Đang tải... (xem toàn văn)
10 18 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 10 TÍNH HI ỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA THỦ THUẬT CAN THI ỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA T ẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Huỳnh Tr[.]
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học TÍNH HIỆU QUẢ VÀ AN TỒN CỦA THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Huỳnh Trung Cang*, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Mở ñầu: Can thiệp ñộng mạch vành qua da (CTĐMVQD) phương pháp ñiều trị hữu hiệu bệnh lý động mạch vành (ĐMV) Phịng thơng tim bệnh viện Chợ Rẫy phịng thơng tim lớn phía Nam, trung tâm đào tạo, tính hiệu an tồn thủ thuật ñây thường xuyên ñược khảo sát Mục tiêu: Khảo sát thành cơng, biến chứng can thiệp động mạch vành qua da Phương pháp kết quả: Từ ngày 01/01/2007 đến 31/05/2008, chúng tơi khảo sát 774 bệnh nhân có 920 lượt CTĐMVQD phịng thơng tim Bệnh Viện Chợ Rẫy Tuổi trung bình 60,2 ± 12 tuổi, nam/nữ=3,11 Có 1001 ĐMV can thiệp, thân chung ĐMV trái chiếm 3,2%, sang thương loại C chiếm 60,3%, sang thương tắc nghẽn mạn tính chiếm 8,7%, sang thương chia đơi chiếm 8,5% Tổng số 1106 stent ñặt 1169 sang thương, stent tẩm thuốc chiếm 62,2%, can thiệp cấp cứu – ad-hoc – chiếm 20,7% - 29,2% - 50,1% Tỷ lệ thành công giải phẫu – thủ thuật – lâm sàng lần lược 94% - 93,5% - 91,4% Biến chứng chung chiếm 10,3%, biến chứng nặng (MACE: Major Adverse Coronary Events) bệnh viện 1,8%, MACE tháng 3,4%, MACE tháng 6,4% Kết luận: Tính hiệu an tồn thủ thuật CTĐMVQD phịng thông tim bệnh viện Chợ Rẫy giới hạn cho phép Từ khóa: Can thiệp động mạch vành qua da, bệnh mạch vành, hiệu quả, an toàn ABTRACT EFFECTIVENESS AND SAFETY OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION AT CHO RAY HOSPITAL Huynh Trung Cang, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No – 2010: 10 - 18 Background: Percutaneous Coronary Intervention (PCI) is an effective treatment of coronary artery disease (CAD) The Catheterization Laboratory (Cath Lab) of Cho Ray Hospital is not only one of the largest interventional centers in Southern Vietnam but also a training center Therefore, the effectiveness and safety of PCI at Cho Ray Hospital should be assessed Objective: To evaluate success rate, complication rate and MACE of PCI at Cho Ray Hospital Method and results: From January 2007 to May 2008, 774 patients, of whom 50.7% had acute coronary syndrome, underwent PCI at the Cath Lab of Cho Ray hospital with 920 interventional procedures on 1169 lesions with 1106 stent Primary PCI, ad-hoc PCI, staged PCI and multivessel intervention constituted 20.7%, 29.2%, 50.1% and 75.4% of the total procedures, respectively Regarding lesion characteristics, type C lesion accounted for 60.3%, chronic total occlusion (CTO) 8.7%, bifurcation lesion 8.5%, LMCA 3.2% Drug eluting stents were used in 62.2% of the cases The angiographic, procedural and clinical success rates were 94%, 93.5% and 91.4%, respectively The total complication rate was 10.3% The in-hospital, one-month and six-month MACE were 1.8%, 3.4% and 6.4%, respectively Conclusion: Percutaneous coronary intervention is effective and safe at the Cath Lab of Cho Ray hospital Keywords: Percutaneous coronary intervention, coronary artery disease, effectiveness, safety ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm 2001, tồn cầu, bệnh động mạch vành (ĐMV) gây 7,2 triệu trường hợp tử vong giới 59 triệu người có đời sống tàn phế Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp bệnh mắc Hiện có khoảng 40 triệu người mắc bệnh ĐMV cịn sống(7) Hiện có phương pháp điều trị bệnh ĐMV gồm: ñiều trị nội khoa, mổ bắc cầu chủ vành (MBCCV) can thiệp ĐMV qua da (CTĐMVQD) Khi so sánh ba phương pháp can thiệp có nhiều ưu điểm Tuy nhiên có khuyết ñiểm CTĐMVQD tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp, tỷ lệ cao thời gian đầu can thiệp với nong bóng đơn thuần, tỷ lệ tái hẹp giảm với việc ñặt stent ĐMV Đặc biệt kỷ nguyên ñặt stent tẩm thuốc, chế ñộ ñiều trị sau can thiệp hợp lý (thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, thuốc ức chế thụ thể beta, thuốc ức chế men chuyển) tỷ lệ giảm nhiều, CTĐMVQD giảm thời gian nằm viện, tránh phẫu thuật lớn(24) Năm 2003, Hoa Kỳ có 900000 bệnh nhân CTĐMVQD, vượt xa số bệnh nhân ñược phẫu thuật bắc cẩu chủ * Khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kiên Giang, ** Bộ Mơn Nội, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Địa liên hệ : BS Huỳnh Trung Cang, ĐT: 0913115709, Email: bshuynhtrungcang@yahoo.com.vn Nội Tổng quát 10 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học vành (500000 bệnh nhân/năm) Năm 2005, số lên ñến 1,2 triệu trường hợp năm Hoa Kỳ(28) Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp ĐMV ñã ñược xây dựng phát triển gồm: Viện Tim Mạch Quốc Gia năm 1996, Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 1999, Bệnh Viện Nguyễn Trãi năm 2000, Bệnh Viện Thống Nhất Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2001, Viện Tim Hồ Chí Minh năm 2001, Bệnh Viện 115 năm 2003, Bệnh Viện Hoàn Mỹ năm 2003, Bệnh Viện Đại Học Y Dược năm 2003(11) Vì CTĐMVQD thủ thuật xâm lấn nên tính hiệu an tồn cần xem xét Bệnh viện Chợ Rẫy có phịng thơng tim lớn đồng thời nơi đào tạo nên tính hiệu an tồn thủ thuật CTĐMVQD thường xun đánh giá Do chúng tơi tiến hành đề tài “Tính hiệu an tịan can thiệp ñộng mạch vành qua da Bệnh Viện Chợ Rẫy” nhằm tìm hiểu tỷ lệ thành cơng, tỷ lệ biến chứng can thiệp Mục tiêu nghiên cứu - Xác ñịnh tỷ lệ thành công giải phẫu, thủ thuật lâm sàng phương pháp can thiệp ñộng mạch vành qua da - Xác ñịnh tỷ lệ biến chứng can thiệp - Xác ñịnh tỷ lệ biến cố tim mạch thời gian tháng tháng sau CTĐMVQD ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp ñược chọn vào nghiên cứu bệnh nhân nhập khoa Tim Mạch Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/01/2007 ñến 31/05/2008, ñược chụp ĐMV ñược CTĐMVQD Thu thập liệu Hồi cứu tất hồ sơ bệnh án bệnh nhân ñược CTĐMVQD từ ngày 01/01/2007 đến 30/05/2008 “Phịng Lưu Giữ Hồ Sơ” trực thuộc “Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp” Bệnh Viện Chợ Rẫy Sau chúng tơi gọi điện thoại cho bệnh nhân ñể ñánh giá kết thời gian tháng tháng sau CTĐMVQD từ số ñiện thoại lưu hồ sơ bệnh án Đánh giá tổn thương ñộng mạch vành Theo phân loại tổn thương ñộng mạch vành Hội Tim Mạch/Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) có cải tiến với loại A, B1, B2, C Đánh giá dịng chảy động mạch vành Theo bảng phân loại TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) thường dùng (619,21) - TIMI 0: Tắc hoàn toàn - TIMI 1: Cản quang qua ñược chỗ hẹp chưa tới phần xa - TIMI 2: Tưới máu ĐMV với dòng chảy chậm - TIMI 3: Tưới máu ĐMV với dịng chảy bình thường Kỹ thuật can thiệp động mạch vành(21) Can thiệp ñộng mạch vành qua da nong bong ñơn Can thiệp ñộng mạch vành qua da bóng trước stent sau Can thiệp động mạch vành qua da ñặt stent trực tiếp Can thiệp sang thương chia đơi Đánh giá kết Thành cơng Thành cơng giải phẫu: đặt stent có hẹp tồn lưu 20% trì dịng chảy TIMI 3, nong bóng hẹp tồn lưu 20-50% qua qua chụp mạch cản quang Thành cơng thủ thuật có thành cơng mặt giải phẫu ñiều trị tất sang thương mà khơng có biến chứng Thành cơng lâm sàng thành công mặt giải phẫu thủ thuật kèm giảm dấu hiệu và/ họăc triệu chứng thiếu máu cục kéo dài 30 ngày sau CTĐMVQD(24) Biến chứng Nhóm biến chứng mạch vành gồm: nhồi máu tim (NMCT), tử vong, mổ bắc cầu chủ vành, bóc tách động mạch vành, tắc mạch vành cấp, nhánh bên, thủng ñộng mạch vành, tràn dịch khoang màng ngồi tim, chậm dịng hay dịng, huyết khối cấp stent, huyết khối bán cấp stent, huyết khối muộn stent Nhóm biến chứng nội khoa gồm: bệnh thận thuốc cản quang, dị ứng thuốc cản quang, rối loạn nhịp tim nguy hiểm, phản xạ ngừng tim, tụt huyết áp, xuất huyết cần truyền máu Nhóm biến chứng mạch máu gồm: tai biến mạch máu não (TBMMN), máu tụ nơi ñâm kim, máu tụ sau phúc mạc Biến cố tim mạch bệnh viện (MACE: Major Adverse Cadiac Events) gồm biến cố tim mạch chính: NMCT tim tái phát, tử vong, tái tưới máu mạch vành cấp cứu sau thời gian can thiệp mổ bắc cầu chủ vành (MBCCV) Nội Tổng quát 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MACE tháng sau CTĐMVQD gồm biến cố tim mạch chính: NMCT tái phát, tử vong, tái tưới máu sang thương đích MBCCV MACE tháng sau CTĐMVQD gồm biến cố tim mạch chính: NMCT tái phát, tử vong, tái tưới máu sang thương đích MBCCV(24) Xử lý thống kê Sử dụng phần mền Stata for Window phiên 10.0 Các phép kiểm ñịnh thống kê ñược dùng là: Biến số định lượng tính giá trị trung bình Biến số định tính tính theo tỷ lệ Phép kiểm chi bình phương để kiểm định khác biệt tỷ lệ hai nhóm có biến số định tính Với khoảng tin cậy 95%, khác biệt ñược xem có ý nghĩa thống kê giá trị p ≤ 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc tính mẫu nghiên cứu Tổng số lượt CTĐMVQD khoa Tim Mạch Học Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/01/2007 ñến 31/05/2008 920 lượt tổng số 774 bệnh nhân, Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 60,2 ± 12,0 tuổi (tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn), tuổi lớn 88 tuổi, tuổi nhỏ 26 tuổi Trong có 1106 stent đặt 1169 sang thương Có 674 lượt bệnh nhân liên lạc qua ñiện thoại sau can thiệp tháng ñến 18 tháng để đánh giá biến cố tim mạch Trên 920 lượt CTĐMVQD mẫu nghiên cứu có kết sau: Bảng 1: Phân bố giới tính Giới tính Phân bố Tỷ lệ % Nam 586 75,7 Nữ 188 24,3 Tổng 774 100% Bảng 2: Bảng phân bố biểu lâm sàng Hội chứng vành cấp Nhồi máu tim cấp ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn ñịnh Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên Tổng NMCT cấp không ST chênh và/hoặc ĐTN không ổn ñịnh Đau thắt ngực ổn ñịnh Bệnh tim thiếu máu cục Đau ngực khơng điển hình Bảng 3: Bảng phân bố yếu tố nguy Yếu tố nguy Tăng huyết áp Can thiệp trước Đái tháo ñường Suy tim NYHA II trở lên Tai biến mạch máu não Eptifibatide Dùng tiêu sợi huyết trước Phân suất tống máu thất trái (EF) >30% Phân suất tống máu thất trái (EF) ≤30% Creatinine máu ≥ 1.2 mg% Mổ bắc cầu chủ vành Số lượt Tỷ lệ % 237 25,8 200 21,7 29 3,2 229 24,9 332 20 36,1 2,2 0,70 Số lượt Tỷ lệ % 585 63,6 236 28,0 122 22,1 73 13,3 24 2,6 92 10,0 0,8 837 95,2 42 4,8 194 21,2 0,7 Đặc ñiểm bệnh lý ñộng mạch vành trước can thiệp Bảng 4: Sự phân bố sang thương ñộng mạch vành qua chụp ĐMV cản quang A B1 B2 C 11,6% 23,1% 60,3% Bảng 5: Sự phân bố dòng chảy mạch vành theo TIMI TIMI Phân bố Tỷ lệ % 259 28,1 34 3,7 Nội Tổng quát 12 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 45 582 Nghiên cứu Y học 4,9 63,2 Bảng 6: Sự phân bố mức ñộ nặng bệnh mạch vành Số lượng mạch vành bị tổn thương Phân bố Tỷ lệ % Bệnh nhánh mạch vành 223 24,2 Bệnh nhánh mạch vành 326 35,4 Bệnh nhiều nhánh mạch vành (≥ nhánh) 368 40,0 Bệnh thân chung ĐMV trái 60 6,5 Bảng 7: Bảng phân bố sang thương ñặc biệt Sang thương Phân bố Thân chung ĐMV trái 32 Đoạn gần ĐMLTTr 183 Sang thương chia đơi 84 Sang thương tái hẹp 19 Sang thương tắc nghẽn mạn tính 87 Tổng 405/981 Tỷ lệ % 3,2 18,7 8,5 1,9 8,7 41,3 Bảng 8: bảng phân bố ñộng mạch vành bị tổn thương ñược can thiệp Thân chung ĐMLTTr ĐMV phải ĐMV mũ Ramus nhánh trái 46,3% 31,5% 10,6% 3,2% 0,4% Đặc ñiểm thủ thuật kỹ thuật can thiệp Bảng 9: Bảng phân bố tính chất can thiệp Cấp cứu Ad-Hod 20,7% 29,2% Hai 50,1% Bảng 10: Bảng phân bố kỹ thuật can thiệp ĐMV Kỹ thuật Số TH Tỷ lệ % Nong bóng trước đặt stent 525 57,1 Đặt stent trực tiếp 301 32,7 Nong bóng đơn 14 1,5 Nong bóng nhánh bên stent nhánh 31 3,4 Nong bóng nhánh bên stent nhánh sau 14 1,5 kissing bóng Kissing stent 0,9 “T technique” cải tiến 0,4 Bảng 11: Bảng phân bố số lượng sang thương lượt can thiệp Một sang Hai sang Ba sang Bốn sang thương thương thương thương trở lên 76,5% 20,5% 2,3% 0,7% Bảng 12: Bảng phân bố stent can thiệp Stent phủ thuốc Stent không phủ thuốc 37,8% 62,2% Bảng 13: Bảng phân bố vị trí đâm kim can thiệp ĐMV Nơi ñâm kim Số lượt Tỷ lệ % Động mạch ñùi 580 63 Động mạch quay 340 37 Kết can thiệp ĐMV Bảng 14: Phân bố kết chung CTĐMVQD Kết Số lượt Thành công giải phẫu 864 Thành công thủ thuật 860 Nội Tổng quát Tỷ lệ % 94,0 93,5 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Thành công lâm sàng Thất bại Biến chứng chung 841 43 95 Nghiên cứu Y học 91,4 4,7 10,3 Bảng 15: Bảng phân bố kết theo tính chất can thiệp Kết Cấp (Ad2 P value cứu Hoc) Thành cơng giải phẫu (%) 92,6 94,1 94,4 0,7 Thành công thủ thuật (%) 91,6 93,7 94,1 0,97 Thành công lâm sàng (%) 87,9 91,5 92,8 0,12 Thất bại (%) 4,2 4,8 4,8 0,94 Biến chứng (%) 19,5 9,3 7,2