Đang tải... (xem toàn văn)
§Ò cng ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được biết từ 2500 năm nay và được y văn mô tả từ thế kỷ 11 với triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gày nhiều và nước tiểu có vị ngọt ĐTĐ là một bệ[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) biết từ 2500 năm y văn mô tả từ kỷ 11 với triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gày nhiều nước tiểu có vị ĐTĐ bệnh phổ biến giới mang tính xã hội, cộng đồng rõ rệt đặc biệt nước công nghiệp phát triển Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian phát triển kinh tế Vì có ảnh hưởng lớn đến phát triển kinh tế cộng đồng ĐTĐ định nghĩa bệnh rối loạn chuyển hoá tăng đường huyết giảm tiết Insulin giảm hoạt động Insulin phối hợp yếu tố gây tăng đường huyết mạn tính dẫn tới rối loạn chức tổn thương nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch Đưòng huyết tăng cao kéo dài gây nhiều biến chứng không phát điều trị kịp thời Cho tới chưa có phương pháp điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ Hiểu biết tỷ lệ mắc bệnh giúp nhà quản lý hiểu rõ có kế hoạch cụ thể chiến lược phòng ngõa điều trị giúp cho người dân nhận thức rõ bệnh phổ biến Từ có biện pháp phịng phát bệnh sớm Tốc độ phát triển bệnh lớn Nó bệnh (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh Mới đây, Tổ chức Y tế giới ( WHO) lên tiếng báo động mối lo ngại tồn giới Theo cơng bố cuả WHO năm 1985 có 30 triệu người mắc giới năm 1994 có 98,9 triệu người Theo ước tính Viện nghiên cứu ĐTĐ Quốc tế có khoảng 157,3 triệu người mắc bệnh vào năm 2000 215,6 triệu người mắc vào năm 2010 Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian tăng trưởng kinh tế nước công nghiệp, ĐTĐ typ 2chiếm khoảng 70 - 80% tổng số bệnh nhân ĐTĐ Năm 1995 Châu Á có khoảng 62 triệu người bị ĐTĐ Theo thống kê tỉ lệ bị ĐTĐ Trung Quốc cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh tăng rõ rệt Năm 1980: có khoảng 1% dân số bị mắc bệnh Năm 1994: có khoảng 2,5% dân bị mắc bệnh Bệnh ĐTĐ Trung Quốc tính từ năm 86 - 94 tăng 250% Tổ chức Y tế giới cảnh báo xảy đại dịch ĐTĐ Châu Á vào kỷ tới Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thường gặp có tỉ lệ tử vong cao bệnh nội tiết Tỉ lệ mắc bệnh không cao nh nước giới tỉ lệ năm viện ĐTĐ ngày tăng Số liệu bệnh viện (BV) Bạch Mai cho thấy ĐTĐ chiếm 43,25% bệnh nội tiết chuyển hoá Nh ĐTĐ với biến chứng tim mạch mắt thần kinh không vấn đề quan tâm ngành Y tế mà vấn đề kinh tế xã hội nghiêm trọng Đã có số nghiên cứu hồi cứu tình hình bệnh ĐTĐ số khoa nội tiết Nhưng năm gần tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ vào khoa nội tiết tăng lên rõ rệt bệnh viện Nhưng khoa nội tiết - ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai khoa nội tiết cịn chưa có thống kê rõ tỷ lệ Vì chúng tơi thực đề tài: “ Tìm hiểu tình hình bệnh ĐTĐ năm (1996 – 2000) khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai “ Nhằm hai mục đích: Mơ tả số đặc điểm bệnh ĐTĐ khoa nội tiết Tìm hiểu đặc điểm số biến chứng bệnh ĐTĐ CHƯƠNG Tổng Quan Tài liệu 1.1 Tình hình bệnh ĐTĐ giới Việt Nam: Trên giới Đái tháo đường bệnh lý thường gặp có lịch sử lâu đời bệnh chuyển hoá trầm trọng Bệnh mô tả Ebers Papyrus từ 1500 năm trước Công nguyên Từ kỷ Aretée de Cappadoche còng ghi nhận "một bệnh lý làm sinh lực tiểu nhiều"[] Đái tháo đường bệnh phổ biến từ lâu mang tính xã hội nhiều nước Cùng với ung thư , tim mạch, ĐTĐ bệnh khơng lây lan có tốc độ phát triển nhanh Tại hội nghị ĐTĐ tháng năm 1997 Singapore, thống kê số lượng người mắc ĐTĐ số nước năm 1995 ước đoán tới năm 2025 nh sau[] : QUỐC GIA ĐTĐ (Triệu người) 1995 ĐTĐ (Triệu người) 2025 Ên Độ 19,4 57,2 Trung Quốc 16,0 37,6 Mỹ 13,9 21,9 Nhật 6,3 8,5 Nga 8,9 12,2 Tác giả cảnh báo đến kỷ XXI, nước Châu Á đứng đầu tỷ lệ ĐTĐ Theo Hiệp hội ĐTĐ giới, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ số nước Châu Á có số dân hay mức sống tương tự Việt Nam là: Thái Lan 3,58%, Philippin 4,27%, Malaisia 3,01%[] Dù đoán số bệnh nhân ĐTĐ giới năm 2010 240 triệu, riêng ĐTĐ typ chiếm 216 triệu Nếu không điều trị quản lý đầy đủ, ĐTĐ gây nhiều biến chứng , đặc biệt biến chứng tim mạch, có tỷ lệ tử vong tàn phế cao Với ĐTĐ typ , biến chứng bật tổn thương mạch máu lớn vừa Nghiên cứu hồi cứu G Panzram[] liên quan tỷ lệ tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ dùa theo giới, tuổi cho thấy tăng gấp đôi so với người không ĐTĐ Tại Pháp, ĐTĐ nguyên nhân chủ yếu gây suy thận phải chạy thận nhân tạo, – 15% bệnh nhân phải cắt cụt chi mà 50% chấn thương[] Với nước phát triển chi phí để điều trị chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ chiếm – 14% tổng kinh phí tồn ngành Y tế Năm 1996, Mỹ 90 tỷ USD cho chăm sóc quản lý bệnh nhân ĐTĐ [] Việt Nam: Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê số bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thường gặp có tỷ lệ tử vong cao bệnh nội tiết Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị tăng liên tục từ năm qua năm khác Theo Thái Hồng Quang[]: Năm 1990 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 14,45% bệnh nhân điều trị khoa Nội Năm 1994 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 28,28% tăng gần gấp đơi Trong ĐTĐ typ chiếm 80 – 90% thể bệnh ĐTĐ nước phát triển có xu hướng gia tăng, với tăng trưởng kinh tế nước phát triển Qua số liệu thống kê bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thường gặp có tỉ lệ tử vong cao bệnh nội tiết (Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch) Ở Việt Nam chưa thống kê tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc mà tiến hành điều tra số thành phố lớn với kết sau: Hà Nội 1,1% (ngoại thành > 0,82%, nội thành 1,6% ) Huế 0,96%, TP Hồ Chí Minh 2,52% [] Tỉ lệ mắc bệnh không cao nh nước giới tỉ lệ năm viện ĐTĐ ngày tăng Số liệu BV Bạch Mai cho thấy ĐTĐ chiếm 43,25% bệnh nội tiết chuyển hố Là bệnh khơng thể chữa khỏi, hướng dẫn đầy đủ chế độ ăn chế độ tập luyện sử dụng thuốc , bệnh nhân ĐTĐ chung sống hồ bình với bệnh cịn tham gia cơng tác , sinh hoạt bình thường cộng đồng Ngược lại, hậu không điều trị kịp thời, hiểu biết bệnh tử vong tàn phế Đó nỗi đau gia đình bệnh nhân đồng thời nỗi lo gánh nặng cộng đồng 1.2 Sinh lý Glucose máu thể Glucid nguồn lượng chủ yếu trực tiếp thể Nhờ men tuỵ ruột , polysacarit, disacarit thức ăn biến thành monosacarit hấp thụ sau photphoryl hoá tế bào niêm mạc ruột Theo tĩnh mạch cửa Glucose qua gan bị giữ lại phần lớn Gan quan dự trữ Glucid toàn thể Với tổng lượng 100gram Glucid gan trì mức Glucose huyết 5-6h Ngồi gan cịn sản xuất lượng Glucid từ achid amin, tân tạo Glucid Cơ dự trữ tới 250 gram Glucid cho nhu cầu riêng Sau co cơ, bổ sung Glucid từ máu, làm mức Glucose máu giảm rõ Glucose máu khuếch tán tự qua vách mao mạch vào gian bào Một số tế bào cho Glucose thấm dễ dàng (não , gan, hồng cầu) Tuyệt đại đa số cịn lại địi hỏi phải có Insulin thu nhận Glucose Trong tế bào, Glucose chủ yếu biến thành lượng (ATP) dùng cho hoạt đọng tế bào Bình thường, Glucose huyết lúc đói người khoẻ mạnh (lấy máu toàn phần mao mạch ) 3,3 – 5,6 mmol/l (0,6 –1 g/l) Nếu đường huyết lúc đói mmol/l làm Ýt lần đường huyết 2h sau uống 75 gram đường 11,1 mmol/l xác định chẩn đốn ĐTĐ Nếu đường huyết tăng 1,8g/l đào thải qua thận Còn Glucose máu < 0,6g/l làm tế bào (chủ yếu tế bào thần kinh) thiếu lượng, đưa tới tử vong mê Vì thể có nhiều chế tham gia điều hồ chuyển hố Glucid đảm bảo trì mức Glucose thích hợp Cơ sở điều hồ lượng Glucid bổ sung cho thể phải cân với lượng sử dụng Cơ quan trực tiếp điều hoà hệ nội tiết hệ thần kinh 1.2.1 Hệ nội tiết: Insulin: làm giảm Glucose máu nhanh mạnh nhờ tác dụng chính: hợp Glycogen, mì, acid amin thối biến Adrenalin: có vai trị hoạt hố men photphorylase gan làm thối biến Glycogen làm tăng Glucose nhanh máu Glucagon: chế tác dông nh làm tăng Glucose kéo dài ổn định Glucocorticoid: tăng Glucose máu cách ngăn cản Glucose thấm vào tế bào trừ tế bào não tăng tân tạo Glucose từ Protid ACTH: gây tăng Glucose máu thông qua chất GH: ức chế hexokinase, tăng thối biến Glycogen, hoạt hố Insulinase gây tăng Glucose huyết mạnh làm xuất Glucose nước tiểu Men Insulinase: kháng thể chống Insulin (trong bệnh lý) gây tăng đường huyết mạnh qua chế hủy Insulin 1.2.2 Thần kinh: Sù hưng phấn vỏ não hệ giao cảm (stress, xúc động, hồi hộp, sợ hãi ) làm tăng Glucose huyết 1.3 Insulin : 1.3.1 Nơi sinh ra, vị trí tác dụng, tác dụng với Glucose máu Insulin hormon tế bào bêta tiểu đảo Langerhan tuyến tụy sinh Insulin Protein nhỏ với trọng lượng phân tử 5808 cấu tạo chuỗi acid amin Trong máu Insulin nằm dạng tự dạng kết hợp Thời gian bán huỷ sau 10-15 xuất hồn tồn khỏi máu Trừ Insulin gắn với Rêceptơ tế bào đích , cịn lại Insulin bị phân huỷ men Enzym Insulinase có nhiều gan, thận, Ýt mô khác Nếu Glucose máu tăng cao tuyến tụy tiết lượng lớn Insulin Nồng độ Insulin tăng làm tăng vận chuyển Glucose vào tế bào, lượng Glucose không sử dụng đến tích trữ dạng glycogen dùng cần Tác dụng quan trọng Insulin làm cho hầu hết Glucose hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen dự trữ gan Khi đói nồng độ Glucose máu giảm, tuyến tụy giảm tiết Insulin , lóc glycogen gan phân giải trở lại để tạo thành Glucose làm cho nồng độ Glucose máu không giảm xuống thấp Khi Glucose đưa vào tế bào gan nhiều chúng dự trữ duới dạng glycogen duới tác dụng Insulin lượng Glucose thừa chuyển thành acid béo chuyển đến mô mỡ dạng phân tử lipoprotein tỉ trọng thấp lắng đọng mô dự trữ Ngồi ra, Insulin cịn làm giảm số lượng hoạt tính Enzym tham gia vào q trình tạo đường Insulin làm giảm giải phóng acid amin từ từ mô khác vào gan làm giảm nguyên liệu tạo đường Do tác dụng nên Glucose máu định 1.4 Bệnh ĐTĐ Tổn thương tụy ĐTĐ mô tả từ năm 1877 thí nghiệm thành cơng cắt tụy chã gây bệnh thực từ năm 1889 VonMering Minkowsky Năm 1900 Sabolov xác định tiểu đảo Langerhan liên quan đến chức nội tiết tụy năm 1921 Banting Best phân lập Insulin Năm 1956, cấu trúc cấp phát (Sanger) năm 1964-1965 tổng hợp nhân tạo chất 1.4.1 ĐTĐ typ ( Đái tháo đường phụ thuộc Insulin ) ĐTĐ phụ thuộc Insulin hay ĐTĐ typ đặc trưng phá huỷ tế bào bêta tiểu đảo Langerhan tuyến tụy nh thiếu Insulin tuyệt đói Bệnh nhân dễ bị nhiễm ceton Khởi bệnh nói chung thường xuất tuổi < 40 tuổi trẻ em, xuất lứa tuổi, khởi phát lâm sàng nói chung mang tính đột ngột Thể chiếm khoảng 10% số bệnh nhân ĐTĐ châu Á 1.4.1.1 Sinh bệnh học ĐTĐ typ Có thành phần: di truyền, mơi sinh miễn dịch đề cập đến chế hình thành ĐTĐ typ Các yếu tố di truyền: Bản chất di truyền cho ĐTĐ định nhiều gen (gây ĐTĐ) liên quan chặt chẽ với HLA (kháng nguyên bạch cầu người ) 95% ĐTĐ phụ thuộc Insulin có nhóm HLADR3 DR4 50% có nhóm HLA dị hợp tử DR3/DR4 Các yếu tố môi sinh: Bằng thực nghiệm người ta thấy có phá hủy sè virut tới tế bào bêta tuyến tụy Một số độc chất hố học có khả dẫn đến huỷ hoại tế bào bêta đặc biệt hợp chất nitơ Các yếu tố miễn dịch: Các kháng thể lưu hành, kháng tiểu đảo tìm thấy phần lớn trường hợp ĐTĐ phụ thuộc Insulin miễn dịch tế bào 1.4.1.2 Chẩn đoán ĐTĐ typ dùa lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Thường người >40 tuổi trẻ em Khởi phát mang tính chất đột ngột Đái nhiều , uống nhiều ngày lẫn đêm khoảng 3-4 lít, trung bình 4-5 lít /1 ngày, ăn nhiều, chóng đói Hội chứng dị hố: Gày sút nhanh, vài chục cân vài tháng Mệt mái, suy nhược Có thể chẩn đốn muộn bệnh nhân nhiễm toan xuất triệu chứng nhiễm trùng: mụn nhọt, viêm âm đạo Cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói >3g/l Glucose niệu >20g/l Ceton niệu (+) Nồng độ Insulin huyết thấp Nồng độ peptid huyết tương: khơng có Ýt đáp ứng với kích thích Glucagon Glucose Rối loạn chuyển hoá Lipid: Triglycerid tăng, HDL giảm, LDL tăng Kháng thể kháng tiểu đảo (+) 1.4.2 ĐTĐ typ ( Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin ) Thể gặp lứa tuổi nào, đa số lứa tuổi 40, thường gặp gia đình có bố, mẹ anh chị em, họ hàng có người chẩn đốn mắc bệnh ĐTĐ từ trước phụ nữ có tiền sử đẻ 4kg Các trường hợp phát bệnh khác Bệnh thường tiến triển âm thầm không bộc lé triệu chứng lâm sàng, 70% phát xét nghiệm máu, số cịn lại biến chứng cấp tính hay mạn tính làm bệnh nhân phải nhập viện 1.4.2.1 Sinh bệnh học: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ có chung kết hợp nhiều bất bình thường làm ảnh hưởng đến tiết Insulin tác dụng tổ chức đích (tức nhạy cảm với Insulin) Chính khuyết tật việc tiết Insulin nhạy cảm với Insulin dẫn tới tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng cho ĐTĐ khơng phụ thuộc Insulin Những bất bình thường tiết Insulin: Chức tế bào bêta tụy giảm ĐTĐ typ đặc trưng "đỉnh sớm"nó tạo thành bất bình thường ĐTĐ Sự vơ hiệu lực Insulin mơ đích, gan, cơ, mơ mỡ mơ đích Gan sản sinh q nhiều Glucose chủ yếu tân tạo đường Các mơ sử dụng Ýt Insulin Mơ mỡ phóng thích nhiều acid tù 1.4.2.2 Chẩn đoán ĐTĐ typ dùa lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Có thể lứa tuổi nào, thường >40 tuổi Tiến triển âm thầm, >70% phát nhờ khám sức khoẻ định kỳ Thường gặp gia đình có bố mẹ , anh chị em , họ hàng mắc ĐTĐ từ trước phụ nữ có tiền sử đẻ > 4kg Có thể phát biến chứng nh tim, thần kinh, Yếu tố thuận lợi: nghiện rượu, thuốc lá, tăng huyết áp, ăn nhiều mỡ, chất ngọt, béo phì, tiền sử đẻ >4kg, tiền sử gia đình bị ĐTĐ Cận lâm sàng: Glucose huyết tăng vừa (2-3g/l) Rối loạn Lipid máu typ Soi đáy mắt chụp động mạch võng mạc Protein niệu: xuất có biến chứng thận Điện tâm đồ: Phát suy vành, tăng gánh tâm thu tăng huyết áp 1.4.3 ĐTĐ khác: ĐTĐ bệnh tuyến tụy: viêm tụy mạn, viêm tụy cấp, nhiễm sắt tụy Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow,to đầu chi Do thuốc hoá chất: Các hormon, thuốc lợi tiểu , kháng viêm Hội chứng di truyền: Turner, Klinerfelter Các bệnh Insulin: Khuyết tật trình chuyển từ Pro-Insulin sang Insulin, bất thường cấu trúc Insulin ĐTĐ liên quan tới dinh dưỡng kém: ĐTĐ xơ, sỏi tụy, ĐTĐ thiếu hụt Protein ĐTĐ người có thai 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn xác định ĐTĐ (Tiêu chuẩn WHO năm 2000) ĐTĐ chẩn đốn xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: Đường huyết: 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm Kèm theo triệu chứng uống nhiều , đái nhiều, giảm cân có Glucose niệu, có ceton niệu Glucose huyết lúc đói > 6,9 mmol/l (126mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh nhân nhịn đói >10h Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng Glucose huyết 2h: >11,1mmol/l (200mg/dl) 1.6 Biến chứng ĐTĐ: 1.6.1 Biến chứng cấp: 10 ... thực đề tài: “ Tìm hiểu tình hình bệnh ĐTĐ năm (1996 – 2000) khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai “ Nhằm hai mục đích: Mơ tả số đặc điểm bệnh ĐTĐ khoa nội tiết Tìm hiểu đặc điểm số biến chứng bệnh. .. tình hình bệnh ĐTĐ số khoa nội tiết Nhưng năm gần tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ vào khoa nội tiết tăng lên rõ rệt bệnh viện Nhưng khoa nội tiết - ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai khoa nội tiết cịn chưa có thống... 16,9% Năm 1997 có số bệnh nhân nhập viện 400 chiếm 16,0% Năm 1998 có số bệnh nhân nhập viện 4 15 chiếm 16,6% Năm 1999 có số bệnh nhân nhập viện 6 15 chiếm 24,6% Năm 2000 có số bệnh nhân nhập viện 650