Hoá liệu pháp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH _________ VŨ VĂN VŨ HÓA LIỆU PHÁP UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN TIẾN XA Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG Mã số: 3 01 21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh _ Năm 2006 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS Nguyễn Chấn Hùng Phản biện 1 : GS TS Nguyễn Vượng Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2 : PGS TS Ngô Thu Thoa Bệnh viện K Hà nội Phản biện 3 : PGS Văn Tần Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh Luận án đã được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức tại Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Vào hồi :13 giờ 30, ngày 10 tháng 10 năm 2006. Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Thư viện Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ 1 Vũ Văn Vũ, Đặng Thanh Hồng và cộng sự (2003), Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ có tràn dòch màng phổi – xử trívà tiên lượng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh – Số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học. Trường ĐHYD TPHCM. Phụ bản số 4, tập 7, 2003: trang 239 -249. 2. Vũ Văn Vũ, Đặng Thanh Hồng và cộng sự (2004), Hóa liệu pháp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM 2001 – 2002. Y học Thành phố Hồ Chí Minh – Số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học. Trường ĐHYD TPHCM. Phụ bản số 2, tập 8, 2004: trang 154 –169. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) là một trong những ung thư hàng đầu về xuất độ và tử suất trên phạm vi toàn cầu. Phần lớn UTPNP (80%) là loại không tế bào nhỏ (UTPKTBN) tuy có mức độ ác tính thấp hơn loại tế bào nhỏ nhưng bệnh nhân thường được chẩn đoán vào giai đoạn trễ (giai đoạn III - IV) do vò trí kín đáo về mặt giải phẫu học và diễn tiến âm thầm. Việc điều trò ở giai đoạn này chủ yếu nhằm vào xoa dòu làm nhẹ triệu chứng cũng như kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh. Hóa liệu pháp là vấn đề đã và đang được đẩy mạnh nghiên cứu để tăng hiệu quả điều trò xoa dòu cũng như tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa. Tại Việt Nam đã có nhiều công trình về UTPNP trên nhiều mặt nhưng chưa có công trình nào đánh giá toàn diện vai trò của hóa liệu pháp trong UTPKTBN giai đoạn tiến xa. Do vậy chúng tôi nghiên cứu các trường hợp bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa được điều trò bằng hóa liệu pháp tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM với mong muốn rút ra được một số nhận đònh về vấn đề mới mẻ và còn nhiều bàn luận này. Thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm đạt được các mục tiêu: 1) Đánh giá hiệu quả của hóa liệu pháp trong UTPKTBN (các tỉ lệ đáp ứng, thời gian sống còn) 2 2) Xác lập các yếu tố liên quan đến kết quả hóa trò liệu để đề xuất cách sử dụng hóa liệu pháp có kết quả cao nhất 2. Tính cấp thiết của đề tài: Hóa liệu pháp là biện pháp điều trò còn mới mẻ tại nước ta với tính chất chi phí cao, độc tính nhiều. Việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của hóa liệu pháp trên UTPKTBN giai đoạn tiến xa sẽ mở ra hướng áp dụng kỹ thuật điều trò này một cách có ích lợi nhất cho việc điều trò và chăm sóc bệnh nhân. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu áp dụng một phương pháp điều trò còn mới cho UTPKTBN giai đoạn tiến xa là một bệnh cảnh lâm sàng nan giải thường gặp ở nước ta. Xác lập các yếu tố có liên quan đến kết quả điều trò của hóa liệu pháp nhằm đề xuất được cách sử dụng hóa liệu pháp có hiệu quả nhất 4. Bố cục của luận án: luận án gồm 110 trang. Ngoài phần mở đầu và kết luận còn có bốn chương, bao gồm: tổng quan 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 9 trang, kết quả 27 trang, bàn luận 33 trang. Có 24 bảng, 14 biểu đồ, 7 hình, 132 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 9, tiếng Anh 123). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Vai trò của hóa liệu pháp trong điều trò UTPKTBN giai đoạn tiến xa vẫn còn nhiều điều gây tranh cãi. Có nhiều vấn đề liên quan đến hóa liệu pháp UTPKTBN đã và đang 3 được giải quyết từng phần qua các công trình nghiên cứu suốt ba thập niên qua. 1. 1. Hiệu quả của hóa liệu pháp trên thời gian sống còn so với điều trò nội khoa đơn thuần. Độ đáp ứng với hóa liệu pháp thường kèm theo gia tăng thời gian sống còn nhưng trong UTPKTBN giai đoạn tiến xa, tác động của hóa liệu pháp trên thời gian sống còn còn rất khiêm tốn. Một số công trình tiền cứu, so sánh ngẫu nhiên giữa hóa liệu pháp và điều trò nội khoa nâng đỡ cho thấy rõ điều này. Một công trình phân tích hậu kiểm lớn hơn cũng của nhóm NSCLCCG thực hiện qua phân tích tổng hợp dữ liệu từ 52 nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên quy tụ 9.387 bệnh nhân cũng cho thấy hóa liệu pháp có tác dụng làm giảm nguy cơ tử vong ở mức 27% và làm tăng 10% tỉ lệ sống còn một năm. 1. 2. Khía cạnh kinh tế (chi phí – hiệu quả) của hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa: Vấn đề lợi ích trên thời gian sống còn được ghi nhận thấp trong các nghiên cứu luôn đi kèm theo sự tốn kém của hóa liệu pháp thúc đẩy các nghiên cứu về khía cạnh hiệu quả kinh tế của hóa liệu pháp. Kết quả lý thúù và có phần đáng ngạc nhiên là việc sử dụng hóa liệu pháp phối hợp lại có tính hiệu quả kinh tế do bệnh nhân hóa liệu pháp ít phải nằm bệnh viện, ít tốn kém trang trải viện phí cho điều trò chăm sóc nâng đỡ hơn bệnh nhân không hóa liệu pháp. 4 1. 3. Vai trò các thuốc mới trong hóa liệu pháp UTPKTBN: Kết quả hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa với các thuốc “cũ” rất khiêm tốn: trung vò thời gian sống còn khoảng 6 tháng và tỉ lệ bệnh nhân sống còn 1 năm là 15 – 20%. Sang thập niên 90, qua nhiều thử nghiệm giai đoạn II, các thuốc mới đã chứng tỏ có tỉ lệ đáp ứng cao và có ích lợi trên thời gian sống còn nhiều hơn. Nhìn chung qua các nghiên cứu pha III với các phối hợp “thuốc mới” này, tỉ lệ đáp ứng toàn bộ được ghi nhận từ 17 – 36%, trung vò thời gian sống còn từ 6,9 – 10,9 tháng, tỉ lệ bệnh nhân sống qua một năm từ 27 – 46% và không ghi nhận sự khác biệt có ý nghóa thống kê nào của các thông số này trong từng nghiên cứu. 1. 4. Lựa chọn phối hợp thuốc hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa Các thuốc mới dùng đơn chất hoặc phối hợp đem lại sự cải tiến bộ mặt hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa với hiệu quả tăng tỉ lệ đáp ứng, kéo dài thời gian sống còn, tăng tỉ lệ sống trên một năm, cải thiện triệu chứng và tăng chất lượng sống của bệnh nhân do ít tác dụng phụ. Tuy vậy câu trả lời cho vấn đề phối hợp thuốc nào là phối hợp có hiệu quả nhất không phải dễ dàng được xác lập dù đã có nhiều công trình thiết kế nhằm so sánh trực tiếp các phối hợp thuốc mới này 5 1. 5. Hiện trạng hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa – tóm tắt: Vào thời điểm hiện nay, hóa liệu pháp là một phương pháp điều trò có hiệu lực cho những bệnh nhân muốn được điều trò và hiểu được giới hạn của hóa liệu pháp. Chỉ đònh và phương cách điều trò phải cụ thể hóa theo từng trường hợp bệnh nhân và nên dành cho những bệnh nhân có thông số hoạt động cơ thể tốt. Nhóm bệnh nhân được chọn lọc này sẽ có nhiều cơ hội để đạt được lợi ích của hóa liệu pháp cũng như tránh được các độc tính của thuốc. Các phối hợp thuốc mơí cho kết quả khá hơn các phối hợp chuẩn còn sử dụng cho đến tận những năm đầu thập niên 1990. Tuy vậy, bên cạnh sự nâng cao về tỉ lệ đáp ứng vẫn chưa có sự cải thiện lớn nào về thời gian sống còn. Một số thuốc sử dụng đơn chất cũng đạt được các kết quả tương đương về tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống còn như các phối hợp nhưng ít độc tính hơn. Đây là điều cần cân nhắc trong bối cảnh điều trò các UTPKTBN giai đoạn tiến xa, bối cảnh mà mục tiêu chính của điều trò là nhằm xoa dòu triệu chứng. Qua các công trình nghiên cứu lâm sàng hóa liệu pháp UTPKTBN giai đoạn tiến xa trong suốt hơn hai thập niên qua, có thể rút ra một số nhận đònh chung dưới đây: một số yếu tố tiên lượng có ảnh hưởng đến đáp ứng với hóa liệu pháp và thời gian sống còn như chỉ số hoạt động cơ thể, giai đoạn lâm sàng, vò trí tổn thương di căn 6 thời gian sống còn là tiêu chuẩn đánh giá thích hợp hiệu quả của hóa liệu pháp hơn là chỉ dựa vào tỉ lệ đáp ứng. các phối hợp thuốc dựa trên platinum (cisplatin, carboplatin) có hiệu quả làm tăng thời gian sống còn, giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân hơn so với chăm sóc điều trò nâng đỡ đơn thuần. các “dẫn chất platin” vẫn còn là nền tảng của các phối hợp hóa liệu pháp hiện tại. hiệu quả của các phối hợp “thuốc mới” với platin trên thời gian sống còn đã đạt đến mức trần mới, không tăng hơn được nữa. không có một phối hợp “thuốc mới” với platin nào là vượt trội hơn hẳn. Từ các nhận đònh trên, việc điều trò UTPKTBN giai đoạn tiến xa rất cần thiết phải có các hướng mới trong nghiên cứu và áp dụng lâm sàng để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trò và chăm sóc bệnh nhân. Chương 2 : ĐỐI TƯNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu : Các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn tiến xa điều trò tại Khoa Nội I Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 30/6/2001 đến 30/6/2002. Tiêu chuẩn chọn bệnh: 7 - có xác đònh giải phẫu bệnh lý hoặc tế bào học - tuổi: mọi tuổi, cả hai giới - không có những rối loạn chức năng nặng kèm theo - có chỉ số hoạt động cơ thể theo Karnofski từ 60 trở lên - có tổn thương đo được (tối thiểu theo hai chiều không gian) - có điều kiện theo dõi được tình trạng bệnh và sống còn cho đến ngày kết thúc ghi nhận (30/7/2003). - bệnh nhân chưa từng được điều trò đặc hiệu bằng các phương pháp tại chỗ như phẫu thuật hoặc xạ trò trước đó ngoại trừ phẫu thuật mổ đặt ống dẫn lưu màng phổi - bệnh nhân được điều trò bằng hóa liệu pháp hoặc chăm sóc điều trò nội khoa triệu chứng theo chỉ đònh lâm sàng 2.2. Phương pháp nghiên cứu : 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu chung: tiền cứu mở, quan sát. Nghiên cứu được tiến hành nhiều bước: - lập biểu mẫu ghi nhận - chọn lựa bệnh nhân - đánh giá trước điều trò: khám lâm sàng bilan tổn thương bằng X quang, CT scan, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh Y khoa thăm dò chức năng cận lâm sàng: tim, thận, gan … - tiến hành hóa liệu pháp theo từng phác đồ - đánh giá sau từng đợt điều trò (3 đợt) khám lâm sàng [...]... UTPKTBN giai đoạn tiến xa điều trò hóa liệu pháp đơn thuần Trong khi với thực tế điều trò hiện nay bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa thư ng được điều trò đa mô thức, các giai đoạn chưa có di căn xa thư ng được cân nhắc điều trò thêm tại chỗ bằng xạ trò kết hợp với hóa liệu pháp Do vậy, tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống còn thư ng tăng hơn so với hóa liệu pháp đơn thuần ở bệnh nhân có di căn xa Thêm... tuổi trung bình 59,6 Hơn phân nửa (59,5%) bệnh nhân có chỉ số hoạt động cơ thể thấp . cộng sự (2004), Hóa liệu pháp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn tiến xa tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM 2001 – 2002. Y học Thành phố Hồ Chí Minh – Số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học. Trường. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH _________ VŨ VĂN VŨ HÓA LIỆU PHÁP UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN TIẾN XA Chuyên ngành: PHẪU. trò của hóa liệu pháp trong UTPKTBN giai đoạn tiến xa. Do vậy chúng tôi nghiên cứu các trường hợp bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa được điều trò bằng hóa liệu pháp tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM