ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH KHOA Y ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÀNH ÁC CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ GV hướng dẫn GS TRẦN THỊ LỢI Nhóm thực hiệ[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HỒ CHÍ MINH KHOA Y ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÀNH - ÁC CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ GV hướng dẫn: GS TRẦN THỊ LỢI Nhóm thực hiện: LÊ HỒNG HẠNH VÕ THỊ HIỀN NGUYỄN THỊ CHƠN NHÂN TÔ THỊ HỒNG OANH Lớp: Y2011 TP Hồ Chí Minh, 07/2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng (UTBT) ung thư phổ biến phụ nữ Trên giới, năm có 225.000 trường hợp chẩn đốn có 140.000 phụ nữ tử vong UTBT Ở Mỹ, theo thống kê năm 2015, có 21.290 ca mắc có 14.180 phụ nữ tử vong UTBT UTBT ung thư đứng hàng đầu số ung thư phụ khoa, đứng thứ số nguyên nhân gây tử vong ung thư (Siegel, 2015) Ở Mỹ, 78 phụ nữ có người (khoảng 1.3%) phát triển UTBT suốt đời [15] Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê năm 2000, tuần suất UTBT Hà Nội 4,4/100.000 dân , TP.HCM 3,7/100.000 dân [4] Độ tuổi thường mắc trung bình < 60 tuổi [15] UTBT bệnh nguy hiểm, thường diễn tiến âm thầm Bệnh có tiên lượng xấu khả di phúc mạc sớm, tỉ lệ tử vong cao Theo Viện ung thư quốc tế (National Cancer Institute), tỷ lệ sống năm UTBT 45% Phụ nữ chẩn đoán điều trị sớm trước 65 tuổi có tiên lượng tốt Nếu chẩn đoán trước khối u lan khỏi buồng trứng (giai đoạn IA IB) tỷ lệ sống năm 92%, nhiên 15% trường hợp mắc bệnh chẩn đoán giai đoạn sớm [12] Việc phát chẩn đốn xác ung thư buồng trứng giai đoạn sớm vấn đề thách thức Ngày nay, với phát triển nhanh chóng kỹ thuật, siêu âm có nhiều tiến đáng kể, trở thành phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng chẩn đoán xác định độ lành – ác u buồng trứng Siêu âm phổ biến, hiệu an tồn, nhiên, hình ảnh siêu âm phải lý giải với lâm sàng, không dùng để thay thăm khám thường quy Vấn đề đặt số liệu cụ thể khả chẩn đoán siêu âm bệnh lý u buồng trứng nhiều hạn chế Kết siêu âm dựa vào kinh nghiệm chủ quan người đọc Xuất phát từ vấn đề nêu trên, tiến hành thực nghiên cứu “Giá trị siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện Từ Dũ năm 2016” với mong muốn xác định lại giá trị siêu âm chẩn đốn UTBT nhằm cải thiện phí tổn tỷ lệ tử vong bệnh CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Giá trị siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện Từ Dũ năm 2016 bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu Xác định giá trị siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện Từ Dũ Mục tiêu phụ Xác định mối liên quan ung thư buồng trứng với độ tuổi, số khối thể (BMI: body mass index), sử dụng Estrogen kéo dài, sử dụng thuốc ngừa thai, tiền sản khoa, tiền gia đình CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ BUỒNG TRỨNG: 1.1.1 Đại cương: 1.1.1.1 Sơ lược giải phẫu mô học buồng trứng: Giải phẫu: Buồng trứng cấu trúc đôi, nằm hai bên tử cung Trong thời kỳ phôi thai giai đoạn đầu bào thai, buồng trứng định vị thắt lưng gần thận, sau xuống khung chậu lớn lên đến giới hạn phù hợp Buồng trứng lại thay đổi lần lần thai nghén thường không trở lại vị trí ban đầu thay đổi xếp cho phù hợp với vị trí quan lân cận Buồng trứng quan vừa nội tiết (tiết estrogen từ tuổi dậy tới tuổi mãn kinh) vừa ngoại tiết (phóng nỗn) [1] Buồng trứng có hình hạt, dẹt, có hai mặt ngoài, hai đầu dưới, nằm áo vào thành bên chậu hơng, phía sau dây chằng rộng, nằm chếch vào trước.bường trứng màu hồng, dài 3.5cm, dài 2cm, rộng 1cm trước tuổi dậy thì, buồng trứng nhẵn sau tuổi dậy thì, bề mặt buồng trứng khơng cịn nhẵn, bóng tháng có nang De Graff vỡ ra, phóng nỗn tạo thành sẹo sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn, bóng [1] Mạc treo buồng trứng nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng buồng trứng khơng hồn tồn bị phúc mạc che phủ tạng khác Phúc mạc dính vào buồng trứng theo đường chạy dọc bờ trước gọi đường Farre, nên có độ 1/3 buồng trứng khơng có phúc mạc phủ lên, nhờ đó, nỗn rơi vào thẳng vào ổ bụng buồng trứng hứng lấy, dẫn vào tử cung [1] Dây chằng tử cung – buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hông Trong hai dây chằng có động mạch buồng trứng nhiều thớ sợi thần kinh nên bị viêm vịi trứng gây đau vùng thắt lưng Dây chằng vòi – buồng trứng từ loa vòi đến đầu buồng trứng có tua lớn vịi trứng dính vào dây chằng gọi tua Richard Tuy buồng trứng có dây chằng buồng trứng buồng trứng dính vào dây chằng rộng bờ trước, bờ hồn tồn tự nên buồng trứng lật lên lật xuống dễ dàng cánh cửa quanh lề [1] Mặt buồng trứng liên quan đến thành bên tiểu khung buồng trứng nằm hố buồng trứng, hố nằm nhánh động mạch chậu thực tế, sinh đẻ, buồng trứng khơng cịn nằm hố mà thịng xuống dưới, có tụt sau túi Douglas Đáy hố có dây thần kinh bịt chạy qua nên bị đau viêm buồng trứng[1] Mặt liên quan với vòi trứng quai ruột bên phải liên quan với manh tràng ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma Nhiễm khuẩn buồng trứng lan tới vịi trứng ruột thừa Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch động mạch chủ động mạch thận Sau bắt chéo động mạch chậu tới đầu buồng trứng động mạch buồng trứng chia làm ba nhóm: nhánh vịi trứng, nhánh buồng trứng nhánh nối Nhánh nối, nối tiếp với nhánh nối buồng trứng động mạch tử cung tạo nên cung nối buồng trứng Nhờ mà cắt tử cung hay cắt vịi trứng xảy biến loạn dinh dưỡng chức nội tiết buồng trứng Động mạch tử cung tách hai nhánh: nhánh buồng trứng nhánh nối để nối tiếp với động mạch buồng trứng Hai động mạch tử cung buồng trứng thực có nhiều cách nối tiếp để tưới máu nuôi dưỡng buồng trứng[1] Tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái Bạch mạch chạy theo động mạch buồng trứng hạch cạnh bên động mạch chủ Thần kinh gồm nhánh đám rối liên mạc treo đám rối thận [1] Hình 1.1 Tử cung phần phụ [21] Mô học: Thiết diện cắt ngang buồng trứng chia buồng trứng thành vùng: vỏ tủy [10] Vùng vỏ: Bề mặt buồng trứng bao bọc biểu mô lát hay biểu mô vuông đơn Dưới biểu mơ lớp màng trắng có cấu tạo mơ liên kết có cấu trúc đặc, chứa mạch máu, có nhiều sợi liên kết với tế bào sợi xếp theo hướng gần song song với bề mặt buồng trứng Nằm bên lớp màng trắng nang noãn giai đoạn phát triển khác nhau, bao bọc nang nỗn mơ liên kết có nhiều ngun bào sợi, có kích thích hormone biệt hóa mạnh ngun bào sợi quan khác [10] Tế bào hạt: lớp tế bào bao quanh nỗn, có nguồn gốc từ tế bào dây vỏ xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy Lớp tế bào tác dụng FSH tăng trưởng tiết loại glycoprotein bao quanh noãn tạo vùng sáng, hình thành lớp vỏ bao xung quanh nỗn Các nhân tế bào hạt xuyên qua lớp bao vùng sáng để tiếp xúc với noãn, tiếp chất dinh dưỡng cho noãn Tế bào hạt tăng trưởng chế tiết tạo nên hốc gọi nang noãn Vào ngày thứ 14 chu kỳ, nang noãn đạt kích thước tối đa với đường kính 20 – 25mm, nang gọi nang De Graff Giữa tế bào hạt khối nhỏ chất tế bào hạt tiết ra, bao quanh tế bào xếp theo hình hoa hồng, tạo nên hình ảnh gọi thể Call-Exner Tế bào hạt tạo estrogen từ androgen vỏ bào qua qua q trình thơm hóa tác dụng kích thích FSH Khi rụng trứng, tế bào hạt thay đổi để cấu tạo nên hoàng thể [1],[6] Tế bào vỏ: nang noãn trưởng thành, tế bào trung mô mô đệm bao quanh phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia lớp vỏ lớp vỏ Tế bào lớp vỏ tăng trưởng, có dạng đa giác, chứa nhiều chất mỡ để cung cấp dưỡng chất cho tế bào hạt vốn khơng có mạch máu ni dưỡng Sự thay đổi gọi tượng hoàng thể hóa Tế bào vỏ tiết estrogen estradiol [1],[6] Vùng tủy: khơng cịn nang trứng, cấu tạo mơ liên kết thưa, có sợi chun, sợi trơn, động tĩnh mạch [10] Ranh giới vùng vỏ vùng tủy buồng trứng không rõ ràng [10] Mỗi chu kỳ buồng trứng có số nang nỗn phát triển, nhiên có nang noãn đạt tới mức cao xảy tượng rụng trứng Những nang khác thoái triển Vào chu kỳ, tác dụng LH, nang noãn trưởng thành bị vỡ, noãn tế bào hạt đính kèm bị đẩy (phóng nỗn), phần cịn lại thành hồng thể Các tế bào trở nên có mạch máu ni dưỡng bị hồng thể hóa Hồng thể chủ yếu tiết progesterone từ hai loại tế bào hoàng thể lớn nhỏ Nếu khơng thụ thai, hồng thể thối triển dần [1],[6] Trong trường hợp thụ thai, tế bào đệm nuôi trứng tạo hCG hoàng thể tiếp tục phát triển Sự phát triển hoàng thể lúc thụ thai tạo đủ estrogen progesterone để ức chế rụng trứng suốt thai kỳ Do phân chia liên tục phức tạp nên bệnh lý phát sinh từ buồng trứng đa dạy phức tạp [1],[6] 1.1.1.2 Dịch tễ: Trên giới, năm có 225.000 trường hợp chẩn đốn UTBT có 140.000 phụ nữ tử vong nguyên nhân [15] Tỷ lệ UTBT ghi nhận nước phát triển cao so với nước phát triển, chiếm 5% tỷ lệ tử vong ung thư toàn giới [16],[30] Ở Mỹ, 78 phụ nữ có người (khoảng 1.3%) phát triển UTBT suốt đời UTBT gây tử vong nhiều so với ung thư phụ khoa khác Vào đầu năm 1990, ung thư buồng trứng đứng hàng thứ nguyên nhân gây ung thư phụ nữ Đến năm 2015, có 21.290 ca mắc 14.180 ca tử vong UTBT UTBT lên đứng hàng thứ số nguyên nhân tử vong ung thư (Siegel, 2015) [15] Theo kết ghi nhận quần thể ung thư Trung Tâm Ung Bướu năm 1997 có 4.448 trường hợp ung thư chẩn đoán thành phố Hồ Chí Minh, ung thư buồng trứng 10 loại ung thư thường gặp phụ nữ [5] Đến năm 2000, xuất độ ung thư buồng trứng Hà Nội 4,4/100.000 dân thành phố Hồ Chí Minh 3,7/100.000 dân [4] 1.1.1.3 Yếu tố nguy bảo vệ liên quan đến ung thư buồng trứng [13]: Giả thuyết phát triển UTBT: Sự rụng trứng không ngừng: thời gian rụng trứng tế bào biểu mô bề mặt buồng trứng bị hư hỏng nang vỡ phải qua sửa chữa sau Sự phân chia tế bào tăng lên sửa chữa lặp lặp lại làm tăng nguy xuât đột biến có khả dẫn tới ung thư Sự tăng tiết hormone Gonadotropin: tăng tiết hormone làm tế bào biểu mơ bề mặt bị kích thich Hormone FSH, LH làm gia tăng phân chia tế bào gia tăng nguy đột biến gây ung thư Kích thich nội tiết tố: nồng độ cao Androgen nồng độ thấp Progestins gia tăng nguy UTBT Yếu tố viêm: rụng trứng kích thích hóa chất trung gian gây viêm, kích thích làm “stress” bề mặt tế bào biểu mơ buồng trứng kéo dài chuyển đổi thành tế bào ác tính Tiếp xúc với yếu tố gây viêm khác gia tăng nguy gây ung thư Tương tác gen môi trường: bệnh nhân mà tiền sử gia đình có UTBT, ung thư phụ khoa khác gia tăng nguy UTBT Tuy nhiên khơng có giả thuyết đơn độc giải thích ngun nhân gây UTBT Tế bào biểu mô buồng trứng chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố chế bệnh sinh xác UTBT chưa xác định [12] Yếu tố nguy cơ: Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh gia tăng theo tuổi, bệnh thường xảy phụ nữ có độ tuổi từ 50-79, tuổi trung bình chẩn đốn 63 Hơn 70% UTBT xảy sau 50 tuổi Đột biến gen: phụ nữ có tiền sử gia đình mang gen đột biến gây ung thư có từ 3-5% nguy phát triển bệnh - - - - Nguy ung thư gia tăng có hai hai người thân gia đình người Ashkenazi gốc Do Thái, gia đình có tiền sử ung thư vú, ung thư tụy, ung thư ruột già hay ung thư tử cung Phụ nữ có tiền gia đình bị UTBT gia tăng nguy co đáng kể UTBT loại ung thư khác Đa số phụ nữ bị UTBT có đột biến gen ức chế khối u BRCA1 BRCA2 Nguy UTBT đột biến gen BRCA1 36-45%, BRCA2 10-27% Khoảng 10% ung thư biểu mô buồng trứng đột biến hai gen BRCA1 hay BRCA2 Phụ nữ có Hội chứng Lynch biết đến Ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (HNPCC - Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) Các đột biến gen sửa chữa không phù hợp liên quan đến hội chứng bao gồm MSH2, MLH1, MSH6 Người bị hội chứng Lynch gia tăng nguy UTBT 12% Ngồi cịn gia tăng nguy phát triển sớm ung thư khác ung thư ruột kết, ung thư nội mạc tử cung, ung thư dày Vô sinh: vô sinh làm gia tăng nguy gây ung thư buồng trứng Béo phì: béo phì làm gia tăng nguy UTBT - Phụ nữ béo phì gia tăng gấp 1.3 lần nguy UTBT so với người có cần nặng bình thường, phụ nữ thừa cần tỷ lệ 1.2 Phụ nữ trẻ (17-20 tuổi) bị béo phì thừa cân tỷ lệ tăng 1.2 lần so với phụ nữ bình thường lứa tuổi Nguy liên quan tới chế chuyển hóa hormone phụ nữ béo phì gia tăng nồng độ estrogen, insulin, insulin-like growth factor giảm nồng độ progesterone Điều trị hormone thay (Hormone Replacement Therapy (HRT)): phụ nữ điều trị hormone thay gia tăng 24% nguy UTBT so với người khơng sủ dụng Khơng có khác biệt lớn người điều trị estrogen đơn (RR: 1.51) với điều trị estrogen kết hợp progesterone (RR: 1.24) Phụ nữ nên cân nhăc lợi ích tác hại trước điều trị hormone thay Lạc nội mạc tử cung: UTBT báo cáo có kết hợp với lạc nội mạc tử cung Dậy sớm/ mãn kinh muộn: Chủng tộc vị trí địa lý: tỷ lệ UTBT cao phụ nữ da trắng phụ nữ nước công nghiệp Phương Tây Phụ nữ Ashkenzi gốc Do Thái có tỷ lệ đột biến gen BRCA1 cao Thuốc lá: phụ nữ hút thuôc gia tăng gấp lần nguy UTBT tiết dịch nhầy so với người không hút thuốc Tuy nhiên khơng có gia tăng có ý nghĩa loại mô học khác [12] Yếu tố bảo vệ: Cắt dự phòng buồng trứng ống dẫn trứng (Prophylactic bilateral salpingooophorectomy- BSO) phụ nữ có nguy cao giảm đến 90% nguy UTBT Mang thai: mang thai làm giảm nguy UTBT Phụ nữ mang thai lần giảm 20-40% nguy cơ, giảm thêm 10-15% lần mang thai Thuốc ngừa thai dạng uống (Oral Contraceptive Pills- OCPs): việc sử dụng OCPs làm giảm nguy UTBT đến 60% Việc bảo vệ kéo dài đến 30 năm sau ngưng thuốc Ngoài sử dụng OCPs làm giảm nguy ung thư vú Cắt tử cung thắt ống dẫn trứng: làm giảm 30-40% nguy UTBT Cho bú: giảm nguy UTBT phụ nữ cho bú 1.1.2 Phân loại: 1.1.2.1 Theo Tổ chức y tế thế giới (2002) [31]: u buồng trứng được phân nhóm sau: U MÔ ĐỆM – BIỂU MÔ BỀ MẶT: U dịch trong: a.U dịch ác: Carcinôm tuyến Carcinôm tuyến nhú bề mặt U sợi tuyến ác tính b U dịch giáp biên ác: U bọc dạng nhú giáp biên U nhú bề mặt giáp biên U sợi tuyến, u sợi tuyến bọc giáp biên c U dịch lành U tuyến bọc lành U tuyến bọc dạng nhú lành U sợi tuyến, u sợi tuyến bọc lành U dịch nhầy: a U dịch nhầy ác: Carcinôm tuyến U sợi tuyến ác tính b U dịch nhầy giáp biên ác U dịch nhầy loại ruột, giáp biên U dịch nhầy dạng cổ cổ tử cung, giáp biên c U dịch nhầy lành: U tuyến bọc lành U sợi tuyến, u sợi tuyến bọc lành U dạng nội mạc tử cung: a U dạng nội mạc tử cung ác: Carcinôm tuyến, loại không đặc hiệu U sợi tuyến ác tính U hỗn hợp muller ác tính (carcinosarcoma) Sarcôm tuyến Sarcôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (grade thấp) Sarcôm buồng trứng không biệt hóa b U dạng nội mạc tử cung giáp biên ác: U bọc dạng nội mạc tử cung, giáp biên U sợi tuyến, u sợi tuyến bọc, dạng nội mạc tử cung, giáp biên ... Từ Dũ năm 2016 bao nhi? ?u? MỤC TI? ?U NGHIÊN C? ?U Mục ti? ?u Xác định giá trị si? ?u âm chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện Từ Dũ Mục ti? ?u phụ Xác định mối liên quan ung thư buồng trứng với độ tuổi,... Từ Dũ năm 2016” với mong muốn xác định lại giá trị si? ?u âm chẩn đốn UTBT nhằm cải thiện phí tổn tỷ lệ tử vong bệnh C? ?U HỎI NGHIÊN C? ?U Giá trị si? ?u âm chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện Từ. .. lý u buồng trứng nhi? ?u hạn chế Kết si? ?u âm dựa vào kinh nghiệm chủ quan người đọc Xuất phát từ vấn đề n? ?u trên, tiến hành thực nghiên c? ?u ? ?Giá trị si? ?u âm chẩn đoán ung thư buồng trứng bệnh viện