TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 1 KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM MÀU DUPLEX TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG Thân Hoàng Minh*, Trần Ngọc Dung, Nguyễn Thị Diễm Trường Đại họ[.]
TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM MÀU DUPLEX TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG Thân Hoàng Minh * , Trần Ngọc Dung, Nguyễn Thị Diễm Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *Email: thminh1984@gmail.com TÓM TẮT Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi vấn đề lâm sàng thường gặp, đặc biệt bệnh nhân suy tim nặng nằm viện có nguy hình thành huyết khối cao Siêu âm màu Duplex phương pháp giúp chẩn đoán sớm xác, giúp ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm bệnh nhân Mục tiêu: Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi siêu âm màu Duplex bệnh nhân suy tim nặng Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 160 bệnh nhân chẩn đoán xác định suy tim III, IV (theo NYHA) Các bệnh nhân thực siêu âm màu Duplex lần: lần tiến hành nghiên cứu lần bệnh nhân chưa phát lần 1, ghi nhận tỷ lệ, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi phát bệnh nhân nghiên cứu Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim nặng (suy tim III/IV) nằm viện 20% Huyết khối chân trái 40,6%, huyết khối chân phải 31,3%, hai chân 28,1% Huyết khối đoạn gần có 28 trường hợp chiếm 87,5%, huyết khối vừa đoạn gần đoạn xa có trường hợp chiếm 12,5% Huyết khối bám chân van chiếm 53,1%, bám thành chiếm 46,9% Đa phần huyết khối gây tắc khơng hồn tồn (81,2%) Huyết khối phát siêu âm lần chiếm 81,3%, siêu âm lần chiếm 18,7% Kết luận: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm 20% bệnh nhân suy tim nặng Chủ yếu huyết khối tĩnh mạch sâu tập trung chân trái, đoạn gần thường gây tắc không hồn tồn Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, suy tim ABSTRACT STUDYING DEEP VEIN THROMBOSIS BY DUPLEX ULTRASOUND IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE Than Hoang Minh, Tran Ngoc Dung, Nguyen Thi Diem Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Deep vein thrombosis is a frequent clinical problem, especially in severe congestive heart failure patients who have high risks of forming thrombosis Duplex – colour ultrasound is a useful method which helps to make early and accurate diagnosis, so that preventing major complications on patients Objectives: To study deep vein thrombosis in patients with congestive heart failure by duplex-colour ultrasound Materials and methods: A crosssectional descriptive study was conducted on 160 patients admitted to hospital for congestive heart failure (NYHA III,IV) Patients have been taken a Duplex – colour ultrasound or time to detect the deep vein thrombosis Results: The incidence of deep vein thrombosis in congestive heart failure (NYHA III,IV) is 20% Location of thrombi: 40.6% at left leg, 31.3% at right leg, 28.1% both legs whereas 87.5% and 12.5% of thrombi was at proximal and both sites, respectively Thrombi at the root of valve leaflets accounted for 53.1% and at the internal lumen was 46.9% Most of deep vein thrombosis was blocked incompletely (81.2%) Deep vein thrombosis was detected in 81.3% the first trial, 18.7% the second time Conclusion: There is 20% of Deep vein thrombosis dectected on patients with severe congestive heart failure The characterristic of deep vein thrombosis was common in left legs, proximal and blocked incompletely Key words: Deep vein thrombosis, heart failure TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 I ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi tình trạng xuất cục máu đông bên tĩnh mạch làm tắc phần hay toàn tĩnh mạch sâu, vấn đề sức khỏe nghiêm trọng biến chứng cấp mạn tính bệnh Huyết khối tĩnh mạch sâu chi vấn đề lâm sàng thường gặp Trên giới, tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu năm dao động từ 0,5-2/1000 người [7] Trên giới, tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân suy tim nặng dao động từ 10-59% Nghiên cứu dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bênh nhân nội khoa (MEDENOX) nhận thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân suy tim độ III, IV theo Hiệp Hội Tim New York không dự phòng 14,6%[9] Nghiên cứu Ota S cộng ghi nhận tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu 11,2% bệnh nhân suy tim nhập viện [13] Tại Việt Nam, chưa có số liệu xác nghiên cứu đa trung tâm Việt Nam (INCIMEDI) chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không gặp nước ta Kết nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có huyết khối tĩnh mạch sâu khơng triệu chứng dựa siêu âm Doppler mạch máu [5] Những nghiên cứu riêng biệt bệnh suy tim nặng có huyết khối tĩnh mạch sâu, số liệu hạn chế Những nghiên cứu cho ta thấy tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa, đặc biệt bệnh nhân suy tim chiếm tỷ lệ cao, việc tầm sốt dự phịng chưa thầy thuốc quan tâm mức Với phát triển y học đại, việc chẩn đoán khơng phải q khó khan, có nhiều phương pháp giúp chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu, siêu âm Doppler mạch máu xét nghiệm không xâm lấn có giá trị chẩn đốn cao, giúp phát sớm bệnh, từ đó, đề xuất biện pháp điều trị dự phịng thích hợp để ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm xảy cho bệnh nhân Trên sở chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu: “Xác định tỷ lệ mô tả đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim nặng điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán suy tim III, IV (Theo NYHA), điều trị khoa nội Tim Mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2016 đến 5/2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên - Bệnh nhân điều trị khoa Tim Mạch với chẩn đoán suy tim độ III, IV (Theo NYHA) - Có thời gian nằm viện từ ngày trở lên - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tiền sử HKTMS, thuyên tắc phổi vịng 12 tháng trước - Bệnh nhân sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng động dạng uống, kháng vitamin k vòng 48 trước đưa vào nghiên cứu - Bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng vòng tháng trước phải nhập viện TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 - Bệnh nhân có bệnh lý kèm: ung thư điều trị, thai sản - Đang sử dụng biện pháp dự phòng HKTMS phương pháp học: vớ áp lực máy bơm ngắt quãng 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang phân tích Nội dung nghiên cứu : Ghi nhận đặc điểm dân số bệnh nhân, sau thực siêu âm Doppler mạch máu chi đối tượng đưa vào nghiên cứu (lần 1), ghi nhận đối tượng phát có huyết khối TM sâu chi dưới, bệnh nhân không phát tiến hành siêu âm lại lần sau ngày, tiếp tục ghi nhận đối tượng phát có huyết khối, mơ tả đặc điểm huyết khối vị trí xuất huyết khối, mức độ huyết khối bệnh nhân nghiên cứu Xử lý thống kê số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 18.0 để phân tích số liệu nghiên cứu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Biểu đồ Tỷ lệ HKTMS chi bệnh nhân suy tim nặng nằm viện Nhận xét: Tỷ lệ HKTMS chi BN suy tim nặng (suy tim III/IV) nằm viện 20% Bảng Phân bố huyết khối theo chi bệnh Chân có huyết khối Chân phải Chân trái Hai chân Tổng cộng Tần suất(n) 10 13 32 Tỉ lệ(%) 31,3 40,6 28,1 100 Nhận xét: Tỷ lệ HKTMS cao chân trái 40,6% (13/32), HKTMS chân phải 31,3%(10/32), thấp HKTMS hai chân 28,1% (9/32) 100% 87,5% 80% 60% 40% 12,5% 20% 0% 0% Đoạn gần Đoạn xa Đoạn gần + xa Biểu đồ Phân bố vị trí huyết khối theo đường TM TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 Nhận xét: Đa phần HKTMS chi đoạn gần chiếm tỷ lệ 87,5%, khơng ghi nhận trường hợp BN có HKTMS chi đoạn xa, HKTMS chi hai đoạn (gần xa) chiếm 12,5% Bảng Vị trí bám mức độ gây tắc mạch cục huyết khối Cục huyết khối Vị trí bám Chân van Bám thành Mức độ gây tắc mạch Hồn tồn Khơng hoàn toàn Tần số (n=160) Tần suất (%) 17 15 53,1% 46,9% 26 18,8% 81,2% Nhận xét: Vị trí bám: có 17 trường hợp huyết khối bám chân van chiếm tỷ lệ 53,1%, nhiều huyết khối bám thành mạch chiếm tỷ lệ 15/32 (46,9)% Mức độ gây tắc mạch: đa phần huyết khối gây tắc mạch khơng hồn tồn chiếm tỷ lệ 26/32 (81,2%), cịn tắc mạch hồn toàn chiếm tỷ lệ 6/32 (18,8%) Bảng Đặc điểm lần phát huyết khối qua siêu âm Lần phát huyết khối Siêu âm lần Siêu âm lần Tần suất(n) 26 Tỉ lệ(%) 81,2% 18,8% Nhận xét: Đa số HKTMS chi phát qua lần siêu âm thứ tỷ lệ 26/32 (81,2%), siêu âm lần phát thêm trường hợp HKTMS chi chiếm tỷ lệ 18,7% IV BÀN LUẬN 4.1 Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi bệnh nhân suy tim nặng nằm viện Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ HKTMS chi BN suy tim nặng (suy tim HYHA độ III/IV) nằm viện 20% Các nghiên cứu nước cho thấy, HKTMS chi BN suy tim nặng nằm viện 28,24% theo nghiên cứu Nguyễn Văn Trí Trần Hữu Thế, kết nghiên cứu Huỳnh Văn Ân 42,6% Nghiên cứu INCIMEDI, thực BN nội khoa cấp tính nhập viện, ghi nhận tỷ lệ HKTMS nhóm BN có suy tim 24,5%, nghiên cứu tác giả Điêu Thanh Hùng HKTMS BN nội khoa cấp tính chiếm 13,5% [1],[3],[5],[8] Nghiên cứu MEDENOX Alikhan R cộng sự, ngẫu nhiên thực 1.102 BN, 34% BN nhập viện có suy tim NYHA III IV, kết cho thấy, BN suy tim, tỷ lệ HKTM 14,6% [9] Ota S cộng nghiên cứu 161 BN Nhật Bản nhập viện suy tim, có 68 NYHA II (42,2%), 42 NYHA III (26,1%), 51 NYHA IV (31,7%), ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi 11,2% Đây nghiên cứu Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ mắc HKTMS cao BN suy tim ứ huyết nặng kết cho thấy BN suy tim châu Á có khả mắc HKTMS BN phương Tây [13] Qua kết nghiên cứu cho thấy BN suy tim nặng nằm viện có nguy hình thành HKTMS chi cao, BN suy tim nặng khả dẫn đến tình trạng rối loạn nội mơ, ứ trệ tuần hồn tình trạng tăng đơng; ba yếu tố hình thành HKTMS chi bệnh nhân suy tim Các nghiên cứu cho tỷ lệ HKTMSCD khác nhau, nhìn chung, tỷ lệ HKTMS chi dao động rộng từ 10-59% So với nghiên cứu Ota S cộng có tỷ lệ KHTMS 11,2%, thấp so với nghiên cứu chúng tơi (20%), điều giải thích đối tượng suy tim nhập viện nghiên cứu Ota S bao gồm bệnh nhân suy tim NYHA II, III, IV với số BN suy tim NYHA II, BN suy tim nghiên TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 cứu chúng tơi có mức độ NYHA III/IV, bệnh nhân phải nhập viện điều trị nên tình trạng bệnh nhân thường bị hạn chế vận động hoạt động suy tim nặng 4.2 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim nặng nằm viện Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi Trong nghiên cứu chúng tôi, HKTMS chân trái chiếm tỷ lệ 40,6% cao HKTMS chân phải 31,3% hai chân 28,1% So sánh với nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Hiếu Nguyễn Văn Trí, huyết khối chân trái 60%, chân phải 26,67%, nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Ân, HKTMS chi xảy chân gần tương đương (67,2% chân trái 65,5% chân phải) [1],[2] Nhìn chung, nghiên cứu cho thấy, HKTMS chi thường xảy bên trái, có lẽ đè ép TM chậu chung bên trái ĐM chậu chung bên phải phía sau TM xương chậu nên dịng máu hồi lưu chậm hơn, tạo điều kiện hình thành huyết khối Mặc khác, May R Thurner J quan tâm đến tăng nếp gấp bên TM chậu chung bên trái có liên quan đến đè ép tái diễn ĐM chậu chung bên phải, dẫn đến hội chứng May-Thurner Đa số BN thuận chân phải nên chân phải vận động nhiều chân trái Trong 32 BN có HKTMS chi dưới, huyết khối xuất đoạn gần chiếm đa số 87,5%, đoạn xa chưa ghi nhận trường hợp nào, vừa xuất đoạn gần đoạn xa 12,5% Nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Ân, ghi nhận tất BN có HKTMS đoạn gần, có BN 1,7% có thêm huyết khối đoạn xa Nghiên cứu IMCIMEDI, HKTMS đoạn gần 83%, đoạn xa 12%, đoạn gần xa 5% [1],[5] Kết cho thấy gần tình trạng HKTMS chi nghiên cứu xuất đoạn gần, điều giải thích lý sau; TM sâu đoạn gần có kích thước lớn nên dễ phát huyết khối siêu âm TM thực nghiệm pháp đè ép, Doppler màu, Dopper xung… Trong đó, đoạn xa kích thước nhỏ nên độ nhạy hơn, khó phát dễ bỏ sót huyết khối Ngồi ra, HKTMS đoạn gần huyết khối từ đoạn xa di chuyển lên Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi theo vị trí bám tình trạng tắc mạch Trong nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận đa số huyết khối bám chân van chiếm 53,1% lại bám thành chiếm 46,9% Nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Ân, đa số huyết khối bám thành chiếm 65,3% bám chân van chiếm 34,7% [1] Trong 32 BN có HKTMS chi dưới, đa số huyết khối gây tắc khơng hồn tồn, chiếm 81,2%, cịn huyết khối gây tắc hoàn toàn chiếm 18,8% Nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Hiếu Nguyễn Văn Trí, có kết huyết khối gây tắc khơng hồn tồn chiếm 73,33%, gây tắc hoàn toàn chiếm 26,67%, nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Ân, huyết khối gây tắc khơng hồn tồn chiếm 91,6%, gây tắt hồn tồn chiếm 8,4% [1],[2] Các kết cho thấy, HKTMS chi đa phần gây tắc khơng hồn tồn lịng mạch, điều lý giải đa số BN HKTMS chi thường có triệu chứng nghèo nàn, phát xuất biến chứng cấp tính thuyên tắc phổi hội chứng hậu huyết khối Vì thế, Hội Tim Mạch Việt Nam khuyến cáo nên tầm sốt HKTMS BN có yếu tố nguy đưa biện pháp dự phòng hợp lý cho bệnh nhân Đặc điểm lần phát huyết khối tĩnh mạch sâu chi qua siêu âm Trong 32 BN HKTMS, đa số phát qua siêu âm lần 1, chiếm 81,2%, phát qua siêu âm lần chiếm 18,8% Kết nghiên cứu thu giống với nghiên cứu IMCIMIDE, huyết khối phát qua siêu âm lần 76,63%, qua siêu âm lần 23,37% Nghiên cứu tác giả Nguyễn Trung Hiếu Nguyễn Văn Trí, có tỷ lệ phát huyết khối qua siêu âm lần lần gần nhau, 53,33% TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 46,67% Nghiên cứu Nicolaides, cho kết nguy phát HKTMS BN nội khoa khoảng 50% tuần lên đến 80% tuần thứ hai [2],[5],[11] Qua khẳng định lần nữa, siêu âm mạch máu cho độ nhạy phát huyết khối TM không cao nên siêu âm lần dễ bỏ sót, vậy, nên tiến hành siêu âm lần hai sau tuần, để khắc phục nhược điểm điều chứng minh qua kết nghiên cứu V KẾT LUẬN Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim nặng (suy tim NYHA III/IV) nằm viện 20% Huyết khối chân trái 40,6%, huyết khối chân phải 31,3%, hai chân 28,1% Huyết khối đoạn gần chiếm đa số 87,5%, vừa đoạn gần đoạn xa 12,5% Huyết khối bám chân van 53,1%, bám thành 46,9% Đa phần huyết khối gây tắc khơng hồn tồn 81,2% Huyết khối phát siêu âm lần chiếm 81,3%, siêu âm lần chiếm 18,7% TÀI LIỆU THAM KHẢO Huỳnh Văn Ân (2015), “Nghiên cứu lâm sàng, số yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính”, Luận văn tiến sỉ y học, Học Viện Quân Y Nguyễn Trung Hiếu (2010), “Khảo sát tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch chi bệnh nhân nhồi máu não”, Tim mạch học (4), tr.15-18 Điêu Thanh Hùng cộng (2013), “Khảo sát huyết khối tĩnh mach sâu bệnh nhân nội khoa cấp tính khoa tim mạch lão khoa Bệnh Viện Tim Mạch An Giang”, Bệnh Viện Tim mạch An Giang Đinh Thi Thu Hương (2015), “Chẩn đốn, điều trị dự phịng Thun tắc-Huyết khối tĩnh mạch”, Khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam 2015 Đặng Vạn Phước, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, cs (2010), “Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán siêu âm Duplex Bệnh nhân Nội khoa nhập viện”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (56), tr.24-36 Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí (2010), “Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có triệu chứng bệnh nhân nội khoa cấp tính”, Y học TP Hồ Chi Minh, 14(2), tr.170-178 Nguyễn Văn Trí (2014), “Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”, Nhà xuất y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Trí, Trần Hữu Thế (2010), “Khảo sát Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân suy tim nặng”, Y học TP Hồ Chi Minh, 14(1), Chuyên đề Nội Khoa, tr 113-118 Alikhan R., Cohen A.T., Combe S., et al (2004),“Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute MedicalIllness: Analysis of the MEDENOX Study”, Arch Intern Med., 164(9),pp 963-968 10 Anderson F.A., Spencer F.A (2003), “Risk Factors for Venous Thromboembolism”,Circulation, 107, pp I9-I16 11 Nicolaides AN, Kakkar AK, Breddin HK, Goldhaber SZ, Hull R, Kakkar VV, Michiels JJ, Myers K, Samana M, Sasahara A, Kalodiki E (2006), "Prevention and treatment of venous thromboembolism International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence)" , Int Angiol 25:pp 101-161 12 Osman Ahmed., Joshua Ng., Mikin Patel., et al (2016), “Endovascular Stent Placement for May–Thurner Syndrome in the Absence of Acute Deep Vein Thrombosis”, Issue 2, Pages 167–173 13 Ota S., Yamada N., Tsuji A., et al (2009), “Incidence and Clinical Predictors of Deep Vein Thrombosis in Patients Hospitalized With Heart Failure in Japan”, Circ J., 73, pp 1513-1517 (Ngày nhận bài:12 /03/2018 - Ngày duyệt đăng: 10/05/2018) ... hoạt động suy tim nặng 4.2 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim nặng nằm viện Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi Trong nghiên cứu chúng tôi, HKTMS chân trái chi? ??m tỷ... Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim nặng (suy tim NYHA III/IV) nằm viện 20% Huyết khối chân trái 40,6%, huyết khối chân phải 31,3%, hai chân 28,1% Huyết khối đoạn gần chi? ??m đa... ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu chi tình trạng xuất cục máu đơng bên tĩnh mạch làm tắc phần hay toàn tĩnh mạch sâu, vấn đề sức khỏe nghiêm trọng biến chứng cấp mạn tính bệnh Huyết khối tĩnh mạch sâu