BEÄNH TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT BEÄNH TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT BSCKII Nguyeãn Vaên Nuoâi I ÑAÏI CÖÔNG Taâm thaàn phaân lieät (TTPL) laø moät beänh loaïn thaàn naëng, hay gaëp, coù tæ leä beänh chung (preva[.]
BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT BSCKII Nguyễn Văn Nuôi I ĐẠI CƯƠNG Tâm thần phân liệt (TTPL) bệnh loạn thần nặng, hay gặp, có tỉ lệ bệnh chung (prevalence) khoảng 1% dân số Tỉ lệ tương đối ổn định, thay đổi theo vị trí địa lý, chủng tộc văn hóa Bệnh thường bắt đầu lứa tuổi từ 15–45 tuổi, cao từ 18-26 tuổi, gặp trước 10 tuổi sau 50 tuổi Về phái tính, bệnh gặp hai phái phái nam bệnh thường xuất sớm (15-25 tuổi) so với phái nữ (25-35 tuổi) Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nam thường có nhiều triệu chứng âm tính bệnh nhân nữ Bệnh nhân nữ thường có hoạt động xã hội tốt bệnh nhân nam nói chung, tiên lượng bệnh nhân nữ tốt so với bệnh nhân nam Bệnh chiếm khoảng 25% bệnh nhân nhập viện lần đầu bệnh viện tâm thần thời gian nằm viện thường kéo dài nên số bệnh nhân TTPL bệnh viện chuyên khoa thường 50% Do bệnh xuất người trẻ tuổi nên ảnh hưởng nhiều đến khả học tập công tác người bệnh Ngoài ra, bệnh có khuynh hướng tiến triển mãn tính người bệnh thường có rối loạn hành vi nên gây tốn cho gia đình ảnh hưởng đến trật tự, an toàn xã hội Về lịch sử, bệnh TTPL mô tả từ năm 1400 trước công nguyên đa dạng lâm sàng bệnh tiếp tục lôi ý nhiều tác giả liõnh vực tâm thần lẫn thần kinh Esquirol (1772-1840) mô tả sa sút tâm thần mắc phải người trẻ 25 tuổi khác với chứng đần độn Benedict Morel (1809-1873) lần nghiên cứu bệnh tâm thần xuất thời thiếu niên, nhanh chóng đưa đến sa sút tâm thần ông gọi bệnh “sa sút sớm” (démence précoce) Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) mô tả triệu chứng căng trương lực Ewold Hecker (1843-1909) mô tả hành vi kỳ dị thể xuân Emil Kraepelin (18561926) sử dụng thuật ngữ “sa sút sớm” Morel, việc nhấn mạnh đến yếu tố sa sút tâm thần khởi bệnh sớm mô tả thêm triệu chứng ảo giác hoang tưởng Ông phân biệt bệnh nhân với bệnh nhân loạn tâm thần hưng-trầm cảm bệnh nhân có giai đoạn bệnh xen kẻ với giai đoạn có hoạt động tâm thần bình thường bệnh nhân paranoia bệnh nhân có hoang tưởng bị hại dai dẳng không đưa đến sa sút tâm thần bệnh “sa sút sớm” tiến triển giai đoạn bệnh loạn tâm thần hưngtrầm cảm Mặc dù Kraepelin thừa nhận khoảng 4% bệnh nhân ông phục hồi hoàn toàn 13% thuyên giảm rõ rệt nhà nghiên cứu sau nhầm lẫn cho theo Kraepelin “sa sút sớm” chắn đưa đến sa sút tâm thần Năm 1911, Eugen Bleuler (1857-1939), nhà tâm thần học Thụy só dùng thuật ngữ Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) thay cho “sa sút sớm” cho đặc điểm bệnh phân liệt (Schism) hoạt động tâm thần người bệnh (như tư duy, cảm xúc hành vi) không thiết phải đưa đến sa sút tâm thần Thuật ngữ sau công nhận toàn giới Bleuler nêu lên triệu chứng bệnh TTPL (thường gọi chữ A Bleuler) gồm có: _ Rối loạn liên tưởng (Association disturbances) _ Rối loạn cảm xúc (Affective disturbances) _ Tự kỷ (Autism) _ Hai chiều (Ambivalence) Bleuler xác định triệu chứng phụ bệnh ảo giác, hoang tưởng, căng trương lực Adolf Meyer, Harry Stack Sullivan, Ernst Kretschmer, Gabriel Langfeldt, Kurt Schneider vaø Karl Jaspers đóng góp nhiều vào hiểu biết bệnh TTPL Meyer, người sáng lập trường phái sinh học tâm lý (Psychobiology) xem TTPL phản ứng stress sống gọi hội chứng phản ứng TTPL (Schizophenic reaction) Sullivan, người sáng lập trường phái phân tâm cá nhân (interpersonal psychoanalytic school) nhấn mạnh cô lập xã hội vừa nguyên nhân vừa triệu chứng bệnh TTPL Kretschmer cho bệnh TTPL thường gặp người hình cao gầy người hình mập mạp thường bị rối loạn lưỡng cực Langfeldt chia bệnh nhân có triệu chứng loạn thần nặng thành hai nhóm: bệnh nhân bị TTPL thực (True schizophrenia) bệnh nhân bị loạn thần giống TTPL (Schizophrenia-like psychosis) Theo ông TTPL thực có đặc điểm khởi bệnh từ từ, có tri giác sai thực giải thể nhân cách, tự kỷ cùn mòn cảm xúc Các nhà nghiên cứu sau Langfeldt gọi TTPL thực TTPL hạt nhân, TTPL tiến triển TTPL không hồi phục Schneider mô tả triệu chứng hàng đầu (first-rank symptoms) bệnh TTPL không chuyên biệt cần thiết cho việc chẩn đoán bệnh Các triệu chứng gồm: tư vang thành tiếng, tư bị phát thanh, tư bị đánh cắp bị áp đặt; ảo tranh luận hay bình phẩm; tri giác hoang tưởng; kinh nghiệm thụ động thể Nếu bệnh nhân triệu chứng hàng đầu chẩn đoán dựa triệu chứng hàng thứ hai (second-rank symptoms) rối loạn khác tri giác, ý tưởng hoang tưởng đột ngột, bối rối, nghèo nàn cảm xúc II CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Đặc điểm chung bệnh TTPL rối loạn tư tri giác, cảm xúc cùn mòn không phù hợp Ý thức lực trí tuệ thường trì số thiếu sót nhận thức xuất tiến triển bệnh Rối loạn thường liên quan đến chức tạo cho người bình thường cảm giác cá tính, độc tính tự chủ Người bệnh cho ý nghó, cảm xúc hành vi sâu kín họ bị người khác biết chia xẻ có sức mạnh tự nhiên siêu nhiên chi phối ý nghó hành vi họ theo phương cách thường kỳ quái Người bệnh cảm thấy trung tâm tất việc xảy Các ảo giác, đặc biệt ảo thường gặp, bình phẩm hành vi ý nghó người bệnh Tri giác thường bị rối loạn theo cách khác: màu sắc âm trở nên sống động cách khác thường bị biến đổi chất nét thứ yếu vật thông thường trở nên quan trọng toàn vật tình Bối rối thường xuất sớm đưa đến tin tình thường ngày có ý nghóa đặc biệt, thường xấu, nhắm vào người bệnh Trong rối loạn tư đặc trưng bệnh TTPL, nét thứ yếu không quan trọng vốn bị ức chế hoạt động tâm thần bình thường lại trở nên bật Vì tư trở nên mơ hồ, khó hiểu Dòng tư thường bị ngắt quãng xen vào tư dường bị thu hút sức mạnh từ bên Cảm xúc thường nông cạn, thất thường không phù hợp Tính hai chiều rối loạn ý chí đưa đến trì trệ, phủ định sững sờ Căng trương lực gặp Khởi bệnh cấp tính với rối loạn nặng nề hành vi âm ỉ với phát triển ý nghó hành vi kỳ dị Tiến triển bệnh thường thay đổi không thiết trở nên mãn tính xấu Trong số trường hợp, tùy theo văn hóa dân số khác nhau, phục hồi hoàn toàn gần hoàn toàn Hai phái nam nữ mắc bệnh khởi bệnh thường trễ phái nữ Mặc dù bệnh cảnh lâm sàng đa dạng triệu chứng đặc hiệu nhìn chung trình tiến triển, bệnh TTPL có biểu sau đây: 1/ Tính thiếu hòa hợp tự kỷ _ Thiếu hòa hợp: thể thiếu thống hoạt động tâm thần người bệnh người bệnh môi trường chung quanh Sự thiếu hòa hợp thường thể rõ tư duy, cảm xúc hành vi tác phong Ví dụ người bệnh cười vui vẻ nói chuyện buồn, gặp chuyện vui buồn rầu, gặp chuyện đau khổ lại vui mừng Họ thường thể tính hai chiều vừa yêu lại vừa ghét, vừa thích vừa không thích, có hành vi kỳ dị cười, nói mình, có trạng thái kích động, phủ định căng trương lực _ Tự kỷ: người bệnh tách rời khỏi thực tại, ngày thu vào giới nội tâm Họ vô cớ bỏ nghề nghiệp làm, bỏ học tập, chịu tiếp xúc với người thân, không quan tâm đến ngoại cảnh, có ý nghó, hành vi, lời nói mà riêng họ hiểu mà 2/ Giảm sút tâm thần: Được biểu rõ rệt giai đoạn di chứng bệnh Khác với trạng thái sa sút tâm thần gặp bệnh lý tổn thương thực thể não, giảm sút tâm thần bệnh TTPL rối loạn nặng nề trí nhớ, trí mà liên quan chủ yếu đến giảm sút hoạt động lãnh vực học tập công tác, quan hệ xã hội chăm sóc thân Phần lớn bệnh nhân TTPL khả lập gia đình trì khả nghề nghiệp thời gian dài Trường hợp nặng, bệnh nhân khả tự lập, không quan tâm đến vệ sinh cá nhân phải dựa hoàn toàn vào chăm sóc gia đình xã hội; số khác trở thành kẻ lang thang vô gia cư 3/ Các rối loạn tư duy: _ Rối loạn hình thức tư duy: thể rõ rệt qua ngôn ngữ nói viết người bệnh Các rối loạn thường gặp gồm tư nghèo nàn, tư ngắt quãng, tư không liên quan, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói hổ lốn, nói không nói _ Rối loạn nội dung tư duy: chủ yếu hoang tưởng paranoid hệ thống với chủ đề chế đa dạng Các hoang tưởng hay gặp hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, liên hệ, tự cao, phát minh Hoang tưởng bị chi phối kết hợp với ảo giác giả hình thành hội chứng tâm thần tự động Kandinski-Clérambault Có thể có tượng tư vang thành tiếng, tư bị phát thanh, tư bị áp đặt bị đánh cắp Một số bệnh nhân khác có hoang tưởng với nội dung kỳ quái có khả điều khiển thời tiết, liên lạc với người hành tinh Các hoang tưởng kỳ quái có giá trị cao chẩn đoán xác định bệnh TTPL 4/ Các rối loạn tri giác: Người bệnh có loại ảo giác hay gặp ảo Người bệnh nghe tiếng nói quen biết hay xa lạ, hay nhiều người với nội dung chửi bới, đe dọa, mệnh lệnh, bàn tán bệnh nhân phê bình ý nghó hành vi họ Các ảo mệnh lệnh gây nguy hiểm người bệnh có hành vi tự sát công người chung quanh o thị hay gặp ảo xúc, ảo khứu ảo vị gặp; diện chúng gợi ý khả bệnh nội khoa thần kinh nguyên nhân rối loạn tâm thần 5/ Các rối loạn cảm xúc: Đặc trưng cảm xúc cùn mòn, bàng quan vô cảm Các cảm xúc khác cảm xúc trái ngược, cảm xúc hai chiều cảm xúc thiếu hòa hợp hay gặp Một số bệnh nhân có biểu trầm cảm đặc biệt sau giai đoạn loạn thần 6/ Các rối loạn hành vi: Hành vi người bệnh thường bị rối loạn nặng nề gây trở ngại cho việc tự chăm sóc thân sinh hoạt hàng ngày Bệnh nhân thường tỏ trì trệ, chậm chạp, thờ với việc, ăn mặc lôi thôi, có hành vi kỳ dị, căng trương lực xung động đập phá, công người chung quanh, tự gây thương tích cho thân tự sát Ở bệnh nhân TTPL thường có kết hợp nhiều nhóm triệu chứng kể tùy thuộc vào thể bệnh giai đoạn bệnh mà có ưu triệu chứng hay triệu chứng khác Hiện triệu chứng bệnh TTPL thường chia thành hai nhóm: nhóm triệu chứng dương tính hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, tư không liên quan nhóm triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quan, tư nghèo nàn, thờ ơ, ý chí Các triệu chứng dương tính thường xuất giai đoạn toàn phát đáp ứng tốt với điều trị triệu chứng âm tính thường xuất giai đoạn di chứng đáp ứng với điều trị III CÁC THỂ LÂM SÀNG Bệnh TTPL chia thành nhiều thể khác Do dựa chủ yếu vào bệnh cảnh lâm sàng bật vào thời điểm thăm khám nên thể bệnh thay đổi theo thời gian phần có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh 1/ Thể hoang tưởng: Là thể hay gặp Trong thể bật lên hàng đầu hoang tưởng ảo giác Các hoang tưởng thường gặp hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, liên hệ, tự cao ảo giác thường ảo với nội dung phê phán, đe dọa, mệnh lệnh Các ảo giác khác ảo thị, ảo xúc, ảo khứu, ảo vị gặp Các triệu chứng khác tư không liên quan, cảm xúc bàng quan không phù hợp, hành vi vô tổ chức thường không bật Thể hoang tưởng thường phát bệnh trể sau 30 tuổi, tiến triển với thuyên giảm phần hoàn toàn trở thành mãn tính Tiên lượng nói chung tốt thể khác, người bệnh sống tự lập trì khả làm việc nhiều năm 2/ Thể xuân: Là thể có biến đổi cảm xúc bật, hoang tưởng ảo giác thoáng qua rời rạc, hành vi vô trách nhiệm không đoán trước được, điệu kỳ dị hay gặp Cảm xúc nông cạn không phù hợp, thường kèm theo cười khúc khích mỉm cười tự mãn thái độ kiêu căng, nhăn mặt, trêu chọc, than phiền nghi bệnh định hình ngôn ngữ Tư vô tổ chức, ngôn ngữ dài dòng, lộn xộn không liên quan Bệnh nhân có khuynh hướng tự cô lập, hành vi dường không mục đích vô cảm xúc, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày người bệnh Các hoang tưởng ảo giác diện không bật Thể bệnh thường khởi đầu sớm 15 25 tuổi, có tiên lượng xấu thể phát triển nhanh triệu chứng âm tính, đặc biệt cảm xúc bàng quan ý chí 3/ Thể căng trương lực: Đặc trưng chủ yếu bật thể bệnh rối loạn tâm thần vận động, luân phiên cực: tăng động sững sờ lời tự động phủ định Các dáng điệu tư bị áp đặt trì thời gian dài Các kích động dội đặc trưng bật thể Các nét kết hợp gồm định hình, kiểu cách, uốn sáp, không nói Trong sững sờ kích động căng trương lực, bệnh nhân cần theo dõi chặt để phòng ngừa người bệnh gây thương tích cho thân người chung quanh Ngoài cần chăm sóc nội khoa sốt, kiệt sức, suy dinh dưỡng Do lý chưa biết rõ, TTPL thể căng trương lực gặp nước công nghiệp gặp nơi khác Do triệu chứng căng trương lực tạm thời lẻ tẻ gặp thể khác bệnh TTPL để chẩn đoán xác định thể này, hay nhiều hành vi sau phải chiếm ưu bệnh cảnh lâm sàng: _ Sững sờ ( giảm rõ rệt phản ứng với môi trường, giảm cử động hoạt động tự phát) không nói _ Kích động (hoạt động vận động mục đích, không chịu ảnh hưởng kích thích bên ngoài) _ Tư khác thường (tự ý chấp nhận trì tư không phù hợp kỳ dị) _ Phủ định (sự chống đối động rõ rệt với tất mệnh lệnh hay mưu toan làm chuyển dịch có cử động theo hướng ngược lại) _ Cứng nhắc (duy trì tư cứng nhắc chống lại cố gắng làm thay đổi tư này) _ Uốn sáp tạo hình (duy trì chi thân tư áp đặt người ngoài); nhại lời, nhại động tác Đối với bệnh nhân không tiếp xúc có biểu căng trương lực, chẩn đoán TTPL đựoc xem tạm thời có đủ triệu chứng khác Cần lưu ý triệu chứng căng trương lực không đồng nghóa với chẩn đoán TTPL hay nhiều triệu chứng căng trương lực bệnh não, rối loạn chuyển hóa, rượu ma túy gặp rối loạn khí sắc 4/ Thể không xác định: Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung bệnh TTPL không phù hợp với thể mô tả có biểu nhiều thể không ưu rõ rệt thể Thể nên dùng cho trạng thái loạn thần nghóa cần loại trừ TTPL di chứng trầm cảm sau phân liệt sau cố gắng để xếp vào thể không 5/ Trầm cảm sau phân liệt: Là giai đoạn trầm cảm xuất hậu bệnh TTPL kéo dài tuần Một số triệu chứng TTPL tồn không ưu bệnh cảnh lâm sàng Các triệu chứng dương tính âm tính triệu chứng âm tính thường gặp Hiện chưa rõ triệu chứng trầm cảm đơn bộc lộ sau triệu chứng loạn thần chúng phát sinh chúng phần nội bệnh TTPL phản ứng tâm lý bệnh Các triệu chứng trầm cảm đủ trầm trọng mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn giai đoạn trầm cảm nặng thường khó xác định triệu chứng bệnh nhân trầm cảm, triệu chứng thuốc an thần kinh ý chí cảm xúc bàng quan bệnh TTPL Trầm cảm sau phân liệt thường có nguy cao tự sát 6/ Thể di chứng: Là giai đoạn mãn tính bệnh TTPL bệnh nhân trước có nhiều giai đoạn loạn thần đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán chung bệnh Nổi bật bệnh cảnh lâm sàng triệu chứng âm tính cảm xúc cùn mòn, tư nghèo nàn, ý chí, người bệnh chậm chạp, thụ động sáng kiến; khả tự chăm sóc thân quan hệ xã hội Các triệu chứng dương tính ảo giác hoang tưởng có thường mờ nhạt đến mức không chi phối cảm xúc hành vi bệnh nhân 7/ Thể đơn thuần: Ít gặp, đặc trưng xuất âm thầm lúc tăng dần nét kỳ dị hành vi tác phong, khả đáp ứng với đòi hỏi xã hội giảm sút toàn hoạt động Các hoang tưởng ảo giác biểu loạn thần khác không rõ rệt thể xuân, hoang tưởng căng trương lực Người bệnh có triệu chứng âm tính giống TTPL thể di chứng trước giai đoạn loạn thần rõ rệt Với tách rời xã hội ngày tăng dần, người bệnh trở thành kẻ lang thang, ăn không ngồi sống không mục đích TTPL thể đơn thường khó chẩn đoán cách chắn Chẩn đoán dựa vào giai đoạn bệnh kéo dài năm, đặc trưng xuất chậm chạp tăng dần triệu chứng âm tính tiền sử ảo giác, hoang tưởng triệu chứng loạn thần rõ rệt khác IV CHẨN ĐOÁN 1/ Chẩn đoán xác định: Theo ICD-10, bệnh TTPL triệu chứng đặc hiệu nên thực hành triệu chứng bệnh thường đựơc xếp thành nhóm có tầm quan trọng đặc biệt chẩn đoán thường chung với như: (a) Tư vang thành tiếng, tư bị áp đặt bị đánh cắp, tư bị phát thanh; (b)Các hoang tưởng bị kiểm soát, bị chi phối, bị động, có liên quan rõ rệt đến cử động thể chi ý nghó, hành vi, cảm giác đặc biệt; tri giác hoang tưởng; (c) Các ảo lời nói liên tục bình phẩm hành vi bệnh nhân, bàn tán với bệnh nhân, loại ảo lời nói khác xuất phát từ phần thể; (d)Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không phù hợp với văn hóa hoàn toàn có đồng tôn giáo trị quyền lực khả siêu nhân (ví dụ kiểm soát thời tiết, giao tiếp với người từ giới khác); (e) Các ảo giác dai dẳng loại nào, kèm theo hoang tưởng thoáng qua hình thành, nội dung cảm xúc rõ rệt kèm theo định kiến dai dẳng, ảo giác xuất hàng ngày nhiều tuần nhiều tháng liên tiếp; (f) Tư bị ngắt quãng xen lẫn, đưa đến ngôn ngữ không liên quan không phù hợp, sáng tạo ngôn ngữ; (g)Hành vi căng trương lực kích động, giữ nguyên dáng uốn sáp tạo hình, phủ định, không nói, sững sờ; (h)Các triệu chứng âm tính vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, cùn mòn không phù hợp phản ứng cảm xúc, thường đưa đến tách rời xã hội giảm sút thành tích xã hội (các triệu chứng không trầm cảm thuốc an thần kinh) (i) Biến đổi toàn bộ, thường xuyên rõ rệt số nét hành vi hứng thú, hành vi không mục đích, không hoạt động, tự thu rút cô lập xã hội (chỉ liên quan đến chẩn đoán tâm thần phân liệt thể đơn phải diện năm) Để chẩn đoán TTPL cần triệu chứng rõ rệt (và thường triệu chứng rõ rệt) thuộc nhóm nhóm từ (a) đến (d) triệu chứng thuộc nhóm từ (e) đến (h) phải diện rõ ràng hầu hết thời gian tháng lâu Các trạng thái đáp ứng đòi hỏi triệu chứng kéo dài tháng (dù có điều trị hay không) phải chẩn đoán trước tiên Rối loạn loạn thần giống TTPL chẩn đoán lại TTPL triệu chứng kéo dài thời gian lâu Nghiên cứu hồi cứu cho thấy giai đoạn tiền triệu triệu chứng hành vi không quan tâm đến việc làm, hoạt động xã hội, vệ sinh bề thân với lo âu lan tỏa, trầm cảm ưu tư nhẹ xuất trước triệu chứng loạn thần hàng tuần có hàng tháng Tuy nhiên khó xác định thời điểm khởi đầu giai đoạn tiền triệu nên tiêu chuẩn thời gian tháng áp dụng cho triệu chứng chuyên biệt kể không áp dụng cho giai đoạn tiền triệu không loạn thần Không chẩn đoán TTPL có triệu chứng trầm cảm hưng cảm rõ rệt trừ rõ ràng triệu chứng TTPL xuất trước rối loạn cảm xúc Nếu triệu chứng TTPL lẫn triệu chứng cảm xúc xuất lúc bật phải chẩn đoán Rối loạn phân liệt cảm xúc thân triệu chứng TTPL đủ để chẩn đoán TTPL Không nên chẩn đoán TTPL có bệnh não rõ rệt trạng thái nhiễm độc hay cai ma túy mà nên chẩn đoán Rối loạn tâm thần nguyên nhân thực tổn chất ma túy gây Ngoài chẩn đoán bệnh TTPL tham khảo thêm tiêu chuẩn Sổ tay thống kê chẩn đoán rối loạn tâm thần lần thứ tư có duyệt xé lại (DSM-IV-TR) Hội tâm thần học Hoa Kỳ năm 2000 A Các triệu chứng đặc trưng: Hai (hoặc nhiều hai) triệu chứng sau, triệu chứng diện phần lớn thời gian khoảng tháng (hoặc điều trị thành công): (1)Các hoang tưởng (2)Các ảo giác (3)Ngôn ngữ vô tổ chức (thường xuyên nói lạc đề không liên quan) (4)Hành vi vô tổ chức rõ rệt hành vi căng trương lực (5)Các triệu chứng âm tính, cảm xúc bàng quan, tư nghèo nàn ý chí Ghi chú: Chỉ cần triệu chứng thuộc tiêu chuẩn A hoang tưởng có nội dung kỳ quái ảo giác bao gồm tiếng nói liên tục bình phẩm hành vi ý nghó bệnh nhân, hai hay nhiều hai tiếng nói trò chuyện với B Rối loạn chức xã hội/nghề nghiệp: Trong phần lớn thời gian kể từ khởi đầu rối loạn, nhiều lónh vực hoạt động làm việc, quan hệ với người khác, tự chăm sóc giảm sút rõ rệt so với trước khởi bệnh (hoặc khởi bệnh thời thơ ấu thiếu niên không đạt mức độ trông đợi mặt quan hệ với người khác, học tập, nghề nghiệp) C Thời gian: Các triệu chứng liên tục rối loạn kéo dài tháng Khoảng thời gian tháng phải bao gồm tháng triệu chứng (hoặc điều trị thành công) bao gồm giai đoạn tiền triệu di chứng Trong giai đoạn tiền triệu di chứng này, triệu chứng rối loạn biểu triệu chứng âm tính hai hay nhiều hai triệu chứng liệt kê tiêu chuẩn A diện dạng giảm nhẹ (ví dụ tin tưởng kỳ dị, kinh nghiệm tri giác khác thường) D Loại trừ rối loạn phân liệt cảm xúc rối loạn khí sắc: Rối loạn phân liệt cảm xúc rối loạn khí sắc có nét loạn thần loại bỏ (1) giai đoạn trầm cảm nặng, hưng cảm, hổn hợp xảy 10 đồng thời với triệu chứng giai đoạn toàn phát; (2) giai đoạn rối loạn khí sắc xảy lúc có triệu chứng giai đoạn toàn phát tổng thời gian chúng ngắn so với thời gian giai đoạn toàn phát di chứng E Loại trừ bệnh lý nghiện chất/bệnh nội khoa: Rối loạn tác động sinh lý trực tiếp chất (ví dụ chất gây nghiện, loại thuốc men)hoặc bệnh nội khoa F Quan hệ với rối loạn phát triển lan tỏa: Nếu có bệnh sử rối loạn tự kỷ rối loạn phát triển lan tỏa khác, chẩn đoán thêm tâm thần phân liệt thiết lập hoang tưởng ảo giác bật diện tháng (hoặc điều trị thành công) Các triệu chứng tiền triệu thường diện trước giai đoạn toàn phát triệu chứng di chứng thường nối tiếp sau giai đoạn Các triệu chứng tiền triệu di chứng thường tương đối nhẹ ngưỡng so với triệu chứng dương tính Một số cá nhân có tin tưởng tri giác khác thường chưa đạt đến mức độ hoang tưởng ảo giác (ví dụ có ý tưởng thần bí, cảm thấy diện người vô hình); tư hiểu mơ hồ trừu tượng; hành vi kỳ lạ chưa vô tổ chức rõ rệt (ví dụ nói lầm thầm mình, sưu tập đồ vật vô giá trị) Các triệu chứng tiền triệu di chứng âm tính đặc biệt hay gặp cá nhân nổ trở nên thụ động, thờ với việc, nói suốt ngày nằm lỳ giường Một khác biệt quan trọng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL ICD-10 DSM-IV-TR qui định thời gian bị bệnh tối thiểu Do thời gian ICD-10 (ít tháng) ngắn so với DSM-IV-TR (ít tháng) nên trường hợp chẩn đoán TTPL theo ICD-10 có thời gian bị bệnh tháng chẩn đoán Rối loạn dạng phân liệt (Schizophreniform disorder) theo DSM-IV-TR 2/ Chẩn đoán phân biệt: _ Các rối loạn tâm thần thực thể: Các bệnh loạn thần thực tổn có hoang tưởng, ảo giác, tư không liên quan, cảm xúc hành vi kỳ dị giống bệnh TTPL Nguyên nhân rối loạn chuyển hóa (như suy gan), bệnh thần kinh (như u não, động kinh) bệnh nhiễm trùng sử dụng chất (ma túy, thuốc men, độc chất .) gây nên Trong chất ma túy, sử dụng Amphetamine Cocaine gây hoang tưởng ảo giác Phencyclidine (PCP) tạo bệnh cảnh hổn hợp triệu chứng dương tính âm tính Nếu bệnh nhân có rối loạn định hướng, lú lẫn giảm trí nhớ rõ 11 rệt cần nghi ngờ bệnh thể nhiễm độc ma túy Ngoài ra, bệnh nhân bị bệnh thể thường có nhận thức bệnh cảm thấy khó chịu triệu chứng tâm thần bệnh nhân TTPL Trong đánh giá trạng thái loạn thần, bệnh sử tỉ mỉ, khám thể kỹ lưỡng kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng (bao gồm xét nghiệm máu nước tiểu để tìm chất ma túy) cần thiết để loại trừ bệnh loạn thần thực tổn _ Rối loạn khí sắc: Các triệu chứng hưng cảm trầm cảm loạn thần gồm ảo giác, hoang tưởng hành vi kỳ dị nên dễ chẩn đoán nhầm với TTPL Cần nghó đến rối loạn khí sắc trường hợp sau: Khi bệnh nhân có triệu chứng cảm xúc bật (hưng cảm trầm cảm) xuất trước lúc với khởi đầu trạng thái loạn thần Bệnh nhân TTPL thường có triệu chứng cảm xúc xuất sau hoang tưởng ảo giác thường phản ứng triệu chứng loạn thần Khi triệu chứng loạn thần xảy giai đoạn có rối loạn khí sắc Khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn trở lại hoạt động bình thường giai đoạn loạn thần Khi bệnh nhân có thân nhân người có tiền sử bệnh loạn thần phục hồi tốt, điều gợi ý nhiều rối loạn khí sắc _ Rối loạn phân liệt cảm xúc: Rối loạn phân liệt cảm xúc chẩn đoán giai đoạn rối loạn khí sắc (hưng cảm trầm cảm) xảy đồng thời với triệu chứng toàn phát bệnh TTPL phân biệt TTPL rối loạn khí sắc Chẩn đoán dùng cho trạng thái thể khoảng thời gian triệu chứng TTPL lẫn rối loạn khí sắc khoảng thời gian khác có triệu chứng loạn thần triệu chứng khí sắc _ Rối loạn hoang tưởng: Chẩn đoán phân biệt TTPL rối loạn hoang tưởng dựa tính chất hoang tưởng (có tính hệ thống hóa nội dung không kỳ quái rối loạn hoang tưởng) Ngoài rối loạn hoang tưởng triệu chứng đặc trưng TTPL ảo giác, tư không liên quan, hành vi vô tổ chức rõ rệt căng trương lực triệu chứng âm tính Ngoài ra, rối loạn hoang tưởng thường gây ảnh hưởng hoạt động xã hội nghề nghiệp so với TTPL _ Rối loạn loạn thần ngắn: Là rối loạn tâm thần cấp, có triệu chứng giống TTPL kéo dài tháng Rối loạn thường 12 giảm nhanh, phục hồi hoàn toàn không để lại di chứng việc theo dõi tiến triển bệnh nhân theo thời gian cần thiết chẩn đoán điều trị _ Rối loạn nhân cách: Các triệu chứng loạn thần tạm thời xuất bệnh nhân bị rối loạn nhân cách tác động stress đặc biệt rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, ranh giới, khép kín Tuy nhiên, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn vòng vài vài ngày Riêng bệnh nhân bị rối loạn nhân cách paranoid thường nghi ngờ không tin tưởng gây ảnh hưởng đến mối quan hệ với người khác hoang tưởng triệu chứng loạn thần khác _ Rối loạn tự kỷ: Tuy có rối loạn ngôn ngữ, cảm xúc quan hệ giống TTPL khác TTPL nhiều điểm Rối loạn tự kỷ thường khởi bệnh sớm trước tuổi, hoang tưởng ảo giác bật cảm xúc phát triển ngôn ngữ thường bị rối loạn nặng TTPL xuất bệnh nhân bị rối loạn tự kỷ TTPL chẩn đoán thêm hoang tưởng ảo giác bật diện tháng V NGUYÊN NHÂN Trong năm gần đây, việc ứng dụng nhiều thành tựu làm tăng hiểu biết bệnh TTPL giúp cho việc chẩn đoán điều trị bệnh đạt nhiều kết tốt Tuy nhiên, nay, nguyên nhân bệnh TTPL chưa xác định cho tác động phối hợp nhiều yếu tố 1/ Sinh học: _ Các chất dẫn truyền thần kinh: Dopamine: Liên quan đến vai trò chất dẫn truyền thần kinh bệnh sinh TTPL, giả thuyết biết đến nhiều giả thuyết dopamine theo bệnh TTPL tăng mức hoạt động hệ dopaminergic Giả thuyết dựa vào nhận xét sau: o Hiệu sức mạnh thuốc chống loạn thần có liên quan trực tiếp đến khả chúng việc ngăn chặn thụ thể dopamine sau tiếp hợp, đặc biệt thụ thể D2 o Các chất Amphetamine, Levodopa Methylphenidate làm tăng hoạt động hệ dopaminergic gây rối loạn tâm thần giống TTPL o Nồng độ Homovanilic acid (HVA), chất chuyển hóa dopamine huyết tương có liên quan đến độ nặng triệu chứng loạn thần Tuy nhiên giả thuyết tồn số vấn đề: 13 o Các chất đối vận dopamine có hiệu tất bệnh nhân loạn thần kích động mạnh, chẩn đoán tăng hoạt động hệ dopaminergic không đặc trưng bệnh TTPL o Một số liệu điện sinh lý gợi ý nơ rôn dopaminergic gia tăng mức độ kích thích tiếp xúc dài hạn với thuốc chống loạn thần có khả bất thường ban đầu bệnh TTPL liên quan đến trạng thái giảm hoạt động dopaminergic Các chất dẫn truyền thần kinh khác: o Serotonin: ý nhiều bệnh sinh TTPL từ nhân thấy thuốc chống loạn thần hệ có tác dụng hệ thống serotonin đối vận thụ thể serotonin làm giảm triệu chứng âm tính bệnh TTPL rối loạn vận động đối vận thụ thể D2 Ngoài ra, giống rối loạn khí sắc, hoạt động serotonin liên quan đến hành vi tự sát xung động gặp TTPL o Norepinephrine: Việc sử dụng dài hạn thuốc chống loạn thần làm giảm hoạt động nơ rôn noradrenergic nhân xanh (locus ceruleus) tác dụng điều trị số thuốc chống loạn thần có liên quan đến tác dụng thụ thể 1 adrenergic 2 adrenergic Mặc dù chưa có chứng rõ ràng, có gợi ý hệ noradrenergic có tác dụng điều chỉnh hệ dopaminergic bất thường hệ noradrenergic làm cho bệnh nhân bị tái phát nhiều o Amino acids: aminobutyric acid (GABA) có liên quan đến sinh lý bệnh TTPL Các kiện có phù hợp với giả thuyết số bệnh nhân TTPL bị nơ rôn GABAergic hồi hải mã Sự nơ rôn có tính ức chế làm tăng hoạt động hệ dopaminergic noradrenergic Glutamate cho có liên quan đến sinh lý bệnh TTPL Glutamate ảnh hưởng đến chức điều chỉnh nơ rôn võ não hoạt động dopamine võ Do đó, giảm hoạt động glutamate đưa đến gia tăng hoạt động dopamine đưa đến triệu chứng TTPL 2/ Bệnh lý thần kinh: Não bệnh nhân TTPL có bất thường cấu trúc chức mức độ khác Ở số bệnh nhân có teo não, dãn não thất, bất thường điện não đồ 14 bệnh nhân khác phát bệnh lý rối loạn chức não Các tiến gần kỹ thuật chẩn đoán thần kinh tạo điều kiện thuận lợi cho việc nghiên cứu rối loạn chức não CT (Computed tomography) não phát giảm thể tích võ não, dãn rộng não thất rãnh võ não số bệnh nhân TTPL bất thường gặp bệnh nhân bị rối loạn lưỡng cực không đặc trưng cho bệnh TTPL PET (Positron emission tomography) cho thấy có giảm mức độ chuyển hóa glucose võ não thùy trán số bệnh nhân thực trắc nghiệm nhận thức Các nghiên cứu đo lưu lượng máu đến vùng não Xenon phóng xạ có kết chưa rõ ràng, số cho thấy giảm lưu lượng máu đến thùy trán, số khác cho thấy giảm lưu lượng máu đến toàn não bệnh nhân TTPL Các nghiên cứu dùng MRI (Magnetic resonance imaging) cho thấy có giảm thể tích phức hợp hải mã-hạnh nhân hồi não cạnh hãi mã 3/ Di truyền: Nhiều nghiên cứu gợi ý yếu tố di truyền bệnh TTPL Từ thập niên 30, nghiên cứu cho thấy người dễ bị TTPL có người thân bị bệnh khả liên quan với gần gủi mức độ quan hệ (thân nhân độ độ 2) Sinh đôi trứng có tỉ lệ tương hợp (concordance rate) cao Trong nghiên cứu cặp sinh đôi, người nuôi cha mẹ nuôi bị TTPL tỉ lệ với người anh em họ nuôi cha mẹ ruột Điều cho thấy ảnh hưởng di truyền quan trọng môi trường, phát củng cố thêm người ta nhận thấy bệnh TTPL nặng tương hợp (cùng bị bệnh) dễ xảy Sau tỉ lệ chung (prevalence) bệnh TTPL số nhóm dân số đặc biệt Dân số Tỉ lệ chung (%) Dân số chung Anh chị em ruột không sinh đôi bệnh nhân TTPL Sinh đôi khác trứng bệnh nhân 12 TTPL Sinh đôi trứng bệnh nhân 47 TTPL Con cha (hoặc mẹ) bị TTPL 12 Con cha mẹ bị TTPL 40 4/ Môi trường: 15 Chỉ riêng yếu tố di truyền giải thích số cặp sinh đôi trứng có người bị bệnh TTPL, có người lại không bị Hiện yếu tố môi trường đặc biệt chứng tỏ ảnh hưởng đến nguyên nhân bệnh TTPL Tuy nhiên dường có tương quan bệnh TTPL chấn thương quanh sinh TTPL việc sinh vào mùa đông đầu mùa xuân Một số nghiên cứu gợi ý nhiễm siêu vi suy dinh dưỡng bào thai dễ đưa đến TTPL ảnh hưởng đến phát triển não Có giả thuyết cho người có kiểu nhân cách đặc biệt nhân cách khép kín (schizoid) dễ bị TTPL người khác Sau yếu tố stress tâm lý-xã hội nhân tố thuận lợi cho việc phát sinh bệnh TTPL: TTPL gặp nhiều nhóm người có trình độ kinh tế xã hội thấp thành phố có mật độ dân số cao, người phải chịu đựng thay đổi đột ngột văn hóa (các di dân) VI TIẾN TRIỂN Bệnh TTPL khởi phát đột ngột âm thầm, số trường hợp xuất sau nhân tố thuận lợi nhiễm trùng, nhiễm độc, sang chấn tâm lý Trước giai đoạn toàn phát, người bệnh có giai đoạn tiền triệu với biểu tách rời xã hội, thờ với học tập công tác, không quan tâm đến ăn mặc vệ sinh cá nhân, hành vi khác thường, hành vi kỳ dị có giận Giai đoạn tiền triệu kéo dài đến năm lâu Nói chung TTPL bệnh tâm thần nặng, có khuynh hướng tiến triển mãn tính với giai đoạn tăng bệnh xen kẻ giai đoạn thuyên giảm, phục hồi hoàn toàn tương đối gặp Sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, bệnh nhân phục hồi dần, hoạt động tương đối bình thường thời gian Mỗi lần tái phát sau làm cho tình trạng bệnh nhân ngày xấu cuối đưa đến thiếu sót tâm thần nặng nề Sự giảm sút hoạt động tâm thần giai đoạn bệnh khác biệt TTPL rối loạn khí sắc Theo nghiên cứu, khoảng 1/3 bệnh nhân sống hòa nhập phần với xã hội, đa số không khả lao động đô thị lớn họ dễ trở thành kẻ lang thang, vô gia cư Ngoài kích động gây nguy hiểm cho thân người chung quanh, bệnh nhân TTPL có nguy cao tự sát Khoảng 50% bệnh nhân TTPL có mưu toan tự sát lần đời 10-15% chết tự sát thời gian theo dõi 20 năm Bệnh nhân nam nữ tự sát yếu tố nguy tự sát gồm diện triệu chứng trầm cảm, ảo mệnh lệnh, tuổi trẻ, học vấn cao, tiền sử có mưu toan tự sát, sống 16 Bệnh nhân TTPL có tỉ lệ cao hút thuốc (trên 75% bệnh nhân TTPL hút thuốc so với 50% bệnh nhân tâm thần khác khoảng 25% dân số chung); nghiện rượu (30-50% bệnh nhân TTPL đáp ứng tiêu chuẩn lạm dụng nghiện rượu) nghiện ma túy Các nghiên cứu gần nhận thấy bệnh nhân TTPL có tuổi thọ ngắn 20% so với dân số chung, họ có nguy cao béo phì, tiểu đường, bệnh mạch vành, cao huyết áp, đột q … Về tiên lượng bệnh, khoảng 5-10 năm sau lần nhập viện đầu tiên, có 10-20% bệnh nhân TTPL xem có kết tốt, 50% có kết xấu với nhiều lần nhập viện tăng nặng triệu chứng Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh TTPL gồm: Tiên lượng tốt Khởi bệnh muộn Có yếu tố thuận lợi Khởi bệnh cấp Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước bệnh tốt Có triệu chứng rối loạn khí sắc (đặc biệt triệu chứng trầm cảm) Có vợ (chồng) Có tiền sử gia đình rối loạn khí sắc Có hệ thống nâng đỡ tốt Các triệu chứng dương tính Không bất thường cấu trúc não Đáp ứng tốt với điều trị Tiên lượng xấu Khởi bệnh sớm Không có yếu tố thuận lợi Khởi bệnh âm thầm Quan hệ xã hội, nghề nghiệp trước bệnh xấu Có biểu tự kỷ, tự thu rút Độc thân, ly dị, góa Có tiền sử gia đình TTPL Có hệ thống nâng đỡ xấu Các triệu chứng âm tính Có bất thường cấu trúc não Đáp ứng với điều trị VII ĐIỀU TRỊ Do nguyên chưa biết rõ nên nay, việc điều trị bệnh TTPL điều trị triệu chứng Việc điều trị nhằm mục đích khăùc phục trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, cố trì giai đoạn bệnh thuyên giảm, phòng chống tái phát, tái thích ứng tâm lý-xã hội phục hồi chức lao động cho người bệnh Muốn đạt kết tốt, bệnh cần điều trị sớm điều trị toàn diện với kết hợp nhiều liệu pháp, theo dõi lâu dài liên tục sở chuyên khoa Trong năm gần đây, nhờ đời nhiều thuốc chống loạn thần hệ quan tâm nhiều đến yếu tố tâm lý xã hội, bệnh TTPL điều trị an toàn hiệu hơn, giảm đáng kể trường hợp cần nhập 17 viện nhờ giảm chi phí điều trị, đem lại niềm hy vọng cho người bệnh gia đình họ 1/ Nhập viện: Hiện phần lớn bệnh nhân TTPL điều trị ngoại trú Việc điều trị nội trú, cần thiết giới hạn thời gian ngắn từ 4-6 tuần định cho trường hợp sau: _ Lúc khởi phát giai đoạn loạn thần đầu tiên: việc nhập viện nhằm tạo điều kiện cho chẩn đoán xác, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, tiến hành liệu pháp hóa dược tâm lý theo dõi chặt chẽ Các điều trị tiếp tục sau bệnh nhân viện _ Khi bệnh nhân có hành vi kích động gây nguy hiểm cho thân người chung quanh, bệnh nhân có ý tưởng hành vi tự sát bỏ ăn uống _ Khi bệnh nhân có hành vi vô tổ chức cách rõ rệt, ảnh hưởng đến khả tự chăm sóc Việc tái nhập viện hay gặp bệnh TTPL, chiếm khoảng 70% tổng số lần nhập viện Thường khủng hoảng sống làm cho bệnh tái phát cần nhập viện trở lại 2/ Điều trị thuốc men: _ Các thuốc chống loạn thần (CLT) cổ điển: Sự đời đưa vào sử dụng thuốc CLT vào đầu năm 1950 tạo cách mạng điều trị bệnh TTPL Các thuốc chlorpromazine, haloperidol, thioridazine gọi thuốc CLT cổ điển, có tác dụng đối vận chủ yếu thụ thể dopamine Các thuốc có hiệu tốt 25% bệnh nhân TTPL Chúng làm giảm kích động, ảo giác, hoang tưởng tác dụng triệu chứng âm tính cảm xúc bàng quan, hứng thú, tách rời xã hội, ý chí Ngoài chúng gây tác dụng phụ ngoại tháp, nặng rối loạn vận động muộn hội chứng ác tính Các thuốc chia thành nhóm thuốc CLT hoạt lực yếu (low potency) chlorpromazine, thioridazine, mesoridazine nhóm thuốc CLT hoạt lực mạnh (high potency) haloperidol, fluphenazine Các thuốc CLT cổ điển có hiệu ngang liều tương đương, khác tác dụng phụ Ở bệnh nhân TTPL kích động, haloperidol chlorpromazine tiêm bắp có hiệu haloperidol thường dùng gây hạ huyết áp, đặc biệt bệnh nhân trạng bỏ ăn Liều thuốc thay đổi theo tuổi, tình trạng sức khỏe, trọng lượng thể, giai đoạn bệnh, dung nạp đáp ứng bệnh nhân Để đạt hiệu tốt thuốc cần cho liều tối ưu khoảng thời gian thích hợp Ở bệnh nhân TTPL cấp tính, thuốc CLT thường khởi đầu liều tương đương với 300-500 mg chlorpromazine/ ngày 18 (hoặc haloperidol 5-10 mg/ ngày), sau tăng giảm liều tùy theo đáp ứng bệnh nhân có xuất tác dụng phụ Các triệu chứng kích động, lo âu, ngủ thường cải thiện nhanh sau bắt đầu điều trị, triệu chứng ảo giác, hoang tưởng thường thuyên giảm 1-2 tuần cần đến tuần Thời gian tuần xem thời gian cần thiết để đánh giá hiệu liều thuốc trước tăng liều chuyển sang thuốc CLT khác Sau triệu chứng ổn định, người bệnh cần tiếp tục điều trị củng cố tháng với liều thuốc giống giai đoạn công trước chuyển sang giai đoạn điều trị trì với liều tương đương 150-200 mg chlorpromazine/ ngày, uống lần vào buổi tối vừa giúp bệnh nhân dễ ngủ vừa làm giảm bớt tác dụng phụ Ở số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân tuân thủ kém, điều trị trì thuốc CLT có tác dụng kéo dài Các thuốc thường dùng haloperidol decanoate 25-200 mg tiêm bắp/ tuần fluphenazine decanoate 12,5-50 mg tiêm bắp/ tuần Thời gian điều trị trì thuốc CLT thường kéo dài từ 1-2 năm sau giai đoạn loạn thần đầu tiên, năm sau giai đoạn loạn thần thứ hai kéo dài suốt đời sau giai đoạn loạn thần thứ ba trở cần cố gắng giảm liều thuốc 6-12 tháng _ Các thuốc CLT hệ mới: Còn gọi thuốc CLT không điển hình (atypical) thuốc đối vận serotonin-dopamine (serotonin-dopamine antagonists -SDA) Theo nghiên cứu, thuốc vừa có hiệu ngang với haloperidol triệu chứng dương tính bệnh TTPL, lại có tác dụng triệu chứng âm tính dung nạp tốt không gây tác dụng phụ ngoại tháp Do đó, nhóm thuốc (trừ clozapine) chọn lựa điều trị bệnh TTPL Clozapine (Clozaril, Leponex): Hiện dùng TTPL kháng trị gây bạch cầu hạt (agranulocytosis), đưa đến tử vong Tác dụng phụ xảy 1-2% bệnh nhân không liên quan đến liều Do 95% trường hợp xảy tháng đầu (nguy cao từ tuần đến 18) nên thời gian bệnh nhân cần xét nghiệm máu hàng tuần, sau tuần lần suốt thời gian điều trị Nếu bị giảm bạch cầu hạt phải ngưng thuốc ngay, trường hợp nặng phải chuyển bệnh nhân đến trung tâm huyết học để khám, theo dõi điều trị bác só chuyên khoa Tuy không gây tác dụng phụ ngoại tháp clozapine gây co giật, viêm tim, tăng cân, rối loạn dung nạp glucose, tăng lipid máu, buồn ngủ, mệt mỏi, hạ huyết áp, tăng tiết nước bọt, khô 19 miệng, táo bón… Để giảm tác dụng phụ, clozapine thường bắt đầu liều 25-50 mg/ ngày tăng dần, liều hiệu thường 300-600 mg/ ngày chia 2-3 lần Trong thời gian điều trị, bệnh nhân ngưng thuốc 36 phải trở lại từ đầu Khi ngưng thuốc phải giảm liều từ từ để tránh triệu chứng dội ngược cholinergic vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, tiêu chảy… Risperidone (Risperdal): thuốc CLT hệ có hiệu với tác dụng phụ nên xem thuốc chọn hàng đầu điều trị TTPL Ở liều thường dùng mg/ ngày risperidone gây triệu chứng ngoại tháp liều cao gây loạn trương lực cấp chứng đứng ngồi không yên (akathisia) Risperidone gây buồn ngủ tăng cân so với thuốc CLT không điển hình khác làm tăng tiết prolactin Risperidone dùng tốt liều 2-6 mg chia lần/ ngày Olanzapine (Zyprexa): thuốc CLT hiệu điều trị TTPL với tác dụng phụ so với risperidone Olanzapine gây tác dụng phụ ngoại tháp hay gây buồn ngủ, tăng cân, rối loạn dung nạp glucose, tăng lipid máu, hạ huyết áp tư táo bón Olanzapine thường dùng liều 5-20 mg/ ngày, cho lần ngày; liều 20 mg/ ngày gây triệu chứng ngoại tháp Quetiapine (Seroquel): gây triệu chứng ngoại tháp, tác dụng anticholinergic, không làm tăng tiết prolactin Các tác dụng phụ chủ yếu buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, tim đập nhanh, rức, khô miệng, táo bón, tăng cân tăng men gan tạm thời Liều thường dùng 150-600 mg/ ngày chia lần Ziprasidone (Geodon): hiệu TTPL có tác dụng bổ sung bệnh nhân có triệu chứng cảm xúc ngăn chận tái thu serotonin norepinephrine bệnh nhân lo âu tác dụng đồng vận thụ thể 5-HT1A Ziprasidone thuốc CLT hệ không gây tăng cân Các tác dụng phụ gồm buồn ngủ, chóng mặt, buồn nôn, choáng váng Do Ziprasidone gây kéo dài khoảng QTC đưa đến rung thất tử vong nên trước dùng Ziprasidone cần kiểm tra theo dõi điện tim Ziprasidone nên bắt đầu liều 40 mg/ ngày, liều hiệu 80-160 mg/ ngày chia lần Aripiprazole (Abilify) thuốc chống loạn thần thuộc nhóm ổn định hệ thống dopamine (dopamine system stabilizers – DSS), sử dụng từ tháng 11 năm 2002 Ngoài tác dụng điều hòa hoạt động hệ dopamine, aripiprazole ngăn chặn thụ thể 5-HT2 đồng vận cục thụ thể 5-HT1A 20 ... tâm thần Năm 1911, Eugen Bleuler (1857-1939), nhà tâm thần học Thụy só dùng thuật ngữ Tâm thần phân liệt (Schizophrenia) thay cho “sa sút sớm” cho đặc điểm bệnh phân liệt (Schism) hoạt động tâm. .. riêng họ hiểu mà 2/ Giảm sút tâm thần: Được biểu rõ rệt giai đoạn di chứng bệnh Khác với trạng thái sa sút tâm thần gặp bệnh lý tổn thương thực thể não, giảm sút tâm thần bệnh TTPL rối loạn nặng nề...sa sút tâm thần bệnh “sa sút sớm” tiến triển giai đoạn bệnh loạn tâm thần hưngtrầm cảm Mặc dù Kraepelin thừa nhận khoảng 4% bệnh nhân ông phục hồi hoàn toàn 13%