Điện tâm đồ

ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐIỆN TÂM ĐỒ Từ giữa thế kỷ 19 người ta đã biết có những hiện tượng điện đi kèm theo những hoạt động của các cơ nói chung cũng như của cơ tim nói riêng Waller (1867) trong thực nghiệm đã th[.]

ĐIỆN TÂM ĐỒ   Từ kỷ 19 người ta biết có tượng điện kèm theo hoạt động nói chung tim nói riêng Waller (1867) thực nghiệm thu sức điện động tim vùng lồng ngực Nhưng dịng điện nhỏ, phải tính milivon (mV) nên khơng có máy ghi lại Cho đến 1903 Einthoven sử dụng điện kế có dây nhạy cảm ghi dịng điện lên giấy, mở đầu cho phát triển khoa điện tim học Bình thường, tế bào sống, màng sợi tim có tượng phân cực, tức nghỉ mặt có điện tích (+) so với bên trong, hiệu điện mặt so với mặt vào khoảng 80 đến 90 mV, gọi điện màng Khi hoạt động, sợi tim xuất dao động điện màng gọi dòng điện hoạt động Tổng hợp dòng điện hoạt động sợi tim gọi dòng điện hoạt động tim Cơ thể người môi trường dẫn điện tương đối đồng nhất, dòng điện tim phát truyền khắp thể, tới da Ta ghi dịng điện tim cách nối hai cực máy ghi điện tim với hai điểm khác thể Cách mắc điện cực để ghi dòng điện hoạt động tim gọi chuyển đạo Đồ thị ghi lại biến thiên dòng điện tim phát hoạt động gọi điện tâm đồ (ECG: electrocardiogram) I CÁC CHUYỂN ĐẠO TIM Có hai loại chuyển đạo (đạo trình) là: Chuyển đạo trực tiếp chuyển đạo gián tiếp - Chuyển đạo trực tiếp: chuyển đạo đặt điện cực chạm vào tim Chỉ dùng chuyển đạo trực tiếp người mở lồng ngực phẫu thuật, động vật thí nghiệm Trên người bình thường dùng chuyển đạo gián tiếp, ngồi lồng ngực - Chuyển đạo gián tiếp: Có loại chuyển đạo gián tiếp là: + Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu) + Chuyển đạo đơn cực chi + Chuyển đạo trước tim Trong mục chuyển đạo này, nói chuyển đạo gián tiếp thường dùng thực hành y học lâm sàng 1.1 Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu): Einthoven dùng điểm tay phải, tay trái chân trái tạo thành tam giác để đặt chuyển đạo gián tiếp ghi điện hoạt động tim Trục giải phẫu tim từ xuống dưới, từ phải sang trái Trục điện tim gần trùng với trục giải phẫu, tượng trưng vectơ từ trên xuống dưới, từ phải sang trái Khi đặt điểm cổ tay cổ chân ta có chuyển đạo: - D1: tay phải - tay trái - D2: tay phải - chân trái - D3: tay trái - chân trái 1.2 Chuyển đạo đơn cực chi: Chuyển đạo thực dùng điện cực: điện cực thăm dò điện cực trung tính Điện cực trung tính tạo cách nối điểm (tay phải, tay trái chân trái) vào điện trở 5000 Ω Vì điện trở lớn nên điện cực không đáng kể, biến đổi điện ta ghi biến đổi điện cực thăm dị Có chuyển đạo đơn cực chi: - aVR: chuyển đạo đơn cực chi tay phải - aVL: chuyển đạo đơn cực chi tay trái - aVF: Chuyển đạo đơn cực chi chân trái 1.3 Chuyển đạo đơn cực trước tim: Cực thăm dò đặt gần tim, da ngực Cực trung tính đặt Có chuyển đạo trước tim: - V1: điện cực thăm dò đặt khe liên sườn IV, sát bờ phải xương ức - V2: điện cực thăm dò đặt khe liên sườn IV, sát bờ trái xương ức - V3: điện cực thăm dò đặt V2 V4 - V4: điện cực thăm dò đặt giao điểm khe liên sườn V với đường xương đòn trái - V5: điện cực thăm dò đặt giao điểm khe liên sườn V với đường nách trước bên trái - V6: điện cực thăm dò đặt giao điểm khe liên sườn V với đường nách bên trái Chuyển đạo V1, V2có điện cực thăm dị đặt trúng lên vùng thành ngực sát mặt thất phải gần khối tâm nhĩ, V1, V2được gọi chuyển đạo trước tim phải, chúng phản ánh biến đổi điện thất phải khối tâm nhĩ Chuyển đạo V5, V6ở thành ngực sát thất trái, gọi chuyển đạo trước tim trái Chúng phản ánh biến đổi điện thất trái II CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH GHI ĐIỆN TIM 2.1 Chuẩn bị dụng cụ, máy bệnh nhân: Dòng điện tim có điện nhỏ, nên ghi dễ bị ảnh hưởng dịng điện tạp, muốn loại bỏ dịng điện cần làm việc sau đây: - Đặt dây “đất” nối giường bệnh nhân nằm với đất, dây điện máy phải cách điện - Bảo bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, bắp mềm mại, mắt nhắm Bỏ vật kim loại người bệnh nhân - Với trẻ em giãy giụa bệnh nhân mà tâm thần q kích động, run tay chân, phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần để ngủ n + Phịng ghi điện tim phải có nhiệt độ khoảng 20°C, nóng q bệnh nhân mồ làm biến đổi tính dẫn điện da, lạnh bệnh nhân bị rét run ảnh hưởng đến đường ghi điện tim + Trước đặt điện cực lên vùng nào, phải tẩy chất bẩn hay mỡ nhờn da vùng (bằng ête hay cồn), nhớ đừng làm xây xát da Sau bơi lên da chất dẫn điện nước muối Có thể làm tăng thêm tiếp xúc điện cực da cách đệm miếng gạc có thấm nước muối vào da điện cực + Đặt điện cực: chọn chỗ thật mềm để đặt điện cực, đừng đặt lên xương Điện cực mảnh kim loại tráng bạc hay thiếc, rộng 2cm đến 4cm, loại nhỏ đặt vùng trước tim (vì cần vị trí xác), loại lớn đặt chi + Khi ghi chuyển đạo thông dụng, theo quy ước quốc tế, điện cực dây nối vào điện cực có màu khác nhau: Màu đỏ đặt cổ tay phải Màu vàng đặt cổ tay trái Màu xanh đặt cổ chân trái Màu đen cho điện cực trung tính, đặt cổ chân phải 2.2 Định chuẩn điện thời gian: Trước ghi điện tim phải xác định tiêu chuẩn cho điện thời gian - Điện thế: Trước cho dòng điện tim chạy vào máy, ta phải phóng dịng điện 1mV vào máy làm cần máy lên độ cao cm, gọi định chuẩn (calibration) Khi muốn cho sóng cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, người ta điều chỉnh cho 1mV làm cần máy lên độ cao cm ký hiệu 2N vào giấy ghi điện tim Khi sóng điện tim có biên độ cao, vượt ngồi khổ giấy, điều chỉnh cho 0,5 cm tương ứng với 1mV ký hiệu N/2 Do đó, muốn cho người đọc biết điện tâm đồ ghi theo định chuẩn phải làm định chuẩn đoạn đầu điện tâm đồ ghi cạnh 2N hay N/2 tùy theo mức định chuẩn chọn - Thời gian: Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 25 mm/s ô dài mm tương ứng với 1s/25 = 0,04s Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 50 mm/s dài mm tương ứng với 1s/50 = 0,02s Các máy đại có khả chạy nhiều tốc độ: 2,5; 10; 25; 50; 100 mm/s nên theo cách tính mà tính giá trị thời gian Bình thương, người ta hay sử dụng tốc độ 25 mm/s tức giá trị thời gian ô mm 0,04s 2.3 Ghi chuyển đạo: Bật nút điều chỉnh cho máy ghi chuyển đạo sau (nếu máy cần) - D1, D2, D3 - aVR, aVL, aVF - V1, V2, V3, V4, V5, V6 III PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ Trước hết cần kiểm tra kỹ thuật ghi xem có bị nhiễu khơng? tránh sai sót mắc điện cực sai vị trí, vặn nút hay đánh dấu nhầm chuyển đạo, dán nhầm điện tâm đồ … Sau chắn khơng có sai lầm kỹ thuật, ta tiến hành phân tích điện tâm đồ, có hai phần nhận xét đại cương phân tích sóng 3.1 Nhận xét đại cương ECG tồn chuyển đạo: Ta nhận xét: nhịp tim, trục điện tim tư tim - Nhịp tim: Nhịp xoang hay không xoang, nhanh hay chậm, hay khơng đều, với tần số trung bình nhịp phút, có ngoại tâm thu hay không (các ngoại tâm thu nhĩ thường hay bị bỏ sót) Nếu có blốc nhĩ thất hay flutter phải tính riêng tần số nhĩ (PP) ghi lại mức độ bốc 2/1, 3/1 … Cách tính tần số tim: có nhiều cách tính tần số tim, trình bày cách tính: - Đo lấy khoảng RR tính giây (RRs) lấy 60 chia cho nó, tần số F F = 60 / RRs Thí dụ: ta đo khoảng RR = 0,80s, tần số tim là: F = 60 / 0,80 = 75 ck/min - Dùng thước đo: * Xác định trục điện tim: để tính trục điện tim ta tính góc α trục so với đường nằm ngang (cịn gọi trục 0°) Q trình khử cực thất luôn đổi hướng, tạo nhiều vectơ biểu dòng điện khử cực điện trường tim điểm khác nhau, gọi vectơ khử cực tức thời Tổng hợp trục điện tức thời trục điện tim trung bình Bình thường góc α ≈ 58° Xác định góc α: Có nhiều cách xác định góc α, nêu hai cách dùng tam giác Einthoven dùng tam trục kép Bayley + Sử dụng tam giác Einthoven: Phải dùng chuyển đạo D1 D3 Các bước tiến hành sau: Đo biên độ sóng Q, R, S D1 D3 với đơn vị milimet (1/10 mV) Trị số sóng dương (R, R’ …) mang dấu (+), trị số sóng âm (Q, S, S’ …) mang dấu (-) Thí dụ: D1:R1 (R D1) = + 4; S1 (S D1) = - 1,5 D3:Q3 (Q D3) = - 2; R3 (R D3) = + 4,1 Tính tổng đại số biên độ sóng chuyển đạo Theo thí dụ ta có: D1:R1 + S1 = (+4) + (-1,5) = + 2,5 D3:Q3 + R3 = (-2) + (+4,1) = + 2,1 Thể số tính thành vectơ, đặt chúng nửa trục (+) hay nửa trục (-) chuyển đạo tùy theo chúng có dấu (+) hay (-) Về độ dài vectơ đơn vị điện 1/10 mV tương đương với đơn vị trục chia, ½ cm Theo ví dụ ta có vectơ: O1M1 = + 2,5 đơn vị O3M3 = + 2,1 đơn vị Từ vectơ xác định trục điện tim OM (như trên) Xác định phương hướng trục điện tim: vẽ xung quanh tam giác Einthoven vòng tròn ngoại tiếp chia độ vịng trịn Góc làm trục điện tim với trục 0° gọi góc α Theo thí dụ góc α = + 58° + Sử dụng tam trục kép Bayley: Các bước tiến hành: Tìm chuyển đạo ngoại biên xem phức hợp QRS chuyển đạo có tổng đại số biên độ gần Ta gọi “chuyển đạo A” Trục điện tim gần vuông góc với trục chuyển đạo A, gần trùng với trục chuyển đạo vng góc với chuyển đạo A, chuyển đạo gọi “chuyển đạo B” Nhìn vào phức hợp QRS chuyển đạo B, xem tổng đại số biên độ (-) hay (+) Nếu (-) trục điện tim trùng hướng với nửa trục (-) chuyển đạo B, cịn (+) ngược lại Muốn xác ta làm thêm động tác điều chỉnh: nhìn lại phức hợp QRS chuyển đạo A, nếu: Có trị số dương phải điều chỉnh mũi trục điện tim độ 10 hay 15° (tùy theo dương nhiều hay ít) vịng trịn phía nửa trục dương chuyển đạo A Có trị số âm làm ngược lại Nếu khơng phải chỉnh lại Các kiểu trục điện tim: - Khi trục tim khoảng 0° đến +90° trục bình thường (trục trung gian) - Khi trục xoay theo chiều kim đồng hồ mà vượt qua +90° tới -150°, gọi trục lệch sang phải trục phải - Khi trục xoay ngược chiều kim đồng hồ mà vượt qua 0° tới -90°, gọi trục lệch sang trái trục trái - Khi trục khoảng từ -90° đến -150° khó nói trục phải hay trái, người ta thường gọi trục vô định (thường gặp bệnh làm cho mỏm tim bị lệch phía sau, khí phế thũng) Chú ý: + Trong nhiều trường hợp sinh lý hay bệnh lý, trục điện tim chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác nên nhiều không trùng với trục giải phẫu tim Do nói trục phải hay trái … khơng có nghĩa mỏm tim phải quay sang phải hay trái … mà vectơ trục điện tim quay + Trong trường hợp cần phải chẩn đoán nhanh, ta cần nhìn hình dạng đại cương điện tâm đồ để ước chừng chiều trục điện tim: Khi mũi chủ yếu phức hợp QRS (nghĩa sóng có biên độ lớn hai sóng R S) D1hướng lên đường đồng điện (nghĩa R1 lớn S1), D3 hướng lên (có thể xuống ít), trục bình thường (hay trục trung gian) (kiểu R1R3) Khi mũi chủ yếu D1hướng xuống đường đồng điện (S1 > R1), D3 hướng lên (R3 > S3) trục phải (kiểu S1R3) Khi mũi chủ yếu D1 hướng lên trên, cịn D3 hướng xuống trục trái (kiểu R1S3) Khi mũi chủ yếu D1 D3 hướng xuống khó nói trục phải hay trục trái, người ta thường nói trục vơ định (kiểu S1S3) * Trục điện tim lệch sang phải hay sang trái nhiều nguyên nhân: - Do tư tim lồng ngực Các tư ngồi, nằm ảnh hưởng đến tư tim làm biến đổi ECG nhiều Do nên ghi điện tim tư định, thường nằm ngửa - Do bệnh tim Tư tim làm lệch nhiều trục điện tim, thường tới vị trí +100° bên phải -20° bên trái Khi trục điện tim bên phải từ +100° đến +110° có nhiều phần chắn có bệnh tim Các bệnh tim có trục phải phần nhiều bệnh gây tình trạng tăng gánh nặng làm việc thất phải, làm thất phải dày giãn Đó bệnh: hẹp van hai lá, hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ, tâm phế mạn, xơ động mạch phổi Khi trục điện tim lệch bên trái từ -20° đến -30° nghi có bệnh tim, qua -30° có phần nhiều chắn có bệnh tim Các bệnh tim có trục trái phần nhiều bệnh gây tình trạng tăng gánh nặng làm việc thất trái, làm dày giãn Thường gặp bệnh: tăng huyết áp, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, xơ vữa động mạch vành * Tư tim: Bằng cách so sánh hình dạng thất đồ chuyển đạo trước tim với chuyển đạo đơn cực chi chuyển đạo mẫu, người ta chia loại tư điện tim sau: - Tư nằm ngang: phức hợp QRS V5, V6 giống VL, D1; V1, V2 giống VF, D3 Góc α khoảng -30° - Tư nửa nằm ngang: phức hợp QRS V5, V6 giống VL, D1 VF có điện thấp Góc α khoảng 0° - Tư trung gian: phức hợp QRS V5, V6 giống VL VF Góc α khoảng +30° - Tư đứng thẳng: phức hợp QRS V5, V6 giống VL, D2, D3 V1, V2 giống VL, D1 Góc α khoảng 90° - Tư vơ định: phức hợp QRS khơng có liên hệ với Chú ý: nhìn đại cương hình dạng điện tâm đồ để ước chừng tư tim (bằng cách xác định mũi chủ yếu phức hợp QRS chuyển đạo aVL aVF): 3.2 Phân tích sóng điện tim chuyển đạo: Như trình bày trên, trục điện tim trục sóng P sóng T bình thường hướng xuống sang trái, gần song song với trục D2 Như vậy, chiếu trục lên trục chuyển đạo mẫu ta vectơ dương với vectơ D2 dài Điều có nghĩa sóng P, phức hợp QRS sóng T chuyển đạo mẫu dương tính, với biên độ lớn D2, cịn biên độ D1 D3 tăng giảm nhiều Vì thế, cần đo thời gian biên độ sóng, người ta thường chọn D2 để xác định cho rõ Các sóng điện tim chuyển đạo mẫu tuân theo định luật Einthoven là: “ở thời điểm chu chuyển tim, tổng đại số điện (biên độ sóng) chuyển đạo D1 chuyển đạo D3bằng điện chuyển đạo D2” Có thể viết thành cơng thức sau: D1 + D3 = D2 Thí dụ: biên độ sóng R1 +4 mm, R3 +2 mm biên độ sóng R2 là: R2 = (+4) + (+2) = +6 mm Chú ý: Công thức chọn sóng thời điểm, thường chọn chuyển đạo ghi đồng thời Nếu máy cần, không ghi đồng thời được, mà ghi lần lượt, kết chênh lệch chút ảnh hưởng hơ hấp ảnh hưởng khác lên chuyển đạo ghi * Phân tích điện tâm đồ bình thường chuyển đạo D2: - Sóng P: điện hoạt động tâm nhĩ (là sóng khử cực tâm nhĩ) Sóng nhỏ tâm nhĩ mỏng P sóng (+), điện 0,15 - 0,20 mV; thời gian: 0,08 - 0,10s (có thể gặp từ 0,06 - 0,11s) - Phức hợp QRS: điện hoạt động tâm thất (sóng khử cực tâm thất) Q sóng (-), điện bình thường 0,01 - 0,03 mV R sóng (+), nhanh, điện - 1,5 mV, cao chuyển đạo D2, lên nhanh, xuống nhanh S sóng (-) Thời gian QRS: 0,07s (có thể 0,10s) Khi hai tâm thất khơng co QRS kéo dài Khi rung thất QRS - Sóng T: sóng tái cực tâm thất (xuất lúc tâm thất bắt đầu giãn) T sóng (+), điện ≤ ¼ R (khoảng 0,30 mV); thời gian: 0,20s Sóng T khơng đối xứng, đường lên thoải, đường xuống dốc - Khoảng PQ: thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ lên thất Thời gian: 0,15 s; 0,20 s nghẽn nhĩ thất - Khoảng QT: thời gian tâm thu điện học tim (thời gian tâm thu học bắt đầu chậm chút, từ đỉnh sóng R đến cuối sóng T) Thời gian khoảng 0,30 - 0,42 s * Phân tích sóng tất chuyển đạo lúc: - Sóng P: + Thời gian: đo chuyển đạo có P rộng (thường D2) Nếu sóng P dài > 0,11 s gọi rộng, dài > 0,12 s gần chắn bệnh lý, điều kiện chủ yếu dày nhĩ trái (thường gặp hẹp van hai lá) + Hình dạng: gặp số hình thái sóng P sau: Sóng P âm: đặc trưng bệnh ngược vị tạng tim (tim nằm bên phải) Sóng P bị méo mó, có móc, chẻ đơi… tâm nhĩ bóp khơng đồng thời Sóng P có biên độ cao > 2,5 mm (> 0,25 mV) gọi P cao, P > 3,0 mm (> 0,30 mV) biểu chủ yếu dày nhĩ phải - Phức hợp QRS: + Thời gian: thời gian > 0,10 s QRS giãn rộng (thường gặp chứng blốc nhánh, ngoại tâm thu thất, hội chứng Wolf-Parkinson-White, blốc nhĩ thất hoàn toàn …) Khi QRS hẹp lại xảy trường hợp bệnh lý, thường nhịp tim nhanh hay vóc người nhỏ bé + Biên độ: biên độ cao gặp dày thất Thất phải: chuyển đạo V1, V2là điện cực đặt trực tiếp lên tâm thất phải, phản ánh điện thất phải Bình thường chuyển đạo V1, V2 phức hợp QRS (-) Nếu V1, V2 có R/S ≈ 1, làm thêm V3R, V4R Nếu V3R, V4R, phức hợp (-) bình thường Nếu V3R, V4R, phức hợp (+) dày thất phải Nếu V1 (+) dày thất phải Nếu S sâu xét thêm V5, V6, hai chuyển đạo hình ảnh gián tiếp thất phải Làm phép cộng đại số nếu: RV1 + SV5 ≥ 12 mm (1,2 mV); RV2 + SV6 ≥ 12 mm: dày thất phải Thất trái: V5, V6phản ánh biến đổi điện thất trái Bình thường V5, V6 sóng R, T (+), biên độ R ≤ 25 mm (2,5 mV), S không sâu R Nếu R có biên độ > 25 mm dày thất trái Nếu người bình thường có R với biên độ > 25 mm mà ST T bình thường khơng phải bệnh lý - Đoạn PQ: Thời gian > 0,20s tắc nghẽn nhĩ thất - Sóng T: Các hình dạng sóng T gặp: Sóng T có đỉnh nhọn: thường nhịp nhanh Sóng T đối xứng: nghĩ đến bệnh động mạch vành, thường kèm hình dạng đỉnh nhọn Sóng T trịn: thăng chất điện giải thể Chỗ nối tiếp ST với T không thoai thoải mà gấp khúc thành góc rõ rệt nghĩ đến thiểu vành, tăng huyết áp Biên độ T chuyển đạo mẫu giảm xuống: thường điện thấp (RS thấp) bệnh thiểu vành mạn tính, rung nhĩ … Biên độ sóng T tăng lên chuyển đạo mẫu thường cường giao cảm, gắng sức hay “tim vận động viên” Sóng T luân phiên: tức QRS có sóng T cao lại đến QRS có sóng T thấp hơn, gặp chứng mạch so le (pouls alternant), tiên lượng nặng - Đoạn ST: ST chênh lên bình thường ST chênh xuống chuyển đạo trước tim ≤ mm gặp thiếu máu cục dày thất trái Trên sơ phân tích điện tâm đồ Để đánh giá xác người ta phải phân tích sóng điện tim 12 chuyển đạo   Trở về  CÁC BÀI VIẾT KHÁC  Các bước đọc điện tâm đồ  Ghi điện điện thần kinh  Điện não đồ  Chụp động mạch vành  Điện tâm đồ