phạm vi CMKT, đảm bảo chất lượng quy chế chuyên môn; quản lý thẻ BHYT BN nội trú b) Cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm, phim XQ, VTYT theo danh mục BYT Chỉ định thuốc, DVKT hợp lý, an tồn, chống lãng phí lạm dụng; c) Tiếp nhận chuyển người bệnh trường hợp vượt phạm vi chuyên môn bệnh viện theo quy định d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan theo yêu cầu bên A quan nhà nước có thẩm quyền; NỘI DUNG HỢP ĐỒNG ( ĐIỀU – TTLT 41) đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực giám định; phối hợp tuyên truyền, giải thích chế độ BHYT; e) Kiểm tra, phát thông báo trường hợp vi phạm sử dụng thẻ BHYT; phối hợp thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT xử lý theo thẩm quyền; g) Quản lý sử dụng kinh phí quy định pháp luật; h) Thống kê đầy đủ, kịp thời xác chi phí KCB; i) Theo dõi, giám sát KCB toán TYT xã; k) Thông báo kịp thời cho bên A thay đổi liên quan đến KCB KHOẢN VÀ KHOẢN ĐIỀU 43 LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG “ Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp, xác bảng kê Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế có yêu cầu.” TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG CƠ SỞ Y TẾ Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Cung ứng DVYT theo phạm vi hợp đồng ký; Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ giám định BHYT; Hằng tháng/quý: thống kê chi phí KCB đề nghị tốn BHYT; Lập riêng danh sách TEU6 chưa có thẻ BHYT kèm theo chụp giấy khai sinh, giấy khai sinh; Lập riêng danh sách người hiến phận thể KCB chưa có thẻ BHYT (mẫu 79a,80a); Thông báo kịp thời văn thay đổi cung cấp DVYT, thuốc, hóa chất, VTYT; Thuyết minh chi vượt quỹ, vượt trần đề nghị toán ĐIỀU 8,9 - TT 37/BYT ĐIỀU 5,6,7,8 - TT 14/BYT CHUYỂN LÊN Người bệnh phải hội chẩn có định chuyển tuyến ( trừ PK tuyến xã) Theo trình tự Bệnh vượt khả Không đủ điều kiện điều trị Không qua tuyến liền kề Nếu: tuyến liền kề khơng có DVKT phù hợp Trên địa bàn huyện Tuyến xã BV huyện hạng I, hạng II Từ 01/01/2016: tuyến xã tuyến huyện Trên địa bàn tỉnh TEU6 BVĐK tỉnh/CK Nhi (Nếu: gấn đến BV huyện) Cán BVSK tỉnh ĐKBD tuyến tỉnh CHUYỂN VỀ Người bệnh chẩn đoán, điều trị ổn định, điều trị tuyến CHUYỂN ĐẾN Nơi đi: khơng đủ ĐK chẩn đốn điều trị Nơi đến: đủ điều kiện chẩn đoán điều trị CHUYỂN SANG Giáp ranh huyện tỉnh Giáp ranh tỉnh CHUYỂN VƯỢT TUYẾN ( KHOẢN 5, ĐIỀU 5, THÔNG TƯ 14/2014/TT-BYT) Người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến yêu cầu chuyển tuyến: Giải cho người bệnh chuyển tuyến Cung cấp thông tin để người bệnh biết phạm vi quyền lợi mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật ... khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật tính hợp pháp, xác bảng kê Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế có yêu cầu.” TỔ CHỨC... “Điều Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh Bên B cam kết bảo đảm KCB BHYT, cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi CMKT bệnh viện phạm vi hưởng tham gia BHYT? ??... Người bệnh khơng đáp ứng điều kiện chuyển tuyến yêu cầu chuyển tuyến: Giải cho người bệnh chuyển tuyến Cung cấp thông tin để người bệnh biết phạm vi quy? ??n lợi mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh