Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh lao và lâm sàng, cận lâm sàng lao HIV tại Hà Nội
bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng học viện quân y ___#"___ Lu thị liên nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh lao v lâm sng, cận lâm sng lao hiv tại h nội Chuyên ngnh: Bệnh học nội khoa M số : 3.01.31 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H Nội 2007 Công trình đợc hoàn thành tại: Học viện quân y Cán bộ hớng dẫn khoa học: 1. GS.TS Trần Văn Sáng 2. TS. Đỗ Quyết Phản biện 1: GS.TS Dơng Đình Thiện Trờng Đại Học Y Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Cao Văn Viên Bệnh viện Lâm sàng các bệnh nhiệt đới. Phản biện 3: PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung Ương Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân y Vào hồi giờ ngày tháng năm 2007 Có thể tìm luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y - Th viện Y học trung ơng Danh mục các công trình đ công bố có liên quan đến luận án 1. Lu Thị Liên (2005), Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ mắc lao tại Hà Nội, Tạp chí y dợc học quân sự , 2, tr. 84 89. 2. Lu Thị Liên, Đỗ Quyết, Trần Văn Sáng và Cộng sự (2005), Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị lao/HIV dơng tính tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hà Nội, Tạp chí y dợc học quân sự, 3, tr. 87-92. các chữ viết tắt trong luận án ADN Acid desoxyribonucleic AFB Acid-Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng axít) AIDS Acquired Immuno Deficienc y S y drome (Hội chứn g su y giảm miễn dịch mắc phải) ARN Acid Ribonucleic ARTI Annual Risk of Tuberculosis Infection (n g u y cơ nhiễm lao hàng năm hay Tỷ lệ nhiễm lao) BCG Bacillus Calmette Guerin BK Bacille de Koch (Vi khuẩn lao) CDC Center for Disease Control and Prevention (Trun g tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ) CSYT Cơ sở y tế CTCL Chơng trình Chống lao CTCLQG Chơng trình Chống lao Quốc gia CTV Cộng tác viên DOTS Directly Observed Treatment Short-course (Điều trị n g ắn hạn có kiểm soát trực tiếp) ĐTV Điều tra viên E Ethambutol GSV Giám sát viên HHLBPQT Hiệp hội Lao Bệnh phổi Quốc tế HIV Human Immunodeficienc y Virus (Virút g â y su y g iảm miễn dịch ở ngời) HLA Human Leukocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu ngời) HTĐT Hoàn thành điều trị INH Isoniazid I Incidence (Tỷ lệ mắc lao mới trong một năm ) LNP Lao ngoài phổi M Mortality (Tỷ lệ tử vong) NC Nghiên cứu NCS Nghiên cứu sinh NVYT Nhân viên y tế P Prevalence (Tỷ lệ hiện mắc lao tại một thời điểm) PPD Prified Protein Derivative PZA Pyrazinamid R Rifamycin RR Relative Risk (Nguy cơ tơng đối) S Streptomycin TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới TCD 4 , CD 8 T Lymphocyte CD 4 , CD 8 (Lympho bào T CD 4, CD 8 ). TYT Trạm Y tế UBND Uỷ ban Nhân dân UNAIDS United Nations AIDS (Chơn g trình p hòn g chốn g AIDS của Liên hiệp quốc) VT Vi trờng 24 2.2 Cận lâm sàng: * Tỷ lệ phát hiện AFB(+) trong đờm thấp: (32,60%); Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng đa thuốc cao (11,76%). * Trên Xquang phổi, tổn thơng vùng cao: 46,73%, vùng thấp: 53,27%, 66,31% tổn thơng trung bình và rộng, bên phải nhiều hơn bên trái. * Phản ứng Mantoux: âm tính với tỷ lệ cao (70,90%). * Số lợng bạch cầu và bạch cầu Lympho giảm ở máu ngoại vi, số lợng tế bào, TCD 4 , TCD 8 đều giảm (55,46% ngời bệnh có số lợng TCD 4 < 200 TB/mm 3 ), tỷ lệ TCD 4 /TCD 8 = 0,335, có mối liên quan giữa giảm tế bào TCD 4 với triệu chứng gầy sút cân, mức độ dơng tính trong đờm và kết quả phản ứng Mantoux. Kiến nghị 1. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy số ngời bệnh lao hàng năm phát hiện còn thấp so với số ngời bệnh hiện mắc (P) trong cộng đồng (39,04%), CTCL Quốc gia cần tuyên truyền sâu rộng hơn những kiến thức về bệnh lao để ngời dân, ngời bệnh có triệu chứng nghi lao đi khám và phát hiện bệnh lao. Đồng thời nên tập trung phát hiện chủ động ở những nhóm ngời có nguy cơ bị lao cao. 2. Nên định kỳ (5 năm ) một lần tổ chức phát hiện chủ động bệnh lao để biết chính xác hơn thực trạng bệnh lao từ đó đánh giá hiệu quả của CTCL Quốc gia. 3. Kết hợp chặt chẽ hơn nữa giữa CTCL Quốc gia và CTPC HIV/AIDS để phát hiện sớm và quản lý điều trị, t vấn cho những ngời bệnh lao có HVI(+) hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ tử vong cho những ngời bệnh này. 1 đặt vấn đề Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thông báo: Bệnh lao hiện nay vẫn không ngừng gia tăng, khoảng 1% mỗi năm. Hàng năm vẫn có khoảng 9 triệu ngời mắc lao, khoảng 2 triệu ngời tử vong trên toàn cầu. Sự quay trở lại lần này trở nên nguy hiểm và khó kiểm soát hơn do liên quan đến đại dịch HIV/AIDS, các yếu tố xã hội nh nghèo đói, di dân, kháng thuốc Việt Nam là quốc gia đứng thứ 13 trong 22 quốc gia có nhiều bệnh lao nhất thế giới. Đồng thời, cũng là quốc gia đầu tiên trong các nớc có gánh nặng bệnh lao đạt đợc mục tiêu của TCYTTG (1997) và liên tục duy trì trong 10 năm. Tuy nhiên, chúng ta cha có cuộc điều tra dịch tễ về bệnh lao một cách tổng thể tại Hà Nội và trong toàn quốc. Nghiên cứu về bệnh học lao có HIV ở Hà Nội cũng cha có nhiều công trình đề cập một cách đầy đủ. Hà Nội là một trong những đô thị lớn nhất của Việt Nam. Trong tiến trình công nghiệp hoá, hiện đại hoá và hội nhập quốc tế nhanh chóng hiện nay, Hà Nội chứa đầy đủ mọi yếu tố nguy cơ làm gia tăng bệnh lao. Đó là đại dịch HIV/AIDS, di c tự do của nhiều ngời đến Hà Nội, trong đó có nhiều ngời nghèo từ các tỉnh xung quanh, sự gia tăng khoảng cách giầu nghèo, môi trờng sống chật chội, ô nhiễm, tình trạng sử dụng dịch vụ chữa lao cha đầy đủtrong đó HIV/AIDS là mối đe dọa lớn nhất. Vì lý do đó đề tài này đợc thực hiện nhằm hai mục tiêu sau đây: 1. Xác định một số chỉ số dịch tễ học bệnh lao tại Hà Nội: Tỷ lệ hiện mắc lao tại một thời điểm (P); Tỷ lệ mắc lao mới trong 1 năm (I); Tỷ lệ tử vong do lao (M). 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở ngời bệnh lao có HIV(+) điều trị tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội từ năm 2000 đến năm 2006. 2 ý nghĩa của đề tài 1. Nghiên cứu xác định một số chỉ số dịch tễ học cơ bản bệnh lao tại Hà Nội nh tỷ lệ hiện mắc lao tại một thời điểm (P); Tỷ lệ mắc lao mới trong 1 năm (I); Tỷ lệ tử vong do lao (M) nhằm đánh giá tình trạng bệnh lao, hiệu quả hoạt động của chơng trình chống lao Hà Nội và đề xuất các kế hoạch mới cho công tác quản lý, kiểm soát bệnh lao tại Hà Nội. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thờng gặp ở ngời bệnh lao/ HIV(+) điều trị tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội nhằm giúp cho công tác phát hiện chẩn đoán, theo dõi và điều trị, cũng nh tìm hiểu thêm về cơ chế bệnh sinh và đặc điểm bệnh lao/HIV tại Hà nội. Cấu trúc luận án Luận án gồm: 122 trang với 4 chơng Đặt vấn đề: 3 trang Chơng1: Tổng quan 28 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 18 trang Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang Chơng 4: Bàn luận 37 trang Kết luận: 3 trang Kiến nghị: 1 trang Luận án có 55 bảng, 17 biểu đồ, 3 hình, 01 bản đồ dịch tễ lao, 10 ảnh minh họa. Tài liệu tham khảo gồm: 150 tài liệu. Trong đó: Tiếng Việt: 33 Tiếng Anh: 114 Tiếng Pháp: 3 23 1.2 Tỷ lệ mắc lao mới trong 1 năm (I): * Theo dõi dọc 1 năm (từ 01/4/2004 đến 30/3/2005) ở 20 phờng, xã đã ghi nhận đợc 128 ngời bệnh xuất hiện trong 1 năm, trong đó lao phổi mới AFB(+): 69 (53,91%); lao phổi mới AFB(-) 17 (13,28%); lao phổi tái phát AFB(+): 6 (4,68%); lao ngoài phổi (màng phổi, hạch, màng não ): 36 (28,1%). * Ước tính /100.000 dân: - Lao phổi mới AFB(+)/100.000dân : 35 - Lao phổi AFB(+) (Mới và tái phát) /100.000dân: 38 - Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi/100.000dân : 27 - Lao các thể / 100.000 dân : 65 * Về phơng diện Xquang phổi: Tỷ lệ phát hiện có tổn thơng nghi lao là 2,72% (bảng 3.3). * Lao phổi mới ở nam nhiều hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội thành, mức độ vi khuẩn dơng tính 1+ chiếm tỷ lệ cao nhất (68,29%) ở những ngời bệnh lao phổi mới AFB(+). 1.3 Tỷ lệ tử vong do lao (M): * Theo dõi tại 20 xã, phờng trong thời gian 1năm đã ghi nhận đợc 8 ngời bệnh lao tử vong. * Ước tính Tỷ lệ tử vong là: 4/100.000 dân 2. Một số đặc điểm lâm sng, cận lâm sng lao có HIV. 2.1 Lâm sàng: * Hơn một nửa (51,82%) ở lứa tuổi 25 đến 34; nam (96,36%) nhiều hơn nữ; nghiện ma túy (89,09%) và không có nghề nghiệp (70,91%). * Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là: - Sốt kéo dài (95,45%), sút cân 89,09%, ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần (79,09%). * Thể lao phổi chiếm 70%, lao ngoài phổi 30%. * Kết quả điều trị kém: Khỏi: 12,72%; bỏ trị 20,00% tử vong: 29,10%. 22 Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Lê Văn Nhi và Nguyễn Thị Hoàng Yến, lần lợt là 52,8% và 40,0%. Nghiên cứu của chúng tôi thấy mức độ trung bình của TCD 8 là 697 387TB/ml máu. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến, 684 370TB/ml máu. Về tỷ lệ TCD 4 /TCD 8 , nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả là 0,335 0,27. Suy giảm lợng TCD 8 làm giảm đáp ứng hệ thống Th1, giải thích tại sao bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho ngời có HIV(+). - Đặc điểm X quang phổi ngời bệnh lao phổi / HIV(+): Kết quả nghiên cứu X quang phổi ở ngời lao phổi /HIV(+) của nghiên cứu cho thấy các tổn thơng cơ bản kinh điển của lao phổi vẫn không thay đổi, tuy nhiên nghiên cứu gặp: Tổn thơng vùng cao: 46,73%, vùng thấp: 53,27%, diện tích tổn thơng trung bình và hẹp là chủ yếu, chiếm 83,69%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trớc đây trong và ngoài nớc. Kết luận 1. Một số chỉ số dịch tễ học bệnh lao ở H Nội: 1.1 Tỷ lệ mắc lao tại 1 thời điểm (P): * Nghiên cứu phát hiện chủ động bệnh lao ở 20 xã, phờng với 11.624 ngời từ 15 tuổi trở lên, qua chọn mẫu ngẫu nhiên đại diện cho Thành phố Hà Nội (từ tháng 10 năm 2003 đến 3 năm 2004), đã phát hiện đợc 22 trờng hợp lao phổi, trong đó 20 ngời bệnh là lao phổi mới (trong đó 15 là lao phổi AFB(+) và 5 là lao phổi AFB(-)); chỉ có 2 ngời bệnh lao phổi tái phát, không phát hiện đợc bệnh lao ngoài phổi. * Từ đó tỷ lệ mắc lao trên 100.000 dân tại thời điểm điều tra cho kết quả: - Tỷ lệ lao phổi/100.000 dân: 189 - Lao phổi AFB(+)/100.000 dân: 146 - Lao phổi AFB(-)/100.000 dân: 43 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Vấn đề lu hành bệnh lao trên thế giới Hiện nay, bệnh lao còn rất trầm trọng ở hầu hết các nớc đang phát triển, trong khi đó tại các nớc phát triển, bệnh lao đã thuyên giảm rất đáng kể. Bảng 1.1. Tình hình lu hành bệnh lao trên thế giới năm 2004. Các chỉ số Số lợng 1. Tổng số ngời nhiễm lao 2.000.000.000 2. Số ngời bệnh mắc lao mới/năm 8.900.000 Số ngời bệnh mắc lao mới/100.000 dân 140 Số ngời bệnh lao phổi AFB(+) mới 3.900.000 Số ngời bệnh lao phổi AFB(+) mới/100.000 dân 62 Số ngời đồng nhiễm lao/HIV mới xuất hiện 741.000 3. Tổng số ngời mắc lao các thể 14.600.000 Tổng số ngời bệnh lao các thể/100.000 dân 229 Tổng số ngời bệnh lao phổi AFB(+) 6.100.000 Tổng số ngời bệnh lao phổi AFB(+)/100.000 dân 95 4. Số ngời bệnh lao tử vong (có cả lao/HIV) 1.700.000 Số ngời bệnh lao/HIV tử vong 248.000 * Nguồn theo: Báo cáo thờng niên của TCYTTG năm 2006 1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 1958 - 1960. Bắt đầu có tổ chức chống Lao. Từ 1980 - 1981, tỷ lệ ngời có bệnh lao lây chiếm khoảng 0,08 % đến 0,25 %. Miền Nam cao hơn phía Bắc khoảng 2 lần. Năm 1986, chỉ số nguy cơ nhiễm lao (R) (Tuberculosis Risk Infection) trong cả nớc xung quanh 1,7%, khoảng 1,2% cho phía Bắc và 2,2% cho các tỉnh phía Nam. Trong khu vực Tây Thái bình dơng, Việt Nam là nớc có tỷ lệ lu hành lao cao, hiện đứng thứ 3, sau Trung Quốc, Philipin. Số liệu chơng trình phòng chống HIV/AIDS trong nhiều năm qua cho thấy lao phối hợp với HIV ngày càng gia tăng. Hiện nay, tỷ lệ ngời bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số ngời bệnh lao. 4 1.3. Tình hình bệnh lao tại Hà Nội Kết quả nghiên cứu nguy cơ nhiễm lao hàng năm (Annual Risk of Infection - ARI) do CTCLQG triển khai tại Hà Nội vào các năm 1987, 1993 và 2000 cho thấy chỉ số ARI lần lợt là 0,25%; 0,87% và 0,81%. Số ngời bệnh lao có xu hớng gia tăng trong giai đoạn từ 1996-2000, sau đó bình ổn từ 2001 đến 2004 và từ năm 2005 tiếp tục giảm. Tại Hà Nội, ngời bệnh lao có HIV(+) ngày càng gia tăng theo từng năm. Năm 1998 phát hiện đợc 8 ngời bệnh, đến năm 2002 phát hiện đợc 110 ngời bệnh, đến năm 2006 phát hiện đợc 289 ngời bệnh, luỹ tích đến năm 2006: 1063 ngời bệnh. 1.4. Một số chỉ số để đánh giá tình hình dịch tễ bệnh lao. Tỷ lệ mắc lao mới (Incidence): Là số ngời bệnh mới xuất hiện trong 1 năm trên 100.000 dân. Tỷ lệ hiện mắc lao (Prevalence): Là tổng số ngời bệnh lao ở một thời điểm trên 100.000 dân. Tỷ lệ lao tái phát (Tuberculosis Relapse): Là những ngời bệnh đợc phát hiện và đợc điều trị khỏi, nay mắc bệnh trở lại. Tỷ lệ nhiễm lao (Prevalence of tuberculous infection): Là tỷ lệ số ngời có phản ứng tuberculin dơng tính tại một thời điểm, thờng đợc tính trên một số lứa tuổi nhất định. Nguy cơ nhiễm lao hàng năm (Annual Risk of Infection-ARI): Là tỷ lệ ngời bị nhiễm hoặc tái nhiễm trong vòng 1 năm. ARI đợc đo lờng qua điều tra nguy cơ nhiễm lao hàng năm. Tỷ lệ tử vong do lao (Mortality Rate of Tuberculosis): Có rất nhiều định nghĩa khác nhau tuy nhiên, định nghĩa mới nhất của TCYTTG năm 2005 là: Là số ngời bệnh lao tử vong vì bất kỳ lý do gì. Chỉ số này đợc tính trong 1 năm và trên 100.000 dân. Mối liên quan giữa các chỉ số dịch tễ theo K. Styblo:Tơng quan giữa tử vong (M), tỷ lệ lao mới (I) và tổng số lao (P): M = 2I(AFB(+)) = 4 P ( AFB(+) ) 1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao có HIV(+) Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của lao phụ thuộc rất nhiều vào số l ợng tế bào TCD4, giai đoạn của HIV/AIDS. 21 thuần và phối hợp), nghiên cứu chỉ thực hiện nuôi cấy bệnh phẩm của 43 ngời (46,73%). Nhìn chung, tỷ lệ kháng thuốc ở nghiên cứu của chúng tôi và của Nguyễn Thị Hoàng Yến đều cao hơn so với nghiên cứu của CTCLQG, đặc biệt là kháng đa thuốc, cao hơn khoảng 5 lần. Một số tài liệu trên thế giới đã thông báo về gia tăng kháng thuốc ở ngời bệnh lao có HIV(+). Các nghiên cứu ở ấn Độ và ở châu Phi về kháng thuốc lao cũng cho thấy xu hớng gia tăng kháng thuốc của ngời bệnh lao có HIV(+). 4.2.4. Một số đặc điểm miễn dịch - Phản ứng Mantoux: Mantoux có tỷ lệ âm tính cao Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phản ứng Mantoux âm tính rất cao, 70,9% (78/110). Tỷ lệ ngời không có phản ứng với tuberculine (đờng kính = 0mm) chiếm 82,1%. Đờng kính trung bình của phản ứng là 3,92,8mm. Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ phản ứng Mantoux âm tính cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến, 70,9% so với 58,1%. - Số lợng bạch cầu, lympho trong máu ngoại vi: Cả số lợng bạch cầu và lympho đều giảm mạnh Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng lợng bạch cầu trung bình là 6.4842.318TB/ml máu, lympho là 1.541798TB/ml máu. Nhìn chung, gần 100% số ngời bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có mức bạch cầu và lympho trong máu ngoại vi thấp hơn trị số của ngời bình thờng hoặc ngời bệnh lao đơn thuần. Vanacore và cộng sự khi theo dõi mức độ kháng thuốc lao của ngời bệnh lao có HIV(+) đã thấy mức độ bạch cầu trong máu ngoại vi ngời bệnh dao động rất rõ ràng theo tình trạng HIV và khả năng đáp ứng của thuốc lao ở những ngời có trị số bạch cầu và lympho bình thờng hoặc gần bình thờng tốt hơn những ngời đã có suy giảm các tế bào này. - Số lợng TCD 4 , TCD 8 và tỷ lệ TCD 4 /TCD 8 : Cả TCD 4 và TCD 8 đều giảm sút và lợng TCD 4 <200TB/ml máu là phổ biến Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lợng TCD 4 trong máu ngoại vi của ngời bệnh lao có HIV(+) thấp hơn 500TB/ml máu. 55,46% số ngời bệnh có mức TCD 4 trong máu dới 200TB/ml. 20 4.2.2. Các thể bệnh lao và dấu hiệu lâm sàng Một trong những đặc điểm lâm sàng của ngời bệnh lao HIV(+) là thể loại bệnh lao đa dạng, hình ảnh lâm sàng thờng không điển hình. Với 110 ngời bệnh lao có HIV (+) theo dõi ở nghiên cứu này đã có 8 thể lao khác nhau. Lao phổi vẫn là thể gặp nhiều nhất, chiếm 70,00% (77/110), lao ngoài phổi đơn thuần 16,36% (18/110) và lao phổi phối hợp 13,64% (15/110). Tràn dịch do lao và lao hạch là 2 thể gặp nhiều hơn các lao ngoài phổi khác. 42 ngời (54,54%) trong số 77 ngời bệnh lao phổi đơn thuần là thể lao phổi AFB(-). Swaminathan ở ấn Độ khi nghiên cứu lao có HIV(+) cho thấy tỷ lệ lao ngoài phổi và lao phổi phối hợp với lao hạch chiếm tỷ lệ gần 50,0% các trờng hợp nhập viện. Kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy các dấu hiệu lâm sàng cổ điển của lao ở bệnh nhân HIV (+) vẫn phổ biến nh ho khạc kéo dài, sốt kéo dài, ho ra máu, sút cân Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng phong phú hơn, phức tạp hơn, không điển hình nh ngời bệnh lao đơn thuần. Dấu hiệu lâm sàng nổi bật là tình trạng sút cân trên 10,0% trọng lợng cơ thể, chiếm 89,09% (108/110), hạch ngoại biên 58,18%, tiêu chảy kéo dài 26,36%, Sarcoma Kaposis 9,01%. 37,27% trờng hợp gặp các dấu hiệu khác (đau các khớp, rối loạn cảm giác ngoài da, loét). Một số triệu chứng của bệnh lao nh ho ra máu, ho kéo dài, đau tức ngực cũng tơng đối phổ biến. 4.2.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của ngời bệnh lao có HIV(+) : - Xét nghiệm đờm bằng soi trực tiếp: Tỷ lệ phát hiện có AFB(+) trong đờm thấp: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ lao phổi âm tính chiếm 67,39%. Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy với ngời bệnh lao có HIV(+) gặp tỷ lệ lao phổi âm tính nhiều hơn lao phổi dơng tính, đặc biệt khi mức độ TCD 4 dới 200TB/ml máu. - Kháng thuốc lao: Kháng với các thuốc lao cao hơn so với ngời bệnh lao đơn thuần. Trong số 92 ngời bệnh lao phổi (đơn 5 Bảng 1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao theo giai đoạn của HIV. Đặc điểm Giai đoạn sớm (TCD 4 >250/mm 3 ) Giai đoạn muộn (TCD 4 <200/mm 3 ) Tổn thơng lao Điển hình Không điển hình Hạch trung thất Hiếm gặp Hay gặp Vị trí tổn thơng trên phim X quang phổi Thuỳ trên Thuỳ dới Hang lao Hay gặp Hiếm gặp Lao ngoài phổi 10-15% >50% Xét nghiệm AFB trong đờm Dơng tính Âm tính Cấy máu BK(+) Hiếm gặp >10% Mantoux âm tính 50% 90% Xét nghiệm mô bệnh học Có hoại tử bã đậu ít có hoại tử bã đậu * Nguồn: Theo Wilson , D.; Nachega, J.; Morroni, C.; Chaisson, R (2006). Chơng 2 đối tợng, Phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng và địa điểm nghiên cứu Nhóm 1: Những ngời từ 15 tuổi trở lên ở 20 xã, phờng thoả mãn các tiêu chuẩn: Có hộ khẩu thờng trú hoặc tạm trú dài hạn tại Hà Nội, hiện đang sinh sống tại địa điểm nghiên cứu từ 03 tháng trở lên Tự nguyện tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại khỏi đối tợng nghiên cứu: Những ngời không đạt một trong những tiêu chuẩn trên Không có mặt tại phờng, xã trong thời gian nghiên cứu Từ chối không tham gia nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: 20 phờng, xã, trong đó 12 xã thuộc các huyện ngoại thành là Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm, Từ Liêm, Thanh Trì và 8 phờng thuộc các quận nội thành là Tây Hồ, Hoàn Kiếm, Hai Bà Trng, Đống Đa và Cầu Giấy. 6 Nhóm 2: Tất cả ngời bệnh lao có HIV(+) đến khám và điều trị tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội từ năm 2000 đến 2006. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, và nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc trong 1 năm ở quần thể 20 phờng, xã thuộc Hà Nội. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu dịch tễ lao: Chọn theo phơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên chùm. Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: n = Z 2 1- /2 . (1 - P) P. 2 n: Cỡ mẫu tối thiểu Z: Độ tin cậy 95% ( = 0,05), thì Z = 1,96 P: Tỷ lệ hiện mắc ớc đoán của bệnh lao Uớc tính của TCYTTG năm 2002 về tỷ lệ hiện mắc lao các thể trong cộng đồng ở các nớc đang phát triển khoảng 0,30%, hoặc p=0,003. : Nghiên cứu này lấy với giá trị bằng 33% của P Cỡ mẫu tính theo công thức sẽ là: n = 1,96 2 x 0,997 / 0,003 x (0,33) 2 = 11.490 Để dự phòng sự thiếu hụt số đối tợng và hạn chế sai số, nghiên cứu này đã dự kiến lấy thêm 25% số mẫu. Cỡ mẫu dự định là 15.000 ngời. 2.2.3. Nghiên cứu dịch tễ cắt ngang tại cộng đồng xác định tổng số hiện mắc lao tại 1 thời điểm (P): Số ngời đảm bảo đợc các yêu cầu của nghiên cứu là 11.624 ngời. Thời gian từ 10/2003 đến 3/2004. 2.2.4. Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc tại cộng đồng xác định tỷ lệ mắc lao mới/ 1 năm (I): Trong số đã đợc chọn nghiên cứu cắt ngang, 198.600 ngời đợc tiếp tục theo dõi dọc trong 1 năm. Thời gian từ: 4/2004 đến 4/2005 2.2.5. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngời lao có HIV(+): Gồm 110 bệnh nhân lao/ HIV (+) khám và điều trị tại bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội, thời gian từ 2000- 2006, thoả mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân sau: 19 lao ở nữ giới. Trong khi nghiên cứu này đã áp dụng phát hiện chủ động, có thể đây là điều kiện thuận lợi hơn cho phụ nữ tiếp cận với chẩn đoán, vì thế đã phát hiện nhiều phụ nữ bị bệnh hơn phơng pháp thụ động. - Tuổi càng cao mắc lao càng nhiều: Số ngời bệnh phát hiện qua nghiên cứu cắt ngang cũng nh theo dõi dọc chủ yếu từ 35 tuổi trở lên, chiếm hơn 70,0%. Đây là xu hớng tốt với CTCLQG vì giảm tỷ lệ lao ở độ tuổi lao động. - Tỷ lệ các thể lao: Lao phổi AFB(-) và LNP chiếm khoảng 40,0%. Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi (LNP) chiếm 41,41% (53/128). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB(-) và LNP của nghiên cứu cao hơn số liệu của CTCLTG và CTCLQG là lao phổi AFB(-) và LNP chiếm khoảng 30% tổng số ngời bệnh lao phát hiện. 4.1.4. Tử vong do bệnh lao đơn thuần hoặc phối hợp So với số liệu của CTCLQG, giai đoạn 2001-2004, chúng tôi thấy số tử vong do lao/100.000 dân ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn số liệu toàn quốc: 4,0/100.000 dân so với 5,7/100000 (năm 2001); 5,7/100.000 dân (năm 2002) và 5,6/100.000 dân (năm 2003). Nhng cao hơn tử vong trong báo cáo tình hình bệnh lao của Hà Nội theo hệ thống CTCLQG. Cụ thể, số tử vong do lao ở nghiên cứu của chúng tôi là 4/100.000 dân so với số liệu của Hà Nội là 1,6 /100.000 dân (năm 2001); 1,9/100.000 dân (năm 2002) và 2,8/100.000 dân (năm 2003). HIV/AIDS đợc biết là yếu tố không chỉ làm gia tăng số ngời bệnh lao mà còn làm tăng số tử vong do lao. Trong số 8 ngời bệnh tử vong đã có 1 ngời liên quan đến HIV/AIDS, chiếm 12,5%. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngời bệnh lao có HIV(+) 4.2.1. Một số đặc điểm của ngời bệnh Tuổi của ngời bệnh đa số còn trẻ, giới hạn trong khoảng 15-54 tuổi. Khoảng 67,27% (74/110) số trờng hợp là ở độ tuổi lao động. Kết quả này phù hợp với số liệu của TCYTTG cũng nh nghiên cứu ở các nớc khác nhau đều cho thấy đa số ngời bệnh lao có HIV(+) là ngời còn trẻ, trong độ tuổi lao động. 18 4.1.2. Tỷ lệ mắc lao mới trong một năm 4.1.2.1. Số ngời mắc lao mới trong 1 năm qua theo dõi dọc Kết quả ớc tính của chúng tôi cho thấy trong 1 năm, toàn thành phố Hà Nội xuất hiện 1.623 ngời bệnh lao mới các thể, trong đó 908 ngời lao phổi mới AFB(+), 71 ngời lao phổi tái phát, 634 ngời lao phổi AFB(-) và Lao ngoài phổi. Kết quả này thấp hơn kết quả phát hiện theo hệ thống của CTCLQG hàng năm của thành phố Hà Nội. Đây là số liệu đáng đợc lu ý, vì số liệu theo dõi dọc của nghiên cứu đã phản ánh hiệu quả của CTCL, phải chăng số lợng ngời bệnh mắc lao mới hàng năm đang giảm dần? 4.1.2.2. Ước tính tỷ lệ lao mắc mới (I) ở Hà Nội (Incidence). Nếu theo K. Styblo: 2 mới (có vi khuẩn) = 4 tổng số (có vi khuẩn), chúng tôi ớc tính mỗi năm ở Hà Nội xuất hiện thêm khoảng 70 ngời bệnh lao phổi mới AFB(+)/100.000 dân. So với số liệu ghi nhận của CTCLQG nhận thấy: Thu nhận theo hệ thống CTCLQG thấp, chỉ đạt 58,57% so với số ngời bệnh ghi nhận đợc qua theo dõi dọc và mỗi năm phát hiện đợc khoảng 57 ngời bệnh lao phổi AFB(+) /100.000 dân, đạt khoảng 81,43% số ớc tính theo K. Styblo. Có lẽ do tại Hà Nội, bên cạnh hệ thống CTCLQG, hệ thống y tế t, các bệnh viện ngoài ngành y tế, các bệnh viện trung ơngcũng chữa bệnh lao, nhiều ngời bệnh chữa ở những cơ sở này không khai báo theo hệ thống của CTCLQG. 4.1.3. Một số đặc điểm về tình hình bệnh lao tại Hà Nội - Khu vực nội và ngoại thành có tỷ lệ mắc lao gần tơng đơng nhau: Nếu so sánh mắc lao mọi thể/100.000 dân ở 2 khu vực lại không thấy có sự khác biệt, 190/100.000 dân và 188/100.000 dân với p>0,05 - Vấn đề giới tính của ngời bệnh: Kết qủa nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỷ lệ mắc lao nam và nữ gần tơng đơng nhau: Mặc dù số ngời bệnh phát hiện qua nghiên cứu không đợc nhiều (22 ngời bệnh) nhng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa Nam và Nữ không có sự chênh lệch nhiều nh kết quả phát hiện hàng năm của CTCLQG. Có thể do CTCLQG áp dụng biện pháp phát hiện thụ động, làm giảm tỷ lệ phát hiện 7 - Xác định HIV (+) bằng kỹ thuật ELISA theo phơng cách III - Bộ y tế. - Chẩn đoán lao dựa vào soi AFB (+), hoặc cấy BK (+), hoặc sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có nang lao. 2.2.6. Các nội dung nghiên cứu: Phỏng vấn và khám lâm sàng đối tợng điều tra, đăng ký theo mẫu thống nhất. Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đờm: Nhuộm Ziehl- Neelsen soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trờng Lowenstein-Jensen tại khoa xét nghiệm bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội và Trung ơng. Chụp và đọc phim Xquang: Chụp Xquang phổi chuẩn, phim 30cm x 40cm. Đọc phim cùng các bác sỹ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh trong nớc và Nhật Bản ( Chơng trình hợp tác giữa Nhật với Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà nội). Phản ứng Mantoux: Sử dụng Tuberculin PPD-RT 23, do kỹ thuật viên khoa xét nghiệm bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội thực hiện. Định lợng tế bào TCD 3 , TCD 4 , TCD 8 , công thức máu: Định lợng TCD 3 , TCD 4 và TCD 8 dựa trên nguyên lý miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bằng máy Facs count, trong máu nhóm ngời bệnh lao có HIV(+) đợc thực hiện tại bệnh viện quân đội 108, công thức máu tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội. Theo dõi kết quả điều trị bệnh nhân lao/ HIV (+) 2.2.7. Chỉ tiêu đánh giá kết quả Tỷ lệ hiện mắc lao tại thời điểm điều tra (P), tỷ lệ mắc lao mới trong 1 năm (I); của toàn thành phố và khu vực nội và ngoại thành; Tỷ lệ hiện mắc theo giới tính; Tỷ lệ hiện mắc theo nhóm tuổi. Ước tính tỷ lệ tử vong do bệnh lao (M) trong cộng đồng. Các dấu hiệu lâm sàng bệnh lao và HIV/AIDS Các triệu chứng cận lâm sàng: X quang phổi, phản ứng Mantoux, xét nghiệm AFB đờm, tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc Phân loại mức độ TCD 4 trong máu Kết quả điều trị lao cho ngời bệnh lao có HIV(+): Khỏi, hoàn thành điều trị, thất bại, chuyển, bỏ điều trị và tử vong. [...]... loét miệng, loét ngoài da, đau đầu 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.3.1 Kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp: Xét nghiệm đờm cho 92 ngời bệnh bị lao phổi và lao phổi phối hợp cho kết quả: 30 ngời bệnh có AFB (+) 14 11 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngời bệnh lao có hiv( +) tại Bệnh viện lao -bệnh phổi Hà Nội 3.2.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu: - Đa số ngời bệnh ở trong độ tuổi còn trẻ, 15 đến 44 tuổi... phối hợp và hình ảnh lâm sàng 3.2.2.1 Thể bệnh lao phối hợp với HIV( +): Bảng 3.6: Thể bệnh lao ở ngời HIV( +) Thể bệnh n=110 % 1 Lao phổi AFB(+) 2 Lao phổi AFB(-) 3 Lao hạch 4 Lao phổi + Lao hạch 5 Lao phổi + Lao hạch + Tràn dịch màng phổi 6 Tràn dịch màng phổi do lao 7 Tràn dịch màng phổi do lao + Lao hạch 8 Các thể lao khác (màng bụng, lao da) Các nhóm bệnh: 1 Lao phổi 2 Lao phổi phối hợp 3 Lao ngoài... Styblo) Địa điểm Hà Nội 20 xã, phờng Ước tính của nghiên cứu Số bệnh nhân lao phổi AFB(+) ớc tính 1.340 81 1.643 Ước tính /100.000 dân 57 41 % thu nhận so với ớc tính 81,43 58,57 70 Thu nhận ngời bệnh lao phổi AFB(+) của toàn thành phố đạt 81,43% và của 20 phờng, xã nghiên cứu đạt 58,57% so với ớc tính của nghiên cứu 3.1.3 Tử vong do bệnh lao Theo dõi trong 12 tháng tại 20 xã, phờng nghiên cứu đã ghi... ngời/100.000 dân/năm, lao ngoài phổi là 27 ngời/100.000 dân / năm và lao các thể là 65 /100.000 dân 3.1.2.3 Ước tính số ngời bệnh lao mắc mới mỗi năm khu vực nội và ngoại thành, theo tuổi và giới tính: Bảng 3.4 Ước tính số ngời bệnh lao mắc mới các thể trong 1 năm của khu vực nội và ngoại thành/100.000 dân Ngoại Tổng số p Thể bệnh Nội thành thành Dân số AFB(+) mới AFB(+) tái phát AFB(+) AFB(-) và LNP Mọi thể... Nội khoảng 1.643 ngời bệnh lao AFB(+) mắc mới 3.1.2.5 So sánh giữa số ngời bệnh lao phổi AFB(+) thu nhận giai đoạn 2000-2004 của toàn thành phố, 20 phờng, x nghiên cứu và số ớc tính qua kết quả nghiên cứu (theo phơng pháp của Styblo)cho thấy: Bảng 3.5: So sánh giữa số ngời bệnh lao phổi AFB(+) thu nhận giai đoạn 2000-2004 của toàn thành phố, 20 phờng, x nghiên cứu và số ớc tính qua kết quả nghiên cứu. .. mắc lao tại một thời điểm (P) Tỷ lệ tử vong do lao (M) 3.1.1.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu Tổng số nghiên cứu gồm: 11.624 ngời dân từ 15 tởi trở lên Nữ chiếm 59%, nam 41%, nông dân và không nghề nghiệp chiếm 35,59% Trình độ văn hoá: chủ yếu là trung học phổ thông: 55,74% 3.1.1.2 Ước tính tỷ lệ hiện mắc lao tại thời điểm nghiên cứu Bảng 3.1: Ước tính tỷ lệ hiện mắc lao tại Hà Nội 221 11,1 TCD8 Chơng... còn lại hình ảnh hang và xơ Phát hiện qua nghiên cứu Số ngời bệnh /100.000 dân 17 5 22 146 77,20% 43 22,80% 189 CI95% 65 228 27 - 83 87 - 276 3.343 983 4.326 Ước tính số ngời bệnh lao toàn thành phố CI95% 2.765 4.267 532 1.389 3.867- 4.968 Nghiên cứu đã không phát hiện đợc ngời bệnh lao ngoài phổi Tại thời điểm nghiên cứu cắt ngang toàn thành phố có khoảng 4.326 ngời bệnh lao phổi các thể, khoảng... ngời bệnh là những ngời không có nghề nghiệp ổn định, làm nghề tự do, chiếm 70,91% (78/110) 78,18% (86/110) ngời bệnh là ngời nội thành - 89,09% (98/110) ngời bệnh có nghiện ma tuý - 78,18% số ngời bệnh đợc chẩn đoán lao trong vòng hơn 30 ngày từ ngày có triệu chứng 64,54% (71/110) ngời bệnh chẩn đoán HIV trớc bệnh lao, 26,37% ngời bệnh chẩn đoán HIV cùng thời điểm chẩn đoán bệnh lao 3.2.2 Thể bệnh lao. .. hiện đợc 17 ngời có AFB(+) và 5 ngời lao phổi AFB(-) Trong 17 ngời bệnh lao phổi AFB(+) có 15 ngời lao phổi mắc mới AFB(+) và 2 ngời lao phổi tái phát AFB(+) Nghiên cứu này cũng không phát hiện đợc ngời bệnh lao ngoài phổi nào Nh vậy, số ngời bệnh lao các thể phát hiện đợc là 22 ngời Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ hiện mắc lao các thể là 189 ngời/100.000 dân, trong đó lao phổi AFB(+) là 146/100.000... 3.1.2 Tỷ lệ bệnh mắc lao mới trong 1 năm (I) 3.1.2.1 Số ngời bệnh lao phát hiện qua 1 năm theo dõi Bảng 3.2: Số ngời bệnh lao mắc mới phát hiện đợc trong 1 năm Thể bệnh Số lợng % p 1 Lao phổi AFB + mới 69 53,91 2 Lao phổi AFB(+) tái phát 6 4,68 3 Lao phổi AFB (-) 17 13,28 4 Tràn dịch màng phổi do lao 23 17,96 5 Lao hạch 11 8,59 6 Lao màng não 1 0,79 7 Lao cột sống 1 0,79 Tổng cộng 128 100,0 Lao phổi AFB . công tác quản lý, kiểm soát bệnh lao tại Hà Nội. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thờng gặp ở ngời bệnh lao/ HIV( +) điều trị tại bệnh viện Lao -Bệnh phổi Hà Nội nhằm giúp cho công tác. 92 ngời bệnh bị lao phổi và lao phổi phối hợp cho kết quả: 30 ngời bệnh có AFB (+). 14 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ngời bệnh lao có hiv( +) tại Bệnh viện lao -bệnh phổi Hà Nội. 3.2.1 sàng, cận lâm sàng của bệnh lao có HIV( +) Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của lao phụ thuộc rất nhiều vào số l ợng tế bào TCD4, giai đoạn của HIV/ AIDS. 21 thuần và phối hợp), nghiên cứu