Chuyên đề tai mũi họng

BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ TAI MŨI HỌNG TÊN HỌC PHẦN: BỆNH HỌC MŨI XOANG Tên chuyên đề: U NHÚ MŨI XOANG Tên học viên: TRƯƠNG ĐĂNG KHOA Mã số học viên: 127201485 Đối tượng: CAO HỌC Khóa: 2020 – 2022 GIẢNG VIÊN KÝ TÊN …………………………………… ĐẠI CƯƠNG U nhú mũi xoang loại u thường gặp khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% khối u vùng mũi xoang, mô tả lần Ward Billroth năm 1854 Theo Tổ chức y tế giới (2005), u nhú mũi xoang chia làm loại mơ bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit, hai loại u nhú sau xâm lấn, ăn mịn quan lân cận, tiến triển ác tính hố U nhú mũi xoang ghi nhận y văn kỷ qua vấn đề tranh luận nghiên cứu, đặc biệt chẩn đoán ban đầu xác định chất loại u nhú mũi xoang Hiện nay, đời phát triển ngày đại nội soi ống cứng giúp bác sĩ lâm sàng thấy hình ảnh đại thể rõ nét khối u từ giúp họ đưa cách tiếp cận ban đầu trường hợp nghi ngờ u nhú mũi xoang.Bên cạnh đó, nội soi ống cứng hỗ trợ bác sĩ lâm sàng cần bấm sinh thiết mẫu mô u làm giải phẫu bệnh phương tiện tiếp cận khối u phẫu thuật nội soi cắt u nhú Về chẩn đoán xác định phân loại u nhú mũi xoang phải dựa kết mơ bệnh học, vai trị chun ngành giải phẫu bệnh không thiếu vấn đề Phương pháp điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu phẫu thuật nên hầu hết bệnh nhân sau chẩn đoán xác định u nhú mũi xoang qua lâm sàng chủ yếu hình ảnh nội soi, CT-Scan giải phẫu bệnh có định phẫu thuật I Giải phẫu ứng dụng nội soi mũi xoang Giải phẫu hốc mũi Hốc mũi gồm có thành : thành hay trần hốc mũi, thành hay sàn hốc mũi, thành ngồi (cịn gọi vách mũi xoang), thành hay vách ngăn với lỗ lỗ mũi trước lỗ mũi sau Do đặc điểm phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên tập trung mô tả vùng - Vách mũi xoang không phẳng diện xương khe tương ứng Xương thông thường từ lên bao gồm: xương dưới, xương xương Đơi có xương thứ tư gọi Santorini nằm xương - Ngách mũi khe rãnh tạo mũi với vách mũi xoang, với tên gọi tương ứng với mũi bao gồm ngách dưới, ngách ngách + Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thơng ống lệ tỵ Phía sau nơi tiếp nối mỏm hàm xương xương + Ngách mũi giữa: Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm khe này, mỏm móc, bóng sàng khe bán nguyệt Mỏm móc: Nằm thành ngồi hốc mũi, che khuất lỗ thơng xoang hàm phía sau Khi mỏm móc có bất thường giải phẫu (quá phát, đảo chiều…) gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu xoang khe bán nguyệt Bóng sàng: Nằm phía sau cách mỏm móc rãnh bán nguyệt Kích thước hình dáng bóng sàng thay đổi, ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng khe bán nguyệt Khe bán nguyệt: khe lõm nằm mỏm móc bóng sàng, phần thu nhỏ lại thành hình phễu gọi phễu sàng Trong khe có lỗ dẫn lưu hệ thống xoang sàng trước, xoang trán xoang hàm + Ngách mũi trên: khe thường có lỗ: lỗ đổ xoang sàng sau nằm phần trước, lỗ bướm lỗ đổ xoang bướm nằm phần sau Hình Error! Error!No No text text of of specified specified stylestyle in document in document Hình nội soi o mũi phải ống nội soi 30 1.Cuốn giữa, Vách ngăn, Cuốn dưới, Cửa mũi sau - Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu xoang vào hốc mũi bao gồm mỏm móc, bóng sàng, giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; vùng hay gặp chân bám u nhú đồng thời vùng giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang Hình Error! No text of specified style in document Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang Giải phẫu xoang cạnh mũi Bao gồm xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán xoang bướm, xoang hàm xoang sàng hai hệ thống xoang có liên quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách vùng xoang phải can thiệp nhiều phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang Hình Error! No text of specified style in document Hệ thống xoang trước diện cắt corona a) Xoang hàm Gồm hai xoang hai bên nằm xương hàm trên, xương hàm có hình tháp, mặt, đỉnh đáy - Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, mặt có rãnh ổ mắt chứa thần kinh ổ mắt - Mặt trước: tương ứng với hố nanh, mặt phẫu thuật xoang hàm - Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm - Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Đáy xoang hàm liên quan phía với khe dưới, phía với khe Lỗ thơng xoang hàm đổ vào khe Ngồi cịn có lỗ thông xoang phụ - Đỉnh xoang hàm nằm xương gị má, phía ngồi b) Xoang sàng Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau 0,5-1 cm chiều ngang Hình Error! No text of specified style in document Xoang sàng xoang bướm diện cắt axial Liên quan khối sàng sau: + Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ xương giấy + Thành trong: liên quan với xương trên, xương khe khứu + Thành trên: phía trước đoạn sàng xương trán, phía sau đoạn sàng lệ Phía phần xoang hàm + Thành trước gốc mũi ngành lên xương hàm + Thành sau mặt trước thân xương bướm Phân loại theo Ballenger : hệ thống sàng gồm có hai loại Hệ thống xoang sàng thống: gồm có hai nhóm sàng trước sàng sau phân chia chân bám hay mảnh + Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh gồm nhiều tế bào sàng đổ vào khe Các tế bào gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng bóng + Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe Thường có ba tế bào sàng sau Nhóm xoang sàng xâm lấn vào xương lân cận: giống cách phân loại Légend gồm có xoang sàng xâm lấn xương (Sàng-trán, sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) xoang sàng xâm lấn hai xương lúc (sàng trán bướm) Tế bào nằm phía trước sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau sát mảnh Sau tế bào Onodi hay tế bào trước bướm, tế bào đơi phát triển, dọc thành bên xoang bướm, chí tới trần xoang bướm Trong trường hợp dây thần kinh thị giác lồi sát thành bên tế bào Onodi Hình Error! No text of specified style in document Tế bào Onodi c) Xoang trán Gồm hai xoang hai bên, thực chất tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm hai xương trán Xoang trán bình thường có hình tháp mặt, đáy đỉnh + Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày + Thành sau: qua thành liên quan với màng não cứng + Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch bên + Đáy xoang: gồm phần hay đoạn ổ mắt phần hay đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp thu hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thơng xoang trán d) Xoang bướm Gồm hai xoang bướm phải trái kích thước thường khơng cân xứng, nằm thân xương bướm ngăn cách vách ngăn Lỗ thông xoang bướm đổ ngách sàng bướm nằm đuôi vách ngăn sọ Xoang bướm có liên quan với cấu trúc quan trọng đặc biệt + Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi) + Thành bên: liên quan với động mạch cảnh nằm xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI + Thành dưới: vịm, loa vịi hai bên + Thành trên: liên quan đến tuyến yên Hình Error! No text of specified style in document Liên quan xoang bướm với TK thị giác động mạch cảnh TK thị giác, ĐM cảnh trong, Lỗ thông xoang bướm, Mặt trong, Thành bên e) Hệ thống mạch máu mũi xoang Hốc mũi có hệ thống mạch máu phong phú cung cấp nguồn: Hệ động mạch cảnh Là động mạch cấp máu cho hàm mặt Từ nguyên ủy (phình cảnh ngang mức bờ sụn giáp) đến sau cổ hàm tận hết cách chia đôi thành ngành động mạch hàm động mạch thái dương nông Động mạch cảnh ngồi có nhánh bên: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm động mạch tai sau Trong nhánh cung cấp máu cho mũi xoang thường gặp động mạch hàm động mạch hầu lên Hình Error! No text of specified style in document Hệ thống mạch máu mũi xoang * Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạch hàm phía trước tiếp xúc với mặt cổ hàm Tiếp theo động mạch theo đường khúc khuỷu ngang qua mặt chân bướm vào hố chân bướm Động mạch bướm nhánh tận động mạch hàm cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi Đây động mạch quan trọng nhất, sau thoát khỏi lỗ bướm phía sau ngách mũi chia làm nhánh: + Động mạch bướm (nhánh ngoài) cho nhánh: động mạch mũi nuôi dưỡng đuôi lỗ mũi sau, động mạch nuôi + Động mạch bướm (nhánh hay nhánh vách mũi) cho nhánh: động mạch mũi nuôi dưỡng cho nhánh rẽ phía dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống theo mặt vách ngăn + Động mạch nhánh động mạch cảnh Sau niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ trước đổi tên thành động mạch mũi đến sàn mũi cho nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước vách ngăn Động mạch dễ bị vỡ gây chảy máu * Động mạch hầu lên: Xuất phát từ chỗ phân đôi động mạch cảnh chung, lên sọ phía động mạch cảnh Động mạch cho nhánh: động mạch màng não sau, nhánh hầu động mạch nhĩ Hệ động mạch cảnh Đối với cấp máu hốc mũi, hệ động mạch cảnh đóng vai trị quan trọng hệ động mạch cảnh Động mạch cảnh tách động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi động mạch sàng trước động mạch sàng sau: - Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức chéo lớn, phía qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho hai loại nhánh: + Những nhánh cho phần trước vách ngăn + Những nhánh cho phần trước mũi Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi mũi ngách động mạch cảnh - Động mạch sàng sau nhỏ động mạch sàng trước, chui qua ống sàng sau vào mũi, ống cách ống sàng trước khoảng 12mm phía sau Động mạch sàng sau ni dưỡng vách ngăn thành ngồi hố mũi phía sau f) Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang Niêm mạc mũi xoang - Niêm mạc mũi xoang gọi niêm mạc Schneiderian bao gồm biểu mơ trụ có lơng chuyển giả tầng, rải rác tế bào goblet Lớp tổ chức liên kết niêm mạc xoang đặc biệt xoang hàm lỏng lẻo, nhiều mạch máu kèm theo tuyến tiết nhầy dễ phù nề dễ tổn thương vùng khác mũi Tế bào goblet nằm rải rác niêm mạc, tăng lên từ trước sau mũi, tăng nhiều vùng thơng khí, nằm xoang nhiều mũi [53] Niêm mạc vách ngăn - Niêm mạc vách ngăn niêm mạc hơ hấp có lơng chuyển mỏng, lớp tổ chức liên kết niêm mạc vùng mỏng niêm mạc tuyến tiết nhày lớp tổ chức liên kết dính chặt vào sụn vách ngăn nên hạn chế hình thành polyp khối u II Bệnh học u nhú mũi xoang Dịch tễ học lâm sàng U nhú mũi xoang loại u thường gặp khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mơ, chiếm tỷ lệ 0,5-4% khối u vùng mũi xoang Tổ chức y tế giới phân u nhú có loại, chủ yếu u nhú thường u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit gặp chiếm khoảng 3% Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ 3/1, thường gặp lứa tuổi 4060, gặp trẻ em Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng - Ngạt tắc mũi bên, tăng dần dấu hiệu bật - Chảy mũi: thường nhầy đơi có mủ - Chảy máu mũi không thường xuyên - Đau nhức vùng mặt - Có thể kèm theo giảm ngửi Các triệu chứng bên hốc mũi, có kèm theo dấu hiệu chảy máu mũi cần loại trừ khả có tổn thương ác tính Đơi khối u phát tình cờ khám sức khỏe định kỳ hay chụp phim cắt lớp vi tính mũi xoang Triệu chứng thực thể Qua thăm khám đèn Clar hay nội soi mũi - Đặc điểm khối u: + Khối u thường có hình ảnh đặc trưng dạng “chùm nho” nhạt màu hay dạng “quả dâu” sẫm màu, nhiên đơi có hình dạng giống polyp mũi, có tổn thương polyp bên mũi cần sinh thiết trước mổ để chẩn đốn xác định trước mổ có thái độ xử trí - Điểm xuất phát hướng lan: + Khi khối u giai đoạn sớm quan sát chân bám khối u, nhiên khối u lấp đầy hốc mũi cửa mũi trước việc đánh giá chân bám u hạn chế + Điểm xuất phát u nhú mũi xoang thường từ vách mũi xoang: thường từ khe phát triển hốc mũi, khối u phần toàn hốc mũi, lan vào xoang hay gặp xoang hàm, xoang sàng ngách trán, lan cửa mũi sau xuống vòm mũi họng Một số trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi + Khối u xuất phát từ xoang: khu trú xoang hay lan từ xoang hốc mũi gặp Hiếm gặp trường hợp u nhú xuất phát từ xoang bướm đơn độc + U nhú đảo ngược tiến triển lan rộng vùng xung quanh xoang ổ mắt, hố thái dương, nội sọ, trường hợp cần nghĩ đến có xuất tổn thương ác tính + U nhú mũi xoang có tích chất đa ổ ví xuất u nhú mũi xoang kèm u nhú tai hay vùng xương thái dương - Các tổn thương phối hợp: + Ứ đọng dịch tiết hốc mũi: mũi nhầy mủ + Phù nề niêm mạc hốc mũi: niêm mạc phù nề thối hóa polyp, kèm theo số dị bóng giũa hay cong ngược ngồi + Khe giữa: có dấu hiệu dỗng rộng khối u đè đẩy, thối hóa mỏm móc, mỏm móc đảo chiều + Vẹo vách ngăn: gặp tổn thương u nhú bên hốc mũi bị dị hình vách ngăn làm hẹp lại + Mũi sau vòm: ứ đọng dịch nhầy, mủ nhầy mủ đặc bẩn Khối u xâm lấn cửa mũi sau vòm mũi họng Đặc điểm mô bệnh học Năm 2005, tổ chức y tế giới thống đưa phân loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm loại: - U nhú thường: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú lồi hay u nhú hình nấm, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz) Những u xuất dạng nụ thịt, mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng Về vi thể, u có cấu trúc dạng nhú Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lơng chuyển giả tầng giống biểu mô đường hô hấp, rải rác có tế bào chất nhầy Sự sừng hóa gặp Hình Error! No text of specified style in document Hình ảnh vi thể u nhú thường (U nhú Schneiderian) - U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên mô đệm Cấu trúc mô u gồm nhú phát triển chui xuống mơ đệm, thấy có cấu trúc nhơ lên bề mặt Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy dạng tế bào trụ có lơng hay gặp biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Nhân chia khơng nhiều, tỷ lệ hình thái nhân chia giống biểu mơ vảy bình thường Có 10-20% u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa 10% có tổn thương loạn sản mức độ Tổn thương loạn sản khơng phải ác tính song cần phân tích vi thể kỹ lưỡng để loại từ trường hợp ung thư hóa Mơ đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy tế bào viêm, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính Hình Error! No text of specified style in document Hình ảnh vi thể u nhú đảo ngược - U nhú tế bào lớn ưa axit: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú tế bào trụCylindrical cell papilloma, u nhú tế bào hình cột -columnar cell papiloma, bệnh u nhú -Papillomatosis) U nhú tế bào lớn ưa axit u nhú hình thành từ màng Schneiderian bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt cấu trúc nhú lấn sâu vào mô đệm.U có dạng cục trịn màu hồng, xám hay đỏ nâu, đơi có dạng san hơ Về vi thể, u tạo nhiều hàng tế bào trụ mang đặc tính tế bào lớn ưa axit (tế bào trịn hay đa diện, nhân tế bào, bào tương rộng, có nhiều hạt ưa axit bào tương) Điển hình, lớp biểu mơ có vi nang chứa chất nhầy bạch cầu đa nhân trung tính Hình Error! No text of specified style in document 10 MBH u nhú tế bào lớn ưa axit với vi nang chứa chất nhầy Chẩn đoán u nhú mũi xoang Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng mô bệnh học, mơ bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định phân loại mơ bệnh học theo tổ chức y tế giới 2005 Chẩn đoán giai đoạn - Dựa vào lâm sàng, phim CLVT MBH - Phân giai đoạn: Có nhiều cách phân loại khác phân loại dựa vào mức độ lan tràn khối u bao gồm phân loại Krouse, Han, Gikawa, Cannady phân loại dựa vào vị trí chân bám u phân loại Kamel Trong đề tài chúng tơi sử dụng phân giai đoạn theo Krouse phân loại vừa đánh giá mức độ lan rộng khối u nhú mũi xoang đánh giá tiến triển ung thư hoá Theo John H Krouse , u nhú đảo ngược chia làm giai đoạn: + T 1: Khối u nằm hốc mũi chưa phát triển vào xoang, khơng có tổn thương ác tính + T 2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách xoang sàng và/hoặc thành xoang hàm, khơng có tổn thương ác tính + T 3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có khơng xâm lấn vào thành xoang hàm, xoang sàng hốc mũi Khơng có tổn thương ác tính + T 4: Xâm lấn vào tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm mũi mặt), có tổn thương ác tính Chẩn đốn phân biệt - Polyp đơn độc Killian - Polyp mũi xoang - U nhú biểu mơ vảy da tiền đình mũi - U xơ vòm mũi họng - U nhầy - U ác tính mũi xoang - Nấm xoang hàm ... hay sàn hốc mũi, thành ngồi (cịn gọi vách mũi xoang), thành hay vách ngăn với lỗ lỗ mũi trước lỗ mũi sau Do đặc điểm phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên... u lấp đầy hốc mũi cửa mũi trước việc đánh giá chân bám u hạn chế + Điểm xuất phát u nhú mũi xoang thường từ vách mũi xoang: thường từ khe phát triển hốc mũi, khối u phần tồn hốc mũi, lan vào xoang... U nhú mũi xoang có tích chất đa ổ ví xuất u nhú mũi xoang kèm u nhú tai hay vùng xương thái dương - Các tổn thương phối hợp: + Ứ đọng dịch tiết hốc mũi: mũi nhầy mủ + Phù nề niêm mạc hốc mũi: