THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG NHÓM I 1 NGUYỄN KIM NGỌC DIỆP DD19 LT2DK1 2 NGUYỄN THỊ XUÂN HIẾU DD19 LT2DK1 197092001 3 LINH THỊ TUYẾT NHUNG DD19 LT2DK1 4 PHẠM THỊ KIM PHẤN DD20LT1DK1 207092005 5 NGÔ[.]
THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG NHĨM I NGUYỄN KIM NGỌC DIỆP DD19-LT2DK1 NGUYỄN THỊ XUÂN HIẾU DD19-LT2DK1 - 197092001 LINH THỊ TUYẾT NHUNG DD19-LT2DK1 PHẠM THỊ KIM PHẤN NGÔ VĂN KHÁNH DD20LT1DK1 - 207092014 NGUYỄN THỊ KIM NGỌC DD20LT1DK1 - 207092001 TRẦN VĂN ĐỨC DD20LT1DK1 - DD20LT1DK1 - 207092005 PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN : Hành chánh: - Họ tên bệnh nhân: Trần Thị V Sinh năm: 1950 Phái: Nữ - Nghề nghiệp: Già - Địa chỉ: Quận - Ngày vào viện: Ngày 3/12/2022 Lý nhập viện: Người bệnh thấy mệt mỏi nhiều , ăn uống kém, đầy hơi, không, cổ chướng, phù chi Chẩn đoán: - Tại khoa Cấp Cứu: Chẩn đoán ban đấu Ban đầu : Mệt/ Xơ gan/phù/cổ chướng - Tại khoa nội: Mệt mỏi, phù/xơ gan Hiện tại: Sốt viêm phổi, hôn mê/ Xơ gan (Hội chứng não gan giai đoạn 4) Bệnh sử: - Cách nhập viện ngày, Người bệnh ăn uống kém, mệt nhiều, không sốt, ăn không tiêu, đầy hơi, chướng bụng, phù chi, vàng da nhẹ Do người nhà lo lắng tình trạng bệnh nên đưa bệnh nhân vào bệnh viện đa khoa Sài Gòn Khi vào Cấp Cứu bác sĩ khám chuyển khoa Nội Tại khoa Nội bệnh nhân diễn biến nặng suy hô hấp, tri giác giảm, phù, mệt nhiều nên hội chẩn Hồi sức chuyển khoa Hồi Sức Tích cự chống độc (ICU) Tiền căn: ● Bệnh Viêm gan siêu vi C gần 10 năm, điều trị không liên tục ● Phát viêm gan cách năm, có khám điều trị, khơng nhớ rõ thuốc điều trị ● Tiền sử dị ứng: chưa phát - Gia đình: chưa phát bệnh lý gia đình bệnh nhân - Dịch tễ: chưa phát lạ Tình trạng tại: lúc 19h ngày 8/12/2022 - Tổng trạng: Trung Bình (Chiều cao 1m50, Cân nặng 55kg, BMI: 22,8) - Tri giác: hôn mê, không tiếp xúc, Glasgow: điểm (E1V1M4) ● Mắt: 01 điểm (Bệnh nhân không tiếp xúc, hôn mê) ● Trả lời: 01 điểm (Bệnh nhân hôn mê, đặt NKQ) ● Vận động: điểm (kích thích đau đáp ứng xác) - Da niêm: niêm mạc mắt nhợt, kết mạc mắt vàng, da vàng có xuất huyết da, - Phù tồn thân, phù nhiều chân, phù mềm, ấn lõm # 3mm - BN có vết trợt da vùng ngực khơng sưng nóng đỏ đau - Sinh hiệu: theo dõi qua Monitor ● HA: 110/60 mmHg ● Mạch :133 lần/phút, đều, rõ ● Nhiệt độ: 38 độ C ● Nhịp thở: 37 lần/phút, thở nhanh, co kéo hô hấp ● SpO2: 97% (Bệnh nhân thở máy qua NKQ) ● BN đặt HAĐMXL đùi phải đặt CVC TM đòn phải - Khám mắt: đồng tử bên 1,5mm, pxas hai bên (+) - Hô hấp: Thở máy qua nội khí quản , nhiều đàm nhớt vùng hầu họng qua NKQ, đàm vàng đặc - Tiểu qua sonde Foley nhánh, khoảng 3000ml/24h , vàng sậm - Tiêu: BN không tiêu từ ngày nhập viện đến (# ngày) -Bụng: báng bụng, gan to (sờ chạm hạ sướn phải) Vệ sinh cá nhân: miệng hơi, tóc dơ, da ẩm - Thân nhân lo lắng tình trạng bệnh Hướng điều trị: - Nội Khoa: Truyền đạm, kháng sinh, bù nước điện giải, long đàm - Tư thế: Nằm đầu cao - Tập VLTL - Nuôi ăn qua sonde : Sữa ,súp, cháo x6 cữ (#300ml) Nước x cữ (#100ml) -Đường thở thơng -Hút đàm nhớt - Phịng ngừa lt tỳ: Xoay trở giờ, chêm lót vùng tỳ đè, vệ sinh cá nhân - Phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Vệ sinh phận sinh dục 8.Các y lệnh chăm sóc a Y lệnh thuốc (9 giờ, ngày 08/12/2022) - Natriclorua 0,9%, 500ml chai x 2, truyền TM, CC giọt/phút - Paracetamol 1g chai, truyền TM, C giọt/phút - Albumin 20% 50ml x chai XX giọt/phút - Hepa merz 5g ống pha Natriclorua 0,9% 500ml, TTM, xxx giọt/phút - Avelox 400mg 1chai, TTM, X giọt/phút - Esomeprazole 40 mg lọ TMC - Duphalac gói x (uống) - Silymarin 150 mg viên x (uống) - Atorvastatin 10mg viên, uống (sau ăn chiều) - Spironolacton 25mg viên, uống - Acetylcystein 200g viên x (uống) b Y lệnh chăm sóc - Theo dõi tri giác, sinh hiệu - Theo dõi nước xuất nhập 24h Phân cấp điều dưỡng: CHĂM SÓC CẤP PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thục tế Nhận xét Hội chứng não gan giai đoạn 4/Viêm gan cấp/Xơ gan Xuất huyết da Xuất huyết da Xét nghiệm: Phù hợp với triệu chứng kinh điển HCT: 24.3% (tham chiếu: 35-47%) 2.HGB 8.5 (tham chiếu 12-16 g/L) 3.RBC: 2.56 (tham chiếu 3.6 – 5.5 M/uL) Vàng da Vàng da, vàng mắt Xét nghiệm: Bilirubin toàn phần: +)57.6umol/L (