Khuyến cáo của phân hội nhịp tim Việt Nam, hội tim mạch Việt Nam (VNHRSVNHA) về chẩn đoán xử trí rung nhĩ (Bản tóm tắt)

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM (VNHRS/VNHA) VỀ CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ 2022 (TÓM TẮT) www.vnha.org.vn 63 PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO VÀ CÁC MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ Phân loại khuyến cáo Phân loại khuyến cáo Định nghĩa Ý nghĩa ứng dụng Loại I Chứng và/hoặc đồng thuận Được khuyến chung cho thấy biện pháp điều trị cáo có hay thủ thuật có lợi ích, hiệu định áp dụng Loại II Chứng đối nghịch và/hoặc quan điểm cịn khác biệt tính hữu ích/hiệu biện pháp điều trị thủ thuật Loại IIa Chứng cứ/quan điểm ủng hộ tính Nên cân nhắc hữu ích/hiệu dùng Loại IIb Tính hữu ích/hiệu Có thể cân qua chứng cứ/quan điểm nhắc dùng Loại III Chứng đồng thuận Không chung biện pháp điều trị khuyến cáo thủ thuật khơng hữu ích/ (Khơng dùng) hiệu số trường hợp gây hại Các mức độ chứng Mức chứng A Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích tổng hợp Mức chứng B Dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Mức chứng C Đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ BẢN TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ (2022) Trưởng ban: TS Tôn Thất Minh Đồng trưởng ban: GS.TS Đặng Vạn Phước Các thành viên: GS.TS Nguyễn Lân Việt GS.TS Huỳnh Văn Minh PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS Phạm Quốc Khánh TS.BSCC Trần Văn Đồng PGS.TS Phạm Mạnh Hùng TS Phan Đình Phong TS Phạm Hữu Văn TS Phạm Trần Linh TS Phạm Trường Sơn TS Trần Song Giang TS Phạm Như Hùng TS.Trương Quang Khanh PGS.TS Hoàng Anh Tiến BSCK2 Hoàng Văn Quý BSCK1 Đỗ Văn Bửu Đan Ban thư ký: ThS Lê Võ Kiên ThS Viên Hoàng Long ThS Trần Tuấn Việt ThS Đặng Việt Phong MỤC LỤC Trang DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT LỜI MỞ ĐẦU CÁC THƠNG ĐIỆP CHÍNH ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 10 PHÂN LOẠI, GÁNH NẶNG VÀ TIẾN TRIỂN CỦA RUNG NHĨ 12 SÀNG LỌC RUNG NHĨ 15 THĂM KHÁM ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 19 XỬ TRÍ RUNG NHĨ: MƠ HÌNH TÍCH HỢP ABC 23 RUNG NHĨ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 73 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT (bao gồm thuật ngữ viết tắt tiếng Anh tiếng Việt) Từ viết tắt ACT AF AHRE CKD COPD Tiếng Anh Activated clotting time Tiếng Việt Thời gian đơng máu hoạt hóa Atrial fibrillation Rung nhĩ Atrial high-rate episode(s) Cơn hoạt động điện nhĩ tần số nhanh (ghi nhận nhớ máy tạo nhịp tim dây điện cực gắn tâm nhĩ) Chronic kidney disease Bệnh thận mạn Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CrCl Creatinine clearance Độ thải creatinine CRT Cardiac resynchronization therapy Liệu pháp tái đồng tim CRT-D Cardiac resynchronization therapy - Defillator Liệu pháp tái đồng tim kèm Phá rung tự động CRT-P Cardiac resynchronization therapy - Pacemaker Liệu pháp tạo nhịp tái đồng tim đơn Computed tomography Cắt lớp vi tính CT Động mạch ĐM ECG Electrocardiogram EF (LVEF) Ejection Fraction (Left ventricular Ejection Fraction) EHRA ESC European Heart Rhythm Association Hội Nhịp tim Châu Âu European Society of Cardiology Hội Tim mạch Châu Âu Hội chứng động mạch vành cấp HCVC Hội chứng động mạch vành mạn tính HCVM INR Điện tâm đồ Phân suất tống máu thất trái International normalized ratio Tỷ số chuẩn hóa quốc tế Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt LMWH Low Molecular Weight Heparin NOAC Non-vitamin K antagonist oral Thuốc chống đông đường uống anticoagulant không kháng Vitamin K NSAID Non-steroidal antiinflammatory drug NYHA New York Heart Association Pulmonary vein isolation Cô lập tĩnh mạch phổi Randomized Controlled Trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Rung nhĩ RN TIA Hội Tim mạch New York Phân suất tống máu thất trái PSTMTT RCT Thuốc chống viêm không steroid Phân suất tống máu PSTM PVI Heparin trọng lượng phân tử thấp Transient ischaemic attack Cơn thiếu máu não thống qua Thơng liên nhĩ TLN Tĩnh mạch TM TTR Time in therapeutic range Thời gian khoảng điều trị UFH Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn ƯCMC Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin ƯCTT Thuốc ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II VKA VNHA VNHRS Vitamin K antagonist Thuốc kháng đông loại kháng Vitamin K Vietnam Heart Association Hội Tim mạch Việt Nam Vietnam Heart Rhythm Society Phân hội Nhịp tim Việt Nam XHNS Xuất huyết nội sọ YTNC Yếu tố nguy LỜI MỞ ĐẦU Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp tim thường gặp, gánh nặng lớn gây bệnh tật tử vong hệ thống y tế tồn cầu có Việt Nam RN bệnh lý phức tạp đòi hỏi tiếp cận toàn diện đa chuyên khoa hợp tác chủ động, tích cực người bệnh người thầy thuốc Chăm sóc hiệu bệnh nhân rung nhĩ thực hành lâm sàng thách thức lớn yêu cầu thiết yếu tất hệ thống y tế quốc gia khu vực Tại Việt Nam, rung nhĩ liên quan đến số bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh có xu hướng giảm dần so với trước đây, đó, ngày gặp nhiều trường hợp rung nhĩ liên quan đến bệnh tim mạch xơ vữa trình già hóa dân số tương tự mơ hình bệnh tật nước phát triển Năm 2016, Phân hội Nhịp tim Việt Nam (VNHRS) Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) xuất khuyến cáo rung nhĩ hướng dẫn chuyên môn áp dụng phạm vi nước Từ đến nay, có nhiều tiến chẩn đốn xử trí rung nhĩ với nhiều chứng khoa học đồ sộ công bố giới nước Khuyến cáo chẩn đốn xử trí rung nhĩ 2022 VNHRS/VNHA tiếp nối tinh thần khuyến cáo 2016 với nhiều điểm bổ sung, cập nhật Mục đích khuyến cáo nhằm cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân RN cách có hệ thống, nâng cao giá trị người bệnh cải thiện kết cục Bản tóm tắt khuyến cáo (pocket guidelines) phát hành với toàn văn nhằm tạo thuận lợi cho việc tra cứu tham khảo thầy thuốc thực hành lâm sàng Các điện tử khuyến cáo (dưới dạng PDF) sẵn có website Hội Tim mạch học Việt Nam vnha.org.vn CÁC THÔNG ĐIỆP CHÍNH Chẩn đốn RN cần xác nhận điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường ghi điện tim chuyển đạo kéo dài ≥ 30 giây Phân tích đặc điểm RN theo cấu trúc, bao gồm yếu tố nguy cơ, mức độ triệu chứng, gánh nặng rung nhĩ theo thời gian, chất RN giúp cải thiện điều trị cá thể hóa cho bệnh nhân RN Các thiết bị công nghệ giúp sàng lọc phát RN thiết bị cấy ghép, thiết bị đeo giúp cải thiện đáng kể khả chẩn đoán RN bệnh nhân có nguy Tuy nhiên phác đồ quản lý phù hợp dựa công cụ chưa hoàn thiện Quản lý toàn diện bệnh nhân RN quan trọng cải thiện kết cục Trong q trình đưa định xử trí RN cần cân nhắc ý kiến lựa chọn người bệnh Đánh giá cách hệ thống kết cục báo cáo từ phía bệnh nhân có vai trò quan trọng lượng giá kết điều trị Mơ hình ABC giúp quản lý tồn diện rung nhĩ tuyến y tế chuyên khoa khác Đánh giá nguy huyết khối - tắc mạch lâm sàng thang điểm CHA2DS2-VASc bước dự phòng huyết khối – tắc mạch bệnh nhân RN Trên bệnh nhân RN cần dùng chống đơng đường uống để dự phịng đột quỵ, ưu tiên sử dụng NOAC VKA khơng có chống định Đánh giá nguy xuất huyết thang điểm nguy (ví dụ HAS-BLED) giúp xác định yếu tố nguy xuất huyết thay đổi không thay đổi bệnh nhân RN 10 Nguy xuất huyết cao chống định điều trị chống đông Thay vào cần giải yếu tố nguy xuất huyết thay đổi được, có kế hoạch tái khám sớm thường xuyên với bệnh nhân có nguy xuất huyết cao 11 Kiểm soát tần số thất chiến lược điều trị RN, nhiều trường hợp đủ để cải thiện triệu chứng liên quan RN 12 Chỉ định kiểm soát nhịp chuyển nhịp, dùng thuốc chống loạn nhịp và/hoặc triệt đốt qua đường ống thông nhằm giảm triệu chứng liên quan đến RN cải thiện chất lượng sống 13 Khi định dùng thuốc chống loạn nhịp lâu dài cần cân gánh nặng triệu chứng với tác dụng khơng mong muốn có hại thuốc (đặc biệt nguy gây loạn nhịp khác), tác dụng phụ tim lựa chọn bệnh nhân 14 Triệt đốt RN qua đường ống thông phương pháp có hiệu cao ngăn ngừa RN tái phát Khi thực thủ thuật viên có kinh nghiệm, triệt đốt RN qua đường ống thơng an tồn hiệu so với thuốc chống loạn nhịp 15 Các yếu tố tái phát RN cần đánh giá cân nhắc đưa định can thiệp cho bệnh nhân 16 Ở bệnh nhân RN có phân suất tống máu thất trái bình thường, triệt đốt qua đường ống thơng khơng làm giảm tử vong hay đột quỵ Ở bệnh nhân RN có bệnh tim nhịp nhanh, triệt đốt qua đường ống thông giúp đảo ngược rối loạn chức thất trái đa số trường hợp 17 Giảm cân nặng trường hợp thừa cân, quản lý chặt chẽ yếu tố nguy cơ, tránh yếu tố khởi kích RN giúp cải thiện khả kiểm sốt nhịp 18 Xác định, xử trí yếu tố nguy bệnh đồng mắc phần quan trọng điều trị RN 19 Với bệnh nhân RN có hội chứng mạch vành cấp (HCVC) can thiệp ĐM vành qua da không biến chứng, nên cân nhắc dừng sớm aspirin chuyển sang chiến lược kháng tiểu cầu hai thuốc gồm chống đông đường uống thuốc ức chế P2Y12 20 Bệnh nhân tiến triển thành RN lâm sàng cần theo dõi thường xuyên để phát có mặt thay đổi nguy huyết khối - tắc mạch (tức thay đổi điểm CHA2DS2-VASc) Ở bệnh nhân có AHRE dài (đặc biệt > 24 giờ) điểm CHA2DS2-VASc cao, cân nhắc dùng chống đơng đường uống mang lại lợi ích lâm sàng tổng thể, sau giải thích đồng thuận từ bệnh nhân ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 1.1 Định nghĩa Bảng Định nghĩa rung nhĩ Định nghĩa Rung nhĩ Là rối loạn nhịp nhanh thất với hoạt động điện hỗn loạn tâm nhĩ, dẫn tới co bóp tâm nhĩ khơng hiệu Các đặc điểm điện tâm đồ RN: • Khoảng R-R khơng hay loạn nhịp hồn tồn (nếu cịn dẫn truyền nhĩ thất) • Khơng có hình thái sóng P lặp lại rõ ràng, • Hoạt động nhĩ không Các thuật ngữ dùng RN lâm Là RN có khơng triệu chứng ghi nhận điện sàng tâm đồ bề mặt Để chẩn đoán RN lâm sàng cần ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn băng ghi điện tâm đồ chuyển đạo 30 giây Cơn hoạt động điện nhĩ tần số nhanh (AHRE), RN lâm sàng Là trường hợp khơng có triệu chứng liên quan tới RN RN lâm sàng CHƯA ghi nhận (khơng có điện tâm đồ bề mặt ghi RN) AHRE (Cơn hoạt động điện nhĩ tần số nhanh) – Là kiện ghi nhận thiết bị điện tử cấy ghép tim có khả tự động theo dõi lưu trữ hoạt động điện tâm nhĩ thông qua điện cực đặt tâm nhĩ AHRE chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn có sẵn cài đặt thiết bị, nhiên cần kiểm tra kỹ ghi cụ thể để loại trừ nhiễu/dương tính giả RN lâm sàng bao gồm AHRE xác nhận RN, cuồng nhĩ; nhanh nhĩ/RN ghi nhận qua thiết bị theo dõi cấy ghép/đeo ngồi xác nhận hình ảnh điện đồ tim ghi điện tâm đồ 6.3.2.4 Đái tháo đường Bên cạnh yếu tố nguy chung (như tăng huyết áp béo phì), đái tháo đường yếu tố độc lập gây RN, đặc biệt người trẻ Các RN thầm lặng thường thúc đẩy rối loạn thần kinh tự động, nên tiến hành sàng lọc nguy RN cho bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ RN bệnh nhân đái tháo đường cao người không bị đái tháo đường lần, tỷ lệ tăng lên với mức độ trầm trọng biến chứng vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận) Đái tháo đường type yếu tố nguy gây đột quỵ Kiểm soát đường máu chặt chẽ không ảnh hưởng đến tỷ lệ khởi phát RN, nhiên metformin pioglitazone giúp giảm nguy RN lâu dài bệnh nhân đái tháo đường 6.3.2.5 Ngừng thở ngủ Ngừng thở ngủ rối loạn nhịp thở liên quan giấc ngủ phổ biến nhất, thường gặp bệnh nhân RN, suy tim, tăng huyết áp liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch Thở áp lực dương liên tục (CPAP) biện pháp điều trị ngừng thở tắc nghẽn ngủ, làm giảm tác động bệnh lên tái phát RN Có thể làm thăm dị chẩn đốn ngừng thở tắc nghẽn ngủ bệnh nhân RN có triệu chứng trước bắt đầu điều trị kiểm soát nhịp nhằm giảm đợt tái phát RN Bảng 27 Khuyến cáo can thiệp lối sống, kiểm soát yếu tố nguy bệnh đồng mắc bệnh nhân RN Khuyến cáo Xác định xử trí yếu tố nguy bệnh đồng mắc thành tố điều trị bệnh nhân RN 72 Mức Cấp độ khuyến cáo chứng I B Khuyến cáo Mức Cấp độ khuyến cáo chứng Điều chỉnh lối sống không lành mạnh điều trị tình trạng bệnh đồng mắc giúp giảm gánh nặng mức độ triệu chứng RN I B Khuyến cáo sàng lọc khả mắc RN bệnh nhân tăng huyết áp I B Tập trung kiểm soát tốt huyết áp bệnh nhân RN bị tăng huyết áp giúp giảm tái phát RN nguy đột quỵ xuất huyết I B Ở bệnh nhân béo phì mắc RN, giảm cân kết hợp kiểm soát yếu tố nguy giúp giảm nguy RN xuất hiện, tiến triển, tái phát giảm triệu chứng RN IIa B Vận động thể lực giúp ngăn ngừa RN xuất tái phát, trừ vận động sức bền mức thúc đẩy RN IIa C Cân nhắc sàng lọc khả mắc RN bệnh nhân ngừng thở ngủ có tắc nghẽn IIa C Cân nhắc kiểm soát tối ưu ngừng thở ngủ tắc nghẽn để giảm nguy RN xuất hiện, tiến triển, tái phát giảm triệu chứng RN IIb C RUNG NHĨ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 7.1 Rung nhĩ bệnh nhân có rối loạn huyết động Rối loạn huyết động cấp tính (mất ý thức, phù phổi cấp, thiếu máu tim tiến triển, tụt huyết áp có triệu chứng shock tim) bệnh nhân RN có đáp ứng tần số thất cao cần can thiệp sớm Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng phải shock điện chuyển nhịp dùng thuốc chống đông sớm 73 Ở bệnh nhân nguy kịch có suy giảm chức tâm thu thất trái nặng, RN thường khởi kích trương lực giao cảm tăng, thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp kiểm soát nhịp thường thất bại Trên bệnh nhân xác định, xử trí yếu tố thúc đẩy kiểm sốt tình trạng bệnh nhân quan trọng Chẹn beta ưu tiên dùng để kiểm sốt tần số thất digoxin có tác dụng tình gắng sức, tăng trương lực giao cảm nghỉ ngơi Digoxin hiệu trương lực giao cảm tăng bệnh nhân Do điều trị thường quy thường không hiệu dung nạp kém, luôn phải sẵn sàng shock điện chuyển nhịp, kể trước thử biện pháp khác Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch để kiểm sốt tần số thất (có thể giúp chuyển nhịp xoang) kèm shock điện chuyển nhịp không Cần lưu ý, truyền amiodarone tĩnh mạch góp phần gây tụt huyết áp Bảng 28 Khuyến cáo xử trí RN bệnh nhân rối loạn huyết động Khuyến cáo Mức Cấp độ khuyến cáo chứng Shock điện chuyển nhịp cấp cứu bệnh nhân RN có rối loạn huyết động cấp tiến triển xấu I B Có thể truyền amiodarone tĩnh mạch bệnh nhân RN có rối loạn huyết động để kiểm sốt tần số thất cấp IIb B 7.2 Hội chứng ĐM vành cấp, can thiệp ĐM vành qua da hội chứng ĐM vành mạn tính bệnh nhân RN Tỷ lệ RN hội chứng ĐM vành cấp (HCVC) khoảng 2-23%, 74 nguy xuất RN tăng 60-77% bệnh nhân nhồi máu tim cấp Bản thân RN liên quan tới tăng nguy nhồi máu tim ST chênh lên (STEMI) ST không chênh lên (NSTEMI) Để xử trí tối ưu, cần tham khảo thêm khuyến cáo liên quan đến hội chứng mạch vành cấp mạn tính Bảng 29 Khuyến cáo bệnh nhân RN có HCVC, can thiệp ĐM vành qua da HCVM Cấp độ Mức Khuyến cáo chung cho bệnh nhân RN có khuyến định dùng liệu pháp kháng tiểu cầu phối hợp chứng cáo Ở bệnh nhân có điều kiện dùng NOAC, khuyến cáo phối hợp NOACa thay VKA với thuốc kháng tiểu cầu I A Ở bệnh nhân có nguy xuất huyết cao (HASBLED ≥ 3), cân nhắc dùng rivaroxaban 15 mg x lần/ngày đường uống thay cho liều 20 mg x lần/ngày phối hợp với kháng tiểu cầu đơn kép để giảm nguy xuất huyết IIa B Ở bệnh nhân có nguy xuất huyết cao (HASBLED ≥ 3), cân nhắc dùng dabigatran 110 mg x lần/ngày thay 150 mg x lần/ngày phối hợp với kháng tiểu cầu đơn kép để giảm nguy xuất huyết IIa B Ở bệnh nhân RN có định dùng VKA phối hợp thuốc kháng tiểu cầu, cần điều chỉnh cẩn thận liều thuốc để trì INR mục tiêu 2.0 – 2.5 TTR > 70% IIa B Khuyến cáo bệnh nhân RN có HCVC 75 Mức Cấp độ Khuyến cáo chung cho bệnh nhân RN có khuyến định dùng liệu pháp kháng tiểu cầu phối hợp cáo chứng Ở bệnh nhân RN có HCVC sau can thiệp ĐM vành qua da không biến cố, khuyến cáo dừng sớm aspirin (≤ tuần) dùng phác đồ thuốc gồm thuốc chống đông đường uống thuốc kháng P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) tối đa 12 tháng nguy huyết khối stentb thấp lo ngại xuất huyếtc cao huyết khối stentb, loại stent sử dụng I A Có thể dùng phác đồ thuốc (aspirin, clopidogrel thuốc chống đôngd) dài tuần sau HCVC nguy huyết khối stentb cao nguy xuất huyếtc Tổng thời gian trì (≤ tháng) tùy theo nguy cụ thể phải xác định rõ ràng trước cho bệnh nhân xuất viện IIa C Khuyến cáo bệnh nhân RN có HCVM can thiệp ĐM vành Sau can thiệp ĐM vành qua da không biến cố, khuyến cáo dừng sớm aspirin (≤ tuần) dùng phác đồ thuốc gồm thuốc chống đông đường uống thuốc kháng P2Y12 (ưu tiên clopidogrel) tối đa tháng nguy huyết khối stentb thấp lo ngại xuất huyếtc cao huyết khối stentb, loại stent sử dụng I A Có thể dùng phác đồ thuốc (aspirin, clopidogrel thuốc chống đôngd) dài tuần sau HCVC nguy huyết khối stentb cao nguy xuất huyếtc Tổng thời gian trì (≤ tháng) tùy theo nguy cụ thể phải xác định rõ ràng trước cho bệnh nhân xuất viện IIa C 76 Xem tóm tắt đặc tính thuốc, cách giảm liều chống a định bệnh nhân bệnh thận mạn, cân nặng < 60 kg, tuổi > 75-80, và/hoặc có tương tác thuốc Nguy huyết khối stent bao gồm: (i) nguy xuất b huyết khối (ii) nguy tử vong huyết khối xuất Nguy huyết khối tử vong huyết khối liên quan tới đặc điểm giải phẫu mạch vành, kỹ thuật tình trạng lâm sàng Các yếu tố nguy với HCVM bao gồm: đặt stent thân chung ĐM vành trái nhánh ĐM vành cịn thơng, thả stent không tối ưu, chiều dài stent > 60 mm, đái tháo đường, bệnh thận mạn, tổn thương chỗ chia đôi với stent đặt, can thiệp đoạn tắc hồn tồn mạn tính, tiền sử huyết khối stent dùng kháng tiểu cầu đầy đủ Nguy xuất huyết bệnh nhân RN đánh giá qua c thang điểm HAS-BLED, giúp ta lưu ý đến yếu tố nguy chảy máu điều chỉnh Những bệnh nhân nguy cao (≥ điểm) cần tái khám sớm thường xuyên Nguy xuất huyết biến động, tập trung đơn vào yếu tố nguy điều chỉnh khơng đầy đủ chiến lược đánh giá nguy toàn diện Trong phác đồ thuốc, dùng dabigatran 110 mg x lần/ d ngày thay hàm lượng 150 mg 77 Hình 17 Quản lý bệnh nhân RN HCVC/can thiệp ĐM vành sau thủ thuật (mũi tên đầy đủ chiến lược mặc định, mũi tên màu nhạt dần/ nét đứt thay đổi tùy theo nguy tắc mạch/xuất huyết bệnh nhân cụ thể) 78 7.3 Đột quỵ não cấp xuất huyết nội sọ bệnh nhân rung nhĩ 7.3.1 Bệnh nhân rung nhĩ có nhồi máu não cấp thiếu máu não thống qua (TIA) Bệnh nhân dùng VKA có INR < 1,7 đủ điều kiện tiêu huyết khối có định chuyên khoa thần kinh (lâm sàng phù hợp, cửa sổ thời gian điều trị, khơng có xuất huyết não chuyển dạng) Với bệnh nhân dùng NOAC, đánh giá mức độ chống đông qua thời gian aPTT TT (với dabigatran), mức độ anti-Xa (với thuốc ức chế yếu tố Xa) Cần khai thác xác thời điểm dùng liều NOAC cuối (tiêu huyết khối an tồn liều cuối uống ≥ 48 chức thận bình thường) Nếu bệnh nhân chống đơng đầy đủ, không nên dùng thuốc tiêu huyết khối nguy xuất huyết, thay vào cân nhắc can thiệp nội mạch Với bệnh nhân dùng dabigatran tiêu huyết khối sau trung hòa tác dụng thuốc idarucizumab Dự phòng thứ phát đột quỵ /tắc mạch hệ thống bệnh nhân RN vừa bị nhồi máu não cấp TIA bao gồm dự phòng đột quỵ tái phát sớm (trong vòng tuần) dự phòng lâu dài sau Trên quan điểm tim mạch, chống đơng đường uống cần khởi động (lại) sớm tốt tình trạng thần kinh cho phép (đa phần vòng tuần đầu) Cần phối hợp đa chuyên khoa bao gồm chuyên gia đột quỵ, bác sỹ tim mạch bệnh nhân 7.3.2 Đột quỵ vô căn/đột quỵ không rõ nguồn gốc huyết khối Dữ liệu không ủng hộ dùng chống đông đường uống thường quy bệnh nhân nhồi máu não cấp không rõ ngun khơng tìm thấy nguồn gốc huyết khối mà chưa ghi nhận RN Tuy phân tích nhóm từ hai thử nghiệm cho thấy số đối tượng (tuổi ≥ 75, suy thận, giãn lớn nhĩ trái) hưởng lợi từ 79 dùng chống đơng, nhiên cần thêm liệu để xác định chiến lược sử dụng NOAC tối ưu bệnh nhân bị đột quỵ vơ Có thể dùng thang điểm lâm sàng (ví dụ thang điểm C2HEST bao gồm yếu tố: COPD/bệnh ĐM vành tính điểm, tăng huyết áp tính điểm, tuổi ≥ 75 tính điểm, suy tim tính điểm, cường giáp tính điểm) để xác định bệnh nhân nguy RN cao đề xuất theo dõi nhịp tim kéo dài Bảng 30 Khuyến cáo sàng lọc RN bệnh nhân đột quỵ não vô Khuyến cáo Mức Cấp độ khuyến cáo chứng Ở bệnh nhân đột quỵ não cấp TIA khơng có tiền sử RN, khuyến cáo theo dõi điện tâm đồ ngắn hạn 24 đầu, sau theo dõi kéo dài liên tục 72 I B Ở sốa bệnh nhân đột quỵ khơng có tiền sử RN, ngồi điện tâm đồ sử dụng thiết bị theo dõi điện tim kéo dài không xâm lấn cấy ghép để phát RN IIa B a Không phải bệnh nhân đột quỵ hưởng lợi từ theo dõi điện tim kéo dài Nên định theo dõi bệnh nhân có nguy RN cao (tuổi cao, yếu tố nguy tim mạch bệnh đồng mắc tương xứng, số tái cấu trúc nhĩ trái, điểm C2HEST cao, v.v ) bệnh nhân bị đột quỵ vô đột quỵ có đặc điểm gợi ý huyết khối 80 7.3.3 Xử trí bệnh nhân có RN sau xuất huyết nội sọ Quyết định khởi động (lại) chống đông bệnh nhân RN sau xuất huyết não cần thực dựa vào phối hợp hội chẩn bên gồm bác sỹ tim mạch, chuyên gia đột quỵ, bác sỹ phẫu thuật thần kinh, bệnh nhân gia đình/người chăm sóc Sau xuất huyết nội sọ cấp (gồm chảy máu màng cứng, màng cứng, nhện não) sử dụng chống đơng sau cân nhắc kỹ lợi ích, nguy kết thăm dị hình ảnh não Xuất huyết nội sọ liên quan đến chống đông đặc biệt cao bệnh nhân Châu Á So với VKA, sử dụng NOAC bệnh nhân chưa có tiền sử xuất huyết nội sọ giúp giảm 50% nguy gặp biến chứng Tuy nhiên kích thước vùng xuất huyết kết cục biến chứng xảy tương đương NOAC VKA Do nên ưu tiên NOAC bệnh nhân RN sau xuất huyết nội sọ chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh cho định Thời điểm tối ưu để bắt đầu chống đông sau xuất huyết nội sọ chưa rõ ràng, nên trì hỗn qua pha cấp (thường tuần) Ở bệnh nhân RN có nguy xuất huyết nội sọ cao cân nhắc bít tiểu nhĩ trái 81 Bảng 31 Khuyến cáo dự phòng đột quỵ sau TBMN Khuyến cáo dự phòng đột quỵ thứ phát bệnh nhân RN sau nhồi máu não cấp Cấp độ Mức khuyến chứng cáo Ở bệnh nhân RN có nhồi máu não TIA, khuyến cáo dùng chống đơng đường uống lâu dài để dự phịng thứ phát đột quỵ khơng có chống định tuyệt chống đông, ưu tiên dùng NOAC VKA I A Ở bệnh nhân RN có nhồi máu não cấp, không khuyến cáo dùng chống đông sớm (< 48 giờ) với heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp VKA III B Khuyến cáo dự phòng đột quỵ bệnh nhân RN sau xuất huyết nội sọ Ở bệnh nhân RN có nguy nhồi máu não cao, khởi động (lại) chống đơng đường uống (ưu tiên NOAC có thể) cần hội chẩn với bác sỹ thần kinh/đột quỵ sau: • Xuất huyết nội sọ chấn thương • Xuất huyết nội sọ tự phát (gồm chảy máu màng cứng, màng cứng, xuất huyết não) sau cân nhắc kỹ lợi ích nguy cơa IIa C c Lợi ích tổng thể thường lớn bệnh nhân chảy máu sâu não khơng có chứng hình ảnh bệnh amyloid mạch máu não vi xuất huyết 82 Hình 18 Khởi động (lại) chống đông sau xuất huyết nội sọ 7.4 Xuất huyết xuất dùng thuốc chống đông Bảng 32 Khuyến cáo xử lý xuất huyết xuất dùng chống đông đường uống Khuyến cáo Cấp độ Mức khuyến chứng cáo Khuyến cáo bệnh nhân RN có xuất huyết tiến triển nặng: Ngừng chống đông tới cầm máu nguyên nhân xuất huyết giải quyết, Nhanh chóng thực can thiệp chẩn đốn điều trị nguyên nhân, vị trí chảy máu I C Có thể dùng phức hợp đặc yếu tố prothrombin bệnh nhân RN dùng VKA có biến chứng chảy máu nghiêm trọng IIa C 83 84 Hình 19 Xử trí xuất huyết xuất bệnh nhân dùng thuốc chống đông HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM Tất nội dung khuyên cáo Hội Tim mạch học Việt Nam xây dựng dựa sở khoa học khách quan không bị ảnh hưởng chi phối từ bên Hội Tim mạch học Việt Nam trân trọng cảm ơn đơn vị, tổ chức sau hỗ trợ cho việc xây dựng hồn thành khuyến cáo khn khổ quỹ hỗ trợ đào tạo không ràng buộc: HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Địa chỉ: 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội Tel: (84-24) 8688 488 Fax: (84-24) 8688 488 Email: info@vnha.org.vn Website: www.vnha.org.vn HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM Địa chỉ: 78 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội Tel: (84-24) 8688 488 Fax: (84-24) 8688 488 Email: info@vnha.org.vn Website: www.vnha.org.vn 36 ... nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ BẢN TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI NHỊP TIM VIỆT NAM, HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ (2022) Trưởng ban: TS Tơn Thất Minh Đồng... 2016, Phân hội Nhịp tim Việt Nam (VNHRS) Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) xuất khuyến cáo rung nhĩ hướng dẫn chuyên môn áp dụng phạm vi nước Từ đến nay, có nhiều tiến chẩn đốn xử trí rung nhĩ với... Heart Association Hội Tim mạch Việt Nam Vietnam Heart Rhythm Society Phân hội Nhịp tim Việt Nam XHNS Xuất huyết nội sọ YTNC Yếu tố nguy LỜI MỞ ĐẦU Rung nhĩ (RN) rối loạn nhịp tim thường gặp, gánh