Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và quản lý hội chứng động mạch vành mạn (Bản tóm tắt)

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Vietnam National Heart Association KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 2022 (TÓM TẮT) www.vnha.org.vn 63 PHÂN LOẠI CÁC MỨC KHUYẾN CÁO Phân loại mức khuyến cáo Định nghĩa Ý nghĩa ứng dụng Loại I Chứng và/hoặc đồng thuận Được khuyến chung cho thấy biện pháp điều trị cáo có hay thủ thuật có lợi ích, hiệu định áp dụng Loại II Chứng đối nghịch và/hoặc quan điểm cịn khác biệt tính hữu ích/hiệu biện pháp điều trị thủ thuật Loại IIa Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính Nên cân nhắc hữu ích/hiệu dùng Loại IIb Tính hữu ích/hiệu Có thể cân qua chứng cứ/quan điểm nhắc dùng Loại III Chứng đồng thuận Không chung biện pháp điều trị khuyến cáo thủ thuật khơng hữu ích/ (Khơng dùng) hiệu số trường hợp gây hại CÁC MỨC CHỨNG CỨ Mức chứng A Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích tổng hợp Mức chứng B Dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Mức chứng C Đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ BẢN TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN (2022) Trưởng ban: GS.TS Nguyễn Lân Việt Đồng trưởng ban: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Tham gia biên soạn: GS.TS Đặng Vạn Phước GS.TS Trương Quang Bình GS.TS Võ Thành Nhân PGS.TS Hồ Thượng Dũng PGS.TS Đỗ Quang Huân PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang PGS.TS Nguyễn Tá Đơng PGS.TS Hồng Văn Sỹ PGS.TS Hoàng Anh Tiến TS Nguyễn Cửu Lợi TS Nguyễn Quốc Thái Ban thư ký TS Phan Tuấn Đạt ThS Hoàng Phi Điệp MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT GIỚI THIỆU KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HCMVM Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC VÀ/HOẶC KHÓ THỞ CÓ NGHI NGỜ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH KHUYẾN CÁO VỀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN CĨ CHẨN ĐỐN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN LÂU NĂM 38 KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CĨ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG DO TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH 40 KHUYẾN CÁO VỀ TẦM SOÁT BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở NHỮNG NGƯỜI KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG 41 KHUYẾN CÁO VỀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TRONG MỘT SỐ BỆNH CẢNH ĐẶC THÙ 44 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CABG Coronary Artery Vypass Grafting (Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CHT Cộng hưởng từ CKD Bệnh thận mạn CLVT Cắt lớp vi tính DAPT Dual Antiplatelet Therapy (Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép) DOAC Direct oral anticoagulant (Thuốc chống đông đường uống) ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ EF Ejection Fraction (Phân suất tống máu) ESC European Society of Cardiology (Hội Tim mạch học Châu Âu) FFR Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành) HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HCMVM Hội chứng mạch vành mạn iwFFR Instantaneous wave-free ratio (Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành tương đương không cần giãn mạch tối đa) IVUS Intravascular Ultrasound (Siêu âm lòng mạch) MLCT Mức lọc cầu thận NMCT Nhồi máu tim PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp động mạch vành qua da) PET Positron Emission Tomography (Cắt lớp phát xạ Positron) PTP Pre-test Probability (Xác suất tiền nghiệm/ Dự báo khả mắc bệnh động mạch vành trước test) SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt lớp bằng xạ đơn photon) VKA Vitamin K antagonist (Chống đông kháng vitamin K) GIỚI THIỆU Trong khuyến cáo này, ban biên soạn dựa đồng thuận, khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2019 - 2022), Hội Tim mạch Hoa Kỳ Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (2020 -2022) Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành mạn (HCMVM) sử dụng thay cho thuật ngữ trước ví dụ, bệnh động mạch vành (BĐMV) mạn tính, đau thắt ngực ổn định, bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Thực tế, biểu lâm sàng BĐMV phân loại hội chứng vành cấp (HCMVC) HCMVM BĐMV trình tiến triển liên tục, đặc trưng bởi sự tích tụ mảng xơ vữa động mạch ở thượng tâm mạc, gây tắc nghẽn khơng Q trình thay đổi bằng cách điều chỉnh lối sống, sử dụng thuốc biện pháp xâm lấn giúp bệnh ổn định thối lui (Hình 1) Nguy tim mạch (tử vong, NMCT) ? Pha Mới chẩn đoán tái tưới máu lâm sàng (≤12 tháng) Chẩn đoán lâu dài 12 tháng sau HCVC HCVC Tái tưới máu 12 tháng sau HCVC HCVC 12 tháng sau HCVC HCVC Tái tưới máu Nguy cao khơng kiểm sốt tốt YTNC, không điều chỉnh tốt lối sống và/hoặc thuốc điều trị khơng đầy đủ, diện tích lớn có nguy nhồi máu Nguy thấp kiểm soát YTNC tối ưu, thay đổi lối sống, điều trị thích hợp để dự phòng cấp II (VD: Aspirin, Statin, UCMC) tái tưới máu đầy đủ Tái tưới máu Thời gian Hình Tiến triển liên tục pha cấp mạn bệnh động mạch vành phụ thuộc vào việc kiểm soát yếu tố nguy thực hành điều trị có đầy đủ hay không mà diễn tiến bệnh khác Hội chứng động mạch vành mạn (HCMVM) biểu thơng qua sáu hình thái lâm sàng thường gặp (hình 2): Hình Sáu hình thái lâm sàng bệnh nhân HCMVM KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HCMVM Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC VÀ/HOẶC KHÓ THỞ CÓ NGHI NGỜ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Chiến lược tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng tương tự (tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, khó thở…) có nghi ngờ bệnh ĐMV gồm bước Vì trình diễn tiến HCMVM động thân điều trị trình hệ thống, sơ đồ sau trình bước tiếp cận bệnh nhân HCMVM BƯỚC Đánh giá triệu chứng thăm khám lâm sàng Đau ngực không ổn định Điều trị nội khoaa LVEF 40 tuổi khơng có triệu chứng khơng có bằng chứng bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn tăng cholesterol gia đình Khuyến cáo đánh giá tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (định nghĩa gặp biến cố tim mạch tử vong không tử vong, hoặc/và chẩn đoán bệnh tim mạch ở nam giới trước 55 tuổi nữ giới trước 65 tuổi có quan hệ trực hệ đời thứ với đối tượng) đánh giá nguy tim mạch nói chung Khuyến cáo tất cá nhân 65 tuổi) I A Ở bệnh nhân THA bị NMCT, khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta ức chế hệ RAS I A Ở bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta và/hoặc chẹn kênh canxi I A Không khuyến cáo kết hợp thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể III A Khuyến cáo Bệnh van tim Khuyến cáo chụp động mạch vành để đánh giá BĐMV trước phẫu thuật van tim can thiệp van tim qua da theo kế hoạch, để xác định xem có cần phải tái thông mạch hay không 44 Bảng 22 Khuyến cáo bệnh van tim hội chứng động mạch vành mạn Khuyến cáo Khuyến cáo chụp ĐMV qua da trước phẫu thuật van tim trường hợp sau đây: tiền sử BĐMV, nghi ngờ thiếu máu cục tim, rối loạn chức tâm thu thất trái, ở nam >40 tuổi phụ nữ sau mãn kinh, có nhiều yếu tố nguy tim mạch Khuyến cáo chụp ĐMV qua da để đánh giá hở van hai chức mức độ vừa-nhiều Nên cân nhắc chụp cắt lớp vi tính mạch vành để thay cho chụp ĐMV qua da trước can thiệp van tim ở bệnh nhân có bệnh van tim nặng khả mắc BĐMV thấp Nên cân nhắc PCI ở bệnh nhân thay van động mạch chủ qua da có hẹp ĐMV >70% ở đoạn gần Khi có bệnh van tim nặng, khơng nên làm nghiệm pháp gắng sức thường quy để phát BĐMV giá trị chẩn đoán thấp tiềm ẩn nhiều nguy Mức khuyến cáo Mức chứng I C I C IIa C IIa C III C Sau ghép tim Khuyến cáo chụp ĐMV qua da để đánh giá BĐMV cấy ghép nên thực hàng năm năm sau ghép tim Ung thư Sự xuất BĐMV ở bệnh nhân ung thư hoạt động ngày tăng tác dụng phụ liệu pháp điều trị ung thư (xạ trị vào lồng ngực/trung thất, hóa trị liệu độc với tim, liệu pháp miễn dịch) kết liệu pháp điều trị ung thư mở rộng ở người cao tuổi 45 Bảng 23 Khuyến cáo ung thư hoạt động hội chứng động mạch vành mạn Khuyến cáo Mức khuyến cáo Mức chứng Quyết định điều trị nên dựa kỳ vọng sống, bệnh đồng mắc giảm tiểu cầu, tăng đông, tương tác tiềm ẩn loại thuốc sử dụng quản lý HCMVM thuốc chống ung thư I C Nếu định tái thơng mạch vành ở bệnh nhân có triệu chứng nguy cao điều trị ung thư già yếu, khuyến cáo áp dụng thủ thuật xâm lấn tối thiểu I C Đái tháo đường Đái tháo đường làm tăng nguy mắc BĐMV gấp hai lần đó, khuyến cáo kiểm sốt yếu tố nguy để dự phòng bệnh tim mạch Bảng 24 Khuyến cáo đái tháo đường hội chứng động mạch vành mạn Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo kiểm soát yếu tố nguy (THA, LDL-C HbA1C) theo mục tiêu ở bệnh nhân tim mạch có ĐTĐ I A Ở bệnh nhân ĐTĐ khơng có triệu chứng, khuyến cáo định kì làm điện tâm đồ nghỉ để phát bất thường dẫn truyền, rung nhĩ NMCT thầm lặng I C Khuyến cáo 46 Khuyến cáo Khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân HCMVM có ĐTĐ để dự phòng biến cố Khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế đồng vận natri-glucose empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin cho bệnh nhân ĐTĐ bệnh tim mạch Khuyến cáo sử dụng thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (liraglutide semaglutide) cho bệnh nhân ĐTĐ bệnh tim mạch Ở người trưởng thành (>40 tuổi) có ĐTĐ khơng có triệu chứng, cân nhắc thăm dị hình ảnh chức chụp cắt lớp vi tính mạch vành để đánh giá sâu yếu tố nguy tim mạch Mức khuyến cáo Mức chứng I B I A I A IIb B Bệnh thận mạn Bảng 25 Khuyến cáo bệnh thận mạn hội chứng động mạch vành mạn Khuyến cáo Khuyến cáo kiểm soát yếu tố nguy đạt mục tiêu điều trị Khuyến cáo cần ý đặc biệt điều chỉnh thuốc đào thải qua thận điều trị HCMVM Mức khuyến cáo Mức chứng I A I C 47 Khuyến cáo Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo giảm thiểu việc sử dụng chất cản quang có i-ốt ở bệnh nhân suy thận mạn mức độ nặng có nước tiểu để dự phòng suy thận thêm I B Người cao tuổi Bảng 26 Khuyến cáo người cao tuổi hội chứng động mạch vành mạn Mức khuyến cáo Mức chứng Khuyến cáo đặc biệt ý đến tác dụng phụ thuốc, khả dung nạp liều ở bệnh nhân cao tuổi I C Khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc ở bệnh nhân cao tuổi I A Khuyến cáo sử dụng đường vào qua động mạch quay ở bệnh nhân cao tuổi đề giảm biến chứng chảy máu vị trí chọc mạch I B Khuyến cáo định thực thăm dò chẩn đốn tái thơng mạch vành dựa triệu chứng, mức độ thiếu máu cục bộ, mức độ già yếu, tuổi thọ bệnh đồng mắc I C Khuyến cáo 48 Giới tính Bảng 27 Khuyến cáo vấn đề giới tính hội chứng động mạch vành mạn Khuyến cáo Không khuyến cáo liệu pháp hormon thay để giảm nguy ở phụ nữ sau mãn kinh Mức khuyến cáo Mức chứng III C Đau thắt ngực kháng trị Tốt điều trị bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị phòng khám chuyên sâu gồm nhiều chuyên ngành có kinh nghiệm việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nhân dựa chẩn đốn xác ngun nhân gây đau Bảng 28 Khuyến cáo lựa chọn điều trị đau thắt ngực kháng trị Khuyến cáo Có thể cân nhắc sử dụng thiết bị bơm đối xung thể để giảm triệu chứng ở bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu chiến lược tái tưới máu Có thể cân nhắc sử dụng thiết bị thắt xoang vành để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu chiến lược tái tưới máu Có thể cân nhắc sử dụng liệu pháp kích thích tủy sống để cải thiện triệu chứng chất lượng sống ở bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu chiến lược tái tưới máu Không khuyến cáo tái thông mạch máu qua tim ở bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu chiến lược tái tưới máu Mức khuyến cáo Mức chứng IIb B IIb B IIb B III A 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO Knuuti J, Wijns W, et al; ESC Scientific Document Group 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes Eur Heart J 2020 Jan 14;41(3):407-477 doi: 10.1093/eurheartj/ehz425 Erratum in: Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4242 PMID: 31504439 Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Eur Heart J 2021 Sep 7;42(34):3227-3337 doi: 10.1093/eurheartj/ehab484 Erratum in: Eur Heart J 2022 Sep 09;: PMID: 34458905 McDonagh TA, Metra M, et al; ESC Scientific Document Group 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2021 Sep 21;42(36):3599-3726 doi: 10.1093/eurheartj/ehab368 Erratum in: Eur Heart J 2021 Oct 14;: PMID: 34447992 Lawton JS, Tamis-Holland JE, et al 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2022 Jan 18;79(2):e21-e129 doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006 Epub 2021 Dec Erratum in: J Am Coll Cardiol 2022 Apr 19;79(15):1547 PMID: 34895950 50 HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Tất nội dung khuyên cáo Hội Tim mạch học Việt Nam xây dựng dựa sở khoa học khách quan không bị ảnh hưởng chi phối từ bên Hội Tim mạch học Việt Nam trân trọng cảm ơn đơn vị, tổ chức sau hỗ trợ cho việc xây dựng hồn thành khuyến cáo khn khổ quỹ hỗ trợ đào tạo không ràng buộc: HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Địa chỉ: 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội Tel: (84-24) 8688 488 Fax: (84-24) 8688 488 Email: info@vnha.org.vn Website: www.vnha.org.vn HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Địa chỉ: 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội Tel: (84-24) 8688 488 Fax: (84-24) 8688 488 Email: info@vnha.org.vn Website: www.vnha.org.vn 36 ... THIỆU KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HCMVM Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU THẮT NGỰC VÀ/HOẶC KHÓ THỞ CÓ NGHI NGỜ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH KHUYẾN CÁO VỀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN CĨ CHẨN ĐỐN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH... B Khuyến cáo KHUYẾN CÁO VỀ TẦM SỐT BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở NHỮNG NGƯỜI KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG 41 Bảng 20 Khuyến cáo tầm soát bệnh động mạch vành đối tượng khơng có triệu chứng Khuyến cáo Khuyến cáo. .. CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN LÂU NĂM 38 KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CĨ ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG DO TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH 40 KHUYẾN CÁO VỀ TẦM SOÁT BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở NHỮNG NGƯỜI