Bài giảng sử dụng kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ

HỘI NGHỊ LÃO KHOA 09-11.04.2021 SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI RUNG NHĨ TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể Bộ môn Lão Khoa – ĐHYD TPHCM Khoa Lão-CSGN – BV ĐHYD TPHCM This presentation is financial supported by Boehringer Ingelheim EM-VN-101382 NỘI DUNG Đặc điểm lâm sàng nhu cầu kháng đông bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông máu cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Hiệu độ an toàn dabigatran bệnh nhân cao tuổi THE FACT Đặc điểm lâm sàng nhu cầu kháng đông bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông máu cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Hiệu độ an toàn dabigatran bệnh nhân lớn tuổi THE FACT Do tăng kỳ vong sống NCT, số NCT >80 bị NVAF tăng gấp vào 2050; NVAF/ NCT >80 tuổi: 50% bn có RLNT Nguy đột quỵ tăng 25–36%/ NCT 80-89 tuổi Bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ có nguy bị đột quỵ thuyên tắc hệ thống cao 4,5 Khi tuổi cao, nguy đột quỵ / thuyên tắc huyết khối bệnh nhân rung nhĩ tăng Tỷ lệ nguy đột quỵ / thuyên tắc huyết khối 3,99 3,5 2,5 2,05 1,5 0,5 0,23 ＜65 tuổi 65-75 tuổi ≥75tuổi Đối tượng bệnh viện Pháp từ năm 2000 đến 2010: 6.438 bệnh nhân chẩn đoán NVAF Tỷ lệ đột quỵ / biến cố huyết khối tắc mạch tính tốn dựa nhóm tuổi (tức tuổi 65, 65-74 ≥75 tuổi) Các yếu tố nguy độc lập đột quỵ thuyên tắc huyết khối nghiên cứu mơ hình hồi quy Cox đơn biến đa biến điểm huyết áp, tuổi ≥75, tiểu đường, đột quỵ trước đó) Olesen JB, et al Chest 2012 Jan;141(1):147-53 THE FACT 35% NCT ≥ 80t không đt kháng đông Các chiến lược điều trị kháng đông máu cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Hiệu độ an toàn dabigatran bệnh nhân lớn tuổi THÁCH THỨC 35% NCT ≥ 80t không đt kháng đông Các chiến lược điều trị kháng đơng máu cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ Hiệu độ an toàn dabigatran bệnh nhân lớn tuổi CÁC THÁCH THỨC/ KHĨ KHĂN KHI DÙNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG/ NCT ĐA BỆNH & ĐA THUỐC (Comorbidities and Polypharmacy) • • • • • Suy giảm chức thận Bệnh gan mạn Sa sút trí tuệ/ suy giảm nhận thức Các bệnh lý ảnh hưởng vận động/ té ngã: bệnh CXK, Parkinson… Suy yếu DƯỢC LÝ HỌC (Pharmacology) NGUY CƠ XUẤT HUYẾT (Hemorrhagic Risk) NGUY CƠ TÉ NGÃ (Risk of Falls) Pharmaceuticals 2010, 3, 3543-3569; doi:10.3390/ph3123543 Nguy chảy máu bệnh nhân rung nhĩ tăng lên theo tuổi Tỷ lệ rủi ro biến cố chảy máu 2,5 1,98 1,5 1,34 0,5 0,39 ＜65 tuổi CHADS2 score =0 65-75 tuổi CHADS2 score =0 ≥75 tuổi CHADS2 score =1 6.438 bệnh nhân chẩn đoán NVAF Tỷ lệ đột quỵ / biến cố huyết khối tắc mạch tính tốn dựa nhóm tuổi (tức tuổi 65, 65-74 ≥75 tuổi) Các yếu tố nguy độc lập đột quỵ thuyên tắc huyết khối nghiên cứu mơ hình hồi quy Cox đơn biến đa biến Khi tuổi tác tăng lên, nguy xuất biến cố chảy máu tăng lên Olesen JB, et al Chest 2012 Jan;141(1):147-53 NỘI DUNG Đặc điểm lâm sàng nhu cầu chống đông bệnh nhân cao tuổi với rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ Hiệu độ an toàn dabigatran bệnh nhân cao tuổi 10 NỘI DUNG Đặc điểm lâm sàng nhu cầu chống đông bệnh nhân cao tuổi với rung nhĩ Các chiến lược điều trị kháng đông cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nhĩ Hiệu độ an toàn dabigatran bệnh nhân cao tuổi 33 Thực hành lâm sàng với dân số >250 000 bệnh nhân xác nhận lại tính hiệu an tồn dabigatran Clinical practice (n>250 000 patients) RE-LY® (n>18 000) FDA Medicare study (n>134 000)1 US Dept of Defense database (n>25 000)2 US insurance databases (n>44 000)3 Danish observational studies (n>21 000)4,5 US insurance database (n>64 000)6 In the USA, the licensed doses for Dabigatran are: Dabigatran 150 mg BID and Dabigatran 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF Graham DJ et al Circulation 2015; Villines TC et al Thromb Haemost 2015; Seeger JD et al Poster at AHA 2015; Larsen TB et al Am J Med 2014a; Larsen TB et al Am J Med 2014b; Lauffenburger JC et al J Am Heart Assoc 2015 34 Phân tích độc lập từ FDA vào năm 2015 với 134 000 bệnh nhân quán với kết từ nghiên cứu RE-LY® RE-LY®1–4 RCT RR: 0.41 P65 tuổi, rung nhĩ không van tim chưa sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trước khơng có định rung nhĩ van tim huyết khối tĩnh mạch Major bleeding HR 0.61 (0.49–0.75) HR 0.58 (0.47–0.71) Dabigatran D Apixaban A Rivaroxaban R Warfarin W Chỉ có liều lượng tiêu chuẩn NOAC so sánh nghiên cứu * Xác suất điều trị ngược có trọng số biểu thị tỷ lệ điều trị trung bình dân số 100 năm HR hiệu chỉnh (95% CI), giá trị in đậm khác biệt thống kê Hạn chế: Phân tích ITT; hạn chế biến điều chỉnh; theo dõi hạn chế; bệnh nhân bao gồm người sử dụng apixaban trước Larsen et al BMJ 2016;353:i3189 37 Các phân tích giới thực cho thấy dabigatran làm giảm nguy xuất huyết nội sọ so với rivaroxaban Risk of intracranial haemorrhage with dabigatran vs rivaroxaban ● ● ● ● ○ Chan 2016, n=9837* Hernandez 2017a (D150 vs R20), n=13 121* Adeboyeje 2017, n=16 Norby 2017, n=33 Hernandez 2017b, 937† 914*† Academic centres Health benefits company Boehringer Ingelheim Other NOAC companies FDA/CMS n=6554† Andersson 2018 (D150 vs R20), n=5440* Various sponsors/sources Lip 2018, n=75 386† Villines 2019 (D150 vs R20), n=25 526 Global sites and populations Graham 2019 (D150 vs R20), n=192 662* Comprehensive timeframe Blin 2019 (D150 vs R20), n=16 580 Blin 2019 (D110 vs R15), n=15 278 Lee 2019, n=53 710 Rutherford 2020, n=20 504 Favours dabigatran Favours rivaroxaban 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 HR (95% CI) Methodology criteria for analyses included are: new-user design; adjusted comparisons available, e.g propensity score matching; hazard ratio for ICH available; adequate sample size of ≥3000 patients; and analyses published from 2014 to October 2020 Other limitations may apply *HR and 95% CI based on inverse of published data; †US licensed doses dabigatran 150 mg/75 mg BID (D150/75) D110, dabigatran 110 mg BID; R20/15, rivaroxaban 20 mg/15 mg OD References are provided in slide notes 38 38 ESC AF Guideline 2020: liều chuẩn, liều thấp liều giảm” Khi giảm liều NOAC không hợp lý thực hành lâm sàng tăng nguy đột quỵ/xuất huyết, tử vong, không giảm Chức thận KHƠNG phải tiêu chí cho giảm liều dabigatran nguy chảy máu Do NOAC nên tối ưu dựa tính hiệu an tồn nhóm bệnh nhân khác theo bảng European Heart Journal (2020) 00, 1125 39 Việc sử dụng NOAC giảm liều thực tế cao mong đợi từ kết RCT Dabigatran Liều thấp Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Liều tiêu chuẩn Nghiên cứu Sử dụng NOAC liều thấp khơng phù hợp khiến bệnh nhân gặp rủi ro Thực hành thực tế IMS MIDAS data from Q1 2018 from all countries for which data were available Connolly et al NEJM 2009;361:1139; Fox et al Eur Heart J 2011;32:2387; Granger et al NEJM 2011;365:981; Giugliano et al NEJM 2013;369:2093; Dillinger et al Arch Cardiovasc Dis 2018;111:85 40 Giảm liều rivaroxaban apixaban có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong so với warfarin Đan Mạch Danish National Register, n = 55644 OR (95%,Cl) 0.89 (0.77–1.03) 0.89 (0.69–1.16) Đột quỵ thiếu máu cục / thuyên tắc hệ thống 1.19 (0.95–1.49) 1.04 (0.96–1.13) 1.52 (1.36–1.70) 1.48 (1.31–1.67) 0.80 (0.70–0.92) 1.06 (0.87–1.29) 0.96 (0.73–1.27) 0.46 (0.29–0.72) 0.68 (0.30–1.53) 0.59 (0.34–1.02) Tử vong Bất kỳ chảy máu Đột quỵ xuất huyết 0,5 Rivaroxaban 15 mg liều (n = 3476) Apixaban 2,5 mg BID/ (n = 4400) Favor VKA Favor NOAC Dabigatran 110 mg BD (n = 8875) 1,5 OR (95%,Cl) Kết dabigatran thực tế tương quan với kết RE-LY 2,3 No inter-NOAC comparisons can be made Bold values indicate that the 95% CI does not cross Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (N=55 644) The mean age was 73.9 (SD 12.7) years, and 38 893 patients received warfarin RR, relative risk; SE, systemic embolism Nielsen et al BMJ 2017;356:j510; Connolly et al NEJM 2010;363:1875; Connolly et al NEJM 2014;371:1464 41 Giảm liều rivaroxaban apixaban có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong so với warfarin Anh Nghiên cứu đoàn hệ nhãn mở tiến cứu, n = 156005 OR (đã điều chỉnh) (KTC 95%) 1.06 (0.76–1.48) 1.27 (0.92–1.75) 1.16 (0.81–1.67) 1.01 (0.87–1.18) 1.29 (1.14–1.47) 1.27 (1.12–1.45) 0.93 (0.74–1.17) 1.25 (1.01–1.55) 0.68 (0.52–0.90) 0.48 (0.26–0.91) 0.86 (0.52–1.42) 0.44 (0.23–0.82) Đột quỵ thiếu máu cục / thuyên tắc hệ thống Tổng số tử vong Chảy máu lớn Xuât huyêt nội sọ Favor VKA Favor NОAC 0,5 OR (95% Cl) 1,5 Dabigatran