CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT INSIDE OUT Bùi Công Minh*, Nguyễn Thành Tấn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ * Email bcminh@ctu[.]
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỜI GIAN PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT INSIDE OUT Bùi Công Minh*, Nguyễn Thành Tấn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ * Email: bcminh@ctump.edu.vn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thời gian phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) phụ thuộc mức độ tổn thương, phương pháp xử trí kinh nghiệm phẫu thuật viên Bệnh nhân phải có chế độ tập vật lý trị liệu sớm sau phẫu thuật để nhanh chóng phục hồi chức khớp gối Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật kết sớm sau tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật inside out Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019 65 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước Kết quả: 67,7% bệnh nhân vào viện sau 2-12 tuần chấn thương, Lachman dương tính 98,5%, ngăn kéo trước dương tính 93,8%, chức khớp gối 86,2%, điểm Lysholm 42,43±20,69 dây chằng chéo trước đứt hoàn toàn chiếm 80%, 49,2% tổn thương sụn chêm Thời gian phẫu thuật 69,38±14,70 phút, có xu hướng 75 phút bệnh nhân đứt hoàn toàn (p=0,046) tổn thương sụn chêm (p=0,013) Sau tháng phẫu thuật, biên độ khớp gối cải thiện, điểm Lysholm đạt 83,86±11,60, 61,5% có chức khớp gối mức tốt tốt Kết luận: Dây chằng chéo trước đứt hoàn toàn có tổn thương sụn chêm kéo dài thời gian phẫu thuật Chức khớp gối cải thiện đáng kể sau phẫu thuật Từ khóa: thời gian phẫu thuật, kết sớm, dây chằng chéo trước ABSTRACT FACTORS AFFECTING SURGERY TIME AND EARLY OUTCOMES OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION BY INSIDE OUT TECHNIQUE Bui Cong Minh*, Nguyen Thanh Tan Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction surgery time depends on the extent of injury and surgeon's experience Patients need to have the physical therapy early after surgery to quickly restore knee function Objectives: To describe the factors affecting surgery time and early results after reconstruction of anterior cruciate ligament by inside out technique Materials and methods: A cross sectional descriptive study was carried out in 65 patients which were made ACL reconstruction surgery from March 2018 to August 2019 Results: There were 67,7% patient been hospitalized between to 12 weeks after accident, 98,5% Lachman test-positive, 93,8% anterior drawer test-positive, 86,2% patient with bad Lysholm scale (42,43±20,69 scored) There were 80% completed ACL rupture, 49,2% meniscus tearing Surgery time was 69,38±14,70 minutes, had a trend of over 75 minutes in completed rupture (p=0,046) and meniscus tearing (p=0,013) After months of surgery, the amplitude of the knee joint improved, the Lysholm score reached 83.86 ± 11.60, 61.5% had good and very good knee joint function Conclusion: Completed ACL rupture and meniscus tearing extend surgery time Knee function significantly improved after surgery by using inside out technique Keywords: surgery time, early outcomes, anterior cruciate ligament I ĐẶT VẤN ĐỀ Rách sụn chêm tổn thương thường gặp đứt dây chằng chéo trước (DCCT) Trước tiến hành tái tạo DCCT, cần phải xử trí tổn thương sụn chêm tổn thương khác có Xử trí sụn chêm cắt lọc, khâu sụn chêm khơng cần xử trí mức độ rách sụn chêm khơng gây kẹt khớp sau phẫu thuật [7] Mức độ đứt DCCT yếu tố cần xem xét lựa chọn kỹ thuật tái tạo DCCT Việc nhận định yếu tố bệnh nhân, đánh giá xác tổn thương giúp cho phẫu thuật viên có nhìn tồn diện tổng quát để chuẩn bị cho phẫu thuật tốt Bên cạnh đó, sau phẫu thuật bệnh nhân khơng có chế độ tập vật lý trị liệu sớm, phù hợp khó phục hồi chức khớp gối Chính thế, việc hẹn tái khám, đánh giá sớm hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức vơ quan trọng, góp phần khơng nhỏ hiệu tái tạo DCCT Mục tiêu: Mô tả yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật kết sớm sau tái tạo DCCT kỹ thuật inside out II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân đứt DCCT định mổ tái tạo lại dây chằng qua nội soi bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019 - Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhân có định đồng ý phẫu thuật - Tiêu chuẩn loại trừ: Có gãy xương tổn thương dây chằng khác, gối bị viêm nhiễm, đụng giập nhiều, gối thối hóa, có bệnh lý nội khoa chống định phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu mô tả cắt ngang - Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019 65 mẫu, có 48 nam, 17 nữ, tuổi từ 20 đến 60, phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi bệnh viện Trường đại học Y dược Cần Thơ bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ - Phương pháp thu thập số liệu: Các bệnh nhân khám lâm sàng (về nguyên nhân thời gian chấn thương, triệu chứng thực thể, đánh giá thang điểm Lysholm), thực cận lâm sàng (chụp cộng hưởng từ khớp gối), theo dõi phẫu thuật (về mức độ tổn thương dây chằng, tổn thương phối hợp, thời gian phẫu thuật) III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Bảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm Thời gian chấn thương tuần tuần 3-4 tuần 5-12 tuần 13-24 tuần 24 tuần Số lượng Tỷ lệ (%) 11 18 15 12,3 16,9 27,7 23,1 12,3 7,7 Đặc điểm Triệu chứng lỏng gối đau gối lụp cụp khớp hạn chế vận động gối sưng gối Triệu chứng thực thể Dấu hiệu Lachman âm tính dương tính Dấu hiệu ngăn kéo trước âm tính dương tính Teo tứ đầu đùi có khơng MRI khớp gối Đứt DCCT phần hồn tồn Rách sụn chêm khơng rách sụn chêm rách sụn chêm rách sụn chêm Nội soi khớp gối Đứt DCCT phần hoàn tồn Rách sụn chêm khơng rách sụn chêm rách sụn chêm rách sụn chêm Số lượng Tỷ lệ (%) 53 43 60 10 81,5 66,2 4,6 92,3 15,4 64 1,5 98,5 61 6,2 93,8 60 7,7 92,3 17 48 26,2 73,8 32 17 13 49,2 26,2 20 4,6 13 52 20 80 33 13 14 50,8 20 21,5 7,7 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Bảng Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Dưới 75 phút 75-90 phút Trên 90 phút Nhỏ Lớn Trung bình Số lượng 44 18 Tỷ lệ (%) 67,7 27,7 4,6 30 100 69,38±14,70 Bảng Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Yếu tố Thời gian phẫu thuật Dưới 75 phút Từ 75 phút trở lên p Rách sụn chêm khơng có Tình trạng dây chằng đứt phần đứt hoàn toàn Thời gian chấn thương tháng 1-3 tháng tháng 27 17 15 12 32 20 19 17 8 0,013 0,046 (Fisher’s exact test) 0,854 3.3 Đánh giá kết sau tháng phẫu thuật Bảng So sánh chức khớp gối trước sau phẫu thuật Đặc điểm Biên độ vận động khớp gối gấp gối duỗi gối Lysholm Chức gối theo Lysholm tốt tốt trung bình Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật tháng 120,46±15,140 00 42,43±20,69 131,23±26,370 -0,15±1,240 83,86±11,60 0% 1,5% 12,3% 86,2% 35,3% 26,2% 27,7% 10,8% IV BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật dao động vòng 24 tuần, sớm ngày, chậm năm, có đến 67,7% trường hợp phẫu thuật sau chấn thương từ đến 12 tuần Trong nghiên cứu nhiều tác giả khác, phần lớn bệnh nhân can thiệp vòng tháng Các tác giả cho nên phẫu thuật sau đến tuần để tránh tình trạng gối sưng nề, khó quan sát thao tác tiến hành phẫu thuật Tuy nhiên, giống với nghiên cứu tác giả Phạm Việt Triều cộng sự, thời gian phẫu thuật chúng tơi sớm Có thể bệnh nhân nhóm nghiên cứu chẩn đốn sớm (do kỹ khám lâm sàng bác sĩ tốt, chụp cộng hưởng từ cho kết xác), có biện pháp sơ cứu điều trị ban đầu tốt (chườm đá, kê cao chân, rút dịch khớp gối, sử dụng thuốc chống phù nề), bệnh nhân có nhu cầu sớm quay trở lại sinh hoạt thường ngày, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật nội soi khớp gối Mặc dù theo Nguyễn Thành Chơn, phục hồi chức khớp gối không khác biệt bệnh nhân phẫu thuật sớm muộn tác giả ủng hộ phẫu thuật sớm để giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau chấn thương [1], [5] Hạn chế vận động khớp gối triệu chứng thường gặp nhất, bệnh nhân nhanh, đoạn đường dài, lên xuống cầu thang hay ngồi ghế thấp động tác liên quan đến việc gấp gối vững khớp gối Triệu chứng sưng gối gặp bệnh nhân vừa chấn thương trường hợp có tổn thương sụn chêm phối hợp khiến gối viêm day dẳng sinh hoạt lao động với cường độ mạnh Đa số bệnh nhân có điểm Lysholm 65 điểm, tương ứng với chức khớp gối mức độ Chúng thống với nhận định tác giả Phạm Việt Triều độ nhạy dấu hiệu Lachman cao so với dấu hiệu ngăn kéo trước Với biên độ gấp gối nhỏ giúp quanh gối thả lỏng, gây đau nên tiến hành nghiệm pháp Lachman chấn thương xảy Trong đó, số trường hợp chúng tơi ghi nhận dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính sau bệnh nhân gây tê chuẩn bị phẫu thuật [3], [5] So với hình ảnh quan sát thực tế nội soi khớp gối, hình ảnh cộng hưởng từ có sai khác Tỷ lệ DCCT đứt hồn toàn thực tế nhiều so với kết đọc cộng hưởng từ DCCT bị đứt hồn tồn cịn vỏ bao xơ bên ngồi, dễ nhầm lẫn với dãy dây chằng cịn sót lại hình ảnh cộng hưởng từ [8] Khi đọc kết cộng hưởng từ khớp gối, thấy tỷ lệ tổn thương sụn chêm nhiều sụn chêm Tuy nhiên, quan sát thực tế qua nội soi, nhận thấy tỷ lệ tổn thương sụn chêm sụn chêm ngồi khơng có khác biệt đáng kể, nhiều tài liệu ghi nhận sụn chêm tổn thương phối hợp hay gặp gối bị chấn thương Các dạng tổn thương sụn chêm rách sừng trước, rách sừng sau rách phần thân sụn chêm [4] [5] 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi tính từ lúc đặt garo đến đóng da, băng vết mổ xả garo, đa số 75 phút Thời gian tương đồng với tác giả khác Phạm Việt Triều (70 phút), Hà Duy Nam (69 phút) Thời gian phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố tổn thương kèm theo xử trí tương ứng, kinh nghiệm phẫu thuật viên, đường kính mảnh ghép, kỹ thuật khoan đường hầm, dụng cụ cố định mảnh ghép,… [2],[5] Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân đứt DCCT hồn tồn có thời gian phẫu thuật kéo dài 75 phút, trường hợp đứt phần có xu hướng ngược lại Điều giải thích hầu hết trường hợp đứt hoàn toàn phải cắt lọc phần DCCT cịn lại để bộc lộ điểm bám dây chằng tiến hành khoan đường hầm, có vài trường hợp đứt bán phần thật (cịn dải bó) kèm theo chức gối không đảm bảo tiến hành tái tạo dây chằng mà không cắt lọc dọn điểm bám Đối với bệnh nhân đứt DCCT có tổn thương sụn chêm kèm theo, phải xem xét mức độ, hình thái tổn thương sụn chêm khả gây kẹt khớp mà định phương pháp xử trí tổn thương [6] Nhóm nghiên cứu chúng tơi đa số trường hợp rách mảnh lớn, có khả mảnh rách rơi gây kẹt khớp nên chủ động tiến hành cắt lọc sụn chêm Một số trường hợp rách nhẹ, rách mảnh nhỏ không gây kẹt khớp, không xử trí Trong nghiên cứu này, chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp phải khâu sụn chêm phối hợp tái tạo DCCT Chính lý trên, bệnh nhân tổn thương sụn chêm có thời gian phẫu thuật kéo dài bệnh nhân không tổn thương sụn chêm Tác giả Lingaraj cộng nghiên cứu nhấn mạnh, việc tổn thương thứ sụn chêm sụn khớp thứ phát sau tổn thương dây chằng điều thường gặp khơng điều trị sớm [7] Chính tổn thương thứ phát làm ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật phục hồi chức khớp gối sau tái tạo DCCT Tuy nhiên, nghiên cứu này, không ghi nhận mối liên hệ thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với thời gian phẫu thuật, đa số trường hợp can thiệp sớm vòng tháng 4.3 Kết sau tháng phẫu thuật Sau tháng phẫu thuật, tầm vận động khớp gối có cải thiện đáng kể biên độ gấp duỗi gối Có trường hợp bệnh nhân bị tụ dịch vô trùng khớp gối, đau hạn chế vận động gấp duỗi Chúng cho chế độ tập luyện sớm sức làm gối phải chịu áp lực lớn dẫn đến hoạt mạc khớp gối viêm tiết dịch Sau phẫu thuật nội soi cắt lọc, bơm rửa khớp gối, bệnh nhân khơng cịn tụ dịch, bắt đầu chế độ tập phục hồi chức tầm vận động khớp gối hạn chế thời điểm đánh giá Một số trường hợp bệnh nhân gấp 60 tái khám sau tháng phẫu thuật chế độ tập vật lý trị liệu không hiệu Nguyên nhân phục hồi chức khớp gối khơng hiệu bệnh nhân chưa ý thức tầm quan trọng tập sau phẫu thuật, khơng có điều kiện tập luyện tập luyện với cường độ không phù hợp không thường xun Các trường hợp chúng tơi tích cực tư vấn chế độ tập luyện, khuyên bệnh nhân đến trung tâm phục hồi chức để có tập tăng cường nhằm nhanh chóng lấy lại biên độ gấp duỗi khớp gối Khi tái khám thời điểm tháng sau phẫu thuật, tầm vận động cải thiện đáng kể V KẾT LUẬN DCCT đứt hoàn toàn (p=0,046) có tổn thương sụn chêm (p=0,013) hai yếu tố kéo dài thời gian phẫu thuật Đa số bệnh nhân có chức khớp gối phục hồi tốt sau phẫu thuật tái tạo DCCT TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thành Chơn (2019), "Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước giai đoạn sớm - so sánh kết với phẫu thuật giai đoạn muộn", Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên hội Nội soi xương khớp thành phố Hồ Chí Minh 6, tr 85 Hà Duy Nam cộng (2015), "Đánh giá kết nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật dùng XO-button cố định đầu mảnh ghéo bệnh viện Bãi Cháy", Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam số đặc biệt, tr 175-179 Lê Mạnh Sơn (2015), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó gân bán gân gân thon tự thân, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Trần Văn Thuyên (2015), "Kết bước đầu mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An", KH-CN Nghệ An 4, tr 1-5 Phạm Việt Triều, Nguyễn Tâm Từ Mai Hữu Lực (2017), "Đánh giá kết tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối mảnh ghép gân Hamstring qua nội soi", Y dược học Cần Thơ M C H W Fuchs cộng (2017), "Arteriovenous fistula after anatomic all-Inside anterior cruciate ligament reconstruction", Case Reports in Orthopedics 2017, tr 1-4 K Lingaraj (2019), "ACL reconstruction - Does earlier surgery mean fewer meniscal and cartilage injuries?", Kỷ yếu hội nghị khoa học thường niên hội Nội soi xương khớp thành phố Hồ Chí Minh 6, tr 57 V Singh (2014), "Textbook of anatomy: Abdomen and lower limb", Textbook of anatomy: Abdomen and lower limb, Reed Elsevier India Private Limited, New Delhi, tr 439-457 (Ngày nhận bài: 4/9/2019 - Ngày duyệt đăng bài: 17/9/2019) ... quan trọng, góp phần khơng nhỏ hiệu tái tạo DCCT Mục tiêu: Mô tả yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật kết sớm sau tái tạo DCCT kỹ thuật inside out II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối... Bảng Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật Yếu tố Thời gian phẫu thuật Dưới 75 phút Từ 75 phút trở lên p Rách sụn chêm khơng có Tình trạng dây chằng đứt phần đứt hoàn toàn Thời gian chấn... tốt sau phẫu thuật tái tạo DCCT TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thành Chơn (2019), "Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước giai đoạn sớm - so sánh kết với phẫu thuật giai đoạn muộn", Kỷ yếu